Cours3 hemostase

Chap.3 L’HEMOSTASE
L’HEMOSTASE
Chap.3
I- Les
Les Mécanismes
Mécanismes de
de
Il’Hémostase
l’Hémostase
1) L’Hémostase
L’Hémostase Primaire
Primaire
1)
2) L’Hémostase
L’Hémostase
2)
Secondaire
Secondaire
3) La
La Fibrinolyse
Fibrinolyse
3)
II- Les
Les Troubles
Troubles de
de
IIl’Hémostase
l’Hémostase
Quand le
le sang
sang ne
ne
Quand
coagule pas
pas assez…
assez…
coagule
Hémophilie
DANGER
Quand le
le sang
sang
Quand
coagule trop…
trop…
coagule
Thrombose veineuse
DEFINITION
DEFINITION
L'hémostase = ensemble de
processus complexes et
interdépendants
Buts :
- Colmater les fuites pouvant apparaître dans le
circuit vasculaire
- Rétablir le flux sanguin en cas de thrombose.
Acteurs :
- Paroi vasculaire (cellules endothéliales, fibroblastes)
- Cellules sanguines (plaquettes, monocytes)
- Protéines plasmatiques
L’hémostase comprend 3 étapes principales :
1) L'hémostase
L'hémostase primaire
primaire
1)
Agrégation des plaquettes
(3 à 5 minutes)
Formation du clou plaquettaire
2) L’hémostase
L’hémostase secondaire
secondaire ou
ou coagulation
coagulation
2)
plasmatique
plasmatique
Fibrine
3) La
La fibrinolyse
fibrinolyse
3)
Dissolution du caillot
(5 à 10 min)
Formation du caillot
(48 à 72 heures)
Retour à une circulation normale
1) L’HEMOSTASE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
PRIMAIRE
1)
Étape aboutissant à la formation du clou plaquettaire
Acteurs
Acteurs
vaisseaux sanguins
sanguins
vaisseaux
(cellules endothéliales)
endothéliales)
(cellules
Facteur de
de
Facteur
Von Willebrand
Willebrand
Von
Plaquettes
Fibrinogène
Fibrinogène
Étapes de
de l’hémostase
l’hémostase primaire
primaire
Étapes
1) Temps
Temps vasculaire
vasculaire
1)
vasoconstriction réflexe
ralentissement de l'écoulement
du sang
et regroupement des plaquettes et des
protéines coagulantes au niveau de la lésion
2) Temps
Temps plaquettaire
plaquettaire
2)
- Adhésion des plaquettes aux cellules sous-endothéliales
- Activation des plaquettes : sécrétion d’ ADP, Adrénaline,
Noradrénaline, Thromboxane A2…et émission de pseudopodes
- Agrégation des plaquettes
- Formation du clou plaquettaire
Ponts de fibrinogène
Agrégation des plaquettes au niveau d’une lésion vasculaire
Sous-endothélium
Cellule endothéliale
Lésion
Mise à nu du sous-endothélium et des fibres de collagène
Sous-endothélium
Cellule endothéliale
Plaquette
Début d’agrégation
plaquettaire
FW
GP1b
FW
Ponts de fibrinogène
Plaquettes activées
Clou Plaquettaire
Thromboxane
ADP
Adrénaline
PAF
sérotonine
L’agrégation plaquettaire
Fibrinogène
Récepteur GPIIbIIIa
Plaquette
Plaquette
Adhésion des plaquettes aux cellules sous-endothéliales
grâce au facteur de Von Willebrand
Activation des
plaquettes au cours de
hémostase primaire :
Émission de
pseudopodes et
dégranulation
Facteurs agrégants
Sérotonine
ADP
Adrénaline
Thromboxane A2
PAF (Platelet Activating
Factor)
1) L’HEMOSTASE
L’HEMOSTASE SECONDAIRE
SECONDAIRE
1)
Coagulation
10 minutes
minutes
55 àà 10
Renforce le clou plaquettaire grâce à la
production de fibrine et aboutit à la
formation d’un caillot insoluble
voies principales
principales ::
22 voies
Exogène
Exogène
Cellules endothéliales
Endogène
Endogène
Plasma uniquement
(verre)
Facteurs de
de coagulation
coagulation
Facteurs
Protéines plasmatiques d’origine hépatique (sauf Facteur tissulaire)
Numérotés de I à XIII (sauf PK, KHPM et FT)
Rôles
Zymogènes (II,IX,X,XI,XII,PK,XIII)
Cofacteurs (V, VIII)
Récepteurs (FT)
Substrat (Fibrinogène)
Transporteur (KHPM)
Facteur
Facteur
FT
I
II*
III
IV
V
VII*
VIII
IX*
X*
XI
XII
XIII
PK
KHPM
