publications

Y a-t-il des limites à la prise en
charge de l’infertilité ?
J. B ELAISCH-ALLART, J.M. MAYENGA, V. G RZEGORCZYK-MARTIN,
I. G REFENSTETTE, A. CHOURAQUI, O. KULSKI *
(Sèvres)
Résumé
Est-il possible, souhaitable, éthique de fixer des limites à la prise en charge de
l’infertilité ? La question est difficile, doit-il exister des limites à la prise en charge en
médecine ? Nous avons tenté d’envisager les limites médicales à la prise en charge (âge
de la femme, de l’homme, réserve ovarienne perturbée, état de l’utérus, facteurs
environnementaux) et les facteurs sociétaux (espérance de vie limitée) et quelques
situations particulières (homoparentalité, gestation pour autrui) et de faire la part des
choses entre humanisme médical et acharnement déraisonnable.
Mots clés : infertilité, infertilité sociétale, âge, réserve ovarienne, homoparentalité,
gestation pour autrui
* Centre hospitalier des Quatre Villes - Site de Sèvres - Service de gynécologieobstétrique et médecine de la reproduction - 141 Grande Rue - 92318 Sèvres cedex
Correspondance : [email protected]
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BELAISCH-ALLART
&
COLL.
Déclaration publique d’intérêt
Je soussignée, Joëlle Belaisch-Allart, déclare ne pas avoir d’intérêt
direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé,
industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
Est-il possible, souhaitable, éthique de fixer des limites à la prise en
charge de l’infertilité ? La question est difficile, doit-il exister des limites
à la prise en charge en médecine ? Le problème doit s’envisager sous
plusieurs angles : chances de guérison (en l’occurrence probabilité
d’obtenir une grossesse), rapport bénéfice-risque, rapport coût-efficacité
(on ne peut plus échapper à l’aspect économique). Pour répondre à la
question, faut-il se placer du côté de l’individu, de la société, ou essayer
de trouver un compromis entre ces intérêts parfois divergents ?
L’infertilité est certes désormais reconnue comme une maladie mais
ses conséquences sont-elles réellement comparables aux conséquences
de certaines maladies tel le cancer ? Face à un couple en mal d’enfant,
le médecin doit-il se conduire en technicien prestataire de service et
répondre à la demande ou a-t-il le droit (voire le devoir) de s’interroger
sur le bien-fondé de la prise en charge ? Le sort de l’éventuel enfant à
naître doit toujours être pris en compte, mais peut-on vraiment connaître
l’intérêt supérieur de l’enfant ? La clause de conscience admise à
l’opposé pour les interruptions volontaires de grossesse a-t-elle une place
dans le désir volontaire d’enfant ? Faut-il aider des couples à espérance
de vie limitée ou plus caricaturalement dont l’un est en fin de vie ? Si
les chances d’obtenir une grossesse sont très faibles, on peut parler de
limite médicale (femme âgée pour la reproduction, à réserve ovarienne
insuffisante, plus rarement avec un problème utérin majeur), mais il
s’agit en fait d’un rapport coût-efficacité car les chances de grossesse
sont minimes mais non nulles. Si le traitement ou la grossesse elle-même
comporte des risques, il s’agit de problème coût-bénéfice. À côté de ces
limites médicales existent aussi les limites sociétales : prise en charge du
désir d’enfant des hommes âgés, de l’homoparentalité. La gestation pour
autrui (GPA) est-elle une solution médicale quand elle est envisagée
pour une infertilité médicale (absence d’utérus) ? Nombreuses sont les
questions tant médicales qu’éthiques soulevées par ce sujet qui oppose
le droit à l’espoir, les limites de la médecine, le droit au choix des
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Y A-T-IL DES LIMITES À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ ?
modalités du deuil et le risque d’exploitation mercantile d’un désir
inaccessible [1], sans oublier l’intérêt supposé de l’enfant éventuel.
La loi de bioéthique révisée en juillet 2011 (article 2141-10) indique
seulement : « L’assistance médicale à la procréation[...] ne peut être mise
en œuvre par le médecin lorsque les demandeurs ne remplissent pas les
conditions prévues par le présent titre ou lorsque le médecin, après
concertation au sein de l’équipe pluridisciplinaire, estime qu’un délai de
réflexion supplémentaire est nécessaire aux demandeurs dans l’intérêt
de l’enfant à naître ». C’est donc au praticien, ou plutôt à l’équipe multidisciplinaire, que revient la décision de prendre en charge ou non un
couple.
