Numéro 18

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Numéro 18

- Info
n°18
ASPCo
Octobre 2004
Spécial formation
Comité ASPCo
Roland Eiselé
Président
Christine Favre
Vice-Présidente
Martine Dubosson
Trésorière
ASSOCIATION SUISSE DE PSYCHOTHERAPIE COGNITIVE (ASPCo)
SCHWEIZERISCHER VEREIN FUR KOGNITIVE PSYCHOTHERAPIE (SVKoP)
ASSOCIAZIONE SVIZZERA Dl PSICOTERAPIA COGNITIVA (ASPCo)
ASSOCIAZIUN SVIZERA DA PSICOTERAPIA COGNITIVA (ASPCo)
SWISS ASSOCIATION FOR COGNITIVE PSYCHOTHERAPY (SACoP)
LE MOT DU PRÉSIDENT DE LA COMMISSION DE LA
FORMATION
Chères et Chers Collègues,
Pas facile de sortir à peine de l’été et d’être immédiatement ramené à la
réalité d’une publication aussi sérieuse et engagée que ASPCo-INFO.
Essayons donc d’être à la hauteur …
Commission
de la formation
Prés. Lucio Bizzini
Jacqueline Lalive Aubert
Roland Eiselé
Premier volet de la formation, l’enseignement de base. Nous sommes
particulièrement satisfaits de l’évolution de ce programme. En effet,
l’année 03-04 a marqué le début de la Formation Continue Universitaire
(FCU) née de la collaboration entre le Département de Psychiatrie de la
Faculté de Médecine de l’Université de Genève (Prof. F. Ferrero) et
l’ASPCo. Cette nouvelle formation remplace donc notre formation de
base (FB) dont la dernière volée conclura le cycle de 3 ans en juin 2005.
Pour les deux dernières volées de la FB nous avons mis sur pied une
passerelle qui permettra, à "nos chères têtes blondes" qui le souhaitent,
d’obtenir également le diplôme universitaire, moyennant une année
supplémentaire. Nous attendons l’accord de l’Université.
Commission
de la recherche
Prés. Daniel Suter
Roland Eiselé
Christian Osiek
Deuxième volet de la formation, le perfectionnement. Désormais les
efforts de la Commission de la Formation de l’ASPCo (CF, composée de
J. Lalive Aubert, R. Eiselé et moi-même) vont de plus en plus se
concentrer sur le l’enseignement avancé.
Roberto Ballerini
Peter Bäurle
Pierre-Henri Beuret
Lusmila Myers-Arrázola
Alain Souche
Commission
de l'information
Prés. Eliane Jaquier
Roland Eiselé
Malin Tronje Pachoud
Anna Zinetti Bertschy
Roger Zumbrunnen
Rédaction ASPCo-Info
Le programme perfectionnement 04-05 est particulièrement alléchant et
innovateur. Les membres de la CF ont en effet cherché de nouvelles
formules répondant aux exigences d’approfondissement de nos savoirfaire. Deux exemples:
Le séminaire de 3 jours autour du thème du stress post-traumatique
conduit par l’une des figures marquantes du traitement TCC des PTSD,
le Prof. Edna Foa, spécialiste de renommée internationale, qui sera à
Genève pour la première fois. Les inscriptions sont désormais closes, le
nombre maximum de participants (32) requis par la formatrice a été
rapidement atteint. Cela semble indiquer que des ateliers de 3 jours
ciblés et donnés par des enseignants reconnus peuvent être envisagés à
l’avenir sans trop de crainte.
(… suite à la page 2)
Comité International Christophe André, Charly Cungi, Gisèle George, Yvan Note,
Christine Mirabel-Sarron, Alain Sauteraud, Mark Freeston
(… suite de la page 1)
‚ Le retour de nos collègues C. Padesky et K. Mooney se fera sous la forme d’un atelier de 2
jours. Nous pensons que cela nous permettra encore davantage, nous en sommes certains, de profiter de
l’extraordinaire capacité didactique des ces collègues, fidèles à la thérapie cognitive beckienne avant
tout, mais également très ouvertes aux nouvelles approches cognitives.
Dans cet éditorial je n’ai pas l’espace pour citer et promouvoir tous les ateliers du perfectionnement (ils
sont 8 en tout, consultez le programme à la page 41 ou sur www.aspco.ch), mais je vous recommande
tout particulièrement celui de Dan Stern qui parlera du "Moment présent en psychothérapie". La lecture
du livre qui porte le même titre est un vrai bonheur (Odile Jacob, 2003): Il témoigne du parcours d’un
psychothérapeute innovateur et créatif, une lecture passionnante qui va à la source même du travail
thérapeutique, au-delà des différents modèles. Rappelons ici que D. Stern est membre honoraire de
l’ASPCo.
Nous avons choisi pour le moment l’option de ne pas exiger un minimum de formation afin de maintenir
le statut de membre ordinaire. Ceci ne correspond pas à la philosophie conviviale et surtout de
participation active et spontanée préconisée depuis … dix ans déjà. Mais la taille de l’ASPCo grandit
d’année en année et nous allons probablement, cette année encore, dépasser les 300 membres. Nous
invitons donc nos membres (ordinaires et candidats) a participer assidûment à notre perfectionnement, à
nous proposer de nouvelles formules d’ateliers, de nouveaux thèmes, orateurs, etc. Nous aimerions
arriver à atteindre un objectif de 2 séminaires par année par membre. Est-ce réaliste? En tout cas,
participer à un atelier, outre l’aspect formateur, est un moment privilégié de rencontre et d’échange avec
les autres collègues. A bientôt!
En attendant, attentifs aux exigences de formation de nos membres, nous avons réalisé une enquête pour
sonder vos desiderata de thèmes, invités, dates et endroits concernant les ateliers de perfectionnement.
Vous trouverez les résultats dans ce numéro, à la page 42.
Le troisième volet de la formation est consacré à la formation des enseignants et superviseurs. L’objectif
visé, outre le maintien de cette qualité de la formation ASPCo reconnue par vos appréciations, est celui
d’assurer le futur de l’Association. Se pose en effet la nécessité de progressivement rajeunir les rangs
des enseignants et superviseurs locaux. Nous invitons donc tous ceux qui aimeraient enseigner ou
superviser dans les TCC à se manifester. De notre part, nous avons déjà mis sur pied des séminaires
avancés destinés à nos enseignants (ateliers de M. Freeston, atelier de A. Sauteraud). Nous allons
également organiser des ateliers de supervision des superviseurs ainsi que renforcer les groupes
d’intérêts (utilisation des rêves dans les TCC, enfants, etc..).
Un dernier mot enfin pour évoquer le problème du curriculum pour l’obtention du titre de Spécialiste en
psychothérapie FSP.
Le tableau ci-dessous montre l’écart entre la FB (version FCU) et les exigences du titre FSP.
1.
2.
3.
4.
5.
pratique clinique
expérience personnelle
connaissances / savoir faire
supervision
activité thérapeutique individuelle
stage en clinique d’une année (FB idem FSP)
20h (FB) / 200h (FSP)
384h (FB) / 400 (FSP)
100h (FB) / 200h (FSP)
5 cas et 150h (FB) / 8 cas et 400 h (FSP)
On constate que la différence la plus importante se situe au niveau de l’expérience personnelle, de la
pratique clinique et de la supervision. Cela me paraît tout à fait logique. En effet, la pratique de la
psychothérapie comporte un temps de formation qui peut s’estimer (depuis la fin des études post
graduées) à 8–10 ans. Un curriculum organisé par une association ne peut prendre en charge la totalité
des exigences: il ne peut qu’indiquer le chemin, mettre à disposition une formation de base solide,
favoriser les contacts avec les enseignants et superviseurs, créer des connexions professionnelles. Cela
amènera tout naturellement le candidat, dans le cas spécifique, à remplir les exigences de la FSP. Le
parcours de l’apprenti thérapeute nécessite un encadrement clinique, théorique, mais surtout des choix
personnels et des années de pratique indispensable. Ces dernières années nous avons constaté beaucoup
de soucis et d’angoisse chez les collègues qui visent à devenir psychothérapeute. Quelque chose ne
fonctionne pas dans le système de contrôle du curriculum. La formation de psychothérapeute ne devrait
pas être source principalement (ou presque) d’émotions négatives, mais un parcours surtout dicté par
l’esprit de découverte, de curiosité, d’analyse des ses points forts et faibles, du choix du modèle
thérapeutique le plus adapté à son propre style relationnel, à ses modes de pensée et à son histoire
personnelle. Lorsque mes jeunes (et moins jeunes …) collègues m’ont sollicité pour une supervision, un
conseil, ou un travail personnel, j’ai été surtout amené, par rapport au curriculum de formation, à devoir
les rassurer, à restructurer leur vision pessimiste de la compréhension de la commission ad hoc de la
FSP, à gérer le stress engendré par les doutes quant à une issue favorable à ce cursus (vécu plutôt
comme un pensum …).
Notre rôle est de veiller à ce que cet état de choses change. C’est un des objectifs prioritaires que la
Commission de la Formation s’est donné. Vous aurez bientôt des nouvelles.
Au nom de Jacqueline et de Roland, bonne et fructueuse année de formation.
Lucio Bizzini
Président de la Commission de la Formation
Contribution spéciale
En cette année de jubilé, et en ouverture de ce numéro consacré à la formation, nous avons le plaisir de
publier un article tout à fait original de Béatrice Weber Rouget, psychologue bien connue dans notre
association notamment comme enseignante et superviseuse. Elle nous a fait l'amitié de présenter sa
première psychothérapie cognitive et de revisiter ensuite avec son regard actuel, à savoir 10 ans plus
tard!, son intervention et son évolution personnelle.
Un grand merci pour cet effort et pour ce partage.
**********
DIX ANS APRÈS …
OU LE REGARD DU PSYCHOTHÉRAPEUTE
SUR SA TOUTE PREMIÈRE PSYCHOTHÉRAPIE CONDUITE
Béatrice WEBER ROUGET
psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, Membre ordinaire ASPCo
Consultation Secteur 2 - Jonction (Hôpitaux Universitaires de Genève, HUG)
Bd St-Georges 16-18, 1205 Genève
[email protected]
La célébration des 10 ans de l’ASPCo cette
année me rappelle non seulement que le temps a
passé mais également que ma "carrière"
professionnelle de psychothérapeute s’est depuis
aussi étoffée. L’envie de revenir sur ma toute
première prise en charge psychothérapeutique
m’a prise, comme un moyen, bien
qu’égocentrique je l’admets, de mieux mesurer
le chemin parcouru depuis. Cette envie a été
d’autant plus réalisable que cette psychothérapie
avait à l’époque fait l’objet de la rédaction d’un
mémoire pour la formation en thérapie
comportementale et cognitive suivie à Lyon
(Diplôme universitaire sous la responsabilité du
Dr Cottraux), lieu de "pèlerinage" des fervents
croyants en cette approche qui ne disposaient
alors sur Genève d’aucune possibilité de
formation dans ce modèle. La création et l’essor
de l’ASPCo a heureusement permis par la suite
de remédier à ce manque flagrant.
