TDAH deviendra grand [Compatibility Mode]

2013-04-15
A. Fallu, MD, FRCPC
Psychiatre et Directeur
Clinique Woodward
Centre de traitement et de recherche en santé mentale, Sherbrooke, Qc
2013
DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS
CONCERNANT L’ANIMATEUR
y Recherche clinique: y
Eli Lilly, Pfizer, Merck.
y Comité Consultatif:
y
Astra Zeneca, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, BMS, Purdue, Sunovion.
y FMC: y
Astra Zeneca, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, Purdue, Valeant
1
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y En 60 ans, le nombre de troubles mentaux répertoriés est passé de 60 à plus de 400 alors que la consommation de psychotrope a augmenté de 4800% au cours des 25 dernières années. …Cette épidémie de ‘’maladies mentales’’ est très largement fabriquée…par l’influence démesurée de l’industrie pharmaceutique sur la psychiatrie…’’ Importance du contrôle symptomatique
Loisirs
Distraction
Vie sociale
Famille
Travail
Estime de soi / sentiment de performance
Impulsivit
é
Études
Anxiété
Humeur
2
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Impact du TDAH
Relations
familiales
difficiles
Problèmes de comportement en classe
Relations difficiles avec les pairs
Dysfonction exécutive
Piètre estime de soi
TDAH
Baisse du rendement scolaire
Problèmes de comportement à la maison
Difficulté à s’acquitter des tâches de tous les jours
Buitelaar J, et coll. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; [cyberpublication le 13 octobre avant impression].
Pourquoi traiter le TDAH?
ƒ Difficultés scolaires ƒ Classe spéciale (25‐50 %), répétition (25‐45 %), études collégiales (22 % TDAH v/s 77 % contrôle)1.
ƒ Pauvre réalisation professionnelle SES
ƒ Accidents de la route 2
ƒ Activités sexuelles ƒ Plus jeune, pluralisme, > grossesses adolescentes, > MTS.
ƒ Comorbidités
2 Cox
1 Barkley R. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 12). p.10-15
and coll. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Mar;43(3):269-75
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Histoire nosologique
Réaction
hyperkinétique de
l’enfant (DSM-II)
Trouble: déficit de l’attention
Efficacité des
(avec ou sans hyperactivité
amphétamines
(DSM-III)
(Bradley)
Minimal Brain
Damage
1903 1930
1937 1950
1968
Minimal Brain
Dysfunction
Hyperactive
Child Syndrome
1980 1987
1994
THADA (DSM-III-R)
Still décrit TDAH
Trouble: déficit d’attention / hyperactivité (DSM-IV)
Biederman, APA 2001
Épidémiologie
y 6–9% prévalence TDAH chez les enfants
y 70% persistence à l’adolescence
y 5060% persistence à l’âge adulte
y 4.4% prévalence population adulte¹ (Wender et. al. 2001)
1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States:
Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006
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Qu’est‐ce que le TDAH…
y Trouble neurodéveloppemental affectant les fonctions exécutives, l’inhibition des pulsions et l’activité motrice.
y Problème chronique.
y Condition hétérogène dans sa présentation et ses troubles concomitants.
y Processus neurophysiologiques sous‐jacents reconnus.
Etiologie
TDAH: condition neurobiologique
héréditaire
Facteurs
environnementaux 3-5
Cathécolamines 1
(dopamine – norépinéphrine)
SNC 5-6
↓ volume cérébral, régions corticales (e.g., cortex préfrontal,
cervelet), régions sous-corticales (e.g., corps calleux, thalamus)
Études de jumeaux: héritabilité = 0.75 2-4
1. Swanson & al. Curr Opin Neurobiol 98.
2. Hauser & al. N Engl J Med 93.
3. Swanson, & al Mol Psychiatry 98.
4. Swanson, & al Lancet 98.
5. Milberger & al Biol Psychiatry 97.
6. Castellanos & alArch Gen Psychiatry 96.
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La circonvolution cingulaire antérieure (division cognitive) ne s’active pas en cas de TDAH
Témoins normaux
y = +21 mm
1 x 10-2
TDAH
y = +21 mm
1 x 10-3
1 x 10-2
1 x 10-3
MGH-NMR Center and Harvard - MIT CITP
Bush et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder
revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry juin 1999;45(12):1542-52.