Bien que les frontières entre limites médicales et limites sociétales
ne soient pas toujours évidentes et soient discutables (l’âge de l’homme
est-il une limite médicale ou sociétale ?), nous avons tenté de les séparer
pour la clarté de l’exposé.
I. LES LIMITES MÉDICALES
(ou quand les chance d’obtenir une grossesse sont très faibles…)
I.1. Côté féminin
I.1.a. Les chances de succès (= la balance bénéfice-risque)
L’âge : jusqu’à quel âge peut-on prendre en charge une femme infertile ou
partenaire d’un conjoint infertile ?
Le désir tardif d’enfant est devenu un réel problème de société. Les
progrès de la contraception, les études prolongées, le désir (légitime)
de faire carrière, l’instabilité du marché du travail, l’hostilité des
employeurs à l’annonce d’une grossesse, tout se conjugue pour que les
femmes programment de plus en plus tard leur grossesse, dans l’ignorance voire le déni de la chute de la fertilité avec l’âge. Sans compter
celles qui, ayant rencontré tôt (trop ?) l’homme de leur vie, à la quarantaine rencontrent un nouveau conjoint. Autre phénomène actuel de
société, le rajeunissement, en 2 générations tout a changé, la femme de
50 ans n’est plus une grand-mère mais une femme jeune à qui le don
d’ovocyte permet la maternité ; nous sommes désormais dans la
civilisation du « jeunisme ». Nos patientes ont certes quelques excuses,
leurrées par le slogan de la contraception « un enfant quand je veux »,
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&
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dont nul ne leur a donné la vraie interprétation « pas d’enfant tant que
je n’en veux pas ». Les médias nous inondent d’images d’heureuses
femmes enceintes de quarante ans et plus mais ne parlent jamais de
celles (beaucoup plus nombreuses) qui sortent en larmes de nos cabinets. Entre la science aux données décourageantes et peu divulguées et
les ventres épanouis des femmes « people » de 40 ans, nos patientes ont
choisi de croire ce qui les arrange, avec de plus une méconnaissance
absolue des risques de ces grossesses tardives. L’étude de Schwartz et
Mayaux sur les inséminations avec sperme de donneur, la première,
avait mis en évidence la chute de la fécondabilité avec l’âge de la
femme, la baisse la plus importante étant observée entre 26-30 ans et
31-35 ans [2]. En cas de difficultés à concevoir, les couples recourent
désormais aux techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP)
mais leur efficacité diminue rapidement quand l’âge s’élève, elles
constituent donc un piètre remède aux effets de l’âge. En combinant les
taux de succès de l’AMP avec les données disponibles sur la variation
avec l’âge de la fécondabilité, de la mortalité fœtale et de la stérilité,
Léridon a évalué les chances de succès d’un couple cherchant à avoir
un enfant selon l’âge de la femme au départ [3] de la façon suivante :
– sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 30 ans, 91 auront
un enfant dans les 4 ans sans recourir à l’AMP, 3 y parviendront
ensuite grâce à l’AMP, et les 6 autres resteront sans enfant ;
– sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 82 auront
un enfant dans les 3 ans, 4 grâce à l’AMP et 14 resteront sans
enfant ;
– en cas de début de recherche à partir de 40 ans, 57 réussiront
dans les 2 ans, 7 en recourant à l’AMP et 36 resteront sans
enfant.
Les recommandations 2010 du CNGOF sur la prise en charge de
l’infertilité ont conclu qu’il est recommandé de ne pas proposer de
prise en charge médicale d’infécondité à une patiente au-delà de
43 ans [4].
Le don d’ovocyte certes compense le vieillissement des ovaires
mais il n’est autorisé en France que sur la femme en âge de procréer,
et la majorité des centres français ne prennent en charge les femmes que
jusqu’à 40 ans en raison des délais d’attente, et rares sont les centres qui
vont jusqu’à 43 ans, âge limite de la prise en charge par l’assurance
maladie. Certains pays prennent les femmes en charge en don d’ovocyte
beaucoup plus tard, telle l’Espagne qui accepte les femmes jusqu’à
50 ans. La limite repose alors sur les risques des grossesses tardives.
Prématurité, hypertension artérielle, diabète gestationnel, taux de
césarienne, mortalité maternelle et périnatale augmentent avec l’âge [5].
