formulaire de demande de communication du dossier medical pour

Demande n°
FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
POUR UN PATIENT MAJEUR
Références réglementaires :
- Loi du n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé.
- Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues
par les professionnels et les établissements de santé en application des articles du Code de la
Santé Publique.
IDENTITÉ DU DEMANDEUR – LE PATIENT
Nom :
Prénom :
Nom de naissance :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
Merci de fournir :
-
Une photocopie de votre pièce d’identité
INFORMATIONS SUR LA PÉRIODE D’HOSPITALISATION CONCERNÉE PAR LA DEMANDE
Date(s)
hospitalisation(s)
Du
Service(s)
Médecin(s)
Documents souhaités
Au
Du
au
Du
au
Autres précisions :
MODALITÉS DE COMMUNICATION DU DOSSIER MÉDICAL (veuillez cocher la case de votre choix)
Consultation du dossier médical au Centre Hospitalier avec possibilité d’un accompagnement médical.
Envoi du dossier médical à mon domicile, sous pli recommandé, à mes frais.
Envoi du dossier médical à mon médecin traitant dont voici les coordonnées : …………………………………………………………..
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CH de Bourg-en-Bresse - Demande de communication dossier médical (Pa) – AG 2013
DÉLAI D’ACCÈS AUX INFORMATIONS DEMANDÉES
A compter de la réception de ce formulaire, le CH de Bourg-en-Bresse doit procéder à la communication du
dossier médical dans un délai :
-
De 8 jours,
De 2 mois si les éléments du dossier datent de plus de 5 ans.
QUELLES SONT LES PIÈCES DU DOSSIER COMMUNICABLES
Quand le demandeur est le patient, l’ensemble du dossier est communicable, à l’exception des informations
recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique. Ces documents sont protégés
par des règles de confidentialité.
L’original du dossier ne peut être transmis. Il est conservé par le CH de Bourg-en-Bresse, suivant la
réglementation en vigueur. Il ne peut vous être remis que des copies des documents constituant votre dossier.
Le CH de Bourg-en-Bresse ne peut en aucun cas transmettre d’éléments relatifs à une prise en charge réalisée
dans un autre établissement de santé.
FRAIS DE REPRODUCTION DU DOSSIER
La consultation sur place est gratuite.
Les frais de reproduction et d’envoi sont à la charge du demandeur :
Consultation du dossier médical au Centre Hospitalier avec possibilité d’un accompagnement médical.
Envoi du dossier médical à mon domicile, sous pli recommandé, à mes frais.
Envoi du dossier médical à mon médecin traitant dont voici les coordonnées : …………………………………………………………..
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Frais d'envoi en recommandé avec avis de réception
Tarif de la poste en vigueur
Prix unitaire de la photocopie
0,18 €
Prix unitaire de l’impession papier d’un cliché de radio
0,18 €
Prix unitaire du CD de radiographie
3,00 €
Une facture, à régler par chèque à l’ordre du Trésor Public vous sera adressée.
DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR
Date
Signature
Formulaire à retouner (accompagné des pièces justificatives) au
Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse
Direction des affaires générales
900 route de Paris – CS 90401
01012 BOURG-EN-BRESSE CEDEX
CH de Bourg-en-Bresse - Demande de communication dossier médical (Pa) – AG 2013