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Questions et
Reponses
AVANT PROPOS et PREFACE
Questions et Réponses est publié par la Waldenstrom’s Macroglobulinemia Foundation (IWMF), une
organisation à but non lucratif fondée en 1994 par Arnold Smokler.
L'IWMF a été créée pour promouvoir la recherche médicale sur la Macroglobulinémie de Waldenström et
fournir un soutien aux patients, à leurs familles et au personnel soignant. Des contributions - déductibles
des impôts aux E.U - sont bienvenues et appréciées. L’information sur la façon d'entrer en contact
avec l'IWMF figure en dernière page de ce document.
Questions et Réponses a été initialement publié en août 2003. Marie Ann Foote, PhD, a aidé à l'écriture du
manuscrit original. L'IWMF exprime sa reconnaissance à David Agus, MD, Morie Gertz, MD, Robert Kyle,
MD et Alan Saven, MD, pour leur critique attentive du manuscrit original. Cette plaquette a été révisée en
2010 par Suzanne Herms et Guy Sherwood, MD, et revue par Robert Kyle, MD.
La traduction française a été effectuée par Nicole Bastin et Jean-Claude Fayer (Association Waldenström France). Ils
adressent l’un et l’autre leurs remerciements au Docteur Guy Sherwood, membre du Conseil d’Administration de
l’IWMF, qui a bien voulu en assurer la relecture finale.
2
TABLE DES MATIÈRES
Introduction ------------------------------------------------------------------------------------------4
Qu’est-ce que la macroglobulinémie de Waldenström ?------------------------------------- 4
Quelles sont les cellules du sang ? Comment sont-elles modifiées par la
macroglobulinémie de Waldenström ?----------------------------------------------------------4
Quelle est la prévalence de la macroglobulinémie de Waldenström ?-------------------- 6
Quel est le pronostic de la macroglobulinémie de Waldenström ?-------------------------6
Y a-t-il des facteurs de risques associés à la macroglobulinémie de Waldenström ?---6
Quels sont les signes et les symptômes ?---------------------------------------------------------7
Comment la macroglobulinémie de Waldenström est-elle diagnostiquée et suivie ?---8
Comment la macroglobulinémie de Waldenström est-elle traitée? -----------------------10
Qu’appelle-t-on expérimentation clinique ? En existe-t-il pour la
macroglobulinémie de Waldenström ? ----------------------------------------------------------14
Voit-on apparaître des thérapies émergentes ?------------------------------------------------15
Quelles autres ressources sont disponibles ? ---------------------------------------------------16
Glossaire -----------------------------------------------------------------------------------------------19
Références bibliographiques ----------------------------------------------------------------------23
3
INTRODUCTION
Questions et Réponses a été conçu pour répondre aux questions habituelles que se posent les personnes qui ont
cette maladie, leurs familles, leurs amis ou autres. Ceux qui ont été diagnostiqués récemment peuvent souhaiter
lire cette plaquette du commencement à la fin, tandis que ceux qui sont plus familiarisés avec la maladie
peuvent se concentrer sur une question spécifique.
La réponse aux questions concernant cette maladie exige l'utilisation de termes qui peuvent ne pas être
familiers à certains lecteurs. Les termes liés à la MW sont mis en italique la première fois qu'ils sont utilisés et
on trouvera leur définition dans le glossaire qui figure à la fin de ce livret.
Si les lecteurs ont d'autres questions pour lesquelles ils n’ont pas trouvé la réponse dans ce livret ou s’ils
cherchent des explications plus approfondies sur un sujet particulier, on leur recommande de poser ces
questions à un professionnel de santé.
QU’EST-CE QUE LA MACROGLOBULINÉMIE DE WALDENSTRÖM :
La macroglobulinémie de Waldenström (MW) est un cancer rare des globules blancs du sang défini par
l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS - en anglais WHO : World Health Organization) et la Classification
Européenne et Américaine du lymphome, (en anglais REAL : Revised European American Lymphoma) comme un
Lymphome lymphoplasmocytaire, un type de lymphome non-Hodgkinien.
Elle est souvent comparée à d'autres cancers des globules blancs, particulièrement la leucémie lymphoïde
chronique et le myélome multiple. Une caractéristique définissant la maladie est la présence d’une protéine
immunoglobuline IgM élevée, également dénommée paraprotéine IgM ou IgM monoclonale.
Le Dr. Jan Gosta Waldenström fut le premier à décrire la maladie qui porte son nom en 1944. Il décrivit l’état
de deux patients qui présentaient des saignements de nez, de la bouche et de la rétine. Ils avaient également des
ganglions augmentés de volume et des examens de laboratoires anormaux, notamment une hémoglobine basse,
des plaquettes diminuées et une protéine inconnue élevée qui devait être identifiée postérieurement comme la
« grande » (macro) immunoglobuline M.
QUELLES CELLULES Y A-T-IL DANS LE SANG ?
COMMENT SONT-ELLES MODIFIEES PAR LA
MACROGLOBULINEMIE DE WALDENSTRÖM ?
Pour comprendre cette maladie rare, il faut connaître les cellules du sang, qui sont résumées brièvement dans
cette section. On trouvera plus d’information sur le sang, ses composantes et les analyses de sang, dans "Les
tests sanguins” par Barb Hauser et "Immunoglobulines" par Guy Sherwood, MD, disponibles sur le site web
d’IWMF http://www.iwmf.com/French/Publications.htm
Le sang est composé d’une partie liquide et d'une partie solide. La partie liquide du sang (le plasma), contient
des protéines comme les immunoglobulines, les facteurs de coagulation, les hormones et l’albumine, aussi bien
que des électrolytes comme le sodium, le chlore, le potassium, le calcium et le magnésium. Quand les facteurs
de coagulations sont enlevés du plasma, le liquide restant est le sérum. La partie solide du sang contient les
cellules du sang : les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (leucocytes) et les plaquettes
sanguines (thrombocytes).
Les différentes cellules du sang ont des fonctions différentes. Les globules rouges livrent l’oxygène des
poumons aux autres parties du corps. L'hémoglobine est une grande protéine contenant du fer qui se trouve
dans les globules rouges. C’est la molécule transporteur d’oxygène. Les plaquettes sanguines aident le sang à
coaguler. Quand un vaisseau sanguin est rompu, les plaquettes s’accrochent à la surface du vaisseau
endommagé, elles s’agglomèrent en bloc et arrêtent le saignement. Les globules rouges et les plaquettes sont
trouvés essentiellement dans le sang, tandis que certains leucocytes sont trouvés non seulement dans le sang,
mais aussi dans d'autres tissus de corps. La fonction principale de tous les leucocytes est d’éliminer du corps
les substances étrangères comme les bactéries et les champignons.
Les différents types de leucocytes sont les suivants : neutrophiles, éosinophiles, basophiles, monocytes,
macrophages, lymphocytes T, cellules tueuses NK et lymphocytes B.
Globules rouges, plaquettes sanguines et leucocytes se développent à partir d’une cellule sanguine primitive
appelée cellule souche hématopoïétique. Ces cellules souches sont uniques parce qu’elles sont également
capables de produire d’autres cellules souches hématopoïétiques.
4
Le processus de développement des cellules sanguines, appelé hématopoïèse, est illustré dans la Figure 1.
L’hématopoïèse s’effectue essentiellement dans la moelle osseuse, un tissu spongieux situé à l'intérieur des os.
L’hématopoïèse s’effectue dans tous les os à la naissance. A l'âge adulte, cependant, elle n’est plus effective
que dans les vertèbres, clavicules, côtes, sternum, bassin et os longs (fémur et humérus).
Fig 1 : Hématopoïèse, le processus de différentiation des cellules du sang
Normalement, les lymphocytes B se transforment en plasmocytes, comme indiqué dans la Figure 2. Le rôle des
plasmocytes est de sécréter des immunoglobulines qui sont des protéines appelés également anticorps et qui
sont produites quand une substance étrangère, ou antigène, est détectée dans l’organisme. Les
immunoglobulines couvrent la substance étrangère, une bactérie par exemple, de telle sorte que d’autres types
de leucocytes puissent l’éliminer. Cinq classes d’immunoglobulines ont été identifiées, IgA, IgD, IgE, IgG et
IgM.
Figure 2. Développement des plasmocytes.
Dans la MW, les lymphocytes B malins ne se développent pas normalement en plasmocytes mais en un type de
cellule cancéreuse appelée cellule lymphoplasmocytaire. Ces cellules envahissent la moelle osseuse et d’autres
5
organes lymphoïdes comme la rate et les ganglions lymphatiques, et elles produisent et rejettent dans le sang
des quantités importantes d’IgM. Cette augmentation de l'IgM peut provoquer un épaississement du sang
(l'hyperviscosité).
QUELLE EST LA PREVALENCE DE LA MACROGLOBULINÉMIE DE
WALDENSTRÖM ?
La MW est un cancer rare. L’analyse des nouveaux cancers relevés aux Etats-Unis montre que les cancers
hématologiques comme les leucémies, lymphomes et myélome multiple représentent environ 10 % de tous les
nouveaux cancers et la MW ne représente que 1,4% des cancers hématologiques ou 0,1% de tous les cancers.
Ces chiffres représentent approximativement 1.500 personnes diagnostiquées chaque année aux Etats-Unis
avec cette maladie. En comparaison, le cancer du poumon représente 15%, le cancer du sein 13%, le cancer de
la prostate 13% et le cancer du colon et du rectum 10%, de tous les nouveaux cancers diagnostiqués.1
En France, l’incidence globale de la MW est de 2,5 personnes/par million d’habitants/par an. Elle représente
2% de toutes les tumeurs hématologiques.