L’article que je propose ici vise à restituer dans
les grandes lignes tant les tenants et aboutissants
de la psychothérapie menée que les réflexions
déclenchées par le rappel de cette expérience
passée.
ETUDE DE CAS
Brève anamnèse
Il s’agit d’un homme de 36 ans, d’origine latinoaméricaine, qui réside à Genève depuis 6 mois,
grâce à une bourse d’étude lui permettant
d’entreprendre
une
formation
de
perfectionnement pour diplomates. Depuis son
arrivée en Suisse, il s’isole en dehors des cours
dans sa chambre ou dans des bibliothèques des
organisations internationales pour travailler. Il
s’accommode de ce style de vie jusqu’à un
incident qui lui a fait perdre le peu de confiance
qu’il lui restait et a provoqué une envie quasiirrépressible de tout plaquer pour repartir dans
son pays, voire de se suicider. C’est alors qu’il
s’adresse au centre de consultation ambulatoire
de nos hôpitaux.
Au cours d’un premier entretien, cet homme de
petite taille, le visage fermé, le regard fuyant et
caché par de grosses lunettes de vue, relate cet
incident fatidique, la gorge serrée, dans un
français parfaitement maîtrisé: Au cours d’un
jeu de rôles simulant une interview avec des
journalistes, je n’ai pas bien compris la
consigne et alors que j’interprétais mon
personnage, j’ai aperçu les sourires amusés des
autres participants. Réalisant ma bévue, j’ai
aussitôt senti l’angoisse et l’envie irrésistible de
fuir. J’ai agi comme un débile mental, comme le
plus sous-développé du monde. Cet état de
panique en situation sociale, M.F. la connaît
bien. A l’étranger comme délégué à l’ambassade
depuis quelques années, il fait une première
attaque de panique en situation sociale. La fuite
lui apparaissant comme la seule solution, il
monte dans le premier avion le ramenant dans sa
famille. Le sens du devoir reprendra toutefois le
dessus et il repartira en délégation à l’étranger.
Mais dès lors, son attitude reste teintée d’une
perte de confiance et d’un sentiment de honte.
Par la suite, il ressentira à deux reprises encore
cette anxiété incontrôlable, au cours de
manifestations officielles qu’il quitte alors
précipitamment. Ces expériences traumatisantes
retentissent sur son moral, sa confiance en lui et
engendrent de nombreux évitements de
situations sociales. Une première expérience
thérapeutique, menée à cette époque et semblant
combiner, aux dires du patient, relaxation et
soutien, va lui permettre de rester en poste à
l’étranger et de participer à quelques cocktails
mais j’avais perdu confiance en moi et
remettais en question ma vie et ma profession.
Le patient fait remonter à son enfance ses
difficultés relationnelles et affirme avoir
toujours eu des problèmes d’appartenance à un
groupe hormis sa famille qu’il qualifie de très
soudée et refermée sur elle-même. Il s’identifie
à sa mère, conservatrice et pieuse, qui voit la vie
comme une obligation: elle est le centre de la
famille autour duquel gravitent ses 5 enfants,
son mari et ses propres sœurs. Le père, petit
commerçant, est décrit comme ouvert et
optimiste. Elève brillant, au bénéfice de
plusieurs licences universitaires, M.F. a très tôt
misé sur la réussite professionnelle, laissant peu
de place aux relations amicales et amoureuses.
A son retour au pays, après sa mission comme
délégué à l’étranger, il décide de redoubler
d’efforts pour ne pas rester dans la petite
bureaucratie et s’épanouir sur le plan personnel.
La trentaine passée, il aménage alors dans un
petit studio mais mange encore tous les soirs
chez ses parents et y passe les week-ends.
Parallèlement, il entretient depuis plusieurs
années une relation sentimentale peu
satisfaisante avec une femme elle aussi très
réservée et de 10 ans son aînée. Cette existence
bien tranquille est interrompue par son départ
pour Genève.
Analyse fonctionnelle
Je me contenterai de restituer ici la partie
synchronique de la grille SECCA.
Situation: nous parvenons difficilement à
préciser les situations anxiogènes, tant les
évitements et la réduction du champ
d’expérience, rétrécissent son niveau de prise de
conscience du problème. Il se sent mal à l’aise
dans de nombreuses circonstances, en groupe ou
à deux, qu’il doive donner une image et remplir
un rôle conforme à son statut diplomatique ou
qu’il se trouve dans un contexte relationnel plus
informel, sans tâche précise à résoudre ou
fonction à assumer. Il redoute alors que ses
interlocuteurs engagent la conversation sur des
thèmes qu’il ne maîtrise pas et n’ose pas
exprimer des choses personnelles en dehors de
son contexte familial.
Emotion: il décrit une anxiété intense
accompagnée de symptômes variés, allant
jusqu’à l’envie de vomir, des sensations
d’évanouissement et de déréalisation. Sa thymie
dépressive, comprend tristesse, frustration et
sentiment d’impuissance.
Cognition: les monologues intérieurs tournent
autour d’idées de catastrophe sociale
(anticipations anxieuses de type Je vais me
comporter de manière ridicule, Ils verront que
je suis incompétent, Ma réputation sera faite, Je
perdrai mon travail et finirai ma vie au crochet
de mes parents) et d’incompétence (Je suis nul,
Je suis le plus débile mental du monde, Je ne
suis pas à la hauteur pour ce métier). Le patient
établit spontanément des liens entre ses
cognitions et son choix précoce et valorisé par
sa famille de tout axer sur les études et la
perfection (A trop vouloir être un penseur
parfait, je suis devenu un handicapé de la
relation). Il incrimine aussi son caractère timide
conjugué à un complexe d’infériorité, ainsi que
sa famille surprotectrice et refermée sur ellemême. Finalement, il mentionne une première
expérience d’abandon des études par peur
d’échouer aux examens qui aurait aussi
contribué
à
renforcer
son
sentiment
d’incompétence
et
ses
comportements
d’évitement.
Comportement: avec beaucoup d’effort, il
parvient parfois à dépasser ses conduites
d’évitement et de retrait. Il surinvestit les
activités intellectuelles, solitaires. Dans son
pays, il se contente d’une vie bien rangée, entre
son travail et sa famille, ponctuée par des rares
sorties. Des attitudes passives et de dépendance
(notamment à sa famille) le caractérisent.
Anticipation: le contact avec autrui (ou la
perspective d’un tel contact à venir) provoque
des sensations intenses et incontrôlables,
aggravées par la crainte que l’autre puisse s’en
apercevoir et découvrir son incompétence.
L’autre est là pour le juger et avoir des attentes
qu’il ne parviendra pas à satisfaire. Et la
déchéance sur le plan social s’ensuivra
inéluctablement.
au pays, il nous est impossible de lui proposer
un traitement de groupe malgré les avantages de
cette modalité de traitement. Dans ce contexte,
nous planifions d’emblée le nombre de séances
et insistons sur la nécessité de participation
active, notamment sous forme d’auto
observation et de réalisation des tâches à
domicile.
Hypothèses et contrat thérapeutique
A l’issue de 4 entretiens hebdomadaires
d’investigation initiale (anamnèse, analyse
fonctionnelle, psychométrie, explication de
l’approche cognitive-comportementale et contrat
thérapeutique), nous examinons ensemble quelle
conceptualisation du problème nous pouvons
formuler. Spontanément, le patient trace des
liens entre sa recherche de perfection, conjuguée
à son manque de confiance en lui et sa
perception de l’autre comme source de critiques
et d’attentes importantes, et son anxiété dans les
situations sociales. Celle-ci, avec les nombreux
évitements qu’elle entraîne, conforte son
sentiment initial d’incompétence et d’échec.
Dans cette compréhension partagée de ses
difficultés, la dépression, présente bien que pas
trop invalidante, apparaît comme secondaire à
l’anxiété sociale qui est alors prise comme
problème-cible sur lequel travailler au cours des
séances. D’emblée, la thérapie dans son
intégralité a été conditionnée par la demande
principale du patient, à savoir terminer cette
année d’étude entamée à Genève et la réalité
temporelle de son retour au pays dans 6 mois.
Nous distinguons ainsi le problème immédiat et
ponctuel lié à son séjour en Suisse et une
problématique plus large concernant son mode
de vie en général et les changements auxquels il
aspire: meilleur équilibre entre activités
professionnelles et de loisirs, se comporter de
manière plus active et indépendante, fonder une
famille… L’importance de sa persévérance dans
la confrontation aux situations redoutées malgré
le malaise généré est soulignée grâce à
l’explication faite au patient du principe
théorique d’exposition auquel il adhère
parfaitement. Acceptant de jouer le jeu, il se dit
prêt à ne parvenir que progressivement à
maîtriser son anxiété à l’aide de cette technique,
et ceci d’autant plus que dans un premier temps,
un traitement pharmacologique (Xanax) a été
instauré. La demande du patient est cependant
d’en réduire progressivement la dose.
Compte tenu de la disponibilité limitée de M.F.
en dehors de ses cours et de son proche retour
Plusieurs méthodes seront adoptées au cours du
traitement, de manière plus ponctuelle ou
durable.
Le patient ayant pu bénéficier antérieurement de
la relaxation et se montrant disposé à reprendre
ce type de pratique, nous introduisons cette
technique notamment avec l’idée de pouvoir
effectuer une désensibilisation systématique.
Celle-ci visera dans un premier temps à
travailler en imagination et de manière graduelle
des situations anxiogènes pas forcément
affrontées ou difficiles à reproduire dans le
contexte quotidien ou de la séance, pour
permettre secondairement la généralisation de
chaque étape de la désensibilisation à la vie
réelle, avec une meilleure maîtrise de l’anxiété.
L’exposition in vivo se justifie quant à elle par
le désir du patient de faire face à ses obligations
dans le cadre de ses études à Genève et par
l’impossibilité d’aborder graduellement ou en
imagination certaines situations anxiogènes
avant qu’elles ne se produisent. Parfois,
l’immersion s’imposait alors par elle-même.
Au-delà de la restructuration cognitive obtenue
indirectement au travers des expositions, des
techniques cognitives ont été adoptées à
différents moments de la thérapie pour aborder
plus directement le système de croyance du
patient,
mieux
identifier ses
pensées
automatiques pour ensuite les remettre en
question ou en extraire les thèmes sous-jacents
de danger et de perfection dans le but de les
relativiser.
Enfin, le recours à des techniques d’affirmation
de soi a aussi été choisi pour développer un
système de croyance plus assertif et améliorer
des compétences sociales et de communication
pour certaines limitées (telles de formuler une
demande, entretenir une conversation, exprimer
des sentiments).
Au cours de la phase pré-thérapeutique, le
patient évaluait quotidiennement ses phobies,
ses attaques de paniques spontanées et son
anxiété diffuse. Puis, à 3 reprises (début, milieu
et fin de traitement), il a complété l’auto
évaluation des phobies, l’inventaire de
dépression (Beck 21), de même qu’une échelle
d’affirmation de soi (Rathus). L’échelle
d’évaluation des phobies, panique et anxiété
diffuse était encore remplie chaque semaine du
traitement.
