Formulaire de demande de forfait Améthyste - Epinay-sur

Demande de forfait Améthyste
Première demande
Renouvellement de titre Améthyste
Date de fin de validité du droit précédent :
/
/
Année précédente : Allocation Chèque Taxi
Numéro client de passe Navigo (obligatoire) :
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Masculin
Sexe :
Féminin
Adresse :
Code postal :
Ville :
Cachet du Centre Communal d’Action Sociale :
Date :
(facultatif pour les renouvellements)
Vous avez désormais la possibilité de payer votre participation financière par prélèvement automatique annuel unique.
Pour cela, vous devez nous retourner dûment remplie et signée l'autorisation de prélèvement ci-jointe ainsi qu'un relevé d'identité
bancaire.
En cas d'impossibilité d'un règlement par prélèvement automatique, vous pouvez opter pour un règlement par chèque ou en espèces,
à vos frais, auprès de la Paierie Départementale.
‘’ Je déclare sur l'honneur ne bénéficier ou ne pouvoir bénéficier d'aucun avantage transport me permettant de voyager
gratuitement ou de disposer de réductions tarifaires sur le réseau SNCF et/ ou RATP (carte famille nombreuse, carte de
Solidarité Transport au titre du RSA ou de l'ASS, réduction tarifaire en tant qu'ancien agent RATP ou SNCF ).
Date :
Signature du demandeur (obligatoire) :
(La loi rend passible d'une amende ou d'une peine d'emprisonnement quiconque se rend coupable d'une fausse déclaration)
Article 441-1 du Code Pénal).
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR :
• PIECES COMMUNES A TOUTES LES SITUATIONS
Copie de votre Passe Navigo
Copie d'une pièce d’identité (carte d'identité, passeport, carte de séjour...)
Copie du dernier avis de non imposition sur le revenu (hormis pour les anciens combattants et veuves de guerre)
Copie d'un justificatif de domicile ou déclaration d'hébergement établie par l'hébergeant précisant la date
d'arrivée exacte en Seine-Saint-Denis
• PIECES POUR LE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
Autorisation de prélèvement (ci-jointe)
Relevé d'identité bancaire (RIB)
• PIECES POUR LES PERSONNES AGEES DE 60 ANS ET PLUS
Justificatif de départ à la retraite
ou
Justificatif d'allocations chômage, RSA (Revenu de Solidarité Active), ASS (Allocation de Solidarité Spécifique)
ou
Déclaration sur l'honneur certifiant ne plus exercer d'activité professionnelle ou n'avoir jamais exercé une
activité professionnelle
• PIECES POUR LES ANCIENS COMBATTANTS OU VEUVES DE GUERRE DE 65 ANS ET PLUS
Pour les anciens combattants : copie de la carte de combattant émanant de l'ONAC (Office National des Anciens Combattants)
Pour les veuves de guerre : copie de l'extrait du brevet de pension de veuve de guerre
• PIECES POUR LES PERSONNES AGEES DE MOINS DE 60 ANS
•Titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une rente pour accident du travail ou pour maladie professionnelle :
1)
Copie de la notification de décision du versement de la pension d'invalidité versée par le régime de
2)
Copie de la notification attestant le taux d'incapacité au travail
3)
Talon de paiement de la pension ou rente
protection sociale du demandeur (sécurité sociale ou régime particulier)
•Titulaires d'une allocation adulte handicapé (AAH) :
Justificatif récent du versement de l'AAH émanant de la Caisse d'Allocations Familiales
 si travailleur handicapé : trois derniers bulletins de salaire délivrés par l'employeur ou le Directeur de l'ESAT
• PIECES A FOURNIR SI BENEFICE DE L'ALLOCATION CHEQUE TAXI L'ANNEE PRECEDENTE
Justificatifs des reçus concernant les courses effectuées en taxi ou par PAM 93 ou en services adaptés, à hauteur
de 182,94 €
SI VOUS CHOISISSEZ LE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
MERCI DE NOUS RENVOYER CE DOCUMENT COMPLETE AVEC VOTRE DOSSIER
Si vous ne choisissez pas ce mode de paiement, merci de rayer ce document
Demande de prélèvement automatique (à remplir par le titulaire du compte à prélever)
Je soussigné(e), M __________________________________________________________
Demeurant ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Code postal I I I I I I
Ville ____________________________________________
Autorise le Département de la Seine-Saint-Denis à émettre un avis de prélèvement annuel
relatif à la participation financière due au titre du forfait Améthyste pour (nom du demandeur
de forfait Améthyste) : __________________________________________________
__________________________________________________________________________
□
J’atteste avoir pris connaissance et accepter les conditions générales du prélèvement
automatique de la participation financière des bénéficiaires de la prestation forfait Améthyste
mentionnées au verso de cette page.