TDAH: Plaintes principales
y Difficulté à se concentrer.
y Manque d’organisation, difficulté à établir et maintenir les routines, manque de discipline.
y Oublis fréquents, difficultés à clarifier ses pensées.
y Instabilité dans les emplois.
y Conflits conjugaux, instabilité.
y Impulsivité.
y Faible estime de soi.
y Performance sous son potentiel.
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Comment se présente le TDAH adulte en clinique
• Diagnostic connu dans l’enfance
• Enfant ayant reçu le diagnostic
• Consultation pour des conditions associées
• Trouble anxieux
• Trouble dépressif récidivant
• Suite à des informations/commentaires provenant de:
Collègues de travail
À la maison
• Réseau social
• Lectures / internet
•
•
TDAH DSM‐IV
1. Inattention (6)
y Prête difficilement attention aux détails.
y A du mal à soutenir son attention.
y Ne semble pas écouter quand on lui parle.
y Ne se conforme pas aux consignes, ne termine pas ses tâches.
y Difficulté à planifier, organiser.
y Évitement, fait à contre‐cœur, tâches avec effort mental soutenu.
y Perd objets. (se chercher)
y Distrait par des stimuli externes.
y Oublis fréquents.
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Inattention : évolution des symptômes de l’enfance à l’âge adulte
Symptômes à l’enfance
selon le DSM-IV-TR®1
• A du mal à soutenir son
attention;
• N’écoute pas;
• Ne se conforme pas aux
consignes;
• A du mal à s’organiser;
• Perd les choses.
Symptômes fréquents à
l’âge adulte2
• A du mal à soutenir son attention
pour la lecture ou la paperasse;
• Se laisse facilement distraire /
a des oublis fréquents;
• A du mal à se concentrer;
• Mauvaise gestion du temps;
• A du mal à terminer ses tâches.
1American
Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition,
text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000.
L, Cohen J. Psychiatr Clin N Am. 2004;27:187-201.
2Adler
TDAH DSM‐IV
2. Hyperactivité‐Impulsivité (6)
Hyperactivité
y Remue souvent mains et pieds, bouge sur son siège.
y Difficulté à rester assis.
y Court‐grimpe (Adulte: bougeotte).
y A difficulté à rester tranquille (travail, loisirs).
y Est souvent « sur une patte », comme survolté.
y Parle trop.
Impulsivité
y Répond aux questions avant qu'elles soient formulées.
y Difficulté à attendre son tour.
y Interrompt souvent ou s’impose.
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Hyperactivité‐Impulsivité : évolution des symptômes de l’enfance à l’âge adulte
Symptômes à l’enfance
selon le DSM-I-TR®1
• Remue mains ou pieds / se tortille;
• Court ou grimpe partout;
• A du mal à se tenir tranquille dans les
jeux ou au travail;
• «Sur la brèche», «monté sur
ressorts»;
• Parle trop;
• Laisse souvent échapper la réponse à
une question pas encore entièrement
posée;
• A du mal à attendre son tour;
• Impose sa présence ou interrompt les
autres.
Symptômes fréquents à
l’âge adulte2
• Sentiment subjectif d’impatience
motrice;
• Facilement dépassé / débordé par
les tâches;
• Choisit des emplois actifs;
• Parle trop;
• Se tortille lorsque assis;
• Change d’emploi de façon impulsive;
• Vitesse excessive au volant,
accidents de la route;
• Irritable ou prompt à se mettre en
colère.
1American
Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition,
text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000.
