Formulaires-campeurs - Camp St
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Formulaires-campeurs - Camp St
CAMP ST- DONAT INC Formulaire d'inscription camp de vacances PÉR . Réservé au secrétariat RI# . RP# . CP# . Renseignements concernant le jeune: Nom du jeune__________________________ Prénom ____________________ F - M A-t-il déjà fréquenté le Camp St-Donat? oui Qui a la garde du jeune? père et mère non Date de nais________ Si oui, combien d'années ______ père mère tuteur Autre Spécifier Nombre d'jeunes dans la famille _______ Parent ou Répondant: Nom___________________ Prénom ________________ Lien avec le jeune:______________ Numéro d’assurance sociale : _____-______-______ Obligatoire pour le relevé 24 (frais de garde) Adresse___________________________________ Apt _______ Ville ________________________________ Quartier Code postal ____________ Courriel Tél R.(_____)_______________ Bur.(____)_____________________ Cellulaire ( Si vous déménagez : Date du déménagement : ___________ ) Nouveau # téléphone : ( ) _________ Nouvelle Adresse:____________________________ Apt_____ Ville______________________ Code _________ Dates réservées cochez et inscrire le montant convenu avec le secrétariat: Dates Montant Approuvé Sec Dates 25 juin – 01 juillet 01 juillet – 09 juillet 13 juillet -21 juillet 21 juillet - 29 juillet 02 août - 10 août 10 août – 18 août ______$ ______$ ______$ ______$ ______$ ______$ _______ _______ _______ _______ _______ _______ Montant Approuvé Sec 25 juin – 09 juillet 13 juillet – 29 juillet 02 août – 18 août _______$ _______$ _______$ _______ _______ _______ Cours aspirant moniteur 01 juillet – 21 juillet _______$ _______ Je consens à défrayer 80$ pour l’inscription (non remboursable) en plus de la pension indiquée dans le tableau cihaut : J’accepte Je refuse Signature ____________________________________ Pour nos statistiques : Type de revenus (cocher et inscrire le montant au bout pour obtenir la réduction de pension) Deux conjoints au travail Un au travail Sans travail Revenu brut par semaine par mois par année Montant Par qui avez-vous entendu parler du camp? Langue parlée à la maison: Français Anglais Autre spécifier ________________________ Origine ethnique: _______________________________________ $ Vous pouvez cocher plus d’une case. Étant donné que le Camp St-Donat, l’Association des Camps du Québec ou ses mandataires font des photos et / ou des films sur les activités de mon jeune pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires, telles brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp St-Donat Inc ou de l’Association des Camps du Québec. J’accepte Je refuse Signature ____________________________________ TRANSPORT (REMPLIR UNIQUEMENT SI VOUS N'UTILISEZ PAS L'AUTOBUS FOURNIT PAR LE CAMP) Nom et prénom (du jeune): J'irai mener mon jeune directement à St-Donat le à hrs (après 9:30 heures) J'irai chercher mon jeune directement à St-Donat le à hrs ou (nom de la personne qui viendra le chercher) _________________________________ ira le chercher à St-Donat (avant 9:30 heures) Signature du répondant CAMP ST-DONAT INC FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PHOTO Nom et prénom (du jeune) Sexe: F ¨ - M ¨ Date de Nais: Grandeur OBLIGATOIRE Poids A-t-il (elle) déjà fréquenté notre camp auparavant? Non ¨ Oui ¨ Combiens d’étés A. Parmi les activités du camp, lesquelles intéressent davantage votre jeune? (voir le dépliant) 1.______________ 2.______________ 3.______________ 4. ______________ 5.______________ B. Participe-t-il (elle) à des activités organisées: Non ¨ Oui ¨ Si oui, Lesquelles C. A-t-il des habilités qui pourraient le mettre en valeur au camp. Comédien ¨ Chanteur ¨ Acrobate ¨ Conteur ¨ Esprit de meneur ¨ Imitateur ¨ Activités manuelles ¨ Autres spécifiez ¨ D. Mouille-t-il son lit? oui ¨ non ¨ Si oui, fréquemment ¨ occasionnellement ¨ rarement ¨ Avez-vous des trucs pour nous aider? E. A-t-il des peurs ou craintes excessives? Non ¨ Oui ¨ Précisez S'ennuie-t-il facilement? Oui ¨ Non ¨ F. Lorsque vous intervenez auprès de votre jeune (discipline), quels moyens réussissent le mieux? Précisez. G. Pour les 13 ans et plus : Votre jeune a-t-il ou elle la permission de fumer? Non ¨ Oui ¨ H. FACULTATIF : (voir explication ci-dessous). Compte tenu des groupes d'âge (6-7 ans; 8-9-10 ans; 11-12 ans; 13-14 ans et 15-16 ans) votre jeune désire-t-il se retrouver avec un ami? Si oui, avec qui? Nom Age Nom Age Nom Age Nom Age Dans quel groupe d'âge? : 6-7 ¨ 8-10 ¨ 11-12 ¨ 13-14 ¨ 15-16 ¨ ATTENTION: VOTRE DEMANDE NE POURRA ÊTRE ACCEPTÉE QUE S'IL RESTE DE LA PLACE DANS LE GROUPE D'ÂGE DÉSIRÉ À LA CONDITION QUE NOUS AYONS REÇU LES FORMULAIRES AU MOINS TROIS SEMAINES AVANT LE SÉJOUR DE VOTREJEUNE. Un jeune de 8 ans doit obligatoirement être avec les 9-10 ans. Un jeune de 10 ans peut être inscrit chez les 11-12, un de 12 ans peut être inscrit chez les 13-14 ans ou de 14 ans peut être inscrit chez les 15-16 ans. Pour les jeunes de 6-7, 8-9, 11 et 13 ans, il leur est impossible d'accéder à un