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Y A-T-IL DES LIMITES À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ ?
Si les risques restent limités pour les femmes de 40-45 ans, toutes les
études montrent que ces risques augmentent considérablement au-delà
[5]. Les femmes de 45 ans et plus qui vont à l’étranger devraient être
informées des risques de ces grossesses.
La réserve ovarienne
La littérature actuelle est assez unanime pour affirmer que les
marqueurs de la réserve ovarienne (dosage de la FSH plasmatique, de
l’AMH, compte des follicules antraux) prédisent plus la qualité de la
réponse ovarienne à la stimulation de l’ovulation (nombre d’ovocytes)
que les chances d’obtention d’une grossesse [6, 7]. De plus la valeur de
ces marqueurs n’est pas la même chez les femmes jeunes et chez les
femmes de 40 ans. Il est donc licite de tenter une AMP chez une femme
jeune malgré des marqueurs péjoratifs, par contre il reste déraisonnable
de stimuler l’ovulation d’une femme de 40 ans dont la réserve ovarienne
est altérée [6].
L’utérus
Les anomalies utérines peuvent diminuer les chances d’implantation (synéchies multiopérées, myomes récidivants, exposition in utero
au Distilbene®), mais il est exceptionnel qu’elles constituent une contreindication à la prise en charge. Les utérus multiopérés (césariennes,
myomes), les antécédents de rupture utérine peuvent légitimement faire
hésiter la prise en charge qui ne se concevra qu’au cas par cas avec des
couples dûment avertis des risques.
L’obésité
L’obésité morbide diminue les taux de succès de l’AMP, mais elle
augmente aussi les risques de la grossesse pour la mère et pour l’enfant
[8]. Elle peut (doit) donc constituer une limite médicale à la prise en
charge. Les recommandations pour la pratique du CNGOF ont
conclu : « Les patientes obèses doivent être informées du risque de
complication obstétricale avant le début de la grossesse. Il est recommandé un amaigrissement avant tout traitement de l’infertilité » [4].
Les facteurs environnementaux
Bien que les taux de succès de tous les traitements de l’infertilité
soient diminués chez les femmes tabagiques, le tabagisme ne constitue
pas en France une limite à la prise en charge de l’infertilité. Quant aux
addictions (drogues, alcool), elles constituent plus des limites sociétales.
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I.1.b. Quand la prise en charge ou la grossesse est dangereuse pour
la femme (= la balance bénéfice-risque)
Il est des cas où la prise en charge peut aggraver la pathologie
préexistante de la femme (antécédent de cancers), ou encore où la
grossesse risque de mettre en jeu la vie de la femme (patientes greffées,
syndrome de Turner), qui doivent se discuter de façon multidisciplinaire
avec le couple.
I.2. Côté masculin : jusqu’à quel âge peut-on prendre en
charge un homme infertile ou partenaire d’une conjointe
infertile ?
Si de nombreuses études sont consacrées aux effets délétères du
désir tardif d’enfant chez la femme et à ses conséquences néfastes sur
leur fécondité, leur santé ou celle de l’enfant, beaucoup plus rares sont
celles consacrées aux conséquences des paternités tardives, volontiers
considérées comme « normales ». Certes la physiologie masculine
diffère totalement de celle de la femme, et spontanément l’homme peut
être père à un âge avancé, mais est-il si anodin d’être père à l’âge d’être
grand-père ? Une étude déjà ancienne des CECOS avait montré que le
taux de malformation (trisomie 21 en particulier) était plus important
lorsque l’âge du donneur de sperme était supérieur à 45 ans [9], données
confirmées par l’étude de Zhu qui fait état d’une augmentation des
trisomies 21 dès l’âge de 35 ans avec un risque relatif de 3,2 si l’homme
a plus de 50 ans [10].
D’autres publications ont depuis confirmé l’effet délétère de l’âge
paternel. La fécondité spontanée de l’homme chute avec l’âge dans la
majorité des études récentes, avec déclin de la production spermatique
et altération des caractéristiques du sperme chez l’homme âgé [11]. De
la Rochebrochard et Thonneau ont démontré que le risque de
conception au-delà de 12 mois est multiplié par 2,9 lorsque l’homme est
âgé de 40 ans et plus, sa compagne ayant entre 35 et 39 ans [12]. L’âge
de l’homme a également un effet néfaste sur les taux de succès et de
fausses couches après inséminations intra-utérines [13] ou après
fécondation in vitro [14]. D’après Thonneau, l’analyse de la littérature
permet désormais de conclure à une légère majoration du risque
malformatif dans la descendance des hommes entre 40 et 45 ans et à
une réelle majoration dès 45 ans, ainsi qu’à une majoration du risque
reproductif dès 40 ans si la conjointe est âgée [15].
