Trail Pégase (L`Huisserie) Bulletin d`inscription

12e Trail Pégase (L’Huisserie)
Bulletin d’inscription
(à adresser à : Laval Court’Cool - 16 place Henri Bisson - 53000 Laval)
Tél. : 06.86.85.01.48
Chèque à l’ordre : Laval Court’Cool
NOM : …………………………………. Prénom : …………………………………
Date de naissance : …….../…..…./ 19 ..…….. Femme Homme
Adresse : …………………………………………………………………………….
Code postal : ……………...…. Ville : …………………….………………………
Tél : …...-..…..-..…..-…....-….... Email : …………………….…@......................
N° licence F.F.A. *: …………………. Club : …………………..…………… ……
Non licencié* * Association : …………………………….
* envoyer une photocopie de la licence
**joindre un certificat médical portant la mention « Non contre-indication à la pratique de la course
à pied en compétition».
Règlement complet consultable sur le site internet : http://trailpegase.fr
Inscriptions avant le 21/04/2014
Récompenses garanties aux 500 premiers inscrits
Prix
Prix
Non licencié
Licencié
FFA 53
Défi’Cool (trail 35 km) 7 h 45
12 €
9€
…..,… €
Majus’Cool (course nature 18 km) 9 h 30
11 €
8€
…..,… €
Minus’Cool (course nature 11 km) 10 h 00
10 €
7€
…..,… €
Rando’Cool (à partir de 8 h 30)
4€
4€
…..,… €
Repas chaud
8€
8€
…..,…€
TOTAL
…..,…€
Nbre :……….X
Inscription après le 20/04/2014
- majoration de 3 € par course (non licenciés et licenciés FFA 53) :
15 € Défi’Cool, 14 € Majus’Cool) 13 € Minus’Cool
- plus de réservation possible pour le repas
A : …………………… Le : ……………………. Signature :
TOTAL