la prise en charge intégrée en orthopédie ou comment faciliter le
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la prise en charge intégrée en orthopédie ou comment faciliter le
HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF CLINIQUE CECIL LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE EN ORTHOPÉDIE OU COMMENT FACILITER LE PARCOURS DU PATIENT LORS DE LA CONFÉRENCE PUBLIQUE ORGANISÉE PAR LES CLINIQUES HIRSLANDEN LE 26 NOVEMBRE 2014 À L’HÔTEL ALPHA PALMIER À LAUSANNE, LES DRS ALEC CIKES ET MATHIEU HOFER, SPÉCIALISTES FMH EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE, ONT PRÉSENTÉ LES AVANCÉES DES TECHNIQUES CHIRURGICALES EN ORTHOPÉDIE. LA PLUPART DES ARTICULATIONS LÉSÉES PEUVENT AUJOURD’HUI ÊTRE TRAITÉES PAR DES PROTHÈSES. NON SEULEMENT CELLES DE LA HANCHE ET DU GENOU, MAIS AUSSI CELLES DE L’ÉPAULE ET BIEN D’AUTRES. LORS DE LA CONFÉRENCE PUBLIQUE ORGANISÉE PAR LES CLINIQUES HIRSLANDEN LE 26 NOVEMBRE 2014 À L’HÔTEL ALPHA PALMIER À LAUSANNE, LES DRS ALEC CIKES ET MATHIEU HOFER, SPÉCIALISTES FMH EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE, ONT PRÉSENTÉ LES AVANCÉES DES TECHNIQUES CHIRURGICALES EN ORTHOPÉDIE. ILS ONT AUSSI INSISTÉ SUR L’INTÉRÊT DE LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE QUI PERMET AU PATIENT DE S’ADRESSER À UN RÉSEAU DE MÉDECINS ET SOIGNANTS SPÉCIALISTES DE SA PATHOLOGIE. Dans le domaine des prothèses orthopédiques, la hanche et le genou, suivis de l’épaule sont les articulations qui, en cas d’arthrose, sont le plus fréquemment remplacées par des prothèses. CHIRURGIE DE L’ÉPAULE: LES APPORTS DE L’ARTHROSCOPIE Les progrès réalisés ces dernières décennies dans la chirurgie profitent aussi à l’implantation de prothèse de l’épaule. Comme l’a expliqué le Dr Alec Cikes, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie des membres supérieurs, la «chirurgie ouverte», méthode historique qui a fait ses preuves et qui consiste à faire une incision pour accéder à l’articulation de l’épaule, est toujours utilisée. Cependant, depuis une vingtaine d’années, les spécialistes disposent aussi d’une technique plus moderne, l’arthroscopie de l’épaule. Il s’agit d’une téléchirurgie. Le chirurgien visualise en effet la l é s i o n à l ’ i n té r i e u r d e l ’é p a u l e n o n p a s directement, mais sur un écran, par l’intermédiaire des images fournies par une petite caméra introduite dans l’articulation. Puis, après avoir pratiqué de petites incisions dans l’épaule pour y introduire les instruments, il contrôle ses gestes opératoires sur un moniteur. Technique peu invasive, l’arthroscopie donne des résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte. Mais elle permet une hospitalisation plus courte et une guérison plus rapide. Elle requiert toutefois un haut niveau de technicité et le chirurgien qui l’emploie doit avoir une formation spécifique pour la pratiquer. 2 La chirurgie n’est toutefois pas proposée d’emblée à un patient qui souffre de l’épaule, a souligné Alec Cikes. Elle n’est pratiquée qu’en cas d’échec de traitements conservateurs et plus doux, comme les médicaments (notamment les antiinflammatoires), les infiltrations, la physiothérapie, la balnéothérapie, etc. Arthroscope Shoulder joint Shaver L’arthroscopie est une technique chirurgicale peu invasive. Seules de petites incisions sont nécessaires pour introduire dans l’épaule un arthroscope (dispositif muni d’une mini-caméra qui permet de voir l’intérieur de l’articulation) et une fraise («shaver»). Le chirurgien qui pratique l’arthroscopie visualise les lésions de l’épaule de façon indirecte, sur son écran. DES LÉSIONS MULTIPLES L’épaule est une articulation très mobile et donc complexe. Elle peut subir différents types de lésions. Arthroscopie de l’épaule L’une d’elles affecte la coiffe des rotateurs. On nomme ainsi les quatre tendons qui permettent à l’épaule de bouger dans différentes directions: ce sont eux qui nous permettent d’écarter le bras du corps, de mettre la main derrière le dos ou de prendre un objet sur le côté. Or ces tendons peuvent être le siège de tendinites, c’est-à-dire d’inflammations, ou de déchirures. Dans ce d e r n i e r c a s , o n p e u t l e s t ra i te r p a r vo i e chirurgicale en introduisant dans l’épaule une ancre arrimée à de fils à l’aide desquels on suture la coiffe