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=33226
QUEL EST LE PRONOSTIC DE LA
MACROGLOBULINÉMIE DE WALDENSTRÖM ?
Le pronostic est variable. Bien que la survie médiane ait été annoncée autrefois comme étant de 5-7 ans, le
temps de survie a augmenté considérablement en raison des meilleurs traitements et beaucoup de patients
vivent maintenant plus de 20 ans.
Plusieurs études ont essayé de déterminer des caractéristiques ou des facteurs pronostiques qui affectent la
sévérité de maladie. La plus récente était une étude internationale qui a élaboré un Index IPSS pour la
macroglobulinémie de Waldenström (ISSWM, International Prognostic Scoring System for Waldenstrom’s
Macroglobulinemia).
Cette étude n’incluait pas de patients asymptomatiques non encore traités.
Cinq facteurs défavorables pour la durée de survie ont été identifiés :
- l'âge avancé (> 65 ans),
- l'hémoglobine, quand son niveau est inférieur ou égal à 11.5 g/L,
- les plaquettes sanguines quand leur nombre est inférieur ou égal à 100 x 109/L,
- la microglobuline beta-2 si elle est supérieure à 3mg/L et
- l’immunoglobuline sérique IgM quand sa concentration est supérieure à 70g/L.
Suivant que ces facteurs étaient présents ou non, au départ du premier traitement, les patients ont pu être
classés en trois groupes :
- les patients avec un risque faible n’avaient pas plus d’un facteur défavorable et étaient âgés au plus de 65 ans.
Ces patients avaient 87% de chances de survivre plus de 5 ans.
- les patients de risque intermédiaire avaient deux facteurs défavorables ou étaient âgés de plus de 65 ans et
leur chance de survie à plus de 5 ans était de 68%.
- les patients à haut risque avaient trois facteurs défavorables ou plus et leur chance de survie à plus de 5 ans
était de 36%.3
Y A-T-IL DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIES AU
DEVELOPPEMENT DE LA MACROGLOBULINEMIE DE
WALDENSTRÖM?
Un facteur de risque est un élément qui augmente les chances de développer une maladie. Les seuls facteurs de
risque qui ont été identifiés pour la MW sont : le sexe masculin, l’âge, la race blanche et un diagnostic de
gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) (en anglais MGUS) avec IgM.
Le risque est plus élevé chez les hommes que chez les femmes, l’incidence annuelle, corrigée par l’âge, fait
apparaître une incidence deux fois plus élevée pour les hommes que pour les femmes.4,5,6
L'incidence de la maladie est plus élevée aussi chez les gens les plus âgés. L'âge médian au diagnostic est de
62 ans, bien qu’on ait rapporté des cas chez des jeunes de 18 ans. L’incidence annuelle augmente de façon
6
significative avec l'âge.6 La race semble aussi être un facteur de risque : l’incidence est plus forte chez les
Blancs que chez les Noirs.4,5 On ne dispose pas d’éléments fiables concernant les autres races.
Les personnes qui ont une GMSI (MGUS) à IgM ont un risque accru de développer la MW. Dans une étude à
long terme de MGUS à IgM, l'incidence de progression vers la MW et d’autres affections lymphoïdes
malignes était de 10% par an à échéance de 5ans, de 18 % à 10 ans et 24 % à 15 ans.7
Plusieurs rapports suggèrent une liaison entre la MW et des facteurs génétiques, environnementaux et viraux.
Des recherches ont permis de mettre en évidence un facteur de sensibilité familial qui est plus significatif dans
la MW que pour les autres affections malignes des lymphocytes B.8 Certains éléments rattachent la maladie à
la disparition d’une partie du chromosome 6, bien que cette anomalie ne soit pas présente dans tous les cas.9
Des facteurs exogènes comme l’exposition à des irradiations, l’exposition professionnelle au cuir, au
caoutchouc, aux peintures et aux teintures ont aussi été mis en cause dans différentes études, tout comme des
facteurs viraux tels que l’hépatite C et le virus herpès humain.8.2,10,11,12 Toutefois pour aucun de ces facteurs on
n’a pu apporter la preuve qu’il augmentait significativement le risque.
QUELS SONT LES SIGNES ET LES SYMPTÔMES ?
Les personnes qui ont une MW peuvent présenter une grande variété de signes et des symptômes dont le plus
habituel est la fatigue, bien que beaucoup de patients ne présentent aucun symptôme. D’autres signes ou
symptômes sont énumérés dans le Tableau 1. La plupart d'entre ceux-ci sont attribuables aux cellules
cancéreuses qui remplacent les cellules normales dans la moelle osseuse et sécrètent les quantités accrues
d'IgM.
Saignements anormaux des gencives ou du nez
Diminution du nombre des globules rouges
Augmentation de volume du foie
Augmentation du volume des ganglions
Augmentation du volume de la rate
Fatigue
Augmentation de la concentration d’IgM
Symptômes neurologiques
Troubles visuels
Faiblesse
Perte de poids
Sueurs nocturnes
Tableau 1. Signes habituels et symptômes dans la Macroglobulinémie de Waldenström
Certaines caractéristiques propres à la MW sont rencontrées dans certains cas, mais pas chez tous les patients
MW. Celles-ci incluent : le syndrome d'hyperviscosité, la neuropathie périphérique, la cryoglobulinémie, la
maladie des agglutinines froides et l’amylose.
Le syndrome d'hyperviscosité survient approximativement chez 10-30 % de patients2 suite à l’augmentation de
la concentration de l’IgM, qui aboutit aussi en fin de compte à accroître le volume du plasma. Les molécules
d’IgM sont aussi de grandes molécules et elles contribuent à augmenter la viscosité du sang. Les signes et
symptômes de l’hyperviscosité incluent : des saignements chroniques du nez et des gencives, et moins souvent
du système gastro-intestinal ; des maux de tête, des acouphènes, des vertiges, une diminution de l’audition ;
l’apparition de taches ou une perte de la vision , des veines dilatées, en forme de saucisses. Dans les cas
sévères, somnolence, stupeur, coma et arrêt du cœur peuvent aussi se produire.
Les symptômes d'hyperviscosité surviennent plus généralement lorsque la concentration en IgM dépasse
50g/L ; cependant de telles concentrations ne sont pas toujours associées à l’hyperviscosité.
La neuropathie périphérique (NP) est une complication qu’on mentionne habituellement dans la MW. Son
incidence varie, mais elle est habituellement de 20 à 30 %. Les manifestations cliniques de la NP sont
généralement sensorielles, elle donne des sensations anormales (paresthésies) brûlures, piqûres,
démangeaisons, fourmillements ou engourdissement, qu’on remarque habituellement en premier lieu dans les
pieds. Les paresthésies sont symétriques, affectant également les deux pieds et progressant lentement vers la
partie supérieure des jambes, les mains et les bras. La force musculaire est souvent normale. Dans la MW, la
neuropathie périphérique est généralement causée par l’agression d’anticorps spécifiques sur l’enveloppe du
nerf (la myéline) par l’IgM circulante, entraînant un dysfonctionnement du nerf.13 Les symptômes peuvent être
réduits avec gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica), amitriptyline (Elavil), des drogues opiacées ou
autres. Ces traitements masquent les symptômes mais ne ralentissent pas la progression de la NP. Le traitement
de la neuropathie liée à l’IgM vise à réduire l’IgM circulante, habituellement par la plasmaphérèse ou par une
thérapie basée sur le Rituximab, les détails concernant ces deux traitements figurent un peu plus loin dans cette
plaquette dans le chapitre : « Comment la MW est-elle traitée ? »
7
La cryoglobulinémie (souvent appelée « cryo ») signifie littéralement "anticorps froid dans le sang » et se
réfère aux propriétés physiques et chimiques des anticorps impliqués. Les cryoglobulines précipitent à des
températures inférieures à la température de corps et se re-dissolvent ensuite en se réchauffant. La
cryoglobulinémie est souvent d’origine inconnue, mais elle est parfois associée à une maladie sous-jacente
comme la MW.
Le plus souvent, le type de cryo associé à la WM ne cause pas de symptômes tant que la concentration de
l’anticorps n’atteint pas un certain niveau ; à partir de là il peut déclencher divers symptômes parce que
l’anticorps précipité peut obstruer physiquement les petits vaisseaux. Ces symptômes peuvent se manifester
sous forme d’un bleuissement des mains et des pieds à cause du froid, un phénomène de Raynaud (doigts et
orteils blancs et insensibles à cause du froid), purpura (marques pourpres sur la peau), saignements, ulcères et
gangrène aux doigts et aux orteils. Il est important que les patients MW soient testés dès le diagnostic pour la
cryo, car celle-ci peut non seulement compliquer le traitement mais elle peut aussi fausser le résultat des autres
examens de laboratoire.
La maladie des agglutinines froides est parfois confondue avec la cryoglobulinémie parce que les deux états
impliquent des anticorps (généralement de type IgM) qui réagissent à basse température. Cependant, les
anticorps responsables de la maladie des agglutinines froides sont spécifiquement ciblés contre des protéines
(antigènes) qui se trouvent sur les globules rouges de l’individu. C’est cette caractéristique qui est responsable
d’une des principales manifestations de la maladie des agglutinines froides : l’anémie hémolytique. Les
agglutinines froides sont présentes naturellement chez nombre de personnes mais à des niveaux faibles qui
causent rarement des problèmes. Des concentrations élevées peuvent causer une anémie parce que les globules
rouges du sang sont détruits plus rapidement que la moelle osseuse ne peut les remplacer.