Les risques sociaux des paternités tardives commencent également
à être décrits. Auroux avait montré sur les performances des petits rats,
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puis des humains en cours de service militaire, qu’il était préférable de
ne pas être un enfant de père âgé [16]. Les psychiatres sont incisifs sur
les pères tardifs et leurs enfants : en résumé, dans l’enfance tout va bien
mais tout se gâte à l’adolescence [17] !
Les paternités tardives ont aussi des conséquences familiales sur les
enfants précédents qui supportent mal cette deuxième famille de leur
père, surtout s’ils sont alors adolescents, et qui entrent dans une rivalité
impossible avec leur père, d’où une contestation majeure et des troubles
du comportement. Dernier aléa des paternités tardives, il n’y a plus de
grands-parents au moment où les enfants en ont le plus besoin, à
l’adolescence. Bien sûr il faut se garder de généralisation excessive et ce
tableau sombre ne concerne pas tous les enfants nés de pères tardifs !
La différence majeure entre les maternités et les paternités tardives
est que ces paternités tardives surviennent habituellement spontanément
et que la société n’a pas à intervenir ni à payer, le problème ne concerne
alors que le couple (et ultérieurement l’enfant…). La question se pose
différemment dès qu’une infertilité du couple existe. Il serait tentant de
différencier l’homme vieillissant qui présente un problème spermatique
relevant de l’AMP (par souci d’égalité avec la femme, une limite d’âge
pourrait être imposée) et l’homme dont la compagne présente pour ellemême une indication à la prise en charge à l’AMP (cas où seul l’âge de
la femme interviendrait) [17]. On devine sans peine les dérives possibles
pour rajouter une explication féminine à l’infertilité (les trompes ne sont
pas vraiment perméables, l’ovulation pas parfaite, etc.). Les hommes
âgés qui souhaitent une prise en charge en infertilité ont bien souvent
déjà des enfants d’une première union et ont par définition des
conjointes qui sont, elles, en âge de procréer et sans enfants, une limite
pénaliserait finalement ces femmes.
Faut-il donc une limite d’âge masculine à la prise en charge en
infertilité ? Cette limite est probablement plus sociétale que médicale. Il
n’y a donc pas de bonne réponse à cette question, en âge de procréer,
dit la loi, ce qui est à la fois très flou et peut être très judicieux !
Néanmoins, un récent questionnaire sur 600 gynécologues et biologistes
français a révélé que près de 90 % des praticiens souhaitent une limite
à la prise en charge de la femme en infertilité (avec une limite moyenne
de 42,58 ans), mais fait plus surprenant que 76 % des praticiens français
seraient désormais favorables à une limite d’âge pour l’homme (âge
limite moyen 53,19 ans), taux qui atteint même 80 % chez les médecins
qui pratiquent eux-mêmes FIV et IIU [18]. Le bilan de l’application de
la loi de bioéthique publié par l’Agence de la biomédecine (ABM) fait
état d’un âge limite dans la majorité des centres d’AMP de 60 ans pour
la prise en charge de l’homme. Les recommandations pour la pratique
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clinique du CNGOF sur la prise en charge de l’infertilité ont conclu :
« Il est recommandé de discuter au cas par cas la prise en charge de
l’homme infécond à partir de l’âge de 60 ans (accord professionnel) »
[4].