Déroulement de la thérapie
La thérapie proprement dite se déroulera sur 21
séances, à un rythme hebdomadaire. J’en
présente les lignes générales et ai choisi de
grouper les séances en fonction des techniques
cognitivo-comportementales qui y étaient plus
particulièrement adoptées.
Séances 1 à 7
Très tôt, nous instaurons l’apprentissage de la
relaxation afin de permettre au patient de mieux
gérer son anxiété et de débuter assez rapidement
la désensibilisation systématique. Il faudra
plusieurs séances et la pratique à domicile aidée
par une cassette pour obtenir un niveau
satisfaisant de relaxation. Conjointement, le
travail d’auto observation est encouragé. Le
patient consignera ses observations dans un petit
carnet qui le suivra tout au cours du traitement
et permettra notamment de constater les progrès
effectués au niveau de sa prise de conscience.
Pour la désensibilisation systématique, après
avoir établi la hiérarchie des situations, en
isolant 14 items allant du plus facile (assister
seul à un spectacle) au plus anxiogène (faire un
exposé devant un groupe de personnes
inconnues), nous commençons à présenter les
items les moins chargés d’anxiété dès la 3ème
séance de thérapie. Il faudra 5 séances, au
rythme de 2 à 3 items par entretien, pour
parvenir au bout de la hiérarchie. En parallèle à
cette désensibilisation, et en fonction des
réalités quotidiennes du patient, nous discutons
des situations anxiogènes qu’il sera amené à
affronter. Nous abordons alors ses anticipations
anxieuses (peur de ne pas tenir le coup, de se
comporter de manière ridicule et être la risée de
tout le monde, …). En évitant de le rassurer,
nous encourageons l’exposition à la situation
redoutée notamment comme une occasion
d’auto observation et de cotation du niveau
d’anxiété. Ces séances initiales vont également
permettre d’affiner sa compréhension du
problème, avec explication du processus
simplifié ainsi: Activation du schéma
d’anticipation? émotions/sensations? Fuite ou
évitement?
Renforcement
du
sentiment
d’incompétence et d’échec. Peu à peu, le patient
ne considère plus son problème comme un
amalgame de choses inextricables mais comme
une suite logique sur laquelle il peut agir à
plusieurs étapes du cercle vicieux pour en
modifier l’automatisme. Ce nouveau sens de
contrôle lui permet d’entreprendre dès la 3ème
séance de traitement une lente diminution des
anxiolytiques.
Les tâches à domicile, outre l’exposition aux
situations sociales le plus souvent en rapport
direct avec les items de la hiérarchie déjà
travaillés, consisteront le plus souvent à
instaurer des activités plaisantes (assister à une
soirée tropicale, à une pièce de théâtre, ...). Nous
tirerons profit des opportunités qui se présentent
spontanément dans son quotidien et notamment
de l’existence d’un co-locataire avec lequel il va
pouvoir mettre en pratique des scènes travaillées
(manger sous le regard d’autrui, engager et
maintenir une conversation informelle, …).
Séances 8 à 10
Un nouvel incident (un étudiant lui pose une
question sur son exposé à laquelle il ne peut
répondre) va être l’occasion d’introduire le
modèle explicatif des attaques de panique et la
technique du contrôle respiratoire, le patient ne
parvenant pas comprendre la survenue de
sensations
physiologiques
extrêmement
gênantes (vertiges, …) lors d’anxiété. Il y adhère
aussitôt. Conjointement, nous entamons un
travail de restructuration cognitive dans le but
de mieux identifier ses pensées automatiques
relatives à des schémas de danger social et
d’incompétence (Je suis le plus débile mental
du monde, Je ne serai jamais à la hauteur des
attentes de mon pays, Ils vont voir que je suis
nul). Nous parvenons à mettre le doigt sur
certaines croyances de type Si je ne suis pas
toujours parfait dans tout alors je ne vaux rien,
Il faut à tout prix éviter les contacts sociaux car
ils n’amènent que des malheurs. Nous
l’encourageons à développer des pensées
alternatives, tant par rapport à l’incident récent
survenu que par rapport à d’anciennes situations
consignées dans son carnet d’auto observation.
La validité, en terme d’avantages et
inconvénients à court et à long-terme, des règles
de fonctionnement identifiées, est discutée afin
de les relativiser. Le patient éprouve beaucoup
de plaisir à jongler avec les idées, les hypothèses
alternatives et, lui rappelant son penchant tout
particulier pour les activités intellectuelles, nous
insistons sur la nécessité du testing dans la
réalité avec notamment la désobéissance à
certaines règles et le constat des incidences
sociales réelles. Hormis la pratique régulière à
domicile, en dehors des situations d’exposition,
de la relaxation en vue de pallier au retrait
toujours en cours des anxiolytiques, nous
proposons aussi d’effectuer des autoobservations axées sur ses difficultés de
communication et d’affirmation de soi, dans la
perspective de débuter un mini-travail
d’assertivité.
Séances 11 à 19
Depuis
une
semaine,
le
traitement
pharmacologique
a
été
définitivement
interrompu, sans le moindre regain d’anxiété:
ceci constitue pour M.F. un signe positif en
faveur d’un plus grand sentiment d’efficacité
personnelle. C’est dans cet esprit que se
déroulent les séances suivantes, axées
principalement sur l’affirmation de soi et la
restructuration cognitive. Nous discutons des
raisons pour lesquelles nous nous comportons
de manière affirmée ou non. Le patient pense
que le fonctionnement sur-protecteur et fermé
de sa famille a limité les occasions
d’apprentissage, et que les modèles d’imitation à
sa disposition n’étaient pas propices au
développement de l’assertivité. Par ailleurs, la
construction de croyances particulières liées à la
méfiance, la politesse et la retenue a aussi été
favorisé. Divers jeux de rôles permettant de
mettre en scène des situations décrites comme
difficiles par le patient (engager une
conversation, exprimer des demandes et des
refus, exprimer et répondre à des critiques)
seront réalisés en cours de ces séances. Nous
aurons alors recours à l’enregistrement vidéo
pour filmer ces scènes et bénéficier de la vidéo
confrontation. Ces enregistrements sont
l’occasion d’améliorer les aspects verbaux et
non verbaux de la communication mais aussi et
surtout de travailler les anticipations anxieuses
du patient (p.ex. Peur que la conversation dévie
sur un sujet qu’il ne maîtrise pas) et son souci
de la perfection (p.ex. Devoir toujours tout
connaître sur tout et s’exprimer avec les termes
exacts). Son regard auto-critique et son
perfectionnisme sont aussi mis en évidence lors
du feed-back vidéo, le patient apprenant peu à
peu à s’habituer à son image et à devenir plus
clément envers lui-même. Nous relevons
toutefois l’aspect général très formel et
protocolaire de ses attitudes et encourageons
une plus grande spontanéité. Parallèlement, le
patient expérimente les acquis dans la réalité
lorsque des situations se présentent. Lorsque
nous lui suggérons de provoquer des
opportunités de s’exposer et d’expérimenter des
nouvelles attitudes, nous nous heurtons à sa
passivité et son évitement, encore bien
manifestes avec des Si l’occasion se présente
alors je…. Nous examinons les conséquences
d’une telle attitude et il conclut: Ca va être dur
mais vous faites bien de me pousser, à mon
retour au pays, je devrai me pousser tout seul.
Les derniers jeux de rôles joués montrent que le
patient reste maladroit et peu spontané bien
qu’ayant gagné une certaine assurance,
notamment dans les conversations. Lors de ce
travail d’affirmation de soi, nous nous montrons
particulièrement attentifs à ne pas renforcer le
perfectionnisme du patient, en travaillant
l’acceptation de compétences pas toujours
optimales. Nous discutons de ses acquis, de la
nécessité de poursuivre la mise en pratique
régulière et du chemin qu’il reste à faire. Il
ajoute: Je ne peux pas passer de l’handicapé de
la relation au parfait communicateur, et est-ce
le but, ce qui semble être à la fois une belle
preuve de sa pensée en tout ou rien et d’un
début de relativisation de ses postulats
perfectionnistes.
Séances 20 et 21
Lors de ces 2 séances de bilan de fin de thérapie,
nous passons en revue les acquis et les
techniques principales utilisées pour améliorer
son
sentiment
d’efficacité
personnelle,
relativiser certaines règles rigides de
fonctionnement, ainsi que modifier son
appréhension et évitement des situations
sociales. En perspective de son retour au pays,
nous abordons les problèmes résiduels et la
nécessité de ne pas abandonner les efforts (seul
ou accompagné d’un thérapeute) sous prétexte
qu’il se retrouve dans un milieu connu et
sécurisant. Il relève les désavantages de la
passivité et du perfectionnisme: Pour évoluer
tant sur le plan professionnel que privé, je dois
me bouger, j’ai enfin réalisé qu’à trop vouloir
la perfection, j’ai sacrifié le bon. En dépit de
l’approche des examens finaux, il se dit
relativement détendu et content: Avec votre
aide, j’ai pu terminer l’année et cette thérapie
est devenue aussi importante pour moi que la
réussite de la formation. Un cadeau (terrine de
fleurs) qu’il nous offre non sans maladresse
vient appuyer ses paroles de reconnaissance: Je
suis emprunté mais n’aurais jamais pu offrir de
fleurs il y a 6 mois. Nous esquissons tous deux
un sourire d’amusement, de connivence et
d’encouragement.
Résultats et conclusions de l’époque
Pour des motifs temporels, le patient étant
amené à retourner dans son pays, des rencontres
post-thérapeutiques
de
relance
traditionnellement intégrées au traitement n’ont
pu avoir lieu, ce qui limite l’interprétation à
long-terme de l’effet thérapeutique. Les scores
obtenus aux différentes échelles de mesure lors
de l’évaluation de début, milieu et fin de
traitement, indiquent une amélioration de la
symptomatologie
tant
dépressive
(BDI
respectivement de 17, 8 et 5) qu’anxieuse au
cours de la thérapie. L’auto évaluation des
phobies parle en faveur d’une diminution des
scores phobiques (agoraphobie: 6, 3 et 3; sang et
blessure: 18, 11 et 7; phobie sociale: 22, 15 et
10), des éléments anxieux et dépressifs (score
total passant de 29 à 15 puis à 9), de même que
du degré de gêne liée au comportement
phobique (8, 4 et 3). Pour résumer la fiche
d’auto évaluation quotidienne des phobies,
panique spontanée et anxiété diffuse, après une
légère augmentation des scores lors des 15 jours
précédant le démarrage à proprement parler du
traitement, elle suit une courbe descendante
ponctuée de quelques pics, mais plus d’attaque
de panique franche, souvent imputables à des
événements extérieurs stressants. Pour revenir
sur la légère augmentation des scores à ce
dernier instrument pendant la période préthérapeutique d’investigation, elle semble, sur la
base des explications fournies par le patient, être
imputable à un biais de désirabilité sociale
combiné à une prise de conscience alors limitée
de l’ampleur des troubles par le patient en raison
de ses nombreux évitements. Le même
phénomène s’observe au Rathus (total de -13,
-22 et -10 respectivement pour les 3
évaluations), les scores indiquant en milieu de
traitement une réduction de l’assertivité, alors
que cliniquement le patient se débrouille mieux.