Les signes cliniques et les symptômes de la maladie des agglutinines froides varient selon la sévérité de la
maladie. Ceux-ci peuvent inclure le phénomène de Raynaud, des doigts et orteils douloureux, l’anémie, la
fatigue, l’essoufflement, la jaunisse et des urines foncées à cause de la présence d'hémoglobine. Quelques-uns
des symptômes, comme le phénomène de Raynaud sont similaires à ceux de la cryoglobulinémie, parce que
dans les deux cas la circulation peut être affectée. Toutefois, l’anémie hémolytique n’est en aucun cas, une
conséquence de la cryoglobulinémie.
L’Amylose est un groupe de maladies causées par l’accumulation d’une protéine anormale appelée amyloïde,
dans divers tissus et organes du corps. La protéine amyloïde forme des fibres anormales qui peuvent nuire à
certains tissus ou organes ou compromettre leur fonctionnement normal. La protéine peut se déposer dans un
secteur localisé ou être systémique (concerner tout le corps). Les tissus et organes les plus souvent impliqués
sont : les reins, le cœur, le système gastro-intestinal, les nerfs périphériques et le foie. Les symptômes peuvent
être très variés suivant les tissus ou les organes où se dépose la protéine anormale. Les signes cliniques et les
symptômes de l’amylose peuvent être peu spécifiques, comme une faiblesse, de la fatigue, une perte de poids,
l’essoufflement, des sensations anormales dans les pieds, l’augmentation de volume du foie ou de la rate, des
hématomes, de l’anémie. Des signes et des symptômes plus spécifiques peuvent comporter : un œdème des
extrémités, l’augmentation du volume de la langue, le syndrome du canal carpien, une malabsorption
alimentaire, un épaississement de la peau, une insuffisance cardiaque congestive ou une insuffisance rénale
non expliquée. Le rein, le système gastro-intestinal, l’oeil ou la peau peuvent être concernés par l’amylose. Les
lésions osseuses sont peu fréquentes et rapportées dans moins de 5% des cas.2 Le rein est assez fréquemment
concerné. Dans de rares cas, des tumeurs avec des cellules identiques aux cellules MW peuvent être
rencontrées dans d’autres parties du corps : colonne vertébrale, sein, extrémités, palais etc.
Une autre complication peu fréquente de la MW est le syndrome de Bing-Neel, qui se manifeste lors d’une
infiltration du système nerveux central (cerveau et moelle épinière) par des cellules MW et/ou un dépôt d’IgM,
aussi bien que par une hyperviscosité. Les complications du syndrome de Bing-Neel peuvent inclure une
détérioration mentale, de la confusion, des perturbations visuelles, de l’irritabilité, une modification de la
personnalité, des convulsions ou un coma.
COMMENT LA MACROGLOBULINEMIE DE WALDENSTRÖM EST-ELLE
DIAGNOSTIQUEE ET SURVEILLEE ?
Le diagnostic de WM est posé lorsqu’on constate une infiltration de la moelle osseuse par des cellules de
lymphome lymphoplasmocytaire ainsi que la présence d’une protéine monoclonale IgM, indépendamment de
sa concentration et avec la confirmation d’une analyse immunophénotypique (cytométrie de flux ou immunohistochimie) qui recherche des protéines superficielles spécifiques, appelées marqueurs de différentiation (CD),
8
sur les cellules lymphoplasmocytaires de la moelle osseuse4.Chaque type de cancer, y compris les cancers des
lymphocytes B comme la WM, possède son propre schéma d’identification par des marqueurs CD et ce
modèle aide à confirmer le diagnostic. Le schéma typique des CD pour la WM est CD19 +, CD20 +, cD5-,
cD10-, CD22 +, cD23-, et CD79 + (+ signifie que le marqueur est présent sur la cellule, tandis que – signifie
qu’il est absent) bien qu'une certaine variation de ce modèle habituel puisse exister. On obtient ces éléments à
partir d’examens en laboratoire, du sang, du sérum et de l’urine, et d’une aspiration ainsi que d’une biopsie de
la moelle osseuse.
Des examens d’imagerie (radiographies, CT scans et PET scans) du thorax, de l’abdomen, du bassin ou autres
peuvent mettre en évidence une augmentation du volume des ganglions, ou de la rate, ou des tumeurs des
tissus mous.
Le Tableau 2 regroupe les examens de laboratoire habituels qui peuvent être utilisés pour diagnostiquer ou
surveiller la MW, avec les valeurs de référence normales, de même qu’un panel d’explorations métaboliques
et d’examens hépatiques qui peuvent également être réalisés. Il est important de savoir que les valeurs de
référence des laboratoires ne sont pas complètement standardisées au niveau national et peuvent donc varier
légèrement d’un laboratoire à l’autre. En général, les patients devraient plutôt prendre en compte la tendance
de leurs examens de laboratoire dans la durée. Tous les laboratoires ont un degré inhérent d’imprécision,
certains plus que d’autres et dépendent de leur propre série de témoins, des techniques utilisées et de la façon
dont ils interprètent la précision des résultats. Si un résultat d’examen de laboratoire est incertain, on doit le
recommencer.
On trouvera plus d’information sur les examens de laboratoire dans le document Analyses de sang de Barb
Hauser14 et dans le livret de l’IWMF intitulé Medical Tests in Waldenstrom’s Macroglobulinemia Including
Glossary of Medical Terms Relating to Tests par Guy Sherwood, MD15
Examen de sang
Leucocytes (globules blancs)
Polynucléaires neutrophiles
Polynucléaires éosinophiles
Polynucléaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Hématies (globules rouges)
Hémoglobine
Hématocrite
Plaquettes
Vitesse de sédimentation
IgM
Viscosité du sérum
Béta2 microglobuline
g = gramme mg = milligramme
Unité
milliers/mm3
milliers/mm3
milliers/mm3
milliers/mm3
milliers/mm3
milliers/mm3
millions/mm3
g/dL
g/dL
milliers/mm3
mm/heure
g/L
n.e
mg/L
Valeur normale
4 –10
2-7,5
0,04-0,5
0-0,2
1,5-4
0,2-1
4,5-5,5
13-17
37-54
150-500
0-20
0,60-2,80
n.e
< 2,5
Anormalité liée à la MW
peuvent être diminués
peuvent être diminués
peuvent être diminués
peuvent être diminués
normaux ou diminués
peuvent être diminués
peuvent être diminués
peut être diminuée
peut être diminué
peuvent être diminuées
augmentée
augmentée
peut être augmentée
peut être augmentée
mm = millimètre mm3 = millimètre cube
ne = examen non effectué en France.
L = litre
dL= décilitre
Tableau 2. Examens de laboratoire habituellement utilisés pour diagnostiquer et suivre l’évolution de la
Macroglobulinémie de Waldenström
Comme indiqué précédemment, une biopsie de moelle osseuse est une exigence absolue pour confirmer le
diagnostic de WM. Elle est réalisée en introduisant une aiguille dans un os pour en retirer un fragment d’os et
un peu de moelle osseuse, habituellement dans l’os du bassin (crête iliaque). L’analyse de ce prélèvement au
microscope montrera la présence de cellules lymphoplasmocytaires caractéristiques de la WM.
Cependant, si la biopsie de moelle est un élément essentiel pour le diagnostic, elle n’est généralement pas
utilisée pour contrôler l’évolution de la maladie à cause de son caractère invasif, sauf dans des circonstances
spéciales comme un protocole d'expérimentation clinique.
9
COMMENT LA MACROGLOBULINEMIE DE WALDENSTROM
EST-ELLE TRAITEE ?
Il n'y a aucun remède connu pour la MW. Débuter un traitement de façon précoce dans le cours de la maladie
quand le patient est asymptomatique ne prolonge pas sa durée de vie ; en conséquence, le traitement est différé
jusqu’à l’apparition des symptômes de la maladie. Il arrive que des patients avec un taux élevé d’IgM ou un
nombre élevé de cellules lymphoplasmocytaires dans la moelle osseuse (indiqué comme : taux d’infiltration de
la moelle osseuse) demeurent stables et continuent à être asymptomatiques pendant une longue période. On dit
que ces patients sont en situation « observer et attendre » (en anglais « watch and wait » ou W&W) ce qui signifie
que l’état de leur maladie et leur santé sont contrôlés régulièrement pour déceler des changements, parfois
pendant des années, avant qu’un quelconque traitement soit entrepris.
Parmi les signes et les symptômes qui peuvent exiger le commencement du traitement figurent les éléments
suivants: faiblesse, fatigue, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, saignements de nez ou des gencives,
taches dans la vision, ganglions volumineux, foie ou rate augmentés de volume, hémoglobine inférieure à
10g/dL, nombre de plaquettes sanguines inférieur à 100 000 / µL, hyperviscosité, neuropathie périphérique
sévère, amylose et cryoglobulinémie symptomatique ou maladie des agglutinines froides.
Les options de traitement disponibles incluent la chimiothérapie; les corticostéroïdes; la thérapie biologique;
les médicaments immunomodulateurs ; les inhibiteurs du protéasome ; la radiothérapie ; des techniques
chirurgicales ou autres, telle la plasmaphérèse, la splénectomie, la greffe de cellules souches et de nouvelles
thérapies émergeantes.