II. LES LIMITES SOCIÉTALES
Les limites dites sociétales sont encore plus complexes que les
limites médicales, et la frontière entre ces 2 limites n’est pas toujours
évidente. Faut-il prendre en charge des couples à espérance de vie
limitée, patients atteints de mucoviscidose ou HIV positif ? Certains
n’hésitent pas à rappeler que nous avons tous une espérance de vie
limitée et qu’il faut tenir compte des progrès de la médecine. La
pratique d’autoconservation avant traitement potentiellement stérilisant
pose de nouveaux problèmes. Par définition, ces autoconservations sont
proposées à des personnes atteintes de maladies sévères. Faut-il utiliser
ces gamètes tant que le pronostic n’est pas stabilisé ? À l’inverse, le fait
de faire attendre le couple, de refuser d’utiliser immédiatement les
gamètes conservés ne constitue-t-il pas une autre condamnation ? Les
situations socio-économiques précaires, les situations politiques irrégulières en France peuvent poser question pour l’intérêt de l’enfant à
naître. Enfin, l’absence de limite du nombre d’enfants du couple pose
parfois problème aux gynécologues. Tous les spécialistes de l’infertilité
se sont un jour interrogés devant ces couples où monsieur a de son coté
3 ou 4 enfants, madame également, mais il manque l’enfant de l’amour
ou parfois même manque le deuxième ou le troisième enfant de ce
nouveau couple. Le nombre d’enfants du couple, de l’homme, de la
femme devrait-il être pris en compte avant de prendre en charge en
AMP ? La loi française ne fixe aucune limite ni à la prise en charge, ni
au remboursement, mais certains gynécologues s’interrogent. Le
questionnaire GEFF-BLEFO-CNGOF-SFG-FNCGM de 2009 avait
révélé que 45,6 % des praticiens seraient favorables à une limite au
nombre d’enfants du couple, mais non des enfants de la femme ou de
l’homme [18].
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Y A-T-IL DES LIMITES À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ ?
III. QUELQUES CAS PARTICULIERS
III.1. L’homoparentalité
En France, seul un couple hétérosexuel formé par un homme et
une femme peut avoir recours à l’AMP, ce qui exclut les femmes seules
et les couples homosexuels, et cette interdiction vient d’être confirmée
dans la loi de bioéthique révisée en juillet 2011. Les femmes seules
peuvent adopter en France, pourquoi une telle différence ? Dans la
plupart des pays limitrophes, le recours à l’AMP est autorisé aux
femmes seules et/ou homosexuelles, ce qui induit un « tourisme » procréatif pour celles qui le peuvent. En Belgique, au Danemark, en
Espagne, au Canada, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, les couples
homosexuels féminins peuvent recourir aux techniques d’aide à la
procréation.
Les adversaires de l’accès à l’AMP pour les femmes homosexuelles
mettent en avant les incertitudes sur le devenir de l’enfant, l’effet
délétère de l’absence de référent paternel et le fait que l’infertilité des
couples de même sexe est une infertilité sociétale et non médicale, et
donc que les médecins n’ont pas à la prendre en charge, ni la société à
payer pour. Pour les couples d’hommes se rajoutent les arguments
contre la gestation pour autrui, indispensable dans ce cas. Bien que la
réalisation soit plus facile pour les couples de femmes (une simple
insémination suffit souvent), certains brandissent l’égalité homme/
femme pour interdire aux couples de femmes l’homoparentalité. Le
rapport Leonetti (Assemblée nationale, rapport d’information fait au
nom de la mission d’information sur la révision des lois de bioéthique,
2010) a souligné que la possibilité pour toutes les femmes seules de
bénéficier des techniques d’AMP conduirait à organiser la conception
délibérée d’enfants privés de père, alors même que, depuis les premières
lois de bioéthique, prévaut le principe « un père, une mère, pas un de
plus, pas un de moins », et qu’à ce titre, par exemple, toutes les garanties
ont été apportées par la loi pour que l’enfant issu d’un don de gamètes
ait deux parents et que sa filiation ne puisse être remise en cause. De
plus, souligne ce rapport, cet élargissement entraînerait une augmentation du nombre de procréations assistées avec tiers donneur… Les
difficultés qu’expriment aujourd’hui certains enfants, du fait de
l’anonymat du donneur, ne risqueraient-elles pas d’en être aggravées ?
