inscription 2017/2018

INSCRIPTION 2017/2018
Merci de de remettre cette fiche lors de votre premier cours
ou nous la retourner par courrier au :
39 rue de Bel Air, 45380 La Chapelle Satin-Mesmin
N’oubliez pas de préciser le choix de vos danses, vos
coordonnées et votre photo d’identité.
LA CHAPELLE S T-MESMIN / ORLÉANS
JOURS
DANSES
PROFESSEURS
HORAIRES
NIVEAUX
Dance Mix
Christel
18h25
Cours
19h30
Débutant
20h20
Intermédiaire
21h10
Avancé
20h
Débutant
21h
Intermédiaire
Lundi
Rock
Mardi
Stéphane
Salsa
Romain
Danses de société
Jean-Charles
18h45
Débutant
Kizomba
Mélissa
20h
Débutant
Bachata
Mélissa
21h
Intermédiaire
Bachata
Romain
20h15
Débutant
Mercredi
Jeudi
CHOIX PERSONNE
1
2
LIEUX
LA CHAPELLE ST-MESMIN
Salle Plessis des Hauts
LA CHAPELLE ST-MESMIN
Salle Plessis des Hauts
LA CHAPELLE ST-MESMIN
Salle Plessis des Hauts
ORLEANS
Salle Yves Montand
DANSES LATINO AVEC STÉPHANE MASSARO ( 2 H DE COURS )
Dimanche
Salsa Portoricaine
Bachata / Kizomba
Stéphane
MASSARO
11h
14h15
ORLEANS
Salle St-Vincent Sport
& Culture
Débutant
Intermédiaire
VOTRE FORMULE
1 danse
2 danses. Précisez la 2ème danse choisie :
VOTRE INSCRIPTION
Mr
PERSONNE 1
Mme
Mlle
PERSONNE 2
Mr
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Adresse
CP / Ville
Naissance
Tél / Port
Email
VOTRE MODE DE PAIEMENT
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chèques : 1er (fin sept. 2016) • 2éme (fin nov. 2016) • 3éme (fin janv. 2017)
Espèces
Chèque Vacances / Coupon Sports
Demande de facture
✔ J’accèpte le règlement intérieur de Rock’n’Danse dont j’ai pris connaissance ce jour.
✔ Après inscription, les cours ne sont ni cessibles, ni remboursables.
✔ Je m’engage à fournir un certificat médical dans un délai d’un mois après mon inscription.
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature suivie de « Lu et approuvé »
(Pour les mineurs, signature des parents obligatoire)