rTMS CPGLF 2013 - Centre Hospitalier Esquirol de Limoges

rTMS
et facteur âge
Dr Dominique Malauzat
Psychiatre des hôpitaux , Chef de pôle
Pôle de Santé Publique
Recherche-Évaluation-Information Médicale en Psychiatrie du Limousin
REIM PsyL
[email protected]
C.H. Esquirol 87025 limoges
Congres de Psychogériatrie de Langue Française
Limoges 13 septembre 2013
Déclaration de conflit d’intérêt
D Malauzat, ne déclare ni lien ni conflit
d’intérêt pour cette communication et le
travail dont elle est issue
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Auteurs associés à la présentation
Murielle Girard, dr es sciences, ingénieur méthodologiste
[email protected]
Christina Ciobanu, psychiatre,
Patrice Balestrat , Infirmier
Brigitte Planson, Infirmier
Sylvie Quinque, Secretaire
Michelle Bouchareychas, Assistante de Recherche Clinique
Dominique Malauzat, psychiatre hospitalier, chef de pôle
[email protected]
Centre Hospitalier Esquirol
Département des thérapeutiques spécialisées d’Arsonval
Pôle Recherche, Evaluation, Information Médicale en Psychiatrie
15 rue du docteur Marcland
87025 Limoges cédex
Tél +33 (0)5 55 43 11 00 . Fax +33 (0)5 55 43 11 11
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1ères Journées de Psychopharmacologie clinique de Limoges
« Psychopharmacologie Clinique de l’âgé »
8-9 septembre 1989
Président : Alain PUECH
« la variabilité interindividuelle risque d’être plus importante chez l’âgé
que chez le sujet jeune »
« À réduire systématiquement les doses par prudence, l’âgé risque de
ne pas bénéficier au mieux des effets thérapeutiques escomptés »
2
publications
Médecine-Science Flammarion. Paris, 2010 : 478-483
13 septembre 2013
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Plan
rTMS : principes généraux
Facteur âge à travers cohorte DRD-CHE
dans EDM
conclusions
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Historique
1779 : MESMER (Franz Anton) Médecin allemand, 1734-1815.
Il affirma avoir découvert le « magnétisme animal » fluide qu’il
prétendait pouvoir diriger, communiquer par contact ou à
distance, et dont il fit le remède à toutes les maladies. Il connut
quelque temps un vif succès à Paris, où les adeptes du «
mesmérisme » constituèrent une véritable franc-maçonnerie et se
regroupèrent en « société de l’Harmonie » (Mémoire sur la
découverte du magnétisme animal, 1779)
1896 : D’ARSONVAL (Arsène) Physicien français (né près
de La Porcherie, Haute-Vienne, 1851 – 1940). Il
perfectionna le téléphone et le galvanomètre, et
préconisa l’emploi thérapeutique des courants de haute
fréquence (darsonvalisation). Petit Larousse Illustré 1991
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« d’Arsonval with his experimental equipement; the two coils
can be clearly seen »
(C R Soc Biol;1896,3:450-51)
En 1896 d’Arsonval (C R
Soc
Biol;1896,3:450-51)
rapporte des phosphènes
(scintillements
lumineux
dans son champ visuel)
quand il place sa tête entre
deux bobines électriques
alimentées par un courant
alternatif de 110 volt à 30
ampères. Il pensait alors
que c’était lié à une
stimulation directe de la
rétine
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Historique
1779 : MESMER (Franz Anton)
1896 : D’ARSONVAL (Arsène)
(Arsène)
1985 : BAXTER A.T. , JALINOUS R., FREESTOON I.
Lancet; 1:1106-07, 1985 «Non invasive magnetic
stimulation of de human motor cortex». Ils montrent
la possibilité d’effectuer une stimulation magnétique
transcranienne du cortex moteur chez l’homme.
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Principes généraux : rTMS
Stimulation magnétique transcranienne (1):
« Le principe de la TMS est basé sur le principe de
Faraday qui veut que tout champ électrique induise un
champ magnétique de direction perpendiculaire et
inversement.