groupe d'âge supérieur et il n’est pas possible de sauter 2 groupes d’âges. Étant donné qu'il arrive parfois que nous recevions un nombre supérieur de campeurs dans un groupe d'âges, il se peut que nous soyons obligés de le diriger vers le groupe d'âge suivant (i.e. : 10 ans chez les 11-12 ans). ACCEPTEZVOUS QUE DANS DE TELLES CONDITIONS, NOUS EFFECTUIONS CE CHANGEMENT? J’ACCEPTE ¨ JE REFUSE ¨ SIGNATURE Les personnes ayant coché j’accepte sur le formulaire en ligne seront réputées avoir signé le formulaire. FICHE SANTÉ CAMP ST-DONAT INC IL EST IMPORTANT DE REMPLIR TOUTES LES SECTIONS PHOTO OBLIGATOIRE Prénom Nom (du jeune) No Assurance maladie Expire le Parent/Répondant Lien avec le jeune Tél Résidence Tél Bureau ⎢Cellulaire EN CAS D’URGENCE, SI NOUS NE POUVONS VOUS REJOINDRE, QUI DEVONS NOUS APPELER? NOM/PRÉNOM DE LA PERSONNE NUMÉROS DE TÉLÉPHONE LIEN AVEC L’JEUNE (résidence, bureau et cellulaire s’il y a lieu) Votre jeune souffre-t-il de l’un des problèmes suivants? Épilepsie Non ¨ Oui ¨ Asthme Maladie de peau Non ¨ Oui ¨ Problèmes cardiaques Énurésie (pipi au lit) Non ¨ Oui ¨ Encoprésie (caca ) A-t-il un handicap Non ¨ Oui ¨ Si oui, précisez : A-t-il un autre problème de santé? Non ¨ Oui ¨ Si oui, précisez Non ¨ Oui ¨ Non ¨ Oui ¨ Non ¨ Oui ¨ Diabète – hypoglycémie Non ¨ Oui ¨ Maladie de peau Non ¨ Oui ¨ Port des couches culottes la nuit : Non ¨ Oui ¨ Votre jeune a-t-il ou elle reçu un diagnostic d’un problème de santé tel que T.A.S., Troubles d’anxiété, T.O.C. ou troubles de comportement, etc? Non ¨ Oui ¨ => Si oui, précisez et décrivez les symptômes associés à cette condition : ALLERGIES : Votre jeune souffre-t-il d’allergies Non ¨ Oui ¨ Si oui, complétez cette section. À quoi est-il allergique? Quels sont ses symptômes? A-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit) pour ses allergies? Non ¨ Oui ¨ Si oui, qui peut l’administrer? Mon jeune ¨ Toute personne adulte responsable ¨ (Vous pouvez cocher les deux) AUTORISATION POUR DOSE D’ADRÉNALINE Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le camp à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à mon jeune selon la posologie suivante, J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature Date Votre jeune a-t-il déjà eu une maladie infantile : Non ¨ Oui ¨ => Précisez : A-t-il été vacciné contre le Tétanos dans les 7 dernières années : Non ¨ OuI ¨ Si oui quand? ____________ Y a-t-il d’autres informations médicales pertinentes dons nous devrions tenir compte? Non ¨ Oui ¨ => Précisez Pour filles seulement: Est-elle menstruée? oui non Si non, elle est renseignée oui non MÉDICAMENTS ET AUTORISATIONS AU VERSO à la Page 2 ☛ CAMP ST-DONAT INC MÉDICAMENTS : NOM DU JEUNE __________________________________________________ Prendra-t-il des médicaments durant son séjour? Non ¨ Oui ¨ => Si oui, spécifiez: Nom du médicament Posologie (dose) Quand doit-il ou elle les prendre AUTORISATIONS Cette section doit absolument être signée ou acceptée par répondant sans quoi l’jeune ne pourra pas séjourner au camp AUTORISATION POUR L’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS SANS PRESCRIPTION Par la présente, j’autorise les personnes désignées par la direction du camp à administrer, en cas de besoin, toutes formes de médicaments sans prescriptions (médicaments en vente libre, ex: sirop contre la toux, Tylénol, Bénadryl à mon jeune ainsi que tous médicament homéopathique que j’aurai remis au départ. J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature du répondant Date AUTORISATION POUR L’ADMINISTRATION DES SOINS, EN CAS D’URGENCE Par la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer à mon jeune tous les soins nécessaires en cas d’urgence. J’autorise également les responsables du camp à le conduire, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de me joindre, j’autorise le médecin traitant à lui prodiguer tous les soins requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature du répondant Date Les personnes ayant coché j’accepte sur le formulaire en ligne seront réputées avoir signé le formulaire. POLITIQUE CONCERNANT LES ALLERGIES Nous ne cuisinons pas avec l’huile d’arachides. Cependant, il peut arriver que l’on serve des aliments qui contiennent des noix (gâteaux, céréales, muffins, beurre d’arachides en portions). Lorsque c’est le cas, les aliments en question sont clairement identifiés avec une pancarte et un pictogramme. Cette procédure vaut aussi pour toutes les substances allergènes contenus dans les aliments. Aussi, nous affichons, bien en vue à la cuisine, la liste des personnes ayant des allergies alimentaires de façon à toujours offrir une alternative lorsqu’un repas contient ce à quoi elles sont allergiques. De plus, les moniteurs de vos jeunes reçoivent avant le début du camp, la liste des jeunes souffrant d’allergies. Toutes les précautions sont donc prises afin d’éviter une réaction allergique, mais en cas d’incident nous disposons de doses d’Épipen dans la trousse de sécurité à la cuisine, à la plage et au dispensaire. Page 2/2