L’amendement progressif de la dépression, sans
qu’aucune technique n’ait été directement
appliquée à cette symptomatologie, nous
conforte dans notre hypothèse de départ, voyant
la dépression comme secondaire au problème
cible de l’anxiété sociale. Pour ce qui est des
objectifs thérapeutiques, en ce qui concerne la
demande immédiate et ponctuelle du patient, la
partie est gagnée puisqu’il a pu clore la
formation entreprise. La baisse progressive de la
pharmacothérapie, jusqu’à l’arrêt en milieu de
traitement,
sans
recrudescence
de
la
symptomatologie anxieuse, constitue également
un élément positif quant aux bénéfices tirés par
le patient du travail thérapeutique entrepris. Par
rapport à un objectif de vie plus large, le laps de
temps imparti au traitement était trop limité
pour modifier de manière conséquente des
habitudes et croyances de base présentes depuis
de longues années. Toutefois, cette thérapie a
probablement donné une impulsion, en
favorisant de nouvelles réflexions, l’acquisition
de stratégies de coping plus efficaces et surtout
l’expérience d’une relation thérapeutique
positive. Le patient est reparti dans son pays,
muni que quelques pistes pour poursuivre le
travail entrepris.
LE REGARD DU PSYCHOTHÉRAPEUTE 10 ANS PLUS
TARD
Dix ans plus tard, la psychothérapeute que je
suis devenue porte un regard tour à tour curieux,
critique et clément sur la prise en charge de son
premier patient. Je vais à présent tâcher de vous
restituer l’essentiel de ce regard, en mettant de
l’ordre dans les impressions survenues à
l’évocation de cette expérience.
Tout d’abord, je considère que ce patient a joué
un rôle assez déterminant, me permettant
d’effectuer une toute première expérience
thérapeutique positive, dans un contexte
motivant et sécurisant. Je réalise notamment à
quel point la pathologie présentée a suscité et
suscite encore chez moi un vif intérêt et une
curiosité constante qui se manifestent
notamment par la lecture d’articles divers s’y
rapportant. C’est donc avec un certain
enthousiasme (Padesky & al, 1995, parlent de
Therapist’s straightforward curiosity about the
client’s experiences, thoughts and feelings, p 6)
pour la pathologie présentée que j’ai pu
m’engager dans ce premier suivi, ce qui a
certainement contribué à l’évolution favorable
du traitement et à la qualité de la relation qui
s’est très vite installée entre le patient et moimême.
Ensuite, le style personnel du patient,
dépendant, "obéissant", collaborant, a rendu la
démarche plus facile, évitant que j’aie à me
confronter à des "opérations de sécurité" (Safran
& al, 1990), "styles motivationnels" ou
"organisations cognitives" (termes chers aux
constructivistes, pour une synthèse en français
de cette approche voir numéro spécial sur les
thérapies constructivistes de la Revue
Francophone de Clinique Comportementale et
Cognitive, 4(3), 1999) trop déstabilisants pour
un thérapeute novice. Il aurait été difficile, pour
la clinicienne débutante que j’étais, de faire face
à un patient par exemple extrêmement
narcissique, peu collaborant ou manipulateur.
De plus, la structure dans laquelle j’exerçais, au
sein d’une équipe de pluri-professionnels
qualifiés et la confiance qui m’était témoignée
par les responsables médicaux m’ayant adressé
le patient (je remercie au passage ici plus
particulièrement les Dr Jacqueline LaliveAubert et Roland Eiselé) m’assuraient le cadre
contenant, la "base suffisamment sécure" pour
m’aventurer dans cette expérience nouvelle et
passionnante.
Revenons à présent sur quelques points évoqués
plus haut.
Traitements et instruments spécifiques de la
phobie sociale
En ce qui concerne la prise en charge de la
phobie sociale, ayant entre temps eu l’occasion
de croiser le modèle de Clark (1997) et la selffocused exposure therapy (brièvement exposée
dans l‘ASPCo-Info n°10), j’aurais rapidement
tendance à penser qu’aujourd’hui, je traiterais ce
patient autrement, de manière plus focalisée et
spécialisée sur le trouble anxieux présenté.
Rappelons qu’à l’époque, l’affirmation de soi en
setting de groupe, était préconisée pour cette
pathologie en particulier. Mais à cette date déjà,
j’avais des difficultés à réduire la phobie sociale
à un "déficit" de compétences, à un manque de
savoir faire, préférant alors voir la
problématique en terme d’"inhibition", "de
blocage" (André, 2001a et b), le traitement
visant alors plutôt à amener le patient à "oser
faire". Reprenant les mots de Sénèque cité par
André & al (1995), Ce n’est pas parce que les
choses sont difficiles que nous n’osons pas les
faire. C’est parce que nous n’osons pas les faire
qu’elles sont difficiles. A ce propos, les scores
du patient au Rathus, bien que le situant du côté
passif et évitant, n’étaient toutefois pas extrêmes
et ne permettaient selon moi pas de rendre
compte de l’ampleur de l’anxiété et des
évitements chez ce patient. Pour cette raison, le
recours à l’exposition et l’usage de la vidéo
m’étaient parus importants, surtout pour
confronter le patient, l’habituer à des situations
autrement évitées et à son image. Avec les
années, je pense toutefois avoir gagné en
assurance, en créativité, en humour, et je me
montrerai probablement moins frileuse et plus
confiante dans les ressources des patients, en
favorisant d’emblée et au maximum les
expositions in vivo (en séance et en dehors des
séances), comme David Clark et Christophe
André savent si bien le faire.
Un autre changement concernant une plus
grande spécificité pour la phobie sociale se
rapporte
aux
choix
d’instruments
psychométriques, dans la mesure où j’aurais
recours actuellement à d’autres échelles,
notamment la Liebowitz (Yao & al, 1999) et
l’échelle d’estime de soi sociale (Bouvard,
1999), auxquelles je rajouterais probablement
un instrument d’évaluation du fonctionnement
social, tel que l’échelle de Sheehan (Sheehan
Disability scale, Sheehan & al, 1996) ou le
Questionnaire de fonctionnement social
(Zanello & al, 2003), souvent fortement
perturbé chez les phobiques sociaux (Sheehan &
al, 1996; Montgomery, 1996). Une telle
évaluation, qui ne reposerait pas uniquement sur
la mesure des symptômes mais qui prendrait
aussi en considération d’autres aspects
importants (le fonctionnement social, la qualité
de vie, …), serait plus compatible avec la
littérature actuelle (Tharwani & al, 2001;
Placchi, 1997; Maercker & al, 2002) qui
recommande
d’apprécier
l’impact
des
symptômes sur le quotidien et sur la satisfaction
du patient, de même que de mesurer l’effet d’un
traitement sur ce type de variables et pas
seulement sur l’amélioration symptomatique.
Compétence thérapeutique
En abordant cette question de la technique
spécifique à laquelle recourir, je fais
inévitablement aussi référence à la compétence
du thérapeute, à sa maîtrise d’outils propres à
son orientation thérapeutique. La compétence du
thérapeute à délivrer une méthode spécifique de
traitement a d’ailleurs donné lieu en thérapie
cognitive au développement d’un instrument de
mesure connu s’y rapportant (Cognitive Therapy
Scale de Young & Beck), dans un contexte de
prise
de
conscience
grandissante
de
l’importance des caractéristiques et des
compétences du thérapeute sur l’issue de la
thérapie.
Comme le rappellent Padesky & al (1995),
citant notamment Thase (1994) et Derubeis & al
(1990), les meilleurs résultats thérapeutiques
semblent être obtenus par des thérapeutes
compétents manifestant une adhésion fidèle aux
protocoles de traitement de thérapie cognitive.
Dans le cas notamment de troubles névrotiques
(Kingdon & al, 1996, cités par Davidson & al,
2004) et de la schizophrénie (Scott & al, 2001,
cités par Davidson & al, 2004), le degré
d’adhésion du thérapeute à un modèle
thérapeutique particulier, de même que ses
compétences, semblent avoir une influence
positive à long-terme sur les résultats cliniques.
Pour rendre compte de la compétence du
thérapeute, ses années de formation et de
pratique, ou en d’autres termes son degré
d’expertise, sont souvent invoqués. Une étude
récente, conduite dans le cadre d’un traitement
bref structuré, montre toutefois que les
compétences du thérapeute ne reposent pas
forcément sur des caractéristiques personnelles
telles que la qualification professionnelle
(psychothérapeute hautement entraîné), l’âge ou
le genre (Davidson & al, 2004). Il semblerait
néanmoins que le modèle thérapeutique et le
degré d’expertise du thérapeute dans
l’application des techniques thérapeutiques
spécifiques permettaient de rendre compte d’une
proportion non négligeable de la variance
expliquée dans le résultat thérapeutique, et ceci
notamment lors de cas plus difficiles à traiter
(Crits Christoph & al, 1991, cités par Davidson
& al, 2004). Dans le cadre de la recherche sur
l’efficacité des thérapies notamment cognitives,
le développement grandissant de manuel de
traitement (p.ex Padesky et al 1995) fournissant
des explications détaillées et conseils précieux
pour enseigner ces compétences et ainsi
maximiser l’amélioration clinique des patients,
devrait contribuer à limiter la variabilité liée au
thérapeute. Du point de vue strictement clinique,
l’existence de tels protocoles permet de rassurer
et d’orienter le thérapeute, surtout lors des
premières prises en charge.
Comme le rappellent Padesky & al (1995), bien
des thérapeutes cognitivistes débutants se
montrent pressés d’avancer et passent alors trop
rapidement sur le processus d’enseigner aux
patients les compétences fondamentales
considérées dans les études d’efficacité comme
liées à un meilleur résultat thérapeutique et une
réduction des risques de rechutes. Une autre
étude (Milne & al, 1999) évaluant des
différences entre des thérapeutes cognitivistes
novices ou plus experts, s’est intéressée au
contenu sur lequel les thérapeutes font porter
leur travail, ou plus précisément l’importance
qu’ils accordent respectivement à du matériel
intrapersonnel (monde interne avec les pensées,
les schémas) ou plus environnemental (contexte
et support social, facteurs de stress, voire même
la culture et l’idéologie du milieu dont est issu
le patient) pour rendre compte des difficultés
présentées et tenter d’exercer une influence
dessus lors du traitement. Ils concluent que les
thérapeutes cognitivistes débutants ont plus
tendance
à
sous-estimer
ces
aspects
environnementaux que les thérapeutes plus
confirmés qui, bien que continuant à adhérer le
mieux possible au protocole de traitement, sont
plus susceptibles de flexibilité et donc d’utiliser
leur "flair" pour une pratique clinique plus
efficace, qui les conduirait lorsque nécessaire à
s’éloigner des aspects formels du traitement
cognitif pour englober aussi une perspective
plus environnementale.
Alliance thérapeutique
Au-delà de la question de savoir à quelle
technique thérapeutique spécifique avoir
recours, n’oublions pas que la psychothérapie ne
se résume pas à l’usage et la maîtrise d’outils,
aussi efficaces soient-ils. La relation ou alliance
thérapeutique est également considérée comme
un facteur majeur de réussite de traitement.