Dans la bobine de stimulation circule un courant
électrique qui produit un champ magnétique
perpendiculaire qui induit lui-même un courant
électrique au niveau du cortex superficiel.
Galinowski A, Gueguen B. 2004
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Principes généraux :rTMS
Stimulation magnétique transcranienne (2):
«Le grand avantage de la stimulation magnétique par
rapport à la stimulation électrique que l’on utilise en
Ect, est que le champ magnétique ne subit aucune
atténuation lors de son passage au travers de l’os
crânien.
L’intensité des courants TMS est ainsi bien moindre que
ceux qui sont utilisés en stimulation électrique
classique. La stimulation TMS est également très
focale, sur une surface de l’ordre de 2 à 3 cm environ,
en fonction du type de bobine de stimulation utilisé.»
Galinowski A, Gueguen B. 2004
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Principes généraux : rTMS
Le patient doit être installé en position assise ou
semi allongée dans un fauteuil confortable avec
un système permettant de maintenir au mieux sa
tête pendant la séance, pour éviter tout
mouvement et la perte des repères anatomiques
de positionnement de la bobine. Celle-ci est
maintenue sur le point de stimulation à l’aide d’un
bras articulé.
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Principes généraux : rTMS
Les deux étapes cruciales de la rTMs sont
la détermination de l’intensité
Le repérage de la zone de stimulation
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Principes généraux : rTMS
l’intensité est déterminée en fonction du seuil
moteur : (exprimé en % de l’intensité maxima
du stimulateur) intensité de stimulation qui
permet d’obtenir 5 contractions d’un muscle de
la main (en général fléchisseur du pouce) sur 10
stimulations :
Antérieurement 65% actuellement de 80 à 120%
Il reste cependant marqué d’imprécisions malgré une
méthodologie précise, la contraction doit être due à la
stimulation directe de la zone corticale du pouce et non
à la diffusion d’une stimulation d’intensité plus élevée
appliquée à distance
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Principes généraux : rTMS
Le repérage de la zone de stimulation
La zone motrice du pouce étant ainsi repérée, le site de
stimulation pré-frontal recommandé dans les applications
thérapeutiques de la rTMS en psychiatrie et notamment
dans les dépressions, est conventionnellement située 5 cm
en avant à l’horizontale
La fréquence utilisée
à basse fréquence (< ou = 1 Hz) à des effets inhibiteurs
Par exemple traitement de hallucinations dans les zones
sensorielles concernées (auditives ou visuelles)
à haute fréquence (> ou = 5 Hz) des effets excitateurs,
traitement
des
dépressions
sur
cortex
pré-frontal
dorsolatéral gauche.
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rTMS avec neuronavigation
Neuronavigation anatomique
Permet de cibler la zone de stimulation, non
plus en fonction du repérage précédemment
indiqué, mais directement en intégrant les
structures anatomiques du patient à partir
de son IRM.
Attention il s’agit d’une IRM dite de
neuronavigation qui doit comprendre la totalité
du crane et du massif facial avec des coupes
espacées de 1 cm. Les IRM cliniques sont sauf
exception inutilisables…
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rTMS avec neuronavigation
Le
système
intègre
l’IRM,
après
reconstruction 3D de l’ensemble tête et
visage du patient, intégrant divers points
spécifiques et permet
Un ciblage sur la zone anatomique désirée
Une reproduction à l’identique des séances de
stimulation par analyse des pulses émis et de
leur direction à l’aide de cameras
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Mécanismes d’action :TMS & rTMS
La stimulation TMS a des effets plus vastes que la
seule activation de la zone de cortex cérébral sousjacente à la stimulation
La rTMS pourrait avoir une action sur la
neurogénèse. Les neurotrophines ont une action
sur la plasticité neuronale et synaptique. La rTMS
pourrait ainsi entraîner des modifications durables,
au niveau de structures cérébrales superficielles
corticales mais aussi plus profondes notamment
hippocampiques, dont l’altération est établie dans
certaines pathologies en particulier les dépressions.
