Fiche technique pour la gestion des cas.

MALADIE DE LYME
Maladie de Lyme fiche technique pour la gestion des FICHE
cas TECHNIQUE
POUR LA GESTION DES CAS
23 juin 2016
CONTEXTE
Le présent document s’adresse aux professionnels de la santé et son contenu est
principalement basé sur les informations présentes dans le guide d’intervention provincial sur
la maladie de Lyme1 de septembre 2013. Toutefois, les données épidémiologiques présentées
dans cette fiche font état de données disponibles au moment de la rédaction de la présente
mise à jour.
La maladie de Lyme (ML) est émergente au Québec. Le risque de contracter cette maladie
pourrait augmenter dans les prochaines années si les tiques s’établissaient de façon
permanente au Québec dans de plus larges secteurs géographiques. Les études en cours
permettront de suivre l’évolution des populations de tiques et de la maladie de Lyme dans la
province.
Les professionnels de la santé sont bien placés pour être à l’affût de cette maladie et pour
appliquer l’intervention appropriée suite à une piqûre de tique ou si des symptômes
surviennent suite à une exposition. L’influence des médecins quant à l’adoption soutenue des
mesures de protection personnelle chez la clientèle n’est pas à négliger.
OBJECTIF
L’objectif visé par l’élaboration de cette fiche technique est de résumer les informations
cliniques relatives à cette maladie et de fournir les liens permettant un accès rapide à plusieurs
outils ou sources d’information, dont :

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




le guide d’intervention pour la maladie de Lyme du MSSS;
un aide-mémoire sur la conduite lorsque la ML est suspectée;
une cartographie sur les risques d’acquisition de la maladie de Lyme;
une liste de conseils préventifs;
une méthode de retrait d’une tique en cas de piqûre;
un formulaire pour l’identification d’une tique;
un questionnaire de signalement pour la déclaration de cette maladie à déclaration
obligatoire (MADO).
AGENT CAUSAL
Une bactérie spirochète, le Borrelia burgdorferi.
VECTEUR
Dans le nord-est de l’Amérique du Nord, le vecteur principal est une tique, Ixodes scapularis,
communément appelée tique à pattes noires (ou tique du chevreuil). Les tiques vivent en région
boisée ou dans les hautes herbes et tentent de s’accrocher aux hôtes potentiels qui passent à
1
MSSS, Guide d’intervention pour la maladie de Lyme, 2013.
http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/document/publication.nsf/4b1768b3f849519c852568fd0061480d/8cf
137035868999485257c0600493878?OpenDocument.
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leur portée. Le cerf de Virginie (communément appelé chevreuil) est l’hôte principal de la tique
adulte.
Les tiques ont trois stades de
développement : larve, nymphe et
adulte. À chacun des stades de
développement, la tique doit prendre un
repas sanguin sur un hôte, animal ou
humain, afin de passer au stade
suivant. Le cycle de développement de
la
tique
I. scapularis
dure
habituellement deux ans. I. scapularis
est un important vecteur de zoonoses
dont la maladie de Lyme, l’anaplasmose
et la babésiose.
>
Incidence saisonnière
De façon générale, deux pics d’incidence des tiques I. scapularis sont observés durant l’année
au Québec. Le pic le plus important est observé durant l’automne, de la mi-octobre à la midécembre. Le second pic, de moindre importance, est observé au printemps, principalement en
mai et juin.
À toutes fins pratiques, il faut considérer que les tiques sont actives du début du printemps à la
fin de l’automne. Conséquemment, les cas d’infection précoce chez l’humain se situent autour
de cette période.
>
Distribution géographique
La maladie de Lyme est la maladie transmise par les arthropodes la plus commune aux ÉtatsUnis et en Europe. Dans le monde, elle est présente principalement en Europe centrale, en
Suède, en Autriche, en République tchèque, en Allemagne et en Slovénie. Elle est aussi décrite
dans plusieurs pays d’Europe de l’Est et d’Asie, entre autres en Russie, en Chine et au Japon.
Aux États-Unis, plusieurs états sont endémiques pour cette maladie. En 2012, 95 % des cas
provenaient des états suivants : Maine, New Hampshire, Vermont, État de New-York,
Massachusetts, Connecticut, Rhode Island, New Jersey, Delaware, Pennsylvanie, Maryland,
Wisconsin, Virginie et Minnesota.