Cette alliance thérapeutique, considérée parmi
les facteurs communs aux diverses approches
thérapeutiques, peut être définie selon Mahoney
(p 10, 1999) comme une relation de travail faite
de confiance, de respect mutuel et d’attention,
qui représente le véhicule central du
changement. Du fait que cette alliance repose
sur la contribution de 2 partenaires, il est
important, bien que difficile, de distinguer ce
qui est attribuable respectivement à l’un ou
l’autre des protagonistes (Trepka & al, 2004).
Construction de l’identité
A ce propos, pour revenir à la thérapie avec
M.F. il serait intéressant de pouvoir identifier ce
qui me caractérisait dans cette dyade
particulière, de ce qui était ma signature
personnelle (pattern) de l’époque avec d’autres
patients (à un niveau synchronique) et enfin ce
qui serait resté de manière stable dans mes
relations aux autres, et notamment mes patients
aujourd’hui (plus diachronique). La référence ici
encore à des notions constructivistes me paraît
pertinente. Tout d’abord, l’idée que le
thérapeute et son client sont des systèmes
complexes qui se construisent et se développent
eux-mêmes dans le cadre de leurs interactions
mutuelles, et de leurs relations avec leurs
contextes de vie et avec d’autres systèmes
(Mahoney, p 10, 1999). Par ailleurs, l’identité
n’est plus construite en dehors des relations et
les relations ne peuvent se réduire à des
rencontres entre des identités bien établies. Au
contraire, chaque relation va modifier l’identité
de chacun des partenaires (Gergen & Kaye,
1997, cités par Dodet, p 44, 1999). Bien que je
doive alors concevoir la construction de mon
identité comme influencée par chacune des
rencontres humaines que j’ai pu faire, et
notamment avec mes patients, je ne peux me
concevoir tel un caméléon en perpétuelle
mutation. Un noyau stable doit bien me
caractériser, conformément à cette notion
d’organisation cognitive de personnalité qui est
la modalité spécifique que chaque individu a de
structurer de façon tout à fait personnelle et
auto référentielle les expériences émotionnelles
et la multiplicité des informations produites lors
de ses interactions avec l’environnement
(Guidano & Liotti, 1983, cités par Bondolfi &
Bizzini, p 20, 1998). On peut évoquer aussi les
règles tacites plus profondes qui représentent
pour chaque individu des points de repère
invariants dans la perception de soi, de sa
propre identité et de la continuité dans le temps
du sens de soi (Guidano, 1987, cité par Bondolfi
& Bizzini, p 20, 1998).
A la lumière de ces concepts, soulignant à la
fois la co-construction des identités au sein des
interactions humaines et celle d’une certaine
permanence, stabilité du sens de soi au travers
des situations et du temps, il est difficile
d’imaginer à la fois que je sois restée la même,
donc que je conduise ce jour les thérapies tout
comme je les conduisais à mes débuts, et que
j’aie vraiment pu être à l’époque si différente de
ce que je suis maintenant. N’avais-je pas alors
déjà comme principal bagage mon "identité et
style personnels" (permanence et cohésion de
soi) que j’apportais dans cette relation avec le
patient et qui me caractérisent dans mon rapport
au monde et aux autres?
Confiance du thérapeute en ses propres
ressources et en celles du patient
Avec le temps, les patients successifs et les
superviseurs très professionnels dont j’ai pu
bénéficier, sans négliger l’influence d’une
thérapie personnelle et des expériences de vie
traversées depuis, ont fait de moi une
clinicienne probablement plus empathique mais
également plus avertie, audacieuse, osant
s’aventurer dans des prises en charges "moins
catholiques", faisant plus confiance à son
intuition et surtout aux capacités du patient de
traverser des étapes et crises douloureuses, tout
en continuant à se construire. A ce propos,
Mahoney (p 10, 1999) parle du respect de la
sagesse du système vivant, capable de trouver
ses propres moyens de gérer des difficultés. De
plus, la lecture des travaux sur les processus
interpersonnels en psychothérapie (Safran & al,
1990) ont aussi permis d’éclairer mon travail, en
abordant aussi plus directement avec les patients
des aspects de la relation établie entre nous, ce
qui n’était que peu le cas avec M.F.
La perturbation comme source de
changement
Pour terminer, toujours à la lumière des travaux
constructivistes et de concepts tels que
l’activité, les processus auto-organisationnels et
l’interaction patient-thérapeute, il semble que ce
dernier, outre le recours à des stratégies
thérapeutiques spécifiques, doive aussi faire
preuve d’une grande flexibilité et capacité à
rythmer ses interventions en fonction du
moment organisationnel dans lequel se trouve le
patient. Le psychothérapeute sera alors amené à
assumer
une
fonction
déstabilisatrice"
(proposant des défis) à certains moments et
"stabilisatrice" (sécure et rassurant) à d’autres
(Mahoney, 1999). A ce propos, il paraît assez
clair que dans la thérapie relatée ici, j’ai dû
recourir à la fonction stabilisatrice et visant à
redonner un semblant de "contrôle" au patient
qui s’est présenté initialement très démuni et en
perte de repères, alors que vers la fin du
traitement, les discussions ont visé à vouloir
perturber le système et les habitudes du patient
lors de son retour au pays. Je voudrais ici faire
un parallèle avec le schéma des 3 zones du
modèle d’assertivité (Schuler, 1996) découvert
seulement quelques années après cette thérapie,
schéma très utile auquel j’ai souvent recours
dans mes traitements et qui peut être élargi audelà du concept d’assertivité. Il semblerait en
effet qu’avec ce patient, j’aie tenté, en abordant
son retour au pays, de l’encourager à sortir de sa
"zone de confort" dans laquelle il s’était
enfermé (habitudes favorisant le sentiment de
sécurité, repli sur sa famille) pour explorer de
nouvelles choses (entrer dans une "zone de
risque") et pouvoir ainsi progresser.
REMARQUES FINALES
Parvenue à la fin de cet article, je voudrais
encore préciser un dernier élément. Il a trait au
cadeau reçu à l’issue du suivi. Outre le fait que
celui-ci ne représentait pas un investissement
financier important, la valeur symbolique du
geste (tant en terme d’exercice d’exposition que
de remerciements pour cette agréable
collaboration) ont contribué au fait que je ne me
voyais pas le refuser. C’est toutefois avec une
certaine pointe d’autodérision que je souhaite
maintenant préciser la nature du cadeau: il
s’agissait d’une terrine florale composée de …
cactus! Sur le moment, je n’ai pas jugé
nécessaire d’en parler à mon superviseur.
Aujourd’hui, je ne peux m’empêcher, en
repensant à cette thérapie, de m’interroger sur le
sens à donner à cette histoire de piquants. Je
vous laisse y réfléchir. Personnellement, je suis
assez contente de me dire qu’en TCC, il y a
plusieurs hypothèses alternatives possibles et
qu’en plus, dans cette approche, on n’a pas
recours à l’interprétation!
Il me reste à souhaiter que ce regard partagé ici
avec vous sur mon histoire de thérapeute ait
suscité chez vous l’envie de considérer, si ce
n’est déjà fait, votre propre parcours et les
relations significatives qui l’ont jalonné. Et mes
toutes dernières pensées vont à ce patient que je
ne remercierai jamais assez de m’avoir donné
l’opportunité de faire cette première expérience
constructive pour mon identité de thérapeute et
qui, je le souhaite, coule aujourd’hui des jours
heureux en étant "moins handicapé de la
relation".
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mental health settings. Communication
orale dans le cadre de la conférence
internationale “Training in group therapy:
a challenge in a changing mental health
scenario”, organisée par les HUG en
collaboration avec l’OMS, en septembre à
Genève.
CONTRIBUTIONS
DE FIN DE FORMATION DE BASE ASPCo
Le numéro d'octobre de l'ASPCo-Info est consacré à la formation.
A la fin de la Formation de Base ASPCo, il est demandé aux diplômants de présenter le déroulement
d'une psychothérapie cognitive soit oralement, dans le cadre traditionnel de la Journée Clinique du
mois de juin à Rolle, soit par écrit, au moyen d'un mémoire.
Ci-après nous avons le plaisir de publier neuf résumés de suivis TCC faits par des collègues ayant
terminé leur formation de base en 2004.
BRAVO À TOUTES ET À TOUS POUR VOTRE COLLABORATION ET UN GRAND MERCI D'AVOIR RÉPONDU FAVORABLEMENT À
L'INVITATION DE PARTAGER DANS CE JOURNAL UN BOUT DE VOTRE EXPÉRIENCE.
**********
THERAPIE COMPORTEMENTALE DIALECTIQUE:
UNE APPROCHE DU TROUBLE DE PERSONNALITÉ BORDERLINE
Présentation de Mlle F.
Rosetta NICASTRO
Psychologue, Candidate ASPCo
Programme CARE, Service de Psychiatrie Adulte – Secteurs
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 8 rue du XXXI Décembre, 1207 Genève
[email protected]
Vignette clinique non
publiée sur le site
**********
THERAPIE COMPORTEMENTALE DIALECTIQUE:
UNE APPROCHE DU TROUBLE DE PERSONNALITE BORDERLINE
Présentation de Mlle C.
Florence GUENOT
Psychologue FSP, Candidate ASPCo
Service psychosocial, 56 avenue Général-Guisan, 1700 Fribourg
[email protected]
**********
TCC EN 12 SÉANCES D’UNE PHOBIE DE L’AVION
Maria BOUCHERIE
Psychologue dipl., spéc. en psychologie clinique, candidate ASPCo
Consultation des Eaux-Vives - Secteur 1 SPA-S / Dpt de Psychiatrie (HUG)
Rue du XXXI-Décembre 36 - 1207 Genève
HREF="mailto:maria.boucherie@hcuge" MACROBUTTON HtmlResAnchor [email protected]
**********
PRÉPARATION AU TRAITEMENT
CHEZ UN PATIENT SOUFFRANT DE TOC
Nadia ORTIZ
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Service de Psychiatrie Adulte
Unité Psychiatrique Hospitalière Adulte (UPHA), 5-DL, Hôpital Cantonal
ET Consultation secteur 3-Servette, 91 rue de Lyon, 1203 Genève
[email protected]
**********
TCC DE L’INSOMNIE CHEZ UNE REQUÉRANTE D’ASILE
Ariel EYTAN
Psychiatre FMH, Candidat ASPCo
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Service de Psychiatrie Adulte
Unité Psychiatrique Hospitalière Adulte (UPHA), 5-DL, Hôpital Cantonal
24, rue Micheli-du-Crest – 1211 Genève 14
**********
TCC SUR LES RUMINATIONS APRÈS UN ÉCHEC PROFESSIONNEL
Hélène REY RUF
Cabinet - rue Carteret 6 -1202 Genève
[email protected]
**********
THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE D’UNE INSOMNIE
Corinne TIHON IVANYI
Psychologue, Candidate ASPCo
4 ch. Castoldi, 1224 Chêne-Bougeries
[email protected]
**********
APPORT DE LA TCC DANS UN SETTING PARTICULIER:
LA PRÉPARATION PSYCHOLOGIQUE AU BY-PASS GASTRIQUE
Murielle REINER
psychologue FSP, Candidate ASPCo
Service de l'Enseignement Thérapeutique pour Maladies Chroniques (SETMC), Annexe Thury
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Hôpital Cantonal – 24 rue Micheli-du-Crest - 1211 Genève 14
[email protected]
**********
"JE NE SUPPORTERAIS PAS D’ÊTRE ANXIEUX!"
