Fiche d`inscription

 SAUVETAGE SPORTIF SECOURISME FORMATIONS FICHE INSCRIPTION
FORMATION BNSSA
! Formation initiale
PHOTO ! Recyclage
NOM : …………………………………………………………………………… Prénom:……………………………………………………………….. Né(e) le : …………………………….. à …………………………………………………… Département : …………………………………………. Situation de famille : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………….. Scolarité ou profession :………………………………………………………………………………………………………………….………………… Adresse : N°……………. Rue…………………………………………………………………………………................................………………… Code Postal :……………………. VILLE……………………………………………………………………………………………………………………… TELEPHONE : Domicile ……………………………………………………….. Portable : ……………………………………………………….. Courriel : ……………………………………………………..…@................................................
DOCUMENTS A FOURNIR
! Cette fiche de renseignements ! Un certificat médical d’aptitude à la natation sauvetage & à l’apnée (à fournir le 1er jour de la formation) 1
! Deux conventions de formation à dater et à signer ! La fiche de candidature individuelle à l’examen (préfecture) à remplir et à signer ! Le certificat médical « préfecture », datant de moins de 3 mois le jour de l’examen ! L’autorisation parentale pour les mineurs ! Une photocopie des diplômes d’Equipier secouriste (si vous en possédez) ! Une photo d’identité 1
1 exemplaire pour le stagiaire – 1 exemplaire pour l’association Association créée en 2008, déclarée en Préfecture des Alpes Maritimes le 9 octobre 2008 -­‐ récépissé N° 0061023998 Déclarée à la DDCS des Alpes Maritimes (00613ET0106 N°13-­‐04-­‐03 du 04 avril 2013) Agréée Jeunesse et sport (agrément N° 06-­‐S-­‐26-­‐13-­‐D du 25 octobre 2013) Affiliée à FFSS sous le N° 5170 N° SIRET : 509 334 033 00016 Code A.P.E. : 94 99Z 11 boulevard Général Louis DELFINO, 06300 NICE Tél. 06 22 72 77 19 ou 06 62 41 48 58 www.nice-­‐secourisme.com Email [email protected] SAUVETAGE SPORTIF SECOURISME FORMATIONS SEUL LES DOSSIERS COMPLETS SERONT PRIS EN CONSIDERATION
Les dossiers complets sont à retourner à l’adresse du secrétariat le plus tôt possible : Secourisme Pour Tous 21 avenue Renoir 83600 Fréjus Formation initiale Recyclage Prix public Prix Université* Prix public Prix Université* BNSSA seul 350€ 300€ 150€ 140€ BNSSA + PSE 1 480€ 450€ 200€ 190€ *Frais pédagogiques et d’examen pour les étudiants de l’Université de Nice Sophia Antipolis (joindre photocopie carte d’étudiant) Les frais pédagogiques sont payables à l’inscription par chèque, encaissés après le début de stage. Programme de la formation : Théorie et réglementation : surveillance et responsabilités, les lieux de surveillance, la réglementation nautique, la prévention des noyades, l'organisation des secours, le vent et la mer. Techniques de sauvetage aquatique : approche du noyé, prise de la victime au fond, remontée à la surface, maintien de la victime, remorquage, sortie de l'eau, parades aux prises du noyé. Durée de la formation initiale : environ 120h (35 h de formation PSE, 14h de cours de réglementation et 72h de formation en piscine) Durée du Recyclage : 72h de formation en piscine + recyclage PSE si nécessaire. Association créée en 2008, déclarée en Préfecture des Alpes Maritimes le 9 octobre 2008 -­‐ récépissé N° 0061023998 Déclarée à la DDCS des Alpes Maritimes (00613ET0106 N°13-­‐04-­‐03 du 04 avril 2013) Agréée Jeunesse et sport (agrément N° 06-­‐S-­‐26-­‐13-­‐D du 25 octobre 2013) Affiliée à FFSS sous le N° 5170 N° SIRET : 509 334 033 00016 Code A.P.E. : 94 99Z 11 boulevard Général Louis DELFINO, 06300 NICE Tél. 06 22 72 77 19 ou 06 62 41 48 58 www.nice-­‐secourisme.com Email [email protected] SAUVETAGE SPORTIF SECOURISME FORMATIONS Information importante pour les personnes ne possédant pas le PSE1 La formation PSE1 initiale est obligatoire dans son intégralité soit 35h En cas d’absence ou de retard pendant cette formation, l’association ne vous délivrera pas votre diplôme. Vous serez dans l’obligation de repasser dans l’intégralité cette formation sur une autre date (ces frais supplémentaires étant à votre charge). Association créée en 2008, déclarée en Préfecture des Alpes Maritimes le 9 octobre 2008 -­‐ récépissé N° 0061023998 Déclarée à la DDCS des Alpes Maritimes (00613ET0106 N°13-­‐04-­‐03 du 04 avril 2013) Agréée Jeunesse et sport (agrément N° 06-­‐S-­‐26-­‐13-­‐D du 25 octobre 2013) Affiliée à FFSS sous le N° 5170 N° SIRET : 509 334 033 00016 Code A.P.E. : 94 99Z 11 boulevard Général Louis DELFINO, 06300 NICE Tél. 06 22 72 77 19 ou 06 62 41 48 58 www.nice-­‐secourisme.com Email [email protected] SAUVETAGE SPORTIF SECOURISME FORMATIONS CALENDRIER FORMATION BNSSA Session n°1 – Examen prévu : janvier 2016 COURS DATES HORAIRES LIEUX NATATION A partir du 08/09/2015 jusqu’à l’examen 03/10 et 04/10/2015 Mardi et jeudi : 20h30 à 22h00 Samedi : 8h30-­‐10h 9h00 à 18h00 Piscine Jean Médecin Piscine Feelding A confirmer PSE1 PSE1 (suite) REGLEMENTATION 10/10 et 11/10/2015 9h00 à 18h00 A confirmer 21/11 et 28/11/2015 9H00 à 17h00 A confirmer CALENDRIER FORMATION BNSSA Session n°2 – Examen prévu : mai 2016 COURS DATES HORAIRES LIEUX NATATION A partir du 12/01/2016 jusqu’à l’examen 23/01 et 24/01/2016 Mardi et jeudi : 20h30 à 22h00 Samedi : 8h30-­‐10h 9h00 à 18h00 Piscine Jean Médecin Piscine Feelding A confirmer PSE1 PSE1 (suite) REGLEMENTATION 30/01 et 31/01/2016 9h00 à 18h00 A confirmer 19/03 et 26/03/2016 9H00 à 17h00 A confirmer Piscine Jean Médecin : 178 rue de France 06000 NICE Piscine Feelding : Campus Carlone, 98 bd Edouard Herriot 06204 NICE Association créée en 2008, déclarée en Préfecture des Alpes Maritimes le 9 octobre 2008 -­‐ récépissé N° 0061023998 Déclarée à la DDCS des Alpes Maritimes (00613ET0106 N°13-­‐04-­‐03 du 04 avril 2013) Agréée Jeunesse et sport (agrément N° 06-­‐S-­‐26-­‐13-­‐D du 25 octobre 2013) Affiliée à FFSS sous le N° 5170 N° SIRET : 509 334 033 00016 Code A.P.E. : 94 99Z 11 boulevard Général Louis DELFINO, 06300 NICE Tél. 06 22 72 77 19 ou 06 62 41 48 58 www.nice-­‐secourisme.com Email [email protected]