ﻃﻠﺐ ﺻﺤﻴﻔﺔ اﻟﺴﻮاﺑﻖ اﻟﻘﻀﺎﺋﻴﺔ - Website: www.algeria

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‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﻤﻳﻮﻗﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬
Democratic and Popular Republic of Algeria
‫وزارة اﻟﺸﺆون اﻟﺨﺎرﺟﻴﺔ‬
Ministry of Foreign Affairs
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮ ﺑﻠﻨﺪن‬
Consulate of Algeria - London
‫ﻃﻠﺐ ﺻﺤﻴﻔﺔ اﻟﺴﻮاﺑﻖ اﻟﻘﻀﺎﺋﻴﺔ‬
APPLICATION FOR CRIMINAL RECORD
DEMANDE D’EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE(Bulletin N° 3)
...........................................................................................................................................................................................................................
: ‫اﻟﻠﻘﺐ‬
...............................................................................................................................................................................................................................
: ‫اﻹﺳﻢ‬
Family name :
Nom
First name :
Prénom
Date & Place of Birth :
Date et lieu de naissance
/
. . . . . . .. . .. . . . . .
dd
mm
/. . . . . . . . . . . . . . At : ....................................................................................................................... : ‫ﺗﺎرﻳﺦ وﻣﻜﺎن اﳌﻴﻼد‬
yyyy
à
Male ‫ذﻛﺮ‬
Masculin
Gender :
Sexe
Marital status :
Single ‫ﻋﺰﺑﺎء‬/‫أﻋﺰب‬
Célibataire
Birth certificate N° :
Female
Féminin
Married ‫ة‬/‫ﻣﺘﺰوج‬
Marié(e)
‫أﻧﺜﻰ‬
: ‫اﻟﺠﻨﺲ‬
Divorced ‫ة‬/‫ﻣﻄﻠﻖ‬
Divorcé(e)
Widowed
Veuf(ve)
: ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﻴﺔ‬
‫ة‬/‫أرﻣﻞ‬
: ‫ﺷﻬـﺎدة اﳌﻴﻼد رﻗﻢ‬
........................................................................................................................................................................................
َActe de naissance N°
Father's name :
Prénom du père
..............................................................................................................................................................................................................
Mother's name & surname :
Nom & Prénom de la mère
.............................................................................................................................................................................
: ‫اﺳﻢ اﻷب‬
: ‫اﺳﻢ وﻟﻘﺐ اﻷم‬
Current Address : ....................................................................................................................................................................................................... : ‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺤﺎﱄ‬
Adresse actuelle
....................................................................................................................................................................................................................................
CITY/TOWN
POSTCODE
Tel (‫)اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
(Landline/Mobile)
:
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . .
Current occupation :
Profession
....................................................................................................................................................................................
Language of the Criminal Record :
Langue du casier jidiciaire
London
on :
Date
Londres, le
/
. . . . . . .. . .. . . . . .
dd
mm
Français
French
‫ﻓﺮﻧﺴﻴﺔ‬
Arabe
Arabic
/. . . . . . . . . . . . . . : ‫ ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬،‫ﻟﻨﺪن‬
: ‫اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬
: ‫ﻟﻐﺔ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬
‫ﻋﺮﺑﻴﺔ‬
Signature : ‫اﻹﻣﻀﺎء‬
yyyy
x
* The criminal record can be claimed only by the person concerned or his legal representative
‫ أو ﻣﻤﺜﻠﻪ اﻟﴩﻋﻲ‬،‫* ﻻ ﻤﻳﻜﻦ ﻃﻠﺐ ﺻﺤﻴﻔﺔ اﻟﺴﻮاﺑﻖ اﻟﻘﻀﺎﺋﻴﺔ إﻻ ﻣﻦ ﻃﺮف اﳌﻌﻨﻲ ﺑﺎﻷﻣﺮ‬
L'extrait de casier ne peut être demandé que par la personne qu'il concerne ou son représentant légal
* The first and last names must be transcribed in both languages
Les noms et prénoms doivent être transcrits dans les deux langues
‫* اﻷﻟﻘﺎب و اﻷﺳﺎﻤء ﻳﺠﺐ أن ﺗﻜﺘﺐ ﺑﺎﻟﻠﻐﺘﻦﻴ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ و اﻟﻼﺗﻴﻨﻴﺔ‬
6 Hyde Park Gate London SW7 5EW - Tel : 020 7589 6885 - Fax : 020 7589 7725 - Website : www.algerian-consulate.org.uk - E-mail : [email protected]
15 East 47th Street, New York, NY 10017, Tel: (212) 486-6930 Wesite: algeria-cgny.org