UNE APPROCHE TCC DE MONSIEUR S.
Emna RAGAMA-PARDOS
Hôpitaux Universitaire de Genève (HUG) - Service de Psychiatrie Adulte, Secteur 3 Servette
Centre de Thérapies Brèves - 89, rue de Lyon - 1203 Genève
[email protected]
.
•
ACTIVITÉS DES MEMBRES …
•
ACTIVITÉS DES MEMBRES …
• ACTIVITÉS DES MEMBRES …
Cette rubrique vise à mieux faire connaître les membres entre eux. L'idée est de profiter du journal pour
se faire connaître, mais aussi pour connaître qui d'autre travaille dans des domaines proches, ou
encore se faire une idée de qui fait quoi et où, afin p.ex. de mieux cibler des adressages …
ou pour d'autres raisons encore !!
Dans ce numéro, le thème est la pratique de la TCC en groupe. Cinq expériences nous
sont parvenues (nous remercions vivement chaque contributeur), trouvez-les ci-après.
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Nous animons actuellement un groupe
d'affirmation de soi à la Consultation des
Eaux-Vives au sein du Service de Psychiatrie
Adulte des Hôpitaux Universitaires de Genève
(HUG). Il s'agit d'un groupe intersectoriel fermé,
composé de 6 à 10 participants (hommes et
femmes) âgés de 18 à 65 ans. Le groupe a lieu
de manière hebdomadaire et dure environ 12
séances sans compter les 2 séances de rappel qui
ont lieu 1 mois et 6 mois après la fin de la prise
en charge. Chaque séance aborde un thème
précis
correspondant
aux
différentes
compétences sociales que les patients désirent
améliorer. Les thèmes sont: "dire bonjour",
"engager une conversation", "poursuivre et
mettre fin à une conversation", "faire une
demande", "refuser quelque chose", "faire une
critique", "recevoir une critique", "faire un
compliment" et "recevoir un compliment".
Le groupe s'adresse à des personnes présentant
de réelles difficultés à faire valoir leurs droits,
désirs et opinions ainsi qu'une difficulté à
communiquer de manière satisfaisante. Il est
basé
sur
une
approche
cognitivocomportementale et vise 3 objectifs principaux:
• "mieux communiquer" (entraînement
aux compétences sociales)
• "penser autrement" (restructuration
cognitive)
• "mieux gérer les situations anxiogènes"
(exposition aux situations anxiogènes
par le biais de jeux de rôles et
d'enregistrement vidéo durant les
séances)
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Maria Boucherie et Delphine Morand
Candidates ASPCo
[email protected]
[email protected]
Je suis psychologue FSP et travaille dans
un cabinet privé avec des logopédistes à
Versoix. Je travaille essentiellement avec des
enfants et des adolescents. J'utilise la TCC en
individuel
et
également
en
groupe.
Actuellement, un groupe d'affirmation de soi
avec deux adolescentes est en cours et un autre
pour enfants va débuter très prochainement. Le
groupe d'affirmation de soi pour enfants et
adolescents se focalise sur ces objectifs: "ne pas
fuir", "mieux communiquer" et "penser
autrement". On travaille dans le groupe selon les
trois axes en suivant le modèle de la TCC pour
adultes: l'exposition aux situations anxiogènes,
l'entraînement aux compétences sociales et la
restructuration cognitive.
TCC en groupe fonctionne bien avec des enfants
qui ont entre 9 et 12 ans et lorsque les deux
sexes sont représentés. Les enfants candidats
pour des groupes d'affirmation de soi sont
souvent plus timides que leurs pairs et
présentent en général une faible estime de soi.
Parfois, ils sont gonflés voire provocateurs pour
masquer leur malaise, parfois ils éprouvent une
gêne à être en relation avec leurs pairs et des
difficultés face aux apprentissages.
Je constate que lors des groupes d'affirmation de
soi pour enfants et adolescents, les jeux de rôles,
les modèles et l'exposition à des situations
anxiogènes fonctionnent bien et donnent de
bons résultats.
Mon expérience à ce jour est celle avec des
enfants et adolescents de 7 à 16 ans. J'essaie
d'équilibrer au mieux les groupes, d'un
maximum de quatre enfants, selon l'âge et la
problématique de chacun. Je remarque que la
Pierina Rogg Bazzano
Membre ordinaire ASPCo
[email protected]
www.fayards.ch
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Il y trois ans nous mettions sur pied notre
premier groupe d'affirmation de soi. Nous
avons poursuivi cette activité au rythme de deux
groupes par an et abordons actuellement notre
sixième session.
Les groupes se composent de six participants
aux maximum et se déroulent sur huit à dix
séances hebdomadaires d'une heure trois quart.
Nos groupes sont mixtes avec une
prédominance de femmes (moyenne d'âge entre
35 et 40 ans) exposant des degrés de difficulté
plus ou moins importants dans leurs
comportements d'affirmation de soi, tendant
plutôt sur le versant inhibé.
Lors d'un cycle de sessions plusieurs
thématiques sont abordées. Les deux premières
séances rappellent les bases d'une bonne
communication ainsi que les conséquences
délétères du cercle vicieux découlant des
comportements inhibés et agressifs. Les séances
suivantes se centrent sur des situations
d'interactions sociales types tels que demandes,
refus, critiques, compliments et conversations.
Nous encourageons la participation active de
chaque patient lors des jeux de rôle ainsi que par
l'apport d'expériences personnelles, et proposons
un entraînement des méthodes pratiquées entre
les séances. Un facteur de bon pronostic réside
dans la compliance aux tâches à domicile, en
effet, telle que la conduite d'un véhicule, un
comportement
affirmé
s'acquiert
avec
l'accumulation d'expériences.
Nous considérons comme critères d'exclusion
les troubles suivants: sur l'axe I, dépression et
phobie sociale trop intenses, ou troubles
addictifs non stabilisés; sur l'axe II, personnalité
paranoïde et antisociale. Enfin, il nous arrive
d'inclure dans ces groupes un(e) thérapeute en
formation TCC.
Nous avons beaucoup de plaisir à animer
conjointement ces groupes d'affirmation de soi
et partageons le projet d'organiser un nouveau
groupe orienté sur la gestion du stress dès 2005.
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Giulio Corazza et Laurent Mammana
Membres ordinaires ASPCo
[email protected]
[email protected]
Je pratique, depuis 1999, la TCC en
groupe à la Clinique la Métaire de Nyon. Il s'agit
d'un groupe journalier, semi-ouvert, qui fait
partie d'un programme de traitement pour des
patients dépressifs et anxieux durant leur
hospitalisation. Ce programme, où la thérapie
cognitive de groupe constitue l'intervention
thérapeutique principale, dure environs 4
semaines et est limité à 8 patients.
Durant l'hospitalisation, le patient participera
à deux types de groupes. Le groupe cognitif a
lieu trois fois par semaine et est centré sur les
difficultés que les patients vivent dans l'ici et
maintenant. Vu qu'il s'agit d'un groupe qui peut
être composé au même moment par des
personnes qui suivent les groupes depuis
quelques semaines et des personnes qui viennent
de commencer, le contenu des séances ne peut
pas suivre un agenda fixe et préétabli pour
l'ensemble des groupes. Nous travaillons par
contre sur des thèmes définis ensemble au début
de chaque semaine, en fonction des problèmes
évoqués par les patients.
ont également lieu deux fois par semaine. Le but
est de préparer les patients à la sortie en les
encourageant à se confronter à leurs difficultés
réelles dans leur contexte habituel. Si un patient
imagine une difficulté pour réussir son objectif,
nous utilisons le groupe pour le préparer au
moyen de jeux de rôles ou d'autres techniques
adaptées.
Je pense que ces groupes offrent aux patients
une possibilité de briser l'isolement lié à la
maladie et à l'hospitalisation et d'apprendre que
leur souffrance n'est pas due à une faiblesse de
caractère ou à un manque de courage.
L'exploration et la remise en question des
pensées automatiques et des schémas
dépressogènes est également largement facilitée
par l'apport des autres membres et permet aux
patients d'expérimenter in vivo que leurs pensées
ne sont pas des vérités absolues. L'échange avec
les autres patients leur permet également de
relativiser leurs difficultés et de trouver de
nouvelles stratégies pour appréhender leurs
problèmes.
Des groupes de préparation et d'évaluation des
week-ends pendant lesquels les patients se
fixent et évaluent des objectifs pour le week-end
Malin Tronje Pachoud
[email protected]
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Groupe penser et faire autrement. C’est
avec ce nom que j’ai conduit jusqu’au mois
passé et pendant un an et demi un groupe
cognitivo-comportemental à thèmes tournants
dans un centre de crise à Genève (Centre de
Thérapies Brèves, Service de Psychiatrie Adulte
Secteur 4, Hôpitaux Universitaires de Genève).
L’objectif était d’offrir un espace structuré de
réflexions et d’expériences nouvelles, en
groupe, autour de thèmes définis, pour des
patients souffrant de pathologies diverses (le
plus souvent: troubles dépressifs, troubles
anxieux, troubles de la personnalité, troubles de
l’adaptation, mais aussi troubles psychotiques).
Pour pouvoir inclure rapidement de nouveaux
patients, les entrées dans le groupe pouvaient se
faire chaque semaine dans la première des deux
séances du module. Les différents modules
offerts avaient comme thème: "penser et faire
autrement", "comprendre et gérer le stress",
"comprendre et améliorer l’estime de soi",
"comprendre et s’entraîner à l’affirmation de
soi", "stratégies pour affronter les problèmes",
"cultiver l’optimisme", "apprentissage du
bonheur". Entre les deux séances de chaque
module un exercice de mise en pratique était
proposé et cette expérience était discutée
ensemble lors de la séance suivante. La
recommandation était de participer à plusieurs
modules.
Cette expérience a montré l’utilité de cette
approche avec des personnes traversant une
crise psychologique importante. Le feed-back
des patients a souvent porté sur les
connaissances et les compétences gagnées avec
ce groupe, ainsi que sur les progrès significatifs
qu’ils ont enregistré par rapport à leurs
difficultés.
Des remaniements institutionnels indépendants
du groupe auront malgré tout eu raison de cet
espace qu’il n’était plus possible de reconduire
avec
la
nouvelle
année
académique,
malheureusement! Cela dit, d'autres horizons
s'ouvrent avec la préparation d'un groupe TCC
avec des jeunes patients souffrant de psychoses
débutantes dans le cadre de la consultation
spécialisée Jade (aussi au Service de Psychiatrie
Adulte des HUG), défi stimulant!