Dénomination
Dénomination
Facteur tissulaire ou Thromboplastine
Fibrinogène
Prothrombine (active I, V, XIII, C,
Plaquettes)
Co-facteurVIIa
Ca++
Proaccélerine, co-facteur X
Proconvertine, active IX et X
Facteur antihémophilique A, co-facteur IX
Facteur antihémophilique B, active X
Facteur de Stuart, active II (prothrombine)
Facteur Rosenthal ou PTA, active XII, IX et
PK
Facteur Hageman, active PK et fibrinolyse
Facteur stabilisant de la Fibrine
Facteur de Fletcher ou Prékallicréine, active
XII
Kininogène, active PK
* Facteurs vitamine K-dépendants
Voieexogène
exogène
Voie
Voieendogène
endogène
Voie
(cellulesendothéliales)
endothéliales)
(cellules
(plasma)
(plasma)
Cellules
endothéliales
lésées
Kininogène
KHPM
FT
Ca++
VII
XIa*
VIIa
XIIa
K
PK
Ca++
VIIIa
IXa
X
Ca++
Xa
V
Prothrombine (II)
Ca++
*
VIII
Phospholipides
membranaires
*
Complexe
prothrombinase
Va
Thrombine (IIa)
Fibrinogène(I)
Fibrine
XIIIa
*
Fibrine insoluble
*activé par la thrombine
Voieexogène
exogène
Voie
Voieendogène
endogène
Voie
XII
FT
VII
IX
X
Xa
Prothrombine (II)
Thrombine (IIa)
Fibrinogène
Fibrine
Fibrine insoluble
Remarques
Remarques
1) Complexe prothrombinase
complexe enzymatique formé à la surface des
plaquettes, et composé de:
une enzyme,
enzyme, le
le facteur
facteur Xa
Xa
une
un cofacteur,
cofacteur, le
le Va
Va
un
phospholipides membranaires
membranaires plaquettaires
plaquettaires
phospholipides
(réarrangement quand
quand plaquettes
plaquettes activées)
activées)
(réarrangement
Ca++(qui relie
relie le
le Xa
Xa et
et le
le Va
Va aux
aux phospholipides)
phospholipides)
Ca++(qui
Ce complexe est 100 000 fois plus actif que
l'enzyme (Xa) seule !!!
2) Voie endogène moins importante que voie exogène
Déficit facteur
facteur XII
XII
Déficit
ou PK
PK
ou
ou KHPM
KHPM
ou
Pas de syndrome
Hémorragique
grave
3) Ca++ important
intervient à plusieurs niveaux de la coagulation
Laboratoire : prélèvement de sang
Sang
+
Chélateur de Ca++ ( EDTA ou Citrate)
Pas de coagulation
EDTA
4) Rôle de la vitamine K :
Liposoluble (alimentation, bactéries flore intestinale)
Co-facteur pour activation de
II, VII, IX et X
Anti Vitamine K pour traiter risque de thrombose
Thrombine
Thrombine
transforme le fibrinogène en fibrine
stimule activation et
(hémostase primaire)
agrégation
des
plaquettes
rétroactive sa propre formation par activation du
V, VIII, IX, XI
inhibe la coagulation (activation de la protéine C à la
surface des cellules endothéliales)
Lien entre
entre hémostase
hémostase primaire
primaire et
et hémostase
hémostase
Lien
secondaire
secondaire
Plaie vasculaire
vasculaire
Plaie
Adhésion des
plaquettes
Agrégation plaquettaire
réversible (clou)
Agrégation
plaquettaire
irréversible (caillot)
Activation du
facteur XII
Voie endogène
Fibrine
Libération de
facteur tissulaire
Voie exogène
Thrombine
Coagulation
DANGER
DANGER
Risque de coagulations spontanées dans les vaisseaux
Thrombose
Thrombose
Phlébite
Embolie pulmonaire, infarctus…
Les Inhibiteurs
Inhibiteurs de
de la
la Coagulation
Coagulation
Les
Rôle : contrôler les réactions
de l’hémostase afin de limiter
la formation de fibrine
Anti-Thrombine* (Foie)
(Foie)
Anti-Thrombine*
Rôle : Inactivation thrombine ( et Xa)
Activité anticoagulante x 2000-3000 par héparine
Déficit
Risques de thromboses à répétition
Système
Système
Protéines CC et
et SS (Foie)
(Foie)
Protéines
Rôle : Inhibe activation V et VIII
TFPI (cellules
(cellules endothéliales)
endothéliales) (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
TFPI
Rôle : Inhibe activation du X par le
complexe VII-FT