L, Cohen J. Psychiatr Clin N Am. 2004;27:187-201.
2Adler
TDAH Critères diagnostiques (DSM‐IV)
y Pré‐requis: Symptômes
y Apparus avant âge de 7 ans;
y Présents dans au moins 2 environnements différents;
y Amenant des comportements mal‐adaptés ou une souffrance objective;
y Non secondaires à une autre maladie mentale.
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Sous‐types cliniques de TDAH
Inattention prédominante
ƒ Facilement distrait;
ƒ Pas spécialement hyperactif ou impulsif.
20-30 %
Inattention
Prédominante11
Hyperactivité-impulsivité prédominante
ƒ Extrêmement hyperactif et impulsif;
ƒ Pas très inattentif (peut ne présenter
aucun signe d’inattention);
ƒ Souvent chez le jeune enfant.
50-75 %
Type mixte
< 15 %
Hyperactivité
impulsivité
prédominante
Type mixte
ƒ Chez la plupart des patients;
ƒ Présente les trois signes typiques du trouble.
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000
Types de TDAH enfants/adulte Inattentif
22%
56%
Inattentif
Combiné
78%
44%
Enfant
Combiné
Adulte
Millstein, R., Wilens, T., Biederman, J., & Spencer, T. (1997). Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinically referred adults with ADHD. Journal of
Attention Disorders, 3 (2), 159-166
10
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SYMPTÔMES
Demandes:
Famille, Travail,
Vie Sociale
Intelligence
Difficultés
Compensation
Environment
Structure
AGE
7
12
Diagnostic
chez
l’enfant
18
25
32
Diagnostic
Adulte
TDAH‐ Évolution avec l’âge
HYPERACTIVITÉ
IMPULSIVITÉ
INATTENTION
-Temps-
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Algorithme de diagnostic TDAH
Screening
1. Avez-vous déjà reçu le diagnostic de TDAH?
2. Avez-vous une histoire familiale de TDAH?
3. Quel était votre fonctionnement scolaire?
Impact fonctionnel
Est-ce que vous réalisez / complétez ce que vous planifiez?
Est-ce que les symptômes rapportés interfèrent avec votre vie familiale,
vos habiletés à faire ce que vous avez à faire au quotidien,
vos relations interpersonnelles et votre vie occupationnelle et sociale?
Kutcher S, McIntosh D, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and Depression Comorbidity – An algorithm to differenciate ADHD
from Depression. Manuscript in preparation.
Algorithme de diagnostic TDAH
y Précisions diagnostiques
y Après avoir accompli la portion qui représentait un défi dans un y
y
y
y
y
projet, avez‐vous fréquemment de la difficulté à compléter les derniers détails ?
Avez‐vous fréquemment de la difficulté à mettre de l’ordre lorsque vous faites une tâche qui nécessite de l’organisation?
Avez‐vous souvent de la difficulté à vous souvenir de vos rendez‐
vous et obligations?
Lorsque vous faites une tâche qui nécessite beaucoup de concentration, est‐ce que vous évitez et / ou retardez fréquemment le moment de débuter (procrastination)?
Lorsque vous êtes assis longtemps, avez‐vous souvent la bougeotte (bouger mains – pieds)?
Vous sentez‐vous souvent sur la brèche, comme poussé par un moteur?
Une réponse + à ces questions suggère la présence d’un TDAH
Kutcher S, McIntosh D, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and Depression Comorbidity – An algorithm to differenciate ADHD
from Depression. Manuscript in preparation.