Les
effets thérapeutiques passeraient par le
remodelage des circuits ou connexions cérébrales,
directement ou par l’intermédiaire de son action sur
l’axe corticotrope
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Indications rTMS
Dépression : EDM pharmaco-résistant
Schizophrénie : hallucinations résiduelles
Nous travaillons sur l’intérêt de la rTMS
dans l’aboulie liée au vieillissement normal
et pathologique
dans
les
syndromes
douloureux
:
fibromyalgie
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Contre-indications rTMS ≈ celles de l’IRM
Absolues
Présence de matériel métallique intracranien
(penser aussi aux percings !)
Implant cochléaire et rétinien si métallique
Présence d’un pace-maker ou défibrillateur
implanté
Hypertension intra-cranienne
Relatives
Existence d’un risque épileptique
(encéphalopathie focale ou généralisée,
traumatisme crânien sévère) ou d’une épilepsie
non traitée ou non équilibrée
Age inférieur à 18 ans
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Tolérance & effets indésirables rTMS
La rTMS est généralement bien tolérée. Il est rapporté :
Céphalées de tension musculaire liées à la contraction du cuir
chevelu. Elles cèdent rapidement après l’ârret de la stimulation ou
après des antalgiques mineurs
Augmentation transitoire du seuil auditif mais aucune
modification permanente significative de l’audition n’a jamais
été démontrée après traitement par rTMS
Altération des fonctions cognitives, attentionnelles et
mnésiques chez l’âgé déprimé non retrouvée dans
l’importante littérature sur des études validées
Le seul risque théorique de la rTMS est de déclencher une
crise d’épilepsie, mais en aucun cas de générer d’épilepsiemaladie. Ce risque est dépendant de l’intensité et de la fréquence de
stimulation et n’apparaît pas réellement envisageable pour une stimulation
réalisée à 10 Hz. Dans la littérature et sur plus 100 études (1995-2003) seules
8 crises ont été répertoriées sur plus de 1200 patients; 6 lors de stimulation du
cortex moteur et 2 du cortex préfrontal (dépression)
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Effet âge dans le TTT par rTMS
données de la littérature
Globalement autant d’articles en faveur
De résultats moins importants attribués
A la perte de la plasticité cérébrale
Aux polymorphismes génétiques
À la technique (nombre, fréquence, localisation,
intensité et durée du traitement)
À la ménopause…
De résultats identiques à l’adulte jeune
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rTMS au CH Esquirol Limoges
Depuis février 2007, stimulateur Inomed Magstim
Pro, bobines papillon 70 mm refroidies par air,
bonnet maison en jersey
Depuis 2010 neuronavigation Visior avec 2ème
Magstim Pro
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Méthodologie de rTMS utilisée dans EDM
15 séances avec et sans neuronavigation
Soit sur 3 semaines les jours ouvrés 1 séance/jour
Soit sur 8 jours ouvrés 2 séances/jour
Ciblage par neuronavigation ou par localisation du
seuil moteur et cible 5 cm en avant
Stimulation
Hautes fréquences
10 hertz, cortex dorsolatéral prefrontal gauche DLPFG,
Puissance 90%, 10’’ = 100 pulses, 50s repos, 20 minutes,
total de 2000 pulses/séance, soit 30 000 pulses/série
Basses fréquences privilégiées en 1ère intention
1 Hertz, cortex dorsolatéral prefrontal droit DLPFD,
Puissance 90%, 1’’ = 1 pulse, 20 minutes, total de 1200
pulses/séance soit 18 000 pulses/série
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Cohorte rTMS C.H.Esquirol Limoges
Unité d’Arsonval, D Malauzat
Pole Recherche Evaluation Information Médicale du Limousin
Cohorte rTMS 2007-2013 : 439 patients en
intention de traiter
EDM PR
178
(2007-2010)
Dossiers complets
Âge moyen 58.7
H : 29
93
∓ 14.01
F : 64