Au Canada, des études révèlent que des populations de tiques s’étendent partout au pays et
que, par conséquent, il est possible de contracter la ML en dehors des endroits déterminés. Les
données de surveillance actuelles (2014) confirment que des populations de tiques
I. scapularis sont maintenant établies dans les zones suivantes :
 le sud du Québec;
 le sud et l’est de l’Ontario;
 le sud du Nouveau-Brunswick;
 certaines localités de la Nouvelle-Écosse;
 le sud du Manitoba;
 le sud de la Colombie-Britannique.
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Au Québec, les données disponibles permettent de confirmer la présence de populations de
tiques I. scapularis établies et pouvant être infectées par B. burgdorferi, particulièrement dans
les zones suivantes :



le nord et l’ouest de l’Estrie.
une grande partie de la Montérégie;
le sud-ouest de la région de la Mauricie-et-Centre-du-Québec;
Au Québec, la surveillance passive des tiques est effectuée au Laboratoire de santé publique
du Québec (LSPQ) depuis 1990. L’espèce I. scapularis représente plus de la moitié des tiques
reçues au LSPQ. Selon les données de surveillance disponibles, on estime que généralement au
Québec moins de 20 % des tiques sont infectées par B. burgdorferi. Les tiques analysées ont
été trouvées sur des humains ou sur leurs animaux de compagnie.
Toutefois en Estrie, les données de surveillance pour les territoires de la Haute-Yamaska et de
la Pommeraie indiquent que c’est près de 24 % des tiques I. scapularis qui sont positives pour
le B. bugdorferi alors que cette proportion est inférieure à 10 % ailleurs en Estrie. Ces données
de surveillance reposent toutefois sur un petit nombre de tiques analysées et comportent des
limites, ce qui amène une part d’incertitude à savoir à quel point elles représentent bien le
risque réel pour les personnes piquées. La poursuite de la surveillance passive et d’activités de
surveillance active dans les milieux permettra de continuer de suivre l’évolution au cours des
prochaines années.
>
Transmission vectorielle
La tique infectée transmet le spirochète par sa salive. Un temps de contact prolongé
d’I. scapularis avec la peau est nécessaire à la transmission. Généralement, la tique doit
demeurer attachée à son hôte au moins 48 heures avant de transmettre la bactérie et la
transmission augmente graduellement par la suite devenant plus importante après 72 heures;
de là, l’importance de retirer les tiques de la peau le plus rapidement possible.
>
Exposition aux tiques
Pour acquérir l’infection, il faut être piqué par une tique I. scapularis qui est infectée par le
B. burgdorferi. On recherche une histoire d’exposition significative aux tiques dans les 30 jours
précédant l’apparition des symptômes de ML précoce ou dans les trois mois pour une ML au
stade disséminé précoce.
Une exposition significative est définie par :
 une piqûre de tique objectivée ou
 si les deux éléments suivants sont présents :
o une activité à risque (contact avec la végétation – boisé ou étendue arbustive
ou herbacée), peu importe la durée et
o l’activité a eu lieu dans une zone reconnue à risque.
L’aide-mémoire pour l’Estrie : Conduite lorsque la maladie de Lyme est suspectée peut
constituer le point de départ de votre intervention. Vous êtes invités à consulter cet outil.
Par ailleurs, un outil cartographique est disponible :
Pour une exposition suspectée au Québec :
 une carte de risque d’acquisition de la maladie de Lyme, par l’INSPQ
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.
MESURES DE PROTECTION PERSONNELLE
Afin d’éviter la maladie, il est important de bien se protéger lors d’activités en plein-air :
 Porter des vêtements qui couvrent la peau;
 Mettre les chaussettes par-dessus les pantalons;
 Porter des vêtements de couleur pâle, les tiques sont ainsi plus faciles à repérer;
 Éviter les piqûres en appliquant un chasse-moustiques;
 Demeurer sur les sentiers dégagés des boisés et des forêts.
 Examinez son corps et celui de nos animaux domestiques pour la présence de tique
après une activité dans un endroit boisé.
En cas de piqûre, il faut immédiatement retirer la tique. Plus elle est enlevée rapidement, plus
les risques de transmission de la maladie sont réduits.
MÉTHODE DE RETRAIT D’UNE TIQUE EN CAS DE PIQÛRE
Le meilleur moyen à utiliser pour extraire une tique de la peau demeure
la pince fine aux extrémités pointues comme une pince à écharde. On la
place le plus près possible de la surface de la peau et, par un
mouvement sûr et constant, on tire la tique de façon perpendiculaire à
la peau, sans tourner.
http://sante.gouv.qc.ca/problemes-de-sante/maladie-de-lyme/
TRANSPORT ET IDENTIFICATION DE LA TIQUE
L’envoi de la tique pour analyse n’est pas obligatoire, mais cette analyse contribue à la
surveillance passive des infections transmises par les tiques au Québec. Elle est encouragée
pour les tiques et nymphes retrouvées sur des humains pour tout le territoire de l’Estrie.