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Évaluation neuropsychologique
Exemple de résultats au WAIS:
Sous-tests non-verbaux
Picture Completion
Digit Symbol
Block Design
Matrix Reasoning
Picture Arrangement
Vocabulary
Similarities
Arithmetic
Digit Span
Information
Comprehension
Sous-tests verbaux
19
12
10
8
*
*
*
*
*
1
*
*
*
**
*
* À titre d ’exemple seulement, le graphique n ’est pas à l ’échelle
13
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Comorbidity of Adult ADHD with Other DSM‐IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication (n=154)
Comorbidité diagnostiquée durant la dernière
année
Episode dépressif majeur
Dysthymie
Maladie Bipolaire
TAG
Stress-post traumatique
Agoraphobie
Phobie sociale
Abus d’alcool
Dépendance à l’alcool
Abus drogue
Abus de substance
Personalité explosive
Parmis les patients avec un
TDAH
18.6%
12.8%
19.4%
8%
11.9%
8.9%
29.3%
5.9%
5.8%
4.4%
15.2%
19.6%
Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes, Secnik, Spencer, Ustun, Walters,
Zaslavsky – The American Journal of Psychiatry, April 2006, pgs. 716-723
Spectre du TDAH
D.M.
Tr bipolaire
Tr. apprentissage
Type I
Type M
Tr. anxieux
Type H
Abus substances
Tr. personnalité
antisociale
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TDAH/Bipolaire
TDAH
BIPOLAIRE
MIXTE
INATTENTIF
NOS
IMPULSIFHYPERACTIF
TYPE II
Cycle MIXTE
rapide
TYPE I
Fallu, 2007 / DSM-IV-TR
Chevauchement des Symptômes
Symptômes TDAH
Troubles affectifs
Hyperactivité
Parle
beaucoup
Impulsivité
Bougeotte/ agitation
Pensées
accélérées
Symptôme
s
Inattention
Impulsivité
Difficultés
concentration
Diminutio
n attention
Humeur
changeante / colères
D.M.
MAB hypomanie
MAB depression
Anxieté (TAG)
Abus substances
Trouble du sommeil
Kooij et al. J Atten Disord 2012; 16: 3S‐19S.
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TDAH vs trouble bipolaire y TDAH:
y Trouble bipolaire:
y Constant
y Au long cours (< 7 ans)
y Humeur réactive
y Humeur congruente
y Changements y Cyclique
y Début + tardif
y Humeur non‐réactive
y Humeur non‐congruente
y Changements graduels
instantanés
y Pensées qui défilent
y Pensées qui passent d’une idée à l’autre
y Hx familiale de tr. affectif y Hx familiale de TDAH
bipolaire
Dodson, 2003; State et al. 2002
T:DA/H vs Trouble bipolaire
y Facteurs de risque trouble bipolaire:
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Début précoce / puberté
symptômes atypiques
Symptômes psychotiques
Symptômes obsessionnels / compulsifs sévères
Fréquence élevée de récidives
Hypomanie pharmacologique
Réponse aux stabilisateurs de l’humeur
Hx familiale
Dépression post‐partum
TDAH durant l’enfance
Abus R‐OH ( femme )
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TDAH et Personnalité borderline
Personnalité borderline:
y Pathologie de la relation. y Critères communs avec le TDAH:
y Impulsivité, instabilité affective, colères intenses.
y Critères spécifiques:
y
y
y
y
y
y
Rel. interpersonnelles instables.
Efforts pour éviter l’abandon.
Perturbation de l ’identité.
Comportements suicidaires.
Sentiment chronique de vide.
Idéation persécutoire dans situations de stress.
TDAH et Abus de substance
y Produits en vente libre:
Tabac: y
y
y
3X risque d’être fumeur
Tabagisme précoce
Café et Colas
Alcool
y Drogues:
y Cannabis beaucoup plus fréquent;
y Cocaïne, stimulants;
y Hallucinogènes.
y
y
Être traité avec psychostimulant
n’entraîne pas plus de risque de toxicomanie.
En fait, traiter le TDAH pourrait réduire le risque d’abus.