Lésion vasculaire
vasculaire
Lésion
Hémorragie
Hémorragie
Hémostase
Hémostase
Primaire
Primaire
Vasoconstriction
du vaisseau lésé
Secondaire
Secondaire
Formation du
clou
plaquettaire
Arrêtde
del’écoulement
l’écoulementdans
dansles
les
Arrêt
petitsvaisseaux
vaisseauxet
et
petits
ralentissementdans
dansles
lesgrands
grands
ralentissement
Formation d’un caillot
sanguin
Arrêtde
del’écoulement
l’écoulementsanguin
sanguin
Arrêt
Fibrinolyse
Fibrinolyse
Dissolution du caillot
sanguin
Rétablissementde
de
Rétablissement
circulation
lalacirculation
sanguine
sanguine
La Fibrinolyse
Coagulation
Coagulation
Fibrinolyse
Fibrinolyse
Thrombine
Thrombine
Plasmine
Plasmine
Formation de Fibrine
(Polymérisation)
Dégradation de Fibrine
(Hydrolyse)
La Fibrinolyse
Fibrinolyse
La
Voie plasmatique
plasmatique
Voie
Voie
Voie
vasculaire
vasculaire
Prourokinase Cellules endothéliales
Kallicréine
tPA*
tPA*
Urokinase (uPA)
(uPA)
Urokinase
Antiplasmine
PAI
Plasminogène
-
-
Plasmine
Inhibiteurs
* Activateur du plasminogène
** Produit de dégradation de la fibrine
Fibrine
PDF**
tPA
Plasmine
PAI
Plasminogène
Caillot
Hémostase = équilibre permanent entre
Coagulation
Coagulation
Fibrinolyse
Fibrinolyse
Risque d’accident
thrombotique
Risque Hémorragique
Traitement des
des troubles
troubles
Traitement
de l’hémostase
l’hémostase
de
Problèmed’hypercoagulation
d’hypercoagulation
Problème
Problèmede
defibrinolyse
fibrinolyseexcessive
excessive
Problème
oude
decoagulation
coagulationinsuffisante
insuffisante
ou
Risquede
dethromboses
thromboses
Risque
Risqued’hémorragies
d’hémorragies
Risque
Médicaments antithrombotiques
Médicaments hémostatiques
Médicaments antithrombotiques
antithrombotiques
Médicaments
Principe : accélèrent la dissolution des caillots intra vasculaires ou
freinent leur formation
A qui ?
Infarctus du myocarde
Embolie pulmonaire
Phlébite
Certains AVC
Mécanismes
Antiagrégants : antagonistes GPIIbIIIa, aspirine
Anti-coagulants : héparines (urgence), Anti vitamineK
Thrombolytiques (Si thrombose installée): tPA (analogues), urokinase
Risques :
Hémorragies cérébrales et digestives
Médicaments hémostatiques
hémostatiques
Médicaments
Principe : contribuent à arrêter une hémorragie ou corrigent un
déficit de l’hémostase (hémophilie)
A qui ?
Opérations à risque hémorragique
Troubles de l’hémostase (hémophilie, purpura…)
Mécanisme :
Inhibent de la fibrinolyse : Antifibrinolytiques
Stimulent l’hémostase : Inducteurs du facteur de Von Willebrand
Risques : thromboses
Conclusion
Conclusion
Coagulation du
du sang
sang == mécanisme
mécanisme protecteur
protecteur naturel
naturel
Coagulation
indispensable àà la
la vie
vie
indispensable
Si le
le sang
sang ne
ne coagulait
coagulait pas,
pas, ilil suffirait
suffirait d'une
d'une petite
petite piqûre
piqûre ou
ou
Si
coupure pour
pour que
que le
le corps
corps se
se vide
vide de
de tout
tout son
son sang
sang
coupure
Cependant
Lacoagulation
coagulationdu
dusang
sangpeut
peutaussi
aussiêtre
êtredangereuse
dangereusesisielle
ellese
seproduit
produitlàlàoù
où
La
nefaut
fautpas.
pas.Des
Desplaquettes
plaquettessanguines
sanguinespeuvent
peuventrester
restercollées
colléesààlalaparoi
paroi
ililne
devaisseaux
vaisseauxpathologiques.
pathologiques.ÀÀpartir
partirdes
desplaquettes
plaquettesagrégées
agrégéeset
etd'une
d'une
de
tramede
defibrine,
fibrine,ililse
seforme
formeun
uncaillot
caillotsanguin
sanguinqui
quibouche
bouchele
levaisseau
vaisseauet
et
trame
aboutitààune
unethrombose
thrombosequi
quipeut
peutmenacer
menacerlalavie
viedu
dupatient.
patient.
aboutit