procuration lycée privé 2016-2017

MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE
DEPARTEMENT DE : ............................................................................................................
ETABLISSEMENT (dénomination et adresse) : ......................................................................
...............................................................................................................................................
(Cachet de l’association de gestion)
Paiement des bourses nationales d'études du second degré de lycée
Année scolaire 20… – 20…
PROCURATION ANNUELLE
Je soussigné (responsable légal)…………………………………………………………………...……..
agissant en qualité de
père
mère
ou représentant légal de l’enfant
Domicilié à (adresse) ...............................................................................................................……..
...............................................................................................................................................…….....
donne procuration à M………………………………………………………………………...…………….
agissant en qualité de représentant légal de l’établissement sus-indiqué, à l'effet de :
1°- percevoir en mon nom le montant de la bourse nationale d'études du second degré de lycée
attribuée à mon fils-ma fille (1) (nom-prénom) ........................……………..................………….....
élève de cet établissement en classe de ..................................…………………………..……….....
pour l'année scolaire 20..– 20..
2°- d'en donner valable décharge au comptable public et de verser au compte de l'établissement
les sommes dues au titre des frais de pension ou de demi-pension de mon fils - ma fille (1), et à
me verser le solde éventuel par chèque bancaire ou virement (1).
Ladite procuration pourra être résiliée par mes soins sur simple demande faite par écrit au
mandataire ci-dessus, au plus tard à la fin du trimestre précédant celui pour lequel la résiliation
est demandée.
A.............................................le........................ A...................................... le ......................
Signature du représentant légal de
l'établissement
(1) rayer la mention inutile
Signature du (parent ou responsable légal
de l’élève)