À l’inverse, les défenseurs de l’accès à l’AMP pour les femmes seules ou
homosexuelles soulignent que si de nombreuses études épidémiologiques
avaient montré que les enfants élevés par des mères seules avaient plus
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BELAISCH-ALLART
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de problèmes psychologiques et réussissent moins bien leurs études que
ceux élevés par 2 parents, d’autres études ont démontré que les
problèmes financiers, les divorces et le manque d’insertion sociale
étaient largement responsables des difficultés des enfants pour ces mères
involontairement isolées. Golombok avait démontré que les mères
volontairement célibataires ne peuvent pas être comparées aux mères
isolées après séparation, divorce ou ayant subi une grossesse accidentelle [19]. Les défenseurs de l’accès à l’AMP en vue d’homoparentalité
insistent aussi sur la non-ségrégation, le droit à la liberté individuelle et
l’autonomie de tout individu, l’inégalité physiologique homme/femme
(les femmes ont de tout temps porté seules les enfants…) et sur les
méfaits de l’interdiction absolue qui pousse au nomadisme procréatif et
aux difficultés juridiques au retour. Quant au devenir des enfants, de
multiples études démontrent que l’orientation sexuelle des parents n’a
pas d’impact sur le développement psychosocial des enfants, sur leur
vécu ou sur leurs orientations sexuelles [20]. Les données de la
littérature suggèrent en effet que la qualité de la parentalité intervient
plus que l’orientation sexuelle des parents, et que les enfants de mères
lesbiennes ou de pères gays ne deviennent pas plus homosexuels que
les autres et ne diffèrent pas des enfants élevés par les hétérosexuels en
termes de développement psychologique et d’identité sexuelle [20]. Le
comité d’éthique de l’American Society for Reproductive Medicine
affirme qu’il y a obligation éthique à traiter également toutes les
personnes, quels que soient leur statut marital et leurs orientations
sexuelles [21].
En France, l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) avait proposé en 2008 d’ouvrir
l’accès à l’AMP aux femmes célibataires médicalement infertiles, avec
un suivi psychologique. Le Conseil d’État en 2009 a estimé que si la
demande d’une meilleure reconnaissance de l’homoparentalité s’accroît
et si la question de l’accès des couples de femmes à l’AMP est posée,
son émergence à l’occasion du réexamen des lois de bioéthique ne doit
pas faire oublier que cette question relève fondamentalement du droit
de la famille. Dès lors, « il ne serait pas de bonne législation de la traiter
sans prendre en compte toutes ses implications, ni de légiférer sur
l’homoparentalité dans le seul cas particulier des demandes d’AMP. Il
est vrai qu’une meilleure reconnaissance de l’homoparentalité peut, à
certaines conditions, répondre à l’intérêt des enfants élevés par deux
adultes de même sexe formant un couple stable et constituant avec ces
enfants une famille. Mais il serait peu compréhensible qu’une évolution
sociale de cette importance soit initiée dans le domaine de l’AMP, qui
relève d’une logique spécifique ». Le rapport Leonetti a signalé que la
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Y A-T-IL DES LIMITES À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ ?
majorité des membres de la mission estime nécessaire de maintenir la
condition selon laquelle le couple doit être formé d’un homme et d’une
femme.
Lors des états généraux de la bioéthique, le « panel citoyens » a
proposé que les couples de même sexe puissent adopter, mais s’est
clairement prononcé contre la possibilité pour ces couples ainsi que
pour les célibataires de recourir à l’AMP. Les membres du panel
citoyens du forum de Rennes ont exprimé le souhait que l’AMP
demeure un traitement médical palliatif de l’infertilité et ne soit pas une
réponse à toute forme de désir d’enfant. Toutefois, l’organisation de ces
états généraux, supposés refléter l’avis des citoyens français, a suscité
beaucoup de critiques. Trois forums citoyens régionaux ont été
organisés : l’un à Marseille (sur la recherche sur les cellules souches et
sur l’embryon, et les diagnostics prénatal et préimplantatoire), l’un à
Rennes (sur l’AMP) et le dernier à Strasbourg (sur le prélèvement et la
greffe d’organes, de tissus et de cellules, et la médecine prédictive et
l’examen des caractéristiques génétiques). Pour l’AMP, 14 jurés bretons
tirés au sort par l’IFOP ont été formés durant 2 week-ends par des
juristes, des psychanalystes, des philosophes et un seul spécialiste de
l’AMP. Ces jurés ont interrogé 5 « grands témoins » (Sylviane Agacinski,
professeure de philosophie, Brigitte Le Mintier-Feuillet, professeur
de droit à la Faculté de Rennes, Philippe Bas, président du groupe
de travail du Conseil d’État sur la révision des lois de bioéthique,
Geneviève Delaisi de Perceval, psychanalyste, et Jean-Marie
Kunstmann, vice-président des CECOS), puis ont rendu leurs verdicts.