Date :
Signature :
RENSEIGNER PRECISEMENT ET SIGNER LA DEMANDE DE PRELEVEMENT
AUTOMATIQUE CI-DESSUS ET L’AUTORISATION DE PRELEVEMENT CI-DESSOUS ET
Y JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION DE PRELEVEMENT – J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la
situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec
le créancier.
Nom et adresse du titulaire du compte à débiter
N° National d’Emetteur
400611
Nom et adresse du créancier
Département de la Seine-Saint-Denis
DPAPH
93 006 Bobigny Cedex
I I I I I I
Nom et adresse de votre Banque, Caisse d’Epargne ou Centre de Chèques
Postaux
COMPTE A DEBITER
Code ETABLISSEMENT
I I I I I I
Code GUICHET
I I I I I I
N° de compte
I I I I I I I I I I I I
Date :
Signature :
Banque ________________________________________________________
Adresse ________________________________________________________
Clé RIB
_______________________________________________________________
I I I
I I I I I______________________________________
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les
seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l’exercice du droit individuel
d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la
délibération n°80 du 01/04/80 de la Commission Nati onale de l’Informatique et des Libertés.
SI VOUS CHOISISSEZ LE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
MERCI DE NOUS RENVOYER CE DOCUMENT COMPLETE AVEC VOTRE DOSSIER
Si vous ne choisissez pas ce mode de paiement, merci de rayer ce document
Conditions générales du prélèvement automatique de la participation financière
des bénéficiaires du forfait Améthyste.
Les bénéficiaires de la prestation « forfait Améthyste » délivrée par le Conseil général de la SeineSaint-Denis sont redevables d’une participation financière, dont le règlement s’effectue par un
prélèvement automatique annuel unique, selon les modalités décrites ci-après.
Toute demande d’attribution de forfait Améthyste doit être accompagnée, pour procéder au
prélèvement automatique, d’une autorisation de prélèvement dûment remplie et signée, d’un RIB et du
présent règlement.
Si vous choisissez un autre mode de règlement, merci de nous le préciser par écrit.
L’autorisation de prélèvement est adressée par le Département, au siège de l’organisme bancaire du
titulaire du compte à débiter.
1. Avis d’échéance
Si le forfait Améthyste est accordé au demandeur, le bénéficiaire reçoit en pièce jointe de la
notification d’attribution un avis d’échéance indiquant le montant, la date du prélèvement annuel à
effectuer sur le compte bancaire indiqué dans l’autorisation de prélèvement (cf : au recto) fournie avec
son dossier de demande.
2.
Montant du prélèvement
Le montant du prélèvement annuel unique, c'est-à-dire effectué une seule fois pour l’année où le droit
a été accordé, correspond au montant de la participation financière du bénéficiaire du forfait
Améthyste tel que défini dans le Règlement Départemental d’Aide Sociale.
3. Changement de compte bancaire
Le redevable qui, entre le moment du dépôt de son dossier de demande et la réception de la
notification de l’attribution de son forfait Améthyste, change de numéro de compte bancaire, d'agence
ou de banque, ou qui souhaite modifier le compte sur lequel le prélèvement doit être effectué, doit
remplir et retourner au Conseil général une nouvelle autorisation de prélèvement dûment complétée et
signée accompagnée du nouveau Relevé d'Identité Bancaire.
4. Echéance impayée
Si le prélèvement annuel, sur le compte désigné par l’autorisation de prélèvement fournie par le
redevable, ne peut pas être honoré, celui-ci ne sera pas présenté à nouveau.
L’échéance impayée devra être régularisée par le redevable directement auprès du Trésor public,
après réception de l’avis des sommes à payer qui lui aura été adressé.
5. Renouvellement de l’autorisation de prélèvement
Le redevable fournit à l’appui de chaque demande de renouvellement de son forfait Améthyste une
nouvelle autorisation de prélèvement dûment complétée et signée, accompagnée d’un nouveau
Relevé d’Identité Bancaire le cas échéant, désignant le compte sur lequel le prélèvement annuel doit
être effectué.
6. Renseignements, réclamations, difficultés de paiement, recours
Tout renseignement concernant le montant de la participation financière des bénéficiaires et les
modalités de son règlement ou tout recours gracieux sont à adresser à Monsieur le Président du
Conseil général, Hôtel du Département, DPAPH, SPA, 93006 BOBIGNY Cedex.