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Traitements du TDAH
« Ne prenez plus les pilules rouges, et si cela ne
fonctionne pas, ne prenez plus les bleues. »
Traitement multimodal du TDAH chez l’adulte
y Médicaments anti‐TDAH :
y Stimulants
y Non‐stimulants
y Psychoéducation
y Traitement des conditions associées
y Thérapie (individuelle, maritale, aptitudes sociales, TCC)
y Programme éducationnel/professionnel adéquat
y Activités physiques et d’intérêts particuliers adéquates
y Parrainage
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Principes pharmacologiques Résumé des lignes directrices
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Éduquer le patient sur le rôle de la médication.
Attentes réalistes.
Corriger les mythes.
Attendre que le patient soit d’accord.
Renseigner sur les effets secondaires.
Débuter à faibles doses puis augmenter.
Doses variables selon individus.
Adolescents et adultes: doses plus fortes.
Viser la normalisation la plus complète (Rémission).
Partager les responsabilités du traitement.
Pharmacothérapie TDAH
y Stimulants
1ère
ligne
y Méthylphenidate
y Composés d’amphétamine
y Dextroamphétamine
y Non‐Stimulants
y Atomoxétine (inhibiteur du recaptage norepinéphrine)
y Antidepresseurs
y Tricycliques
y Bupropion
y Antihypertenseurs
y Clonidine
y Guarfacine
Meta-analyse taille d’effet
Rx TDAH Adulte:
Stimulant:
0.91 (courte durée)
0.95 (longue durée)
Non-stimulant 0.62
Faraone, SV, 2003
19
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Avantages potentiels des stimulants à libération prolongée
y Prévention des comorbidités
y Amélioration du bien‐être physique
y Amélioration de l’attention tout au long de la journée
y Amélioration des habiletés (p. ex., aptitude à conduire)
y Amélioration des rapports sociaux (entre semblables et avec les parents)
y Réduction des comportements antisociaux
Buitelaar J, et coll. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; [cyberpublication le 13 octobre avant impression].
L’historique des stimulants y 1937 – d, l‐amphétamine à libération immédiate
y Décennie 1940 – d‐amphétamine à libération immédiate
y Décennie 1950 – méthylphénidate à libération immédiate
y Décennie 1970 – pémoline à libération immédiate
y Décennie 1980 – méthylphénidate à libération prolongée
y Décennie 2000 – agents à libération prolongée
Concerta®
Adderall XR ®
Biphentin®
2003
2004
2006
Vyvanse
®
2010
Mayes R, et coll. Hist Psychiatry 2007; 18(72 Pt 4):435-57.
Findling RL. Clin Ther 2008; 30(5):942-57.
Chavez B, et coll. Ann Pharmacother 2009; 43(6):1084-95.
20
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Stimulants à longue action indiqués pour le TDAH au Canada
Marque
Agent actif
Système d'administration
Concerta®
Méthylphénidate
Système oral à libération contrôlée – pompe osmotique (OROS®)
AdderallXR®
Sels mixtes d'amphétamine
Capsule de granulés biphase
Biphentin®
Méthylphénidate
Système multi‐couche
(MLRTM)
Vyvanse®
d‐amphétamine
Promédicament
Janssen-Ortho inc. Monographie de Concerta, 2009.
Shire Canada inc. Monographie d’Adderall XR, 2009.
Purdue Pharma inc. Monographie de Biphentin, 2009.
Shire Canada inc. Monographie de Vyvanse, 2009.