Cette organisation a amené Jacques Testart à qualifier ces états généraux
de leurre démocratique. Différents sondages réalisés en France à
l’occasion de la révision des lois ont en effet abouti à des conclusions
légèrement différentes. L’enquête réalisée en 2007 par l’Agence de la
biomédecine sur les perceptions, attitudes et représentations des
Français avait révélé que l’AMP était entrée dans les mœurs : pour 78 %
des Français et que si elle était à réserver aux couples hétérosexuels
pour 55 % des interrogés, 38 % étaient favorables à l’AMP pour les
femmes seules et 29 % favorables pour les couples homosexuels
femmes. Un sondage IFOP publié à l’occasion des états généraux de la
femme en 2010 révèle que les Françaises seraient à 50 % favorables à
ce que les couples homosexuels puissent avoir recours à l’AMP [22].
En France, aucune instance médicale n’a pris officiellement
position sur l’homoparentalité. Le sondage réalisé en 2008 par plusieurs
sociétés savantes de gynécologie et reproduction avait montré que les
médecins n’étaient favorables à la prise en charge en AMP des femmes
seules qu’à 26 % et 32 % pour les femmes homosexuelles [18]. À
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l’occasion de la révision de la loi, le Sénat en première lecture avait
envisagé le droit pour les femmes homosexuelles d’avoir recours à
l’AMP. Il n’a pas été suivi.
III.2. La gestation pour autrui
La gestation pour autrui (GPA) reste interdite en France dans la loi
de 2011 mais elle est pratiquée depuis plusieurs décennies dans certains
pays étrangers.
Il existe 2 types de maternités de substitution trop souvent confondus, selon la provenance de l’ovocyte à l’origine de l’embryon porté
[23]. Dans le premier cas, une femme prête son utérus et accueille
l’embryon d’un autre couple dont la femme possède des ovaires mais
pas d’utérus, soit congénitalement, soit après hystérectomie. Le ou les
embryons transférés à la mère porteuse proviennent de l’ovocyte et du
spermatozoïde du couple qui va accueillir l’enfant. Les parents sociaux
sont les parents génétiques. C’est la mère porteuse qui soulève le moins
de réticences et qui est soutenue par nombre de médecins qui prennent
en compte la détresse de ces parents qui peuvent obtenir des embryons
génétiquement leurs, mais auxquels manque un utérus. L’ovocyte peut
aussi provenir d’un don d’ovocyte et du sperme du conjoint du couple
qui va accueillir l’enfant. Seul le père est alors le parent génétique.
Totalement différent est l’autre type de mère porteuse, celle qui prête
son utérus et donne ses ovocytes, et porte donc un embryon issu de son
propre ovocyte ; certains parlent alors de procréation pour autrui. Dans
tous les cas, à la naissance, la femme qui a porté l’enfant le remet au
couple demandeur.
Les indications médicales indiscutables de la GPA sont peu
nombreuses : femmes nées avec ovaires mais sans utérus (syndrome de
Rokitanski-Kuster) ou ayant subi une hystérectomie avec conservation
ovarienne. Le syndrome de Rokitanski affecte moins de 100 filles nées
par an et les hémorragies de la délivrance ont été estimées à moins de
200 femmes par an par l’Agence de la biomédecine (toutes ne souhaiteront pas avoir un nouvel enfant). Quant aux indications carcinologiques d’hystérectomies avec conservation ovarienne, elles restent
rares. L’absence d’utérus de ces indications ne constitue-t-elle pas une
infertilité médicalement constatée, selon le terme de la loi autorisant le
recours à l’AMP ? Les indications moins évidentes sont les utérus peu
favorables à l’implantation après radiothérapie (exposition in utero au
Distilbene®, cures multiples de synéchies) ou les femmes pour lesquelles
la grossesse serait dangereuse. Les indications très discutables sont les
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Y A-T-IL DES LIMITES À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ ?
échecs répétés de FIV malgré le transfert de multiples embryons de
bonne qualité. Enfin, les applications non médicales ou « sociétales »
sont celles qui inquiètent le plus la société : tels les couples homosexuels
hommes. Quant au souhait d’avoir un enfant génétique tout en refusant
les contraintes de la grossesse, il reste une hypothèse d’école qui ne fait
actuellement l’objet d’aucune revendication réelle. Les opposants à la
GPA mettent en avant les risques de la grossesse pour la femme qui
porte l’enfant, les relations in utero de la femme et du bébé et le risque
de marchandisation du corps humain. Les études étrangères sur le
déroulement des grossesses, le devenir des enfants, celui des mères
porteuses sont certes limitées mais rassurantes et semblent démontrer
qu’une GPA non commerciale et bien encadrée est possible [24].