59.0 ∓12.9
58.5 ∓14.5
9/73.1∓6
21/75.1∓6
Mini :22 ans Maxi:91ans
≥ 65 ans
Nb 30/âge 74.5 ∓ 6
< 65 ans
Nb 63/âge 51.2 ∓ 9.8 20/52.7∓9.7
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43/50.4∓9.8
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Hamilton Depression Rating Scale HDRS 21
difference with
baseline
mean score
25
16
14
20
12
10
15
< 65
> 65
<65
8
>65
10
6
4
5
2
time (days)
0
time (days)
0
0
20
40
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60
80
100
120
0
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20
40
60
80
100
120
28
14
Beck Depression Inventory BDI
difference with
baseline
25
mean score
30
25
20
20
15
<65
>65
< 65
> 65
15
10
10
5
5
time (days)
0
time (days)
0
0
20
40
60
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80
100
120
0
20
40
80
100
120
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HDRS : sous-score dépression
(items 1-2-7-8-10-13)
difference with
baseline
Depression sub-score
mean score
60
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12
8
10
7
6
8
5
6
< 65
> 65
4
<65
>65
4
3
2
2
1
time (days)
0
time (days)
0
0
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60
80
100
120
0
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20
40
60
80
100
120
30
15
temps
J0
évalua
Evaluations
H
D
R
S
<65
ans
≥65
ans
deJ7suiviJ14
J21
J51
J111
18±3.1
12.5±3.8
10.1±3.
8.5±3.6
8.2±3.5
7.7±3.
Amélioration
% base line
30.3±18.7
43.7±14.9
52.8±19
55.9±21
56.2±20.7
18.5±2
12.3±3
10.8±3.1
9.3±2.8
8.9±3.1
7.9±3.2.
Amélioration
% base line
33.4±13.2
41.8±14.9
49.4±14.9
52.2±15.2
64.2±20.3
21.3±6
14.5±5.7
11.5±4.6
11±6.8
8.7±5
8.3±4.5
Amélioration
% base line
33.2±12.1
47.5±27.6
48.4±28.6
61.4±25.4
66.9±24.4
19±3.4
12.3±2.5
10.9±14.1
9.7±3.5
8.9±3.1
8.7±2.9
Amélioration
% base line
33.2±12.1
43.2±17.9
52.7±14.8
59.2±20.4
60.5±22.5
21
B
D
I
<65
ans
≥65
ans
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31
conclusion
Le facteur âge dans le traitement par rTMS
existe dans
son accès
Plus de présence de contre-indications
Moins de disponibilité
Plus d’exclusion des protocoles thérapeutiques et surtout
de recherche
son application
résultats semblent moindres, plus lents, moins durables
ses indications spécifiques liées au senium, peu de
recherche sur
apathie,
DTA,
Dépression post AVC malgré des résultats très
encourageants …
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d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges
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16
conclusion
Ce facteur âge dans le traitement par rTMS
nous apparait en rien spécifique à celle-ci car
nous le retrouvons, souvent plus net encore,
dans
toutes
les
autres
alternatives
thérapeutiques
Pharmacologiques
Physiques
Psychothérapiques
Le problème est que si la sagesse augmente
avec l’âge il en est de même de l’incidence des
troubles psychiatriques et qu’il faut les traiter,
si possible bien.
La rTMS doit trouver sa place de façon
raisonnée et pragmatique.
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d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges
Arbre décisionnel rTMS dans l’EDM
proposé D. Malauzat
rTMS BF 1ere intention
Rép -
non satisf diagnostic
Rém +
HRDS17 dim ≥ 50%
rTMS HF 2eme intention
Rém +
Rép -
score résiduel ≤ 10
Abstention
Abstention
Ect
Si récurrence
Si récurrence
Psychoéducation
Pharmacologie
Re rTMS HF
Re rTMS BF
Psychothérapie
Rép Rém +
satisf diagnostic
HRDS17 dim < 50%
Rém +
Rép -
score résiduel > 10
rTMS entretien ?
13 septembre 2013
rTMS entretien ?
d malauzat, rTMS et facteur âge, CPGLF Limoges
34
17
rTMS
et facteur âge
Merci pour
votre
attention
Dr Dominique Malauzat
Psychiatre des hôpitaux , Chef de pôle
Pôle de Santé Publique
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