La brochure Options de Traitement 16, rédigée principalement à destination des patients est disponible à
l’IWMF (version française également). La brochure Revue des thérapies17, écrite pour les médecins et les
scientifiques par Morie A. Gertz, MD, est également disponible à l'IWMF, elle passe en revue l’ensemble des
options de thérapie.
Le succès du traitement choisi est mesuré par le degré de réponse de la maladie à cette thérapie.
La maladie « en progression » est caractérisée par une augmentation de l’IgM monoclonale dans le sérum, de
25 % ou plus, confirmée par une deuxième mesure, ou par la progression de signes cliniquement significatifs
ou des symptômes.
La « maladie stable » est définie comme la réduction, inférieure à 25 %, de l’IgM monoclonale dans le sérum
et l’absence d’augmentation de volume des ganglions ou d’un organe tel que le foie ou la rate et sans autre
signe clinique significatif ou symptôme.
Une « réponse mineure » est une réduction de l’IgM monoclonale sérique égale ou supérieure à 25 %, mais
inférieure à 50 % et aucun nouveau signe ou symptôme d’activité de la maladie.
Une « réponse partielle » est une réduction de l’IgM monoclonale sérique égale ou supérieure à 50 %, une
diminution de 50 % des ganglions ou du volume des organes à l’examen physique ou au CT scan et aucun
nouveau signe ou symptôme d’activité de la maladie
Une « réponse complète » est caractérisée par la disparition complète, dans le sang et dans les urines de l’IgM
monoclonale, l’absence de cellules malignes dans la moelle osseuse, la disparition des ganglions et de
l’hypertrophie des organes confirmées par CT scan et aucun signe ou symptôme de maladie. La confirmation
de réponse complète doit être vérifiée six semaines plus tard18.
Chimiothérapie
Une des options les plus courantes utilisée dans le traitement de la MW est la chimiothérapie. Dans le tableau 3
figure la liste des produits habituellement utilisés dans le traitement de la MW. Les deux classes principales de
chimiothérapie sont les agents alkylants et les analogues de nucléoside.
Les agents alkylants comprennent le chlorambucil, le cyclophosphamide et le melphalan.
Les analogues de nucléoside comprennent : fludarabine, cladribine (également appelé 2CdA) et pentostatine.
Historiquement le Chlorambucil a été l'agent alkylant le plus fréquemment utilisé dans le traitement de la MW.
Le Chlorambucil a donné des réponses mineures et partielles chez 60 à 70 % des patients ; cependant, les
réponses complètes sont rares. La réponse à la thérapie chlorambucil est lente et peut prendre plusieurs mois à
plus d’un an. Le médicament est administré par voie orale, à dose basse en thérapie quotidienne ou comme
thérapie d’impulsion qui consiste à administrer une dose élevée pendant 7 jours qu’on répète toutes les 6
semaines. La durée optimale de la thérapie chlorambucil est inconnue. Habituellement, le traitement est
administré jusqu’à atteindre la réduction maximale de l’IgM qui reste stable. Le traitement est repris si des
symptômes nécessitent de le faire.
10
Une thérapie de maintenance avec chlorambucil n’est pas recommandée parce que l’administration prolongée
du produit est associée à un risque accru de développer des complications telles que la formation anormale ou
défectueuse des cellules dans la moelle osseuse (myélodysplasie) ou une leucémie secondaire.
Les agents alkylants ont été utilisés dans des combinaisons variées avec d’autres produits comme les analogues
de nucléoside, vincristine, doxorubicine, les corticoïdes et/ou Rituximab..
Nom générique
(Nom Commercial)
chlorambucil
(Chloraminophène)
cyclophosphamide
(Cytoxan)
melphalan
(Alkeran)
fludarabine
(Fludara)
cladribine
(Leustatine)
pentostatin
(Nipent)
Mode
d’administration
Effets secondaires éventuels
Agents alkylants
nausées, vomissements, diminution des GB et/ou des
Comprimés voie orale
plaquettes, éruption cutanée
Voie orale ou perfusion
nausées, vomissements, diminution
des globules blancs et/ou des plaquettes
Voie orale ou perfusion
diminution des globules blancs et/ou des
plaquettes
Analogues de nucléoside
diminution des globules blancs et/ou des plaquettes,
Voie orale ou perfusion
fatigue, neurotoxicité, anémie hémolytique
Perfusion
diminution des globules blancs et/ou des plaquettes,
fatigue, neurotoxicité
Perfusion
nausées, vomissements, éruption cutanée,
diminution des globules blancs et/ou des plaquettes,
fatigue
Tableau 3. Agents de chimiothérapie utilisés dans le traitement de la macroglobulinémie de Waldenström
Les analogues de nucléoside comprennent fludarabine, cladribine et pentostatine. Comparés aux agents
alkylants, les analogues de nucléoside donnent des taux de réponse de 40-80 % 2, mais avec un début de
réponse plus rapide. Donc, fludarabine, cladribine et pentostatine peuvent être le traitement de choix pour les
patients qui ont de sérieuses complications et exigent une réponse rapide. Les analogues de nucléoside ont
aussi été efficaces chez approximativement 40 % des gens qui avaient une progression de la maladie sous
thérapie chlorambucil 19. Un des effets secondaires (effets adverses) les plus courants avec la thérapie par les
analogues de nucléoside est la suppression de la production des cellules sanguines par la moelle osseuse. Cet
effet secondaire augmente le risque de développer une infection.
Habituellement, la production des cellules sanguine reprend après l’arrêt du traitement. Il y a un risque de voir
se développer une myélodysplasie ou une leucémie secondaire chez les patients traités avec les analogues de
nucléoside. Il peut aussi y avoir une incidence accrue de transformation en lymphome plus agressif après
traitement avec ces produits. Si une greffe autologue de cellules souches peut être envisagée pour un patient,
son exposition préalable aux analogues de purine nucléoside n’est pas recommandée, à cause de leur effet sur
la capacité à se procurer des cellules souches hématopoïétiques.
Les analogues de nucléoside sont souvent utilisés dans différentes combinaisons avec d’autres produits comme
les agents alkylants, les corticostéroïdes et/ou le rituximab.
Les corticostéroïdes
Bien que les corticostéroïdes comme prednisone ou dexamethasone soient rarement utilisés seuls dans le
traitement de la MW, ils ont été administrés en combinaison avec d'autres thérapies. Les corticostéroïdes ou la
combinaison agent alkylant/corticostéroïde peut être bénéfique chez les personnes qui ont déjà, ou qui
développent, des complications hématologiques associées à la MW (cryoglobulinémie, maladie des
agglutinines froides, thrombocytopénie).
Thérapie Biologique
Une thérapie biologique est un traitement qui amène le corps à activer son propre système de défense contre la
maladie. Les thérapies biologiques pour la MW comprennent : interferon, alemtuzumab et rituximab et sont
décrites dans le Tableau 4.
L’interferon est une protéine semblable à l'hormone produite par les leucocytes pour aider le système
immunitaire à combattre les infections, qui a été couronnée de succès dans le traitement d’un petit nombre de
11
patients2 bien qu’il soit maintenant rarement utilisé. Des études ont montré que la réponse survenait 3 à 6 mois
après le début de la maladie. Les effets secondaires habituels sont la fièvre, la somnolence, l’anorexie (manque
d’appétit) des douleurs musculaires et articulaires, et l’inhibition de la moelle osseuse. L’interféron était mieux
toléré à dose faible.
Alemtuzumab (Campath) est une thérapie par anticorps monoclonal qui cible l’antigène CD52 qui est exprimé
sur les cellules MW et sur les mastocytes, qu’on rencontre fréquemment associé aux cellules MW dans la
moelle osseuse. Certains premiers résultats ont montré que ce traitement pouvait être utile dans la MW, bien
que la toxicité soit un problème. Des études complémentaires s’avèrent nécessaires.
Rituximab (Rituxan) est une thérapie par anticorps monoclonal ciblée sur l’antigène CD20 qu’on trouve sur
beaucoup de cellules lymphoïdes cancéreuses aussi bien que sur des lymphocytes B normaux et qui est
efficace dans le traitement de plusieurs types de lymphomes. La thérapie avec rituximab seul a donné 40 à 75%
de réponses chez les patients MW, y compris chez ceux qui avaient été précédemment traités avec un agent
alkylant ou un analogue de nucléoside20. Rituximab est généralement utilisé maintenant comme traitement de
première intention dans la MW, parce qu’il est moins toxique que les agents alkylants ou les analogues de
nucléoside ; il a aussi été évalué en combinaison avec ces produits aussi bien qu’avec des thérapies
émergeantes. Les effets secondaires les plus caractéristiques surviennent généralement lors de la première
injection du produit, au cours de laquelle les patients peuvent présenter des frissons ou de la fièvre. Les
injections suivantes produisent généralement des effets moins importants. Si un patient MW avec une IgM
élevée et/ou une hyperviscosité choisit d’être traité avec rituximab, son médecin doit être conscient qu’il existe
un risque de « flare », qui cause une augmentation rapide mais provisoire de l’IgM, pouvant entraîner
potentiellement une hyperviscosité ou d’autres complications associées à l’IgM.
Plusieurs études ont suggéré que la maintenance rituximab pourrait prolonger les durées de réponse et même la
survie totale chez des patients avec certains lymphomes à lymphocytes B. Bien que les protocoles varient, la
maintenance habituelle consiste en une injection unique de rituximab, tous les deux ou trois mois, pendant
deux ans ou plus, après la fin de la chimiothérapie initiale. Actuellement, il n’y a aucune étude qui confirme la
prolongation des temps de réponse ou de la survie totale.