Le résultat de cette analyse n’a toutefois pas d’influence sur la conduite clinique individuelle à
adopter suite à une exposition significative aux tiques.
La tique, vivante ou morte, doit être conservée à sec, sans rien ajouter, dans un petit contenant
rigide propre, à la température ambiante ou au réfrigérateur. Lorsqu’il y a lieu de l’identifier, un
professionnel de la santé doit remplir une requête de laboratoire, accompagnée d’un formulaire
pour cette demande d’identification.
ANTIBIOPROPHYLAXIE APRÈS UNE PIQÛRE DE TIQUE
Au Québec, depuis le 15 juin 2016, l’antibioprophylaxie peut être envisagée après une piqûre
de tique survenue dans les territoires de la Haute-Yamaska et de la Pommeraie, car dans ces
deux territoires, la prévalence de la bactérie Borrelia burgdorferi chez les populations de tiques
est maintenant supérieure à 20 %, et que ceci correspond aux zones où nous documentons
plusieurs cas confirmés et probables de maladie de Lyme. La surveillance se poursuit pour
documenter la prévalence avec plus de certitude. Il s’agit donc d’une année de transition, et les
recommandations seront revues par un comité d’experts pour l’année 2017. La prophylaxie
n’est pas pour le moment recommandée si la piqûre de tique survient ailleurs au Québec, car
les données disponibles indiquent que la proportion de tiques infectées est inférieure à 20 %.
Elle peut être envisagée chez les patients exposés dans une zone où la maladie est endémique
aux États-Unis, en Europe ou dans des zones à risque élevé ailleurs au Canada.
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Les critères à considérer pour l’antibioprophylaxie sont les suivants :
 la proportion de tiques infectées est ≥ 20 % dans le secteur;
 la tique (nymphe ou adulte) est identifiée comme Ixodes scapularis;
 la tique est restée attachée à la peau pendant au moins 36 heures;
 la prophylaxie est commencée en dedans de 72 heures de l’enlèvement de la tique;
 il n’y a pas de contre-indication à la doxycycline (ex. : allergie connue, femme enceinte
ou enfant de < 8 ans).
Posologie : dose unique de doxycycline
enfant ≥ 8 ans : 4 mg / kg, maximum 200 mg).
par
voie
orale
(adulte :
200 mg;
SUIVI APRÈS UNE PIQÛRE DE TIQUE
Qu’elle reçoive ou non une prophylaxie, la personne ayant subi une piqûre de tique doit être
informée de surveiller l’apparition de symptômes compatibles avec une ML, particulièrement
pour une période de 30 jours et de consulter, s’il y a lieu.
PÉRIODE D’INCUBATION
Période entre la piqûre de la tique infectante et l’apparition de l’EM ou des premières
manifestations cliniques de la maladie.
Variable : généralement de 3 à 30 jours.
Dans un bon nombre de cas, il peut être difficile de statuer sur la période d’incubation, car la
piqûre d’une tique peut passer inaperçue.
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA MALADIE DE LYME
La ML, dont l’évolution clinique est variable d’un individu à l’autre, se présente généralement
en trois stades cliniques, plus ou moins juxtaposés ou entrecoupés de périodes de latence :
1. L’infection précoce localisée dont la principale manifestation est l’érythème migrant (EM).
Les caractéristiques de celui-ci sont :







lésion cutanée érythémateuse qui se manifeste généralement de 1 à 32 jours après
la piqûre de la tique;
survient chez plus des deux tiers des sujets au stade précoce de la maladie;
peut prendre plusieurs formes : circulaire, ovalaire, triangulaire, annulaire ou en
cible;
généralement asymptomatique, mais peut être associée à une sensation de brûlure,
d’inconfort, de douleur ou de prurit;
débute généralement au site de la piqûre (plus fréquemment observé aux cuisses,
aines, aisselles, cuir chevelu), mais peut apparaître n’importe où sur le corps;
augmente de taille assez rapidement et disparaît en quelques jours à quelques
semaines, même sans traitement;
doit mesurer au moins 5 cm de diamètre pour être un critère diagnostique (une
lésion d’apparition récente de moindre dimension, mais qui s’agrandit rapidement,
pourrait être un EM en évolution).
