Moto90 Rue Gustave Lang 90000 BELFORT Tél : 06.68.39.95.42

Moto90
Rue Gustave Lang
90000 BELFORT
Tél : 06.68.39.95.42
www.moto90.com
Team Salvador Racing
14 rue Philippe Grille
90000 BELFORT
Tél : 06.68.39.95.42
www.team-salvador-racing.com
RESERVATION DE LOCATION
Nom, Prénom : ................................................................................................................................................
Adresse complète : ..........................................................................................................................................
Code postal : .............................................................. Ville : ........................................................................
Tel fixe : .....................................................................Portable : ....................................................................
E-mail : ............................................................................................................................................................
Date de naissance : ..........................................................................................................................................
Sur le Circuit de : Bresse120€
Chenevières 120€
Le
/
Dijon Prenois 140€
Magny-Cours 175€
/
Marque moto / Auto : ..................................................Type ...........................................................................
Niveau
Débutant
Moyen
Confirmé
Temps de référence ....................................................Circuit de : .................................................................
Assurance responsabilité civile Organisme ........................ N° de police ......................................................
Celle-ci vous assure sur circuit en roulage libre sans chronométrage. Oui
Non
Si OUI, joindre une attestation de votre assureur. Si NON, vous devez souscrire à notre assurance RC à la journée.
OU
Licence moto n° ........................(FFM ou UFOLEP) pour laquelle je déclare être à jour.
CASM …………………………..Permis de conduire Catégorie A N° ........................................................
License auto n°………………………. pour laquelle je déclare être à jour.
Permis de conduire Catégorie B N° ..............................................................................................................
Réservation de repas 15€/personne
15€ x ……=
€
Je déclare utiliser la piste dans son état originel et l’utiliser dans le respect de son cahier des charges en respectant les consignes de sécurité habituelles sur un tel
équipement.
Je m’engage à m’équiper d’un vêtement cuir haut et bas d’un casque de gants et de bottes ainsi que d’une dorsale en état.
Je déclare être en possession le jour de la manifestation du permis de conduire ainsi que d’une attestation d’assurance (ou licence), le tout en cours de validité.
Je déclare également que mon véhicule est équipé d’un silencieux conforme à la législation en vigueur et que j’ai pris connaissance des restrictions de décibels sur
chacun des circuits.
Je déclare renoncer à tous les recours envers la Société Moto90 et Team Salvador Racing en cas de survenance d’un sinistre que ce soit de mon fait, du fait du
véhicule utilisé, du fait de la configuration des lieux, du fait d’un tiers ou du fait du loueur.
Fait à …………………..
Le………………………
Signature
Attention 95 db Maxi
N’oubliez pas de joindre une photocopie de votre permis de conduire + assurance ou licence +
le règlement libellé à l’ordre de MOTO90.
Ateliers Conseils Vincent Philippe
Vincent Philippe sera présent. Nous vous proposons un atelier
théorique et pratique. Trajectoires, Positions, réglages, …
Je m’inscris à l’atelier Vincent Philippe 50€
Je réserve un baptême de piste sur la moto Biplaces de Vincent Philippe.
Pour les participants à l’atelier 50€
Pour les inscrits hors atelier 75€
Carte cadeau baptême Vincent Philippe 75€
Total : …….€
Règlement en espèce ou cheque (Ordre GP Motosport) à envoyer avec votre inscription au TEAM
SALVADOR RACING.
Fait à …………………..
Le………………………
Signature