Il existe des anticorps monoclonaux de deuxième ou troisième génération semblables à rituximab, qui ciblent
également l’antigène CD20 sur les lymphocytes B. En 2010, quelques-uns d'entre eux, y compris ofatumumab
(Arzerra) sont encore en phase d’essai, ou bien ont obtenu récemment l’agrément pour le traitement de certains
cancers à lymphocytes B. Reste à savoir s’ils seront plus efficaces que Rituximab ou s’ils auront moins d’effets
secondaires au moment de l’injection.
Nom générique
(Nom commercial)
interféron alfa
(Roféron, Intron)
alemtuzumab
(Campath)
Forme
d’administration
Injection
rituximab
(Rituxan)
Perfusion
Perfusion ou
injection
Effets secondaires possibles
Symptômes grippaux, fièvre, nausées, vomissements, perte
d’appétit, diarrhée, vertiges, chute de la numération globulaire
Essoufflement, frissons, rougeurs faciales, fatigue, fièvre,
maux de tête, chute de tension, nausées, vomissements,
démangeaisons, chute de la numération globulaire
Essoufflement, frissons, fatigue, fièvre, maux de tête, rougeurs
faciales, chute de tension, nausées, vomissements,
démangeaisons
Tableau 4. Sélection d’agents biologiques utilisés dans le traitement de la macroglobulinémie de Waldenström
Traitements immunomodulateurs
Les traitements immunomodulateurs détruisent les cellules tumorales au moyen des quatre mécanismes
d’action :
- ils privent de ressources les cellules tumorales en interdisant le développement des vaisseaux sanguins qui les
alimentent (effet anti-angiogénique)
- ils augmentent les propriétés « tumor killing » des lymphocytes T et des cellules tueuses naturelles
- ils bloquent certaines interactions entre les cellules tumorales et d’autres cellules de l’environnement de la
moelle osseuse et finalement
- ils semblent également détruire les cellules tumorales par un mécanisme qui n’est pas encore entièrement
compris.
12
Le produit immunomodulateur le mieux connu est la thalidomide, développé à l'origine comme sédatif, dans
les années 1950, mais qui fut retiré du marché quand on découvrit qu’il était responsable de malformations
congénitales. On découvrit ensuite qu’il était efficace dans le traitement de myélome multiple, une maladie
étroitement apparentée à la MW. Il s’est révélé prometteur quand on l’a utilisé en combinaison avec d’autres
produits ; mais ses effets secondaires principaux sont la constipation et la neuropathie périphérique. Plus
récemment plusieurs produits de type thalidomide ont été développés, comme lenalidomide (Revlimid) et
pomalidomide (Actimid). On s'attend à ce qu’ils soient aussi efficaces que thalidomide mais avec des effets
secondaires moins importants.
Inhibiteurs du Protéasome
Bortezomib (Velcade) est le premier d'une nouvelle classe de drogues appelées inhibiteurs du protéasome. Les
protéasomes sont de grandes protéines complexes, présentes dans toutes les cellules, qui aident à réguler la
croissance et la mort de la cellule. Quand les protéasomes sont inhibés par bortezomib beaucoup de types de
cellules cancéreuses, y compris celles communes au lymphome et au myélome multiple, subissent l’apoptose
(mort de la cellule).Les cellules normales non-malignes semblent plus capables de tolérer le médicament. Des
effets secondaires tels que neuropathie périphérique, suppression temporaire d’activité de la moelle osseuse et
constipation ont été observés avec bortézomib. Des essais cliniques utilisant des programmes de dosages
modifiés ont réduit très significativement l’incidence de la neuropathie périphérique. Bortezomib a aussi été
combiné avec d'autres thérapies comme rituximab, et a procuré alors de meilleures réponses. Carfilzomib est
un inhibiteur du protéasome plus récent, actuellement en cours d’évaluation et des inhibiteurs administrés par
voie orale sont également en cours de développement.
Radiothérapie
La radiothérapie a été utilisée dans la MW, essentiellement pour la réduction sélective et ciblée de ganglions
volumineux et dans de rares cas de tumeurs se développant dans d’autres parties du corps, l’épine dorsale par
exemple. L’irradiation corporelle totale ne fait pas partie des traitements de la MW.
Procédures chirurgicales et autres
Les procédures qui ont été utilisées pour la MW incluent la plasmaphérèse, la splénectomie et la greffe de
cellules souches.
La plasmaphérèse nécessite l’extraction du sang, la séparation de la partie liquide (plasma) et son
remplacement (habituellement par une solution d’albumine et de chlorure de sodium) puis la réinjection des
autres composantes du sang. La plasmaphérèse peut être considérée comme une forme de dialyse dont le but
primaire est le « filtrage » » ou l’extraction de l’IgM de la circulation sanguine.
La plasmaphérèse est fréquemment utilisée pour réduire les symptômes associés au syndrome d'hyperviscosité.
En général, la plasmaphérèse est réalisée juste avant ou simultanément avec une chimiothérapie; cependant,
certains patients ont été traités avec succès avec la plasmaphérèse seule, en particulier lorsqu’ils ne peuvent pas
supporter des thérapies plus toxiques. Si elle est utilisée seule, la plasmaphérèse doit être répétée fréquemment
pour maintenir un taux d’IgM acceptable parce que la procédure n'a aucun effet sur la croissance et la survie
des cellules MW.
L’ablation chirurgicale de la rate (splénectomie) s’est révélée efficace pour réduire la concentration d’IgM
dans quelque cas particuliers, après échec de la chimiothérapie, parce que la rate est une source principale de
cellules produisant l’IgM. La splénectomie est envisagée, habituellement, pour soulager les symptômes liées à
une rate significativement augmentée de volume et certaines anomalies de la numération globulaire,
particulièrement quand les plaquettes sanguines sont diminuées (thrombocytopénie).
Les greffes de cellules souches sont réalisables dans la MW. Des données préliminaires suggèrent qu'un plus
grand nombre de réponses complètes ont été obtenues avec une greffe de cellules souches qu’avec une
chimiothérapie standard, en dépit de sérieux effets secondaires associés à la greffe.
La greffe autologue ré-infuse au patient ses propre cellules souches, prélevées avant qu’il ait subi la
chimiothérapie à haute dose destinée à détruire les cellules tumorales de sa moelle osseuse.
La greffe allogénique de cellules souches utilise les cellules souches d’un donneur familial (le plus souvent) ou
celles d’un donneur non apparenté. Un type plus récent de greffe allogénique de cellules souches appelé greffe
non-myéloablative, ou mini-allogreffe ne purge pas totalement la moelle des cellules tumorales avant
l’infusion des cellules souches ; on espère que les cellules souches du donneur reconnaîtront n’importe quelles
13
cellules tumorales restantes comme étant étrangères et qu’elles les détruiront. La mini-allogreffe est moins
toxique que la greffe allogénique habituelle et le temps de récupération est plutôt moins long.
Les toxicités principales de la greffe de cellules souches surviennent parce que le système immunitaire du
patient est sévèrement diminué pendant la procédure et un certain temps après.
Parce qu'une greffe allogénique utilise les cellules souches d’un donneur il existe aussi un risque de graves
complications appelé maladie du greffon contre l’hôte (GVHD - graft versus host disease), qui survient quand
les cellules immunitaires du donneur considèrent les cellules du receveur (l’hôte) comme étrangères et les
attaquent. La maladie du greffon contre l’hôte peut être aiguë ou chronique. Les deux formes apportent avec
elles un risque accru d'infections, à cause du processus lui-même ou de son traitement par des médicaments
immunosuppresseurs.
Alors que l’autogreffe est utilisée plus fréquemment dans la MW, la greffe autologue de cellules souches est
habituellement préconisée seulement dans le contexte d’une expérimentation clinique ou dans les cas d’une
maladie agressive qui ne répond pas aux autres traitements.
Approche de la thérapie
Le début du traitement ne devrait pas être basé seulement sur les niveaux d'IgM et les patients
asymptomatiques devraient être contrôlés de façon régulière.
On doit prendre en compte les caractéristiques individuelles de chaque patient pour choisir un traitement de
première intention – ce peut être : une numération globulaire avec des chiffres bas, la nécessité de contrôler
rapidement la maladie, l’âge, l’état général du patient et la possibilité qu’il puisse bénéficier dans le futur d’une
autogreffe
Une thérapie par rituximab seul, peut être le traitement initial préféré pour la plupart des patients avec une
MW. Certains patients avec une maladie à faible risque peuvent être des candidats pour rituximab seul ou
chlorambucil seul, s’il existe des problèmes de santé associés. La présence d’une numération globulaire basse
et les niveaux relativement bas d'IgM peuvent être en faveur de rituximab, tandis qu’une progression lente et
un âge plus avancé peuvent inciter à utiliser chlorambucil. Quand le contrôle rapide de la maladie est
nécessaire, cyclophosphamide en complément de rituximab ou la combinaison de Rituximab avec un analogue
de nucléoside, avec ou sans cyclophosphamide, peuvent aussi se révéler appropriées.
Le choix d’une thérapie après rechute dépend aussi de différents facteurs. La réutilisation de la thérapie utilisée
en première intention, qu’il s’agisse d’un agent unique ou d’une combinaison, est un choix raisonnable si le
patient a obtenu une réponse de 12 mois ou plus. Sinon, l'utilisation d'un agent unique alternatif ou d'une
combinaison est recommandée. Il est clair cependant que les thérapies en combinaison avec deux agents ou
plus sont plus efficaces que les thérapies par un agent unique. L'utilisation d’une greffe de cellules souches
dans la MW exige une évaluation plus approfondie et le choix individuel de chaque patient, en se concentrant
plutôt sur des patients qui ont une maladie à haut risque ou sur de jeunes patients ayant une forme agressive de
la maladie21.