L’EM doit être distingué d’une réaction d’hypersensibilité à la piqûre qui provoque un
érythème de moins de 5 cm qui apparaît et disparaît en moins de 24-48 heures après la
piqûre.
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L’infection précoce peut se manifester uniquement par des symptômes et signes
constitutionnels : fatigue, céphalées, anorexie, fièvre, lymphadénopathies régionales, sans
EM. Ces symptômes peuvent aussi être associés avec l’EM.
D’autres présentations sont possibles : myalgies et arthralgies diffuses, raideur de la
nuque.
2. L’infection précoce disséminée pouvant survenir de quelques semaines à quelques mois
après la piqûre de tique chez le patient non traité. À ce stade, les manifestations sont
souvent multisystémiques et intermittentes. La fréquence de chacune des manifestations
est difficile à chiffrer. Les atteintes les plus fréquentes étant :




cutanées : érythème migrant secondaire ou multiple;
musculosquelettiques : myalgies et arthralgies (brefs épisodes d’arthrite possibles).
L’articulation temporomandibulaire et le genou sont souvent touchés;
neurologiques : névrite crânienne, dont la paralysie faciale (de Bell), unilatérale ou
bilatérale, méningite, neuropathie périphérique;
cardiaques : bloc du nœud auriculoventriculaire, myocardite.
Sans traitement, ces atteintes se résorbent généralement spontanément, mais des
récurrences sont fréquentes.
3. L’infection tardive persistante pouvant survenir plusieurs mois à quelques années après
l’infection initiale non traitée. Elle correspond parfois à la première manifestation clinique
de la maladie :


la forme prédominante en Amérique du Nord est l’arthrite;
des atteintes neurologiques peuvent survenir. Les polynévrites, les polyradiculopathies et une forme fruste d’encéphalomyélite sont des présentations
fréquentes en Amérique. Les atteintes neurologiques sont plus graves quand
l’infection est acquise en Europe.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Pour établir le diagnostic, on doit tenir compte à la fois des manifestations cliniques, de la
possibilité d’une exposition à la bactérie par une piqûre de tique infectée (notions d’exposition
significative aux tiques) et des tests de laboratoire (analyses sérologiques principalement).
Toutefois, la confirmation sérologique n’est pas nécessaire chez une personne qui a été
diagnostiquée avec une lésion cutanée ≥ 5 cm ou en expansion, compatible avec érythème
migrant et traitée d’emblée, tel qu’illustré dans l’aide-mémoire
Précisons que l’identification de la tique et la recherche du Borrelia chez celle-ci ne servent
qu’à des fins de surveillance épidémiologique et non à des fins de diagnostic et de traitement.
TESTS DIAGNOSTIQUES POUR CONFIRMATION EN LABORATOIRE
La sérologie est la principale épreuve de laboratoire pour confirmer un diagnostic de ML. Le
réseau des laboratoires de santé publique du Canada (RLSPC) recommande une approche à
deux niveaux. Le 1er niveau consiste en un essai immunoenzymatique (EIA) de sensibilité élevée
pour le dépistage des IgM et des IgG dirigés contre Borrelia burgdorferi. Les échantillons
trouvés positifs ou équivoques à cet essai sont ensuite confirmés par des épreuves spécifiques
de type Western Blot (WB).
Au Québec, un test de dépistage EIA est effectué par les laboratoires de biologie médicale du
réseau de la santé. Lorsque ce test est positif ou indéterminé, l’échantillon sanguin est envoyé
au LSPQ, puis il est réacheminé au laboratoire national de microbiologie (LNM) pour identifier
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les échantillons qui seront soumis à un test de confirmation WB. Les échantillons positifs ou
équivoques à l’épreuve EIA-C6 sont testés par WB. Seuls les résultats positifs aux épreuves WB
peuvent confirmer une infection à Borrelia burgdorferi.
L’utilisation des épreuves EIA ou WB de façon indépendante n’est pas recommandée par le
RLSPC. La dérogation à l’approche des deux niveaux peut conduire à des résultats faussement
positifs ou négatifs. L’approche à deux niveaux est caractérisée par une sensibilité et une
spécificité supérieures à celles des tests sérologiques pris individuellement.
Dans les municipalités à risque inconnu, possible ou faible, l’observation d’une rougeur cutanée
n’est pas suffisante pour poser un diagnostic probable de ML. Dans ce cas, la confirmation
sérologique est nécessaire, en plus d’un suivi clinique.