[email protected]
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Psychothérapie cognitive
comportementale en groupe.
Depuis de nombreuses années nous proposons
des groupes d'affirmation de soi, indiqués
pour des patients présentant une phobie sociale.
Les groupes sont fermés et comprennent une
quinzaine de séances hebdomadaires de 2
heures. Les techniques employées sont centrées
sur les objectifs suivants: "ne pas fuir ou éviter",
"gérer les émotions", "mieux communiquer", et
enfin "explorer ou modifier les pensées
dysfonctionnelles".
Une large part est faite à l'approche
comportementale avec des expositions aux
situations anxiogènes, lors de jeux de rôle
enregistrés en séance et revus en groupe et aussi
lors de séances organisées dans des lieux
publics, en ville, ainsi que lors des tâches
accomplies par les participants dans la vie
quotidienne. Un entraînement aux compétences
et habiletés sociales représente un aspect
important du traitement.
Enfin un temps de restructuration cognitive pour
restaurer une meilleure estime de soi,
développer un système de croyances plus
assertif, modifier les cognitions négatives ou
peu fonctionnelles.
Les études de résultats publiées pour ces
traitements par différentes équipes, et aussi
notre expérience, ont montré l'importance
d’utiliser des techniques comportementales pour
traiter la phobie sociale.
Barbara Busino et Roland Eiselé
Membres ordinaires ASPCo
[email protected]
è Thème pour le prochain micro-trottoir
« Traitez-vous les troubles alimentaires? »
Faisant preuve d'assertivité, ne manquez pas de nous adresser quelques lignes
décrivant votre pratique des troubles alimentaires avec la TCC.
Votre texte paraîtra dans le numéro de février prochain accompagné de celui des
autres collègues qui utilisent cette pratique …
N'oubliez pas le délai d'envoi des textes, fixé au 15 janvier 2005
Eliane Jaquier et Malin Tronje Pachoud
[email protected]
[email protected]
ANNONCES DE CONGRÈS, FORMATIONS
• New Orleans (USA), 18-21 novembre 2004
38th Annual Convention of the AABT
www.aabt.org
•
Paris (F), 16-18 décembre 2004 (ATTENTION: nouvelles dates)
32èmes Journées scientifiques de Thérapie Comportementale et Cognitive (AFTCC)
www.aftcc.org
[email protected]
• Canterbury (UK), 2005
Conférence annuelle de la BABCP
www.babcp.com/canterbury/index_cant2005.htm
• Göteborg (S), 13-17 juin 2005
5th International Congress of Cognitive Psychotherapy (IACP)
in confluency with …
IX World Congress on Constructivism
[email protected]
[email protected]
www.congrex.se/ICCP2005
•
Washington (USA), 17-20 novembre 2005
www.aabt.org
• Thessaloniki (Grèce), 22-25 septembre 2005
35ème Congrès de l’EABCT. CBT: the art of an integrative science
[email protected]
www.gacbp.com
• Paris (F), 20-23 septembre 2006
36ème Congrès de l’EABCT. Patient and therapist creativity in psychotherapy
www.eabctparis2006.com
• Chicago (USA), 16-20 novembre 2006
www.aabt.org
• Barcelona (E), 11-15 juillet 2007
World Congress of Behavioral and Cognitive Therapies (EABCT)
ATELIERS DE PERFECTIONNEMENT ASPCo
agenda octobre 04 - juin 05
Edna Foa
28-30 octobre 2004
SÉMINAIRE DE PERFECTIONNEMENT SPÉCIALISÉ
Diagnosis and treatment of PTSD
Attention: places limitées
Charles Morin
29 janvier 2005
Traitement des troubles du sommeil
Jacques Montangero
11-12 mars 2005
Utilisation des rêves en psychothérapie cognitive I
Viviane Schekter
Diane Roth
23 avril 2005
Travailler avec les patients violents
Gisèle George
30 avril 2005
TCC avec les enfants
Daniel Stern
21 mai 2005
Le moment présent en psychothérapie
Christine Padesky
Kathleen Mooney
27-28 mai 2005
CBT of personality disorders
Charly Cungi
11 juin 2005
25 juin 2005
Le cannabis
8ème Journée clinique de l’ASPCo
Comme habituellement, vous recevrez toujours à l'avance pour chaque atelier une info détaillée et
le formulaire d'inscription ...
6
Lieu
Info
Les ateliers ont généralement lieu le samedi de 9h à 17h
Bât. les Champs, 2ème étage, Belle-Idée, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
2, ch. Du Petit-Bel-Air - 1225 Chêne-Bourg / Genève
Lucio Bizzini
[email protected]
(
022 327 78 07
Dans le dernier numéro figurait un questionnaire visant à connaître vos attentes, vos désirs, vos
préférences en matière d’ateliers de perfectionnement. Voici ce que vous nous en avez dit …
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RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE POUR LES ATELIERS DE
PERFECTIONNEMENT ASPCo
Quelques mots pour vous présenter les résultats
de l'enquête sur le perfectionnement. Tout
d'abord un grand merci à tous ceux d'entre vous,
nombreux car N=58, qui ont consacré un peu de
leur été à répondre à ce questionnaire.
On peut déjà noter que les participants à
l'enquête se sentent très concernés par la
formation, 47 % ont participé à plus de 7 ateliers
au cours de ces 3 ans, 41% à plus de 3 et 12%
jusqu'à 2 ateliers.
Qu'est-ce qui guide le choix de participer à
un atelier? Pour la majorité d'entre vous, le
contenu de l'atelier est le critère de choix par
excellence, vient ensuite toujours en lien avec le
contenu "un thème proche de sa pratique
personnelle" puis le formateur. Le plaisir de
retrouver des collègues, la date de l'atelier ou la
découverte d'un thème nouveau ne semblent, en
revanche, pas être des critères de choix
importants.
Quelles sont les raisons qui freinent la
participation aux ateliers? Avant tout, et cela
correspond bien au mal chronique de notre
temps, "le manque de temps"! L'éloignement
également, vous oblige à renoncer ou à être plus
sélectif dans votre choix de formation continue.
A côté de ces facteurs pratiques, le programme
des ateliers peut freiner votre participation à un
atelier.
Quelles améliorations pourrait-on envisager?
Relevons en premier lieu que pour la majorité
d'entre vous la formule actuelle convient bien.
La proposition qui semble la plus attrayante est
celle d'avoir des ateliers mixtes dont le matin est
réservé à des aspects théorico-cliniques et
l'après-midi à des supervisions de cas. Changer
de jour ou de lieu ne semblent pas perçu comme
une façon d'améliorer le perfectionnement.
Par rapport aux thèmes que vous souhaitez
voir traiter, la relation thérapeutique est celui
qui recueille le plus de demande, les autres
intérêts
portent
sur
des
techniques
thérapeutiques particulières, la supervision et le
développement personnel.
Le mot du président de la formation, Lucio
Bizzini
Les résultats confirment que la formation est
globalement appréciée dans sa proposition
actuelle (le 88% des répondeurs sont des assidus
de la formation). Toutefois sur environ 200
membres, seulement le 30% a répondu. Qu’en
pense la sempiternelle «majorité silencieuse»?
Je pars du principe (attribution positive) qu’elle
pense comme la minorité disciplinée, laquelle
suggère à l’avenir de poursuivre sur la même
route en mettant plus particulièrement l’accent
sur la relation thérapeutique et sur la
supervision. Message entendu, un gros effort
sera fait de ce côté là. Promis!
Lusmila Myers-Arrázola & Christine Favre
Membres du Comité
NOTES DE LECTURE D'HIER ET D'AUJOURD'HUI …
Cette rubrique se propose d’attirer l’attention sur des parutions récentes. Elle aimerait également
rappeler à notre mémoire des textes fondateurs qui inspirent notre activité quotidienne sans que nous
ayons toujours conscience de ce que nous devons à leurs auteurs. La rubrique est ouverte à tous.
Envoyez vos propositions à Roger Zumbrunnen, responsable de la rubrique, par courrier (rue de
l’Athénée 22 – 1206 Genève), par fax (022 346 50 06) ou par e-mail ([email protected]).
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• Evolution des modèles cognitifs de l’Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT)
une revue récente
Si l’on essaie de retracer l’histoire des modèles
cognitifs de l’état de stress post-traumatique
(ESPT, ou PTSD selon l'acronyme en anglais)
comme le fait Tim Dalgleish dans l’article que
nous signalons ici 1, une tendance évolutive
semble se dégager de la littérature: tandis que
les premières approches se sont contentées de
prévoir un seul format de représentation
mentale, les approches récentes se caractérisent
par l’intégration de plusieurs formats différents,
elles sont - pour utiliser le terme de l’auteur - de
type multireprésentationnel.
Trois formats de représentation ont dominé les
discours dans ce domaine et se retrouvent, sous
une forme ou sous une autre, dans la plupart des
théories récentes de l’ESPT: (1) les schémas,
dont l’avantage principal est qu’ils permettent
de modéliser des connaissances abstraites sur
soi et le monde; (2) les représentations
analogues (p.ex. images) et propositionnelles
(p.ex. phrases), qui permettent de modéliser les
informations non-verbales et verbales sur le
traumatisme et ses conséquences; et (3) les
réseaux associatifs, qui permettent de modéliser
les connexions entre les différents types
d’information.
Dalgleish T (2004). Psychological Bulletin,
130, 228-260.
1
Toutes les références mentionnées se trouvent dans
cet article.
Tim Dalgleish est chercheur et clinicien au "Medical
Research Council Cognition and Brain Sciences
Unit" à Cambridge (UK).
Quels sont les avantages liés à l’intégration de
ces formats de représentation dans un seul
modèle? On peut en recenser au moins trois.
(1) Augmentation de la valeur descriptive: un
modèle à plusieurs formats de représentation est
mieux à même de refléter le tableau clinique de
l’ESPT. Rappelons par exemple le fait que des
souvenirs traumatiques peuvent prendre la
forme de flashbacks et de cauchemars
(représentations analogues) ou de narrations
(représentations propositionnelles), et qu’un
décalage entre les deux versions peut créer de la
confusion et ainsi contribuer au trouble.
(2) Augmentation de la valeur explicative:
l’interaction entre les différents formats de
représentation
fournit
des
explications
différenciées pour l’évolution du trouble, y
compris dans un cadre thérapeutique. Pour
prendre un exemple, la présence d’indices de
rappel du traumatisme pourrait raviver des
souvenirs imagés de l’incident et, par voie d’un
réseau associatif, déclencher une réponse de
stress intense (représentations analogues); cette
réponse pourrait être évaluée comme noncontrôlable, ce qui risquerait de renforcer un
schéma d’incompétence ou d’impuissance. Dans
le contexte d’une thérapie, l’interaction entre les
formats de représentation serait susceptible de
prendre une issue inverse: la réduction de la
réaction de stress au cours de l’exposition à des
stimuli rappelant le traumatisme pourrait
conduire à une re-évaluation de la
symptomatologie comme étant plus contrôlable;
un tel reappraisal pourrait ensuite se répercuter
de manière favorable sur des représentations
schématiques de compétence dont dispose le
patient.