La GPA est tolérée en Belgique, au Danemark, en Finlande, au
Canada, dans certains états des États-Unis et aux Pays-Bas. Israël et la
Grande-Bretagne l’autorisent et l’encadrent.
L’enquête ABM sur les perceptions, attitudes et représentations des
français (2007) avait révélé que 53 % des Français y étaient favorables,
mais les états généraux de la bioéthique se sont prononcés contre. La
proposition n° 20 de la mission Leonetti a été : « Maintenir l’interdiction
de la gestation pour autrui ».
L’académie de médecine a rendu un avis officiel négatif mais
clairement non unanime. Pour l’ABM seul le conseil d’orientation s’est
exprimé : contre la GPA. Le Conseil de l’ordre des médecins s’est
exprimé contre : « Si l’on peut comprendre et accompagner le désir de
procréation légitime et naturel des couples stériles et si la procréation
médicalement assistée est admise par la loi, des méthodes de procréation qui mettent en jeu le corps et la santé d’autrui ne sont éthiquement
et médicalement pas justifiées. L’utilisation du corps d’autrui porte
atteinte à la notion même de dignité humaine garantie par la déclaration
universelle des droits de l’homme… Le rôle du médecin est, bien sûr,
de remédier à ces différences dans la mesure du possible mais il ne peut
le faire au prix d’une atteinte à la dignité d’autres êtres humains et au
travers d’eux à la dignité de l’espèce toute entière ». Le Comité
consultatif national d’éthique a rendu un avis négatif mais 7 rebelles
(dont l’auteur de ces lignes) ont signé une note annexe : « Les signataires
de cette note expriment le vœu que la GPA strictement encadrée de
façon à préserver la dignité et la sécurité de tous les protagonistes
impliqués, soit incluse, à titre expérimental, dans la loi à l’occasion de
sa future révision ». Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), conscient des opinions divergentes de ses
membres, n’a volontairement pas pris parti mais a choisi de proposer
au législateur des éléments de réflexion fondés sur la pratique médicale
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BELAISCH-ALLART
&
COLL.
des professionnels de la naissance et leur engagement éthique : « Les
professionnels de la naissance ne sont pas unanimes pour accepter
ce type de gestation mais souhaitent, dans le cas où le législateur l’autoriserait en France, que le cadre juridique de cette nouvelle activité soit
bien précisé… ». Les 600 gynécologues, obstétriciens et spécialistes de
la reproduction interrogés par les sociétés savantes en 2008 étaient à
61 % favorables à la légalisation de la GPA en France (57 % avec
encadrement strict) [18]. 10 ans plus tôt, une enquête réalisée par
C. Sureau avait au contraire montré que 63 % des médecins étaient
formellement opposés à la GPA, en 10 ans le corps médical a donc
considérablement évolué [19].
Une proposition du Sénat avait été faite pour légaliser la GPA, elle
n’a pas été suivie.
III.3. La reproduction post-mortem
Lorsqu’un des membres du couple est décédé et que subsistent soit
des embryons congelés, soit plus souvent des paillettes de sperme
congelé, la femme devrait-elle pouvoir bénéficier d’insémination ou de
transfert d’embryons malgré le décès de son compagnon ? Certains
médecins s’émeuvent du dilemme qui est alors imposé à la femme qui
doit choisir pour ses embryons congelés entre le don à un autre couple,
le don à la recherche ou la fin de la congélation. La loi française de
bioéthique révisée en juillet 2011 a maintenu l’interdiction de la reproduction post-mortem.
CONCLUSION
La question des limites à la prise en charge en infertilité est
délicate : faut-il prendre en charge tous les couples, quelles que soient
leurs chances de succès, leurs situations médicale et socio-économique,
ou faut-il limiter la prise en charge aux couples en bonne santé mentale
et physique et économique, et qui ont de réelles chances de succès ?
L’humanisme médical nous pousserait volontiers à ne pas retenir de
limites, mais il faut savoir raison garder, ne pas donner de faux espoirs
et ne pas dépenser en vain l’argent de la collectivité. Une attitude
compassionnelle excessive, au-delà du raisonnable, serait une manière
peu courageuse de déplacer le problème en refusant de confronter le
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Y A-T-IL DES LIMITES À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ ?
couple à ses limites reproductrices. Un juste équilibre devrait pouvoir
être trouvé… [26].
Comme l’a écrit Canis, le bon sens et la prise en compte humaine
de nos patientes devraient nous guider vers une réponse intermédiaire
entre les deux extrêmes [1].
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