LES ESSAIS OU EXPERIMENTATIONS CLINIQUES: DE QUOI
S’AGIT-IL ? EN EXISTE-T-IL POUR LA MACROGLOBULINEMIE DE
WALDENSTRÖM?
Les expérimentations cliniques sont des études de recherche conçues pour répondre aux questions concernant
des maladies et de nouvelles façons pour les traiter. Il existe plusieurs types différents d'expérimentations
cliniques disponibles pour le cancer, qui comprennent : le traitement, la prévention, le dépistage et la qualité de
vie ou les procédures de soutien. Les essais thérapeutiques sont conçus pour évaluer de nouveaux traitements
tels que de nouveaux produits ou de nouvelles combinaisons de produits. Les essais concernant la prévention
ont pour but d’évaluer les moyens de diminuer le risque de développer le cancer. Les essais sur le dépistage
cherchent la meilleure façon de diagnostiquer le cancer. Enfin les essais concernant la qualité de vie et le
soutien identifient les façons d'améliorer le confort et la qualité de vie des patients. Les expérimentations
cliniques pour le traitement du cancer se déroulent en quatre phases.
Les essais de phase I sont les premiers dans la mise à l'épreuve d'un nouveau traitement pour l’homme. Les
chercheurs évaluent les doses qui sont sans danger, la voie par laquelle les nouveaux agents devraient être
administrés (voie orale, injection par voie intra-veineuse, injection par voie sous-cutanée ou intra-musculaire)
et combien de fois les produits doivent être données au patient. Les chercheurs contrôlent principalement les
effets secondaires nocifs. Le dosage de la nouvelle thérapie, ou la technique, est augmenté un peu à la fois. La
14
dose la plus élevée s’accompagnant d’un niveau acceptable d'effets secondaires est jugée appropriée pour
continuer l’essai. Les essais de phase I n’incluent d'habitude qu’un nombre limité de patients et sont souvent
effectués dans quelques grands centres médicaux universitaires.
La phase II de l’essai essaie de déterminer si le nouvel agent ou la nouvelle technique testée est efficace pour
un type spécifique de cancer et continue à étudier sa sécurité et son efficacité.
La phase III de l’essai compare les résultats du traitement de patients prenant la nouvelle thérapie avec les
résultats de patients qui prennent le traitement standard. Les participants sont affectés de façon aléatoire au
groupe du traitement standard (appelé aussi traitement de contrôle) ou au groupe du nouveau traitement. Cette
méthode, appelée la randomisation, aide à éviter les « biais » et donne l’assurance que des choix humains ou
d'autres facteurs n'affectent pas les résultats de l'étude. Dans la plupart des cas, l’essai ne parvient en phase III
que s’il s’est révélé prometteur au cours des phases I et II. La phase III d’un essai inclut souvent un grand
nombre de participants.
La phase IV des essais intervient après qu’un traitement a été approuvé et commercialisé. Le producteur du
médicament peut réaliser des études complémentaires pour évaluer les effets secondaires, les risques et les
bénéfices au cours d'une période plus longue et sur un plus grand nombre de personnes qu’en phase III
d’expérimentation clinique. À cause de la faible population de patients MW, les essais de phase III et IV sont
très rares pour cette maladie. Les placebos ou “ pilules de sucre” ne sont pas normalement utilisés dans les
essais concernant le cancer. Les détails de l'expérimentation clinique, y compris les avantages, les
inconvénients et les effets secondaires possibles concernant le traitement, doivent être compris par le
participant avant qu’il ou elle ne s'inscrivent dans une expérimentation clinique. Une personne qui s'est inscrite
dans une expérimentation clinique peut se retirer de l’essai à tout moment sans pénalité et sans mettre en
danger des options de traitement futures.
Les expérimentations cliniques concernant le cancer sont fréquemment modifiées. Un essai sera arrêté après
qu’un nombre suffisant de personne aient été recrutées pour répondre à la question qui fait l’objet de la
recherche. Les résultats d'un essai clinique peuvent mener à une nouvelle question qui nécessite un nouvel
essai. Par exemple, un nouveau produit peut s’avérer prometteur pour traiter une maladie et mérite d’être
expérimenté pour une maladie proche. Donc, il est important d'obtenir l'information la plus récente concernant
des ressources qui sont régulièrement remises à jour. L'information générale sur les expérimentations cliniques
et l'information spécifique sur les expérimentations cliniques qui enrôlent des patients MW peuvent être
trouvées sur le site Internat IWMF à www.iwmf.com , sur le site des essais du National Cancer Institute à
www.cancer.gov/clinical_trials ou sur le site des National Institutes of Health www.clinicaltrials.gov.
Pour la France : sur le site de l’Institut National du Cancer
http://www.e-cancer.fr/les-essais-cliniques/registre-des-essais-cliniques
Ou sur le portail des maladies rares :
http://orphanet.orpha.net/consor/cgi-bin/ResearchTrials.php?lng=FR
VOIT-ON APPARAITRE DES THERAPIES EMERGENTES ?
Un certain nombre de nouveaux schémas de traitement et thérapies sont actuellement étudiés, dont quelquesuns seront évoqués ici. Reste à savoir comment ceux-ci pourront s’intégrer dans les nouveaux protocoles de
traitement de la MW dans l'avenir.
La radio-immunothérapie combine un anticorps monoclonal, comme rituximab ou un agent semblable, avec
une particule radioactive, appelée radio-isotope. Ces anticorps associés au radio-isotope ciblent les antigènes
CD 20 présents sur les lymphocytes B, ils s’y attachent et délivrent une dose d’irradiation aux cellules ciblées.
Zevalin et Bexxar sont deux traitements de radioimmunothérapie de ce type. De très bons résultats ont été
obtenus en utilisant ces traitements pour certains lymphomes, y compris un nombre significatif de réponses
complètes. La difficulté liée à l’utilisation de ces agents est due au fait qu’on ne peut les administrer à des
patients qui ont un envahissement médullaire important sans provoquer une suppression significative de la
moelle osseuse - les particules radioactives détruisant également les cellules de moelle osseuse normales
environnantes.
Bendamustine (Treanda) partage les caractéristiques à la fois d'un agent alkylant et d’un analogue de
nucléoside. Bien qu'il ait été développé en Allemagne dans les années 1960, il vient seulement d’être approuvé
15
récemment pour l'utilisation dans la leucémie lymphoïde chronique et le lymphome folliculaire qui est résistant
au traitement avec rituximab. Il est utilisé pour la MW par quelques investigateurs, principalement en Europe.
Il existe différentes voies de signalisation moléculaires dans les lymphocytes B qui peuvent influencer la
croissance et la survie de la cellule. Certaines d'entre elles peuvent être sur -ou sous- exprimées dans les
cellules malignes et cette expression anormale peut avoir un impact sur le développement et la croissance des
cellules malignes. Plusieurs nouveaux agents qui modifient ces voies de signalisation, parmi eux enzastaurin,
Everolimus (RAD001), perifosine, oblimersen sodium (Genasense) et certains inhibiteurs des histones
déacétylases (HDACs), sont en voie d’expérimentation chez des patients MW.
La thérapie vaccinale est actuellement en cours de développement pour d'autres types de lymphomes à
lymphocytes B. Ces lymphocytes développent sur leurs surfaces certaines molécules qui les distinguent de
cellules saines. Un vaccin est créé spécifiquement pour un patient particulier avec ses propres cellules
tumorales et il est conçu pour mobiliser le système immunitaire du patient afin que celui-ci attaque les cellules
malignes. Un vaccin est habituellement administré après un traitement choisi pour réduire au minimum la
maladie. Le vaccin est administré après une période de repos. Son but est d'empêcher la récidive ou au moins
prolonger le temps de réponse.
QUELLES AUTRES RESSOURCES SONT DISPONIBLES ?
En plus de ce livret, des informations sur la façon de vivre avec un cancer (et plus spécifiquement avec la MW)
peuvent être obtenues auprès de plusieurs organismes et sur l'Internet. La liste suivante est un échantillon de
ressources disponibles. L'information peut aussi être obtenue auprès des établissements de traitement du cancer
et des professionnels de la santé.
Organisations
Fondation Internationale pour la macroglobulinémie de Waldenström
La Fondation Internationale pour la macroglobulinémie de Waldenström (IWMF) est une organisation à but
non lucratif fondée en 1994 par Arnold Smokler. L'IWMF fournit de nombreux services aux personnes qui ont
une MW, qu’il s’agisse des patients eux-mêmes ou des groupes de soutien des patients, elle diffuse de
l’information et encourage la recherche. L'IWMF met l’information à la disposition des membres au moyen de
bulletins, livrets, conférences annuelles, enregistrements des conférences et au moyen de l’Internet. L'adhésion
à l'IWMF se manifeste par des contributions volontaires qui permettent de financer le fonctionnement
administratif, la solidarité et la mise en place par la Fondation de programmes d’éducation.
International Waldenstrom’s Macroglobulinemia Foundation
6144 Clark Center Ave.
Sarasota, FL 34238
Numéro de téléphone : 941-927-4963
Adresse électronique : [email protected]
Adresse Internet : www.iwmf.com
Lymphoma Research Foundation
La mission de la Fondation pour la recherche sur le lymphome (LRF) est d’éradiquer le lymphome et d’aider
les personnes touchées par cette maladie.
