Imprimé déclaration acquisition, vente, cession 5 et 7
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Imprimé déclaration acquisition, vente, cession 5 et 7
HAUT-COMMISSARIAT DE LA RÉPUBLIQUE EN POLYNÉSIE FRANÇAISE DÉCLARATION D'ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5ème ET 7ème CATÉGORIES (application des articles 54, 55 et 57 du décret n°2009-450 du 21 avril 2009) IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni d’un emprisonnement et d’une amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal). Le demandeur est informé que les renseignements qu’il doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mémorisés dans un mode de traitement automatisé. Ces informations seront accessibles aux services de l’Etat compétents pour la réglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions légales. Le droit d’accès et de rectification aux informations s’exercera auprès du haut-commissariat de la République (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier 1978). Je soussigné : ________________________________________ ACQUÉREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION (propriétaire ou détenteur) Nom :__________________________________________________ Prénoms : _______________________________________________ Date de naissance : _____ / _____ / ________ Lieu de naissance : _______________________________________ Adresse géographique : ____________________________________ Adresse postale : _________________________________________ VENDEUR OU CÉDANT (propriétaire ou détenteur) Nom :__________________________________________________ Prénoms : ______________________________________________ Date de naissance : _____ / _____ / ________ Lieu de naissance : _______________________________________ Adresse géographique : ____________________________________ Adresse postale : _________________________________________ Déclare acquérir / entrer en possession / céder / vendre l'arme dont les caractéristiques figurent ci-dessous. Je demande la délivrance du récépissé correspondant. Je certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations portées ci-dessous. A ________________________ Le ____________________ Signature : Acquisition en Polynésie Française Importation CARACTÉRISTIQUES DE L'ARME DÉCLARÉE I – Arme de poing II – Arme d’épaule Type (1): ______________ Marque : ________________ Modèle : ______________ N° matricule :____________ Calibre : ________ Percussion centrale Percussion annulaire Canon lisse Canon rayé Longueur d'arme : ≤ 28 cm > 28 cm Système d'alimentation : Automatique Semi-automatique : à répétition à un coup Catégorie : _______________ Paragraphe : _________________ Type (2): ______________ Marque : ________________ Modèle : ______________ N° matricule :____________ Calibre : _________ Percussion centrale Percussion annulaire Nombre de canons : __________ Canon lisse Canon rayé Longueur canon : ≤ 45 cm > 45 cm et ≤ 60 cm > 60 cm Longueur d'arme : ≤ 80 cm > 80 cm Système d'alimentation : Automatique Semi-automatique > 3 coups (y compris la chambre) ≤ 3 coups (y compris la chambre) Magasin ou chargeur amovible À répétition > 5 coups (rechargement à pompe) ≤ 5 coups (rechargement à pompe) > 10 coups (chargeur seul) ≤ 10 coups (chargeur seul) Un coup par canon Catégorie : _______________ Paragraphe : _________________ (1) Pistolet, revolver. (2) Fusil, carabine. ATTESTATION DE DÉPÔT DE DÉCLARATION DE D’ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN POSSESSION D'ARMES DE 5ème ET 7ème CATÉGORIES Pièces à joindre : Copie du passeport ou carte nationale d'identité N° : __________________________ Délivrée le _____ / _____ / ________ Justificatif de domicile Copie de la licence d'une fédération sportive agréée pour la pratique du tir sportif Copie du permis de chasser ou adhésion association de chasse ou autorisation des propriétaires de chasser sur leurs terres Certificat médical de moins de 15 jours (en l'absence des titres ci-dessus) Enveloppe affranchie libellée au nom du demandeur Autorisation de la personne exerçant l'autorité parentale pour les mineurs Remis le : _____ / _____ / ________ Transmis au haut-commissaire le : _____ / _____ / _______ Date de réception de la déclaration : _____ / _____ / ________ (cachet) Le haut-commissaire,