Lorsque des analyses sérologiques sont indiquées, la première sérologie doit être prélevée
après l’apparition des symptômes. Il est possible qu’une sérologie effectuée au début de la
maladie soit négative. Cela s’explique par le fait qu’à ce stade, le taux d’anticorps peut ne pas
être assez élevé. Si un doute persiste, il est recommandé de faire une seconde sérologie, de
deux à quatre semaines après la première. Toutefois, une deuxième sérologie n’est pas
nécessaire si la première a été effectuée plus de 6 semaines après l’apparition des symptômes.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES ÉPREUVES SÉROLOGIQUES
Avant de procéder aux tests sérologiques, il faut définir une population chez laquelle il est
justifié de faire un dosage d’anticorps. Consulter l’aide-mémoire.
L’interprétation de la sérologie est importante. Les résultats peuvent être faussement négatifs
dans les quatre premières semaines des manifestations cliniques (période fenêtre) ou si un
traitement a été effectué précocement, freinant le développement des anticorps. Par contre,
certaines situations ou maladies peuvent donner des résultats faussement positifs, par
exemple : IgG persistants même après un traitement adéquat et efficace (épisode antérieur de
ML), syphilis ou maladies auto-immunes.
On s’attend à ce que les anticorps soient détectables chez la majorité des cas d’infection
précoce disséminée ou tardive persistante.
La sérologie n’est pas indiquée pour suivre l’évolution de la maladie.
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE LYME
Le traitement approprié varie selon les stades de l’infection et les atteintes cliniques. En
présence d’un EM, d’une paralysie faciale infranucléaire sans anomalie du liquide
céphalorachidien ou d’une atteinte cardiaque mineure (bloc cardiaque de premier degré), un
traitement oral avec la doxycycline, l’amoxicilline ou le céfuroxime axétil est généralement
indiqué (voir le tableau 1).
Les atteintes autres que celles qui sont mentionnées ci-dessus peuvent nécessiter un
traitement plus long ou plus complexe.
Les macrolides sont réservés aux patients allergiques ou intolérants aux antibiotiques
mentionnés dans le tableau1. Leur efficacité est moindre.
En général, la ML répond au traitement antibiotique. Au stade précoce de la maladie, le
traitement réduit la durée des manifestations cutanées ainsi que l’incidence de la progression
vers des manifestations ou des séquelles tardives de l’infection. Il est opportun de consulter un
médecin microbiologiste-infectiologue dans les cas de maladie disséminée ou à un stade plus
avancé ou si des symptômes persistent malgré un traitement adéquat.
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Tableau 1
Antibiotiques indiqués et posologies par voie orale
pour une maladie de Lyme en phase précoce
Nom
Posologie adulte
Durée du traitement
Posologie pédiatrique
Doxycycline*
100 mg
deux fois par jour
10 à 21 jours
Enfants de 8 ans et plus :
4 mg/kg par jour, divisés en deux
doses égales (maximum de
100 mg/dose)
Amoxicilline
500 mg
trois fois par jour
14 à 21 jours
50 mg/kg par jour, divisés en
trois doses égales (maximum de
500 mg/dose)
Céfuroxime
axétil
500 mg
deux fois par jour
14 à 21 jours
30 mg/kg par jour, divisés en
deux doses égales (maximum de
500 mg/dose)
* La doxycycline est contre-indiquée pour les femmes enceintes ou qui allaitent et pour les enfants de
moins de 8 ans.
DÉCLARATION DE LA MALADIE DE LYME ET ENQUÊTE DE SANTÉ PUBLIQUE
La maladie de Lyme est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) depuis novembre 2003
au Québec.
Les médecins devraient déclarer les cas suspectés présentant des manifestations cliniques
compatibles avec la maladie à la suite d’une exposition significative aux tiques (voir aide–
mémoire).
Le formulaire de signalement devrait être utilisé pour faciliter la transmission des informations
et permettre aux intervenants de santé publique de débuter rapidement une enquête
épidémiologique auprès des cas déclarés.
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA MALADIE DE LYME
http://www.santeestrie.qc.ca/mado (pour les professionnels)
http://www.santeestrie.qc.ca/conseils-sante/infection-maladies-transmissible/maladie-lyme/
(pour la population)
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/maladie-lyme.php.
http://www.phac-aspc.gc.ca/phn-asp/2013/lyme-0730-fra.php
http://sante.gouv.qc.ca/problemes-de-sante/maladie-de-lyme/.
http://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme
Rédaction et mise à jour par la Direction de santé publique du CIUSSS de l’Estrie-CHUS
2016-06-23
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