Lymphoma Research Foundation
8800 Venice Blvd., Suite 207
Los Angeles, CA 90034; and
115 Broadway, 13th Floor
New York, NY 10006
Adresse Internet : www.lymphoma.org
The Leukemia & Lymphoma Society
La mission de la Leukemia & Lymphoma Society (LLS) est de guérir la leucémie, le lymphome et le myélome
et d’améliorer les vies de patients et leurs familles.
16
The Leukemia & Lymphoma Society
1311 Mamaroneck Avenue, Suite 310
White Plains, NY 10605
Numéro de Telephone: 800-955-4572
Adresse internet: www.leukemia-lymphoma.org
American Cancer Society
L’American Cancer Society (ACS) est une organisation communautaire concernant l’ensemble de la nation.
L’American Cancer Society fournit l'information sur des cancers spécifiques mais aussi de l’information
générale pour faire face à un diagnostic de cancer. L'information est disponible tant pour les patients que pour
leurs familles et leurs amis.
American Cancer Society
1599 Clifton Road NE
Atlanta, GA 30329
Numéro de téléphone : 800-ACS-2345
Adresse Internet : www.cancer.org
National Coalition of Cancer Survivorship
La Coalition nationale de Survie au Cancer (NCCS) est une organisation de patients qui consacre son activité à
procurer des soins de qualité à tous les américains qui ont un cancer. Le NCCS travaille pour des personnes
atteintes de n’importe quel cancer et pour leurs familles. Le NCCS fournit des informations pour vivre avec et
survivre à un cancer.
National Coalition for Cancer Survivorship
1010 Wayne Avenue, Suite 770
Silver Spring, MD 20910
Numéro de téléphone : 888-650-9127
Adresse électronique : [email protected]
Adresse Internet : www.canceradvocacy.org
National Cancer Institute
Le National Cancer Institute (NCI) est une partie des Instituts nationaux de Santé. Le NCI est l'agence
principale du gouvernement fédéral américain pour la recherche en cancérologie et la formation. Le National
Cancer Institute fournit l'information sur de nombreux sujets, y compris les types spécifiques de cancer, la
prévention du cancer, la prédisposition génétique au cancer et la façon d’affronter le cancer.
NCI Public Inquiries Office
6116 Executive Boulevard
Room 3036A, MSC8322
Bethesda, MD 20892-8322
Numéro de téléphone : 800-422-6237
Adresse Internet : www.cancer.gov
Canadian Cancer Society
La Société Canadienne du Cancer est une organisation communautaire de bénévoles dont la mission est
l’éradication du cancer et l’amélioration de la qualité de vie des Canadiens qui vivent avec un cancer.
Canadian Cancer Society
National Office
Suite 200, 10 Alcorn Ave.
Toronto, Ontario M4V 3B1
Numéro de téléphone : 416-961-7223
Adresse Internet : www.cancer.ca
European CanCer Organization
L'Organisation du Cancer européenne (ECCO) est un organisme de coordination qui fait campagne sur des
questions politiques telles que l'accès équitable au traitement et organise une série bisannuelle de congrès pour
les chercheurs sur le cancer et les professionnels de la santé.
17
ECCO - Organisation Européenne du Cancer
Avenue E. Mounier 83
B-1200 Bruxelles
Belgique
Numéro de téléphone : +32 2775 02 01
Adresse Internet : www.ecco-org.eu
The Cancer Council Australia
Le Conseil du Cancer d'Australie est une organisation nationale, à but non lucratif, qui aspire à promouvoir des
politiques de contrôle du cancer et réduire l’importance des maladies causées par le cancer en Australie.
Cancer Council Australia
GPO Box 4708, Sydney NSW 2001
Level 1, 120 Chalmers St.
Surry Hills NSW 2010
Numéro de téléphone: +61 2 8063 4100
Adresse Internet: www.cancer.org.au
En France
L’Institut National du Cancer
Groupement d’intérêt public chargé de coordonner la recherche scientifique et la lutte contre le cancer. Il met à
la disposition des personnes malades, de leurs proches et de toute personne, des informations de référence sur
les différents types de cancers, les traitements et la vie pendant et après la maladie.
Institut National du Cancer
52, avenue A. Morizet
92513 Boulogne Billancourt Cedex
Ligne téléphonique CancerInfo :0810 810 821
Adresse Internet : www.e-cancer.fr
Orphanet
Créé en 1997 par la Direction générale de la Santé et l’INSERM (Institut National de la Santé et de la
Recherche Médicale) et financé pour son encyclopédie par la Commission Européenne, Orphanet est un
serveur d’information sur les maladies rares et les médicaments orphelins. Son but est de contribuer à
améliorer le diagnostic, la prise en charge et le traitement des maladies rares.
INSERM SC 11
102, rue Didot
75014 Paris
Numéro de téléphone : +33 (0)1 56 53 81 37
Adresse Internet : www.orpha.net/consor/www/cgi-bin/index.php?lng=FR
Sites Web d'Internet
www.cancerindex.org - Ce site a été créé en 1996 et fournit une liste d'adresses de sites-clés pour les
personnes qui ont un cancer, ainsi que pour les familles et le personnel soignant. Il fournit aussi de
l'information pour les professionnels de santé, les scientifiques et toutes personnes intéressées par l'étude du
cancer.
www.nlm.nih.gov - Le site de la National Library of Medicine fournit l'accès aux divers types d'information
de santé tant pour des professionnels de la santé que pour les usagers. Son service PubMed contient des
références et des résumés de journaux biomédicaux où on peut y rechercher l’information sur des maladies
spécifiques et des traitements. Son service Medline Plus propose une excellente information sur la santé pour
les consommateurs.
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www.cancer.gov/clinical_trials et www.clinicaltrials.gov - Ces deux sites fournissent l'information générale
et spécifique sur les expérimentations cliniques. On peut rechercher sur ces deux sites des expérimentations
cliniques qui recrutent actuellement des personnes avec une MW.
En France
http://inst-cancer.net/cancer-info
L'Institut national du cancer met à la disposition des personnes malades, de leurs proches, et plus largement de
toutes personnes concernées, des informations de référence, validées et mises à jour régulièrement sur les
différents types de cancers, les traitements, et la vie pendant et après la maladie.
http://www.orpha.net/consor/www/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=FR
Orphanet offre des services gratuits en libre accès aux malades et à leur entourage, aux professionnels de
santé, chercheurs, industriels, gestionnaires et décideurs politiques ; Orphanet est constitué d’une
encyclopédie en ligne écrite par des experts et d’un répertoire des services spécialisés à destination des
malades et des professionnels. Ce répertoire inclut des informations sur les consultations expertes, les
laboratoires de diagnostic, les projets de recherches et les associations de malades.
GLOSSAIRE
Agent alkylant - un composant de chimiothérapie comme le chlorambucil ou le cyclophosphamide, qui
endommage l'ADN et bloque la division cellulaire.
Albumine - la protéine la plus abondante dans le plasma, elle est produite dans le foie et elle est importante
pour réguler le volume du sang et transporter des molécules comme les hormones, les acides gras, le calcium et
certains traitements.
Amylose - un groupe de maladies causées par l’accumulation d'une protéine anormale, appelée protéine
amyloïde, dans différents tissus et organes du corps. La protéine amyloïde forme des fibres anormales qui
peuvent nuire à certains tissus et organes ou compromettre leur fonctionnement normal.
Analogue de nucléoside - partie d'une classe plus large de médicaments anti-cancer nommés antimétabolites,
qui agissent spécifiquement sur les cellules en cours de prolifération; aussi appelés analogues de purine.
Analyse immunophénotypique - une méthode pour classer les lymphomes et les leucémies en sous-groupes sur
la base des différences de surfaces cellulaires et d’antigènes. Ces différences sont détectées avec des anticorps
monoclonaux et la technique de cytométrie en flux.
Anémie hémolytique- anémie due à l’hémolyse, qui est la destruction anormale des globules rouge dans les
vaisseaux sanguins ou dans d’autres endroits du corps.
Anticorps - un autre nom pour immunoglobuline.
Basophile - un type de leucocyte qui est impliqué dans les réactions allergiques.
Beta-2 microglobuline - une protéine trouvée sur toutes les cellules qui ont un noyau; son niveau est souvent
élevé chez les personnes qui ont un myélome multiple ou un lymphome.
Bing-Neel (syndrome de) – un état qui se caractérise par une infiltration du système nerveux central (le cerveau
et la moelle épinière) par des cellules WM et/ou la déposition d’IgM, aussi bien que par une hyperviscosité; le
syndrome de Bing-Neel peut présenter des complications telles que : détérioration mentale, confusion,
perturbations visuelles, irritabilité, changements de personnalité, convulsions et coma.
Cellule tueuse naturelle - un type de lymphocyte qui tue directement les cellules tumorales et les cellules
infectées par un virus au moyen d’enzymes contenues dans des granules de son cytoplasme.
Cryoglobulinémie – un état caractérisée par la présence d’anticorps qui précipitent aux températures inférieures
à la température de corps et se re-dissolvent en se réchauffant; ce phénomène est du, le plus souvent à une
cause inconnue, mais il peut, dans certains cas être associé à une maladie sous-jacente comme la WM; les
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signes et les symptômes sont dus à l'obstruction de petits vaisseaux sanguins des extrémités et comportent :
pâleur, engourdissement, saignement, ulcères et gangrène.