Tx pharmacologiques avec indication*
Médication
Dose (mg) initiale
Dose(mg) maximale
Methylphenidate:
Concerta (QD)
18 QD
72**
Ritalin SR (BID)
20 DIE
60**
Ritalin (TID)
5-10 BID/TID
60**
10 DIE
80**
Adderall XR
10 DIE
30**
Dexedrine (BID/TID)
5 QD / BID
40**
Dexedrine Spansule (BID)
10
40**
Vyvanse
30
60 **
0,5
1,4 (max 100 mg)
Biphentin
Dextroamphetamines:
Atomoxetine
Strattera (kg/jr)
* Seulement ceux disponibles au Canada / ** Doses recommandées par le fabriquant mais doses supérieures
parfois nécessaires chez les adolescents et les adultes /
Adapté de Rappley, 2005
21
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Mécanisme d’action suggéré des stimulants
Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72
Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573
yEffets secondaires des stimulants
Bouche sèche
y Diminution appétit
y Inconforts gastro‐intestinaux
y Insomnie
y ↑ pression sanguine
y Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines)
y Obsessions
y Tics
y Maux de tête
"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General
Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School
Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward
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y Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastro‐
Effets secondaires: Atomoxétine
intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare)
y FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare)
y Fatigue ou agitation possible
y Diviser les doses peu aider
y Activation maniaque rapportée
y ? < SSRI; ? > Stimulants
"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General
Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School
Traitement du TDAH (Complexe)
Prioriser les conditions associées
y Prioriser les conditions selon la sévérité
y Manie/psychoses
y Abus ou dépendance à une substance
y D.M.
y Tr. anxieux
Harvard Update, ADHD Across the Life Span, (2003)
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Impact du TDAH non traité ou insuffisamment traité
Système de santé
Famille
↑ de 50 % des accidents en bicyclette1
↑ de 33 % des visites à l’urgence2
Patient
2 à 4 fois plus d’accidents
automobiles3-5
↑ de 3 à 5 fois des divorces
parentaux ou des
séparations11,12
− de 2 à 4 fois des disputes
entre frères et sœurs13
Société
École et profession
renvois6
46 % des
35 % des abandons scolaires6
Statut professionnel inférieur7
1. DiScala et al., 1998.
2. Liebson et al., 2001.
3. NHTSA, 1997.
4-5. Barkley et al., 1993; 1996.
Troubles liés à l’utilisation
de substances psychoactives :
Risque double8
Survenue précoce9
Moins susceptible
d’arrêter à l’âge adulte10
6. Barkley, et al., 1990.
7. Manuzza et al., 1997.
8. Biederman et al., 1997.
9. Pomerleau et al., 1995.
Employeur
↑ Parents
↑ Absentéisme14
et
↓ Productivité14
10. Wilens et al., 1995.
11. Barkley, Fischer et al., 1991.
12. Brown et Pacini, 1989.
13. Mash et Johnston, 1983.
14. Noe et al., 1999.
Traitement non‐pharmacologique approches à favoriser
y Éducationnelle, pratique, ciblée, axée sur des solutions, prise de conscience jumelée à des actions.
y Approches:
y Cognitivo‐comportementale
y Interpersonnelle
y
y
y
Individuelle
familiale
groupe
24
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Étapes du traitement psychologique
y Psychoéducation
y Identifier les stratégies déjà développées:
y Déterminer leur efficacité (renforcement si +)
y Consolider
y Améliorer si nécessaire
y Établir les objectifs
y Déterminer l’ordre de priorité de ceux‐ci
y Appliquer des stratégies adaptées Points à travailler en psychothérapie y Gestion du temps et l’organisation
y Contrer les difficultés d’attention‐concentration
y Gestion de l’impulsivité et de l’hyperactivité
y Méthode de résolution de problèmes y Gestion de l’anxiété et des problèmes de sommeil
y Améliorer l’estime de soi / Restructuration cognitive y Développer les habiletés interpersonnelles
25
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Conclusions
y Le TDAH est un trouble héréditaire fréquent et sévère y
y
y
y
y
comportant des processus neurophysiologiques sous‐jacents reconnus. L’incidence des conditions associées est élevée. Le diagnostic différentiel est crucial.
L’objectif du traitement doit être axé sur la rémission.
Les stimulants, en particulier les préparations à prise uniquotidienne, sont des traitements de premier recours efficaces pouvant améliorer les issues à long terme. Le traitement doit comprendre la psychoéducation, la thérapie et l’encadrement du patient afin d’améliorer les issues à long terme.
26