du rotateur. Lorsqu’on a un accident, sur les pistes de ski par exemple, on peut se démettre l’articulation de l’épaule, en d’autres termes, souffrir d’une luxation. Les ligaments, qui ont pour rôle de stabiliser l’épaule, sont alors déchirés et, s’ils se cicatrisent incorrectement, la luxation peut récidiver. Il est alors possible de stabiliser l’articulation par les techniques arthroscopiques. Les membres supérieurs peuvent aussi être affectés par une inflammation du tendon du long chef du biceps. Ce tendon qui, comme son nom l’indique, est la continuité du muscle biceps du bras, s’amarre dans l’articulation de l’épaule où il coulisse sur la tête de l’humérus. C’est à cet endroit qu’il peut être l’objet d’une inflammation, voire d’une déchirure. En cas d’échec des traitements conservateurs, la tendinopathie peut être prise en charge par la chirurgie. L’intervention consiste alors soit à sectionner le tendon, soit à déplacer son point d’attache, ce qui permet de supprimer la douleur. Il arrive aussi que l’espace situé entre l’humérus et l’acromion (partie osseuse «crochue» de l ’o m o p l a te) s e ré t ré c i ss e, ce q u i a p o u r conséquence de pincer le tendon de la coiffe de rotateurs (le sus-épineux) qui le traverse. Cet «impingement», comme on appelle ce phénomène, empêche alors le tendon de coulisser librement dans l’articulation. Pour le libérer, il faut raboter l’acromion pour lui redonner l’espace nécessaire. Quant à l’arthrose, elle n’affecte pas seulement la hanche et le genou; elle peut aussi toucher l’épaule. Cette maladie, due à une dégénérescence du cartilage, réduit la mobilité de l’articulation mais, la plupart du temps, elle ne provoque qu’une gêne car, comme le dit avec humour le Dr Alec Cikes, «on ne marche pas dessus». Toutefois, il arrive que l’arthrose de l’épaule provoque des douleurs. Dans ce cas, il est possible de remplacer l’articulation par un implant. Ces différentes lésions ne sont pas les seules à toucher l’épaule, mais elles sont les plus fréquentes. 3 PROTHÈSE DE LA HANCHE: UNE LONGUE HISTOIRE Dans le domaine de l’orthopédie de la hanche et du genou, l’une des principales avancées récentes concerne la planification des interventions en trois dimensions. Cette technique est désormais utilisée pour améliorer la pose des prothèses de la hanche et du genou, a expliqué le Dr Mathieu Hofer, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie des membres inférieurs. Comme les autres articulations, la hanche peut être affectée par de l’arthrose, cette usure du cartilage qui apparaît avec l’âge. Pour traiter cette maladie, on a recours aux prothèses. Ces implants ont beaucoup évolué depuis le 19ème siècle qui a connu les débuts de la chirurgie articulaire. Pour traiter l’arthrose, les médecins se sont d’abord contentés de couper la tête du fémur. Ils ont ensuite essayé de mettre dans l’articulation des tissus humains, comme de la graisse, sans grand succès. Les débuts de l’arthroplastie instrumentée de la hanche remontent à 1940. Depuis, de très nombreux progrès ont été faits, notamment grâce au chirurgien orthopédiste suisse Maurice Müller. Il a toutefois fallu attendre les années 1970 pour voir apparaître des prothèses sans ciment ressemblant à celles dont on dispose actuellement. Ces dispositifs sont constitués de trois pièces: la tige, qui se fixe dans le fémur, la tête qui s’accroche sur la tige et la cupule, qui s’insère dans le bassin. Une prothèse de la hanche est constituée de trois parties: la tige, qui se fixe dans le fémur, la tête qui s’accroche sur la tige et la cupule, qui s’insère dans le bassin. PLANIFICATION DE L’INTERVENTION EN TROIS DIMENSIONS Avant de poser la prothèse, il est nécessaire de planifier l’intervention. Habituellement, le chirurgien utilise une radiographie de l’ossature sur laquelle il pose des calques représentant des prothèses de différentes tailles. Puis, il fait un dessin de la hanche et de l’implant afin de prendre ses marques et, en particulier, de calculer à quel endroit il devra couper le col du fémur. Les inconvénients de cette méthode sont liés au manque de reproductibilité de la radiographie. En effet, elle peut donner deux images dissemblables de la même articulation et conduire à des mesures 4 de longueurs et d’angles différentes. En outre, les RX donnent