Cytométrie en flux - un processus dans lequel un instrument utilise un rayon laser pour disperser la lumière des
cellules qui passent en suspension dans un liquide et les compter. La lumière ré-émise par chaque cellule qui
passe dans le rayon laser est lue par un détecteur et fournit l'information sur les caractéristiques de la cellule,
comme la taille et la structure intérieure; le cytomètre en flux peut aussi utiliser des anticorps marqués avec des
colorants fluorescents, liés à des antigènes spécifiques sur la surface des cellules - dans le cas de leucémies et
de lymphomes, ces anticorps fluorescents marqués se lient avec, et permettent d’identifier les protéines
marqueurs de surface sur les cellules immunitaires.
Doxorubicine - un produit utilisé en chimiothérapie du cancer qui bloque la division cellulaire; il est connu
sous le nom commercial d’Adriamycine.
Eosinophile - un type de leucocyte qui est impliqué dans les réactions allergiques et qui intervient dans le
combat contre les parasites.
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) - une production excessive d'un clone de
lymphocytes B ou de plasmocytes qui produisent une immunoglobuline; l’IgM MGUS est associée à un risque
accru de développer la MW.
Globule rouge (GR) - un type de cellule du sang qui contient l'hémoglobine et transporte l'oxygène des
poumons aux autres parties du corps.
Greffe de cellules souches - une procédure qui a pour but de restaurer le fonctionnement normal de la moelle
osseuse en détruisant volontairement la moelle du patient par la chimiothérapie ou l’irradiation et en la
remplaçant par des cellules souches provenant du patient lui-même ou d’un donneur.
Hématopoïese - le processus de développement des cellules du sang.
IgM - un anticorps qui est produit par les lymphocytes B; c'est le plus grand des anticorps et le premier à
apparaître en réponse à l'exposition initiale à l’antigène.
Immunoglobuline - une protéine produite par les lymphocytes B et les plasmocytes en réponse à une substance
étrangère ou antigène; les classes d'immunoglobulines sont IgA, IgD, IgE, IgG et IgM; les immunoglobulines
sont également appelées anticorps.
Immunohistochimie - se réfère à l'utilisation de colorants spéciaux pour identifier les antigènes (des protéines)
dans les cellules d'une section de tissu dans des buts d'identification, en utilisant le principe que des anticorps
marqués se lient aux antigènes spécifiques ; la coloration immunohistochimique est largement utilisée dans le
diagnostic de cellules anormales comme celles rencontrées dans les tumeurs malignes.
Inhibiteur du protéasome – grâce à une liaison avec le coeur d'une structure cellulaire appelée protéasome, il
bloque son activité d'enzyme, interférant ainsi avec sa capacité à dégrader les protéines ; l’interruption de ce
processus normal de destruction fait que les protéines cellulaires s’accumulent au point de compromettre la
reproduction et d’autres fonctions de la cellule, et de conduire à sa mort.
Leucémie - un cancer du sang ou de la moelle osseuse, caractérisé par un nombre anormal de cellules
(habituellement des leucocytes) dans la circulation sanguine. C’est un terme très général qui recouvre un large
spectre de maladies.
Leucémie lymphoïde chronique - le type le plus commun de leucémie, c'est un cancer des lymphocytes B qui
survient habituellement chez l’adulte et qui est caractérisé par une augmentation du nombre des lymphocytes B
dans le sang.
Leucocyte (globule blanc) - un type de cellule du sang qui élimine les substances étrangères ou antigènes de
l’organisme; les lymphocytes B, basophiles, éosinophiles, macrophages, monocytes, neutrophiles, cellules
tueuses naturelles et lymphocytes T sont des types de leucocytes.
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Lymphocyte - un type de globule blanc, tel que : leucocyte, lymphocyte B, lymphocyte T, ou cellule tueuse
naturelle.
Lymphocyte B - un type de globule blanc qui fabrique l'immunoglobuline et qui devient un plasmocyte quand
une substance étrangère est détectée.
Lymphocyte T- un type de leucocyte qui devient mature dans le thymus.
Lymphome - un cancer des lymphocytes.
Lymphome folliculaire – un des lymphomes non-Hodgkinien indolent (à croissance lente) les plus fréquents,
qui se caractérise par des ganglions lymphatiques augmentés de volume.
Lymphome lymphocytaire à petits lymphocytes - un type de cancer très semblable à la leucémie lymphoïde
chronique, mais avec une participation plus importante des ganglions lymphatiques et une moindre présence
des cellules malignes dans la moelle osseuse et le sang.
Lymphoplasmocytaires - des cellules cancéreuses qui présentent à la fois des caractéristiques des lymphocytes
B et des plasmocytes.
Macrophage - un type de leucocyte, trouvé dans les tissus, qui absorbe les substances étrangères et aide à
stimuler la réaction immunitaire.
Maladie des agglutinines froides - un état résultant de la présence d'anticorps (habituellement de type IgM) qui
réagissent à basse température; ces anticorps sont spécifiquement dirigés contre des protéines (antigènes) situés
à la surface des propres globules rouges de l’individu et peuvent causer une anémie, entre autres symptômes.
Maladie du greffon contre l’hôte - une complication qui peut survenir après la greffe allogénique de cellules
souches (qui utilise les cellules-souches d’un donneur); les cellules immunitaires du donneur considèrent les
cellules du receveur comme étrangères et peuvent élaborer des anticorps contre ces cellules, ce qui peut
déclencher différents symptômes.
Monoclonales - un groupe de cellules, produites à partir d’une cellule initiale par une reproduction répétée à
l’identique, qui maintient les caractéristiques de la cellule d’origine.
Monocyte - un type de leucocyte qui circule dans le sang et peut se développer en macrophage quand il se
déplace à l’intérieur des tissus.
Myélodysplasie- un ensemble de troubles de la moelle osseuse caractérisé par le développement anormal d’un
petit nombre de cellules du sang ; la myélodysplasie peut précéder le développement d’une leucémie aiguë.
Myélome multiple - cancer des plasmocytes; le plus souvent, le clone malin produit l'immunoglobine IgG ou
IgA, ou seulement les chaînes légères (kappa ou lambda) de ces immunoglobulines.
Neuropathie périphérique - une manifestation assez courante dans la MW, d'habitude causée par l’action ciblée
d’antigènes sur l’enveloppe du nerf (myéline) par l’IgM circulante; les manifestations cliniques sont
principalement sensorielles, avec des sensations erronées (paresthésies) comme la sensation de brûlure,
démangeaisons, picotements, ou engourdissement, qui sont symétriques et qui d'habitude débutent dans les
pieds, mais peuvent progresser vers les mains et les bras.
Neutrophile - le type de leucocyte le plus abondant et un des premiers répondeurs à l’infection; c'est la cellule
prédominante dans le pus.
Pancytopénie – diminution des globules rouges, des leucocytes et des plaquettes sanguines.
Paraprotéine - un autre terme pour immunoglobine monoclonale.
Plaquette sanguine - un type de cellule sanguine qui aide à arrêter de saigner.
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Plasmaphérèse - une procédure qui implique l’extraction du sang, la séparation de sa partie liquide (le plasma)
et son remplacement, généralement par de l’albumine et des solutions de chlorure de sodium, puis sa
réinjection au patient, avec les autres éléments du sang.
Plasmocyte - une cellule qui se développe à partir des lymphocytes B après l’identification d’une substance
étrangère ou antigène; les plasmocytes secrètent des anticorps pour éliminer la substance étrangère, ou
antigène.
Pronostic - la prédiction du cours d'une maladie et de son résultat.
Splénectomie - ablation chirurgicale de la rate.
Syndrome d'hyperviscosité – survient à la suite d’une augmentation de concentration de l’IgM; les signes et
symptômes présentés peuvent être : saignement chronique du nez, des gencives ou du système gastrointestinal, des maux de tête, des bourdonnements d'oreilles (acouphènes), des vertiges, des troubles de
l’audition, une vision floue ou même perte de la vision, des veines en forme de saucisses sur la rétine et un
œdème de la partie postérieure de l’oeil (oedème papillaire).
Thérapie de maintenance - un traitement donné à intervalles réguliers après qu’une maladie a répondu
précédemment à ce traitement; on donne la thérapie de maintenance pour prévenir la diffusion ou la répétition
de la tumeur.
Thérapie par anticorps monoclonal - utilisation d’anticorps qui se lient spécifiquement à une cible sur des
cellules, pour stimuler le système immunitaire du patient afin qu’il attaque ces cellules.
Transformation - développement d’un lymphome plus agressif chez un patient ayant un lymphome indolent (à
croissance lente); ceci peut se produire quand les lymphocytes B malins sont l’objet une mutation
supplémentaire qui modifie les caractéristiques de la maladie; différentes études suggèrent que certains
traitements de chimiothérapie peuvent aussi provoquer une transformation.
Thrombocyte - un autre terme pour plaquette sanguine.
Thrombocytopénie- diminution du nombre des plaquettes sanguines.
Vincristine – un médicament utilisé en chimiothérapie du cancer qui bloque la division cellulaire; connu sous
le nom commercial d’Oncovin.
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recommendations from the Fourth International Workshop on Waldenstrom’s Macroglobulinemia. J Clin Onc
2009; 27(1):120-6.
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Se donner /es moyens de fournir accuei/ et soutien
aux personnes ayant une Macrog/obu/inemie de
Wa/denstrom,
aux membres de leur famille, aux medecins, et a tous ceux
qui se sentent concernes par cette ma/adie,
ainsi que promouvoir et soutenir Ia recherche
menant a un traitement curateur.
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