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FORMULAIRE D ADHÉSION 2017
Désire être membre actif
oui / non
NOM :
Désire être membre passif
oui / non
PRENOM :
Première adhésion
oui / non
ADRESSE :
Cotisation minimale
25
Don
oui / non
VILLE :
Règlement par chèque
oui / non
CODE POSTAL :
Règlement en espèces
oui / non
TÉL. :
ACTIVITES PRATIQUES
MOBILE :
EMAIL :
DATE DE NAISSANCE :
Rando pédestre
oui / non
PROFESSION :
Rando équestre
oui / non
PARRAINÉ PAR :
Rando VTT
oui / non
Descente VTT
oui / non
Rando Joélette
oui / non
Tir à l arc
oui / non
Escalade
oui / non
Ski
oui / non
Autre
oui / non
Rayer la mention inutile
Connaissances du monde du handicap :
Motivation :
Comment avez-vous connu l
Association “LIBRE” :
Date et signature :
Formulaire à renvoyer par mail ou par la poste à :
Association LIBRE
106, Geisbach 68140 Eschbach-au-Val
Email : [email protected]

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