(3) Augmentation de la valeur heuristique: un
modèle à formats multiples est en mesure de
générer des hypothèses utiles, tant dans un
contexte de recherche fondamentale que dans un
contexte d’application clinique. En s’inspirant
du modèle à deux formats de représentation
développé par Brewin & al (1996), Holmes & al
(2004) ont par exemple montré que le
développement
de
représentations
propositionnelles d’un film sur un événement
traumatique est susceptible de diminuer la
fréquence de souvenirs intrusifs concernant ce
film (représentations analogues). Traduit en
termes thérapeutiques, ceci voudrait dire que la
contextualisation narrative (représentations
propositionnelles) de l’incident traumatique
devrait être encouragée au cours du traitement,
car celle-ci serait susceptible de bloquer
l’activation automatique des souvenirs imagés
(représentations analogues).
Quelle est la direction que l’évolution des
modèles cognitifs de l’ESPT pourrait ou devrait
prendre à l’avenir? Dalgleish mentionne un
argument en faveur du développement d’une
macro-théorie qui serait encore plus abstraite
que les modèles actuels: à côté de l’ESPT au
sens strict, il existerait tout un éventail d’autres
réactions à des traumatismes (p.ex. des formes
d’anxiété, de dépression, d’abus de substance ou
encore de troubles de la personnalité; Joseph &
al, 1997), et ce ne serait qu’au prix d’une plus
grande abstraction que de tels tableaux cliniques
pourraient être intégrés dans les modèles
existants.
Mais est-ce qu’abstraction rime avec
application? A l’encontre d’idées reçues qui
sont partagées par beaucoup de praticiens,
Dalgleish répond par l’affirmative. Afin
d’illustrer ce point, il évoque l’un des modèles
les plus complexes de la dépression, celui des
sous-systèmes interagissants proposé par
Teasdale et Barnard (1993), qui ne comporte pas
moins de neuf formats de représentation. Malgré
cette complexité, il a contribué au
développement de la thérapie cognitive basée
sur la méditation (Teasdale, 1999), comme quoi
le mariage entre théorie et pratique peut réussir.
Ralph Erich Schmidt
Psychologue diplômé, Candidat ASPCo
**********
• La TCC est la forme de psychothérapie la plus efficace!
C’est un rapport très officiel qui l’affirme. Et alors?
En février 2004, un groupe d’experts mandaté
par l’Inserm à la demande du Ministère français
de la Santé, a publié un volumineux rapport
(près de 600 pages)2 sur l’efficacité de trois
catégories
de
psychothérapie:
psychodynamique/psychanalytique, cognitivocomportementale et systémique/familiale. Le
groupe était composé de tenants de chaque
approche (Jean Cottraux pour la TCC) et de
spécialistes de la rechercher dans le domaine de
la psychothérapie. Il a basé ses travaux sur
l’examen d’environ 1000 études contrôlées et de
méta-analyses issues de la recherche
"Psychothérapie, trois approches évaluées".
Éditions Inserm, ISBN 2-85598-831-4, 568
pages, février 2004.
2
internationale, et a évalué l’efficacité de chaque
approche pour 16 pathologies ou groupes de
pathologies
(schizophrénie,
troubles
de
l’humeur, troubles anxieux, troubles du
comportement alimentaire, troubles de la
personnalité, etc.) chez les adultes et chez les
enfants. Il ressort de cette étude que la TCC est
efficace, selon les critères retenus, dans la
plupart des troubles, la thérapie familiale dans
certains (schizophrénie, anorexie) et la thérapie
psychodynamique dans une ou deux catégories
seulement (personnalité borderline). Dans les
comparaisons
entre
deux
formes
de
psychothérapie, la TCC s’est avérée le plus
souvent plus efficace que la thérapie psychodynamique ou que la thérapie familiale. Il faut
relever qu’aucune étude n’a montré de
phénomène de substitution de symptômes. La
publication de ce rapport a provoqué un tollé de
la part des milieux psychanalytiques français,
qui ont violemment attaqué le travail des
experts, dénonçant notamment son caractère
tendancieux (pro-TCC) et outrancièrement non
scientifique. Cette critique est piquante si on
pense au refus de nombre de psychanalystes de
se conformer aux règles de la méthode
scientifique! On attend de voir maintenant si les
pouvoirs publics français vont tirer les
conséquences de ce document, qu’ils ont euxmêmes commandité dans l’idée d’y voir plus
clair dans la jungle touffue et souvent obscure
de la pratique psychothérapeutique.
Et en Suisse? Il y a quelques années, l’OFAS
avait lancé un grand chantier dans ce domaine,
en demandant à chaque école de psychothérapie
de fournir la preuve scientifique de son
efficacité si elle entendait que les traitements
inspirés de sa méthode soient remboursés par les
caisses-maladie. La Lamal exige en effet que,
pour être à la charge de l’assurance-maladie, les
traitements soient adéquats, efficaces et
économiques. Depuis, on n’a plus entendu parler
de ce projet qui semble avoir disparu des
priorités des responsables fédéraux de la santé,
qui sont pourtant désespérément à la recherche
de moyens de freiner les coûts de la santé. En
attendant, c’est la collectivité qui continue de
payer chaque année des milliers d’heures de
psychothérapie dont l’efficacité reste à établir …
Jusqu’à ce que, croulant sous la charge
financière, la collectivité décide de cesser de
payer TOUTE forme de psychothérapie?
Le rapport de l'Inserm est disponible sur internet
sous la forme d’une synthèse de 60 pages à
l’adresse
http://www.inserm.fr/servcom/servcom.nsf/0/1b
232b2b2519d63fc1256e460045f1ee/$FILE/synt
hese%20psychotherapie.pdf
Et sous la forme d’un résumé de 5 pages à
l’adresse
http://www.inserm.fr/servcom/servcom.nsf/0/1b
232b2b2519d63fc1256e460045f1ee?OpenDocu
ment
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Roger Zumbrunnen
• Ah si le père de Mozart avait été membre de l’ASPCo …
Voici le récit pittoresque d’une tentative de thérapie basée sur l’exposition in vivo, effectuée par deux
valeureux pionniers bien avant l’existence de la formation ASPCo. Hélas, la thérapie fut un échec. A
vous de trouver pourquoi, puisque vous avez bénéficié d’une formation …
Patient
Thérapeutes
Diagnostics
un certain Wolfgang Amadeus
(thérapie déléguée) Andreas Schachtner (trompettiste FST, ami de la famille)
sur délégation de Leopold M (père de Wolfgang et Marianne)
axe I: phobie spécifique (trompette)
axe II: génie (grave)
"Dans une lettre à Marianne Mozart, Andreas Schachtner écrivait en avril 1792 à propos de Wolfgang:
‘Presque jusqu’à sa dixième année, il eut un effroi irraisonné de la trompette, surtout quand on la
jouait seule sans aucun accompagnement: il suffisait qu’on lui montre une trompette, cela lui faisait le
même effet que si on lui avait mis sur le cœur un pistolet chargé. Votre père voulut un jour le délivrer de
cette terreur enfantine et me dit de jouer près de lui, malgré son refus. Mon Dieu! Je n’aurais jamais dû
obéir! A peine eut-il perçu le timbre éclatant de l’instrument qu’il pâlit, commença à s’évanouir et si on
avait continué, certainement, il aurait eu des convulsions!" (Lechevalier, 2003, p. 195 3).
Mais, tout compte fait, il est peut-être heureux que cette thérapie ait échoué. Car, qui sait, un succès
thérapeutique nous aurait peut-être privés des œuvres géniales à venir, si Mozart était devenu un
trompettiste virtuose.
Josiane PRAZ
Psychologue FSP, Membre ordinaire ASPCo
3
Lechevalier B (2003). Le cerveau de Mozart. Paris: Odile Jacob.
i
… ANNONCE … ANNONCE … ANNONCE … ANNONCE …
Le dernier livre de Christophe André sort en librairie en octobre 2004 …
Ne le manquez pas !!!
RETENEZ LE DELAI REDACTONNEL DU PROCHAIN NUMERO
15 janvier 2005
Pour rappel, toutes les contributions spontanées sont les BIENVENUES !
Elles permettent un meilleur dialogue entre membres !
PS: N'oubliez pas de vous faire connaître à travers le micro-trottoir (voir
page 38)
ASPCo-Info n°18 – Spécial formation – octobre 2005
Sommaire
Le mot du Président de la Commission de la Formation, par L Bizzini ........................................ p. 1
Contribution spéciale
Dix ans après … ou le regard du psychothérapeute sur sa toute première
psychothérapie conduite, par B Weber Rouget ................................................................................... p. 4
Contributions de fin de formation de base ASPCo
• Thérapie comportementale-dialectique: une approche du trouble de
personnalité borderline, présentation de Mlle F, par R Nicastro ............................................ p. 15
• Thérapie comportementale-dialectique: une approche du trouble de
personnalité borderline, présentation de Mlle C, par F Guénot .............................................. p. 17
• TCC en 12 séances d'une phobie de l'avion, par M Boucherie ............................................... p. 19
• Préparation au traitement chez un patient souffrant de TOC, par N Ortiz .............................. p. 21
• TCC de l'insomnie chez une requérante d'asile, par A Eytan .................................................. p. 24
• TCC sur les ruminations après un échec professionnel, par H Rey Ruf .................................. p. 26
• Thérapie cognitive et comportementale d'une insomnie, par C Tihon Ivanyi ......................... p. 28
• Apport de la TCC dans un setting particulier: la préparation psychologique
au by-pass gastrique, par M Reiner ......................................................................................... p. 30
• "Je ne supporterais pas d'être anxieux!", une approche TCC de M.S.
par E Ragama-Pardos ............................................................................................................. p. 32
Micro-trottoir: activités des membres
TCC en groupe .................................................................................................................................... p. 35
Annonces de congrès, formations, …............................................................................................... p. 40
Ateliers de perfectionnement ASPCo
Agenda octobre 04 – juin 05 ............................................................................................................... p. 41
Résultats de l'enquête sur les ateliers de perfectionnement ASPCo
par L Myers-Arrázola et C Favre ....................................................................................................... p. 42
Notes de lecture d'hier et d'aujourd'hui
• Evolution des modèles cognitifs de l'Etat de Stress Post-Traumatique, par RE Schmidt ....... p. 43
• La TCC est la forme de psychothérapie la plus efficace! C'est un rapport très officiel
qui l'affirme. Et alors? Par R Zumbrunnen ............................................................................. p. 44
• Ah si le père de Mozart avait été membre de l'ASPCo … Par J Praz .................................... p. 46
Annonce .............................................................................................................................................. p. 47
Sommaire ........................................................................................................................................... p. 48
Adresse de contact ASPCo
Secrétariat ASPCo
Rédaction ASPCo-Info
Roland Eiselé
Président de l'ASPCo
5, ch. Malombré
1206 Genève
Joana Iadaresta
38, Av. de Crozet
1219 Châtelaine
4, ch. de la Ruite
1252 Meinier
( 022 789 01 56
( + fax 022 796 39 82
[email protected]
[email protected]
www.aspco.ch
[email protected]

Numéro 18

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