peu d’indications sur la densité de l’os, paramètre important pour décider s’il est préférable d’implanter une prothèse cimentée ou non. Le scanner permet de surmonter ces écueils. L’expérience que la société Symbios, installée à Yverdon depuis 1989, a acquise dans l’analyse des images fournies par le scanner lui a permis de développer son propre système de planification e n 3 D. L e s i m a g e s e n t ro i s d i m e n s i o n s reproduisent au plus près l’anatomie de la hanche du patient. Le chirurgien dispose ainsi de mesures de longueur et d’angle des os ainsi que d’un repérage des plans et axes de référence. Autant d’informations qui lui permettent de modéliser avec précision la taille et la position de la prothèse qu’il se prépare à implanter. En outre, cette technique d’imagerie donne plus d’informations sur la densité osseuse du patient. Muni de ces nombreuses informations, le chirurgien peut ainsi mieux anticiper les éventuelles complications opératoires. Toutes les données fournies par le scanner sont ensuite utilisées au bloc opératoire. à travers lesquelles il introduit une scie pour faire les coupes osseuses. Qu’il s’agisse de la hanche ou du genou, le scanner 3D permet de contrôler avec soin la pose de la prothèse qui sera mieux positionnée. Le Dr Mathieu Hofer espère qu’ainsi il sera possible de prolonger la durée de vie des implants. Les patients implantés, y compris ceux qui sont âgés, pourront alors poursuivre plus longtemps leurs activités, sportives ou autres. UNE AIDE PRÉCIEUSE POUR LA POSE DE PROTHÈSE DU GENOU Cette méthode est aussi utilisée pour planifier la pose d’une prothèse du genou mais, dans ce cas, elle offre en outre une aide supplémentaire au chirurgien durant l’intervention. La prothèse du genou renferme, outre la rotule, deux pièces très différentes, l’une étant introduite dans le tibia, l’autre dans le fémur, de forme octogonale. Ces os doivent être coupés avec précision afin que l’implant prenne place dans la bonne position. C’est là qu’intervient le scanner. Les images qu’il fournit permettent de fabriquer, avec une imprimante 3D, des guides en nylon adaptés à chaque patient. Durant l’opération, une fois le genou ouvert, le chirurgien peut alors positionner sur le fémur et le tibia les guides munis de fentes Le scanner permet de reconstituer une image en 3D de l’articulation du genou, très utile au chirurgien pour planifier son intervention et pour mieux positionner la prothèse. LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE SIMPLIFIE LE PARCOURS DU PATIENT En orthopédie comme dans d’autres domaines de la médecine, le patient doit effectuer un parcours chaotique pour se faire traiter. Outre son médecin généraliste, il consulte différents spécialistes et thérapeutes, ce qui l’oblige à faire de nombreux allers-retours entre les uns et les autres. Cette prise en charge entraîne une perte de temps et une augmentation des coûts; mais elle peut aussi conduire à des diagnostics erronés et à la prescription de traitements inadaptés. La «prise en charge intégrée» évite ces inconvénients. Elle permet en effet au patient d’être traité par un groupe de spécialistes d’une discipline médicale particulière organisés en réseau. Dans le domaine de l’orthopédie et de la traumatologie, ce réseau rassemble des rhumatologues, des m é d e c i n s d u s p o r t , d e s c h i r u rg i e n s o r t h o p é d i s te s , a i n s i q u e d e s ra d i o l o g u e s , d e s physiothérapeutes et des rééducateurs spécialisés dans l’appareil locomoteur. Tous collaborent avec un hôpital et bénéficient de ses infrastructures. Le Dr Alec Cikes et le Dr Mathieu Hofer travaillent au sein du Centre Médical Synergie à Lausanne qui regroupe différents spécialistes de l’appareil locomoteur. Cette prise en charge intégrée permet à chaque patient de recevoir un traitement ciblé et de bénéficier d’un meilleur suivi, en partenariat avec son médecin traitant. 5 L’EXPERTISE EN TOUTE CONFIANCE HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF AVENUE D’OUCHY 31 CH-1006 LAUSANNE T +41 21 619 69 69 F +41 21 619 68 25 [email protected] HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE CECIL AVENUE RUCHONNET 53 CH-1003 LAUSANNE T +41 21 310 50 00 F +41 21 310 50 01 [email protected] WWW.HIRSLANDEN.CH/LAUSANNE 11/14 RMS COMMUNICATIONS