ES AA. T 539, avenue des Nations Unies 59100 ROUBAIX ( : 0033 3

E. S. AA. T
539, avenue des Nations Unies
59100 ROUBAIX
( : 0033 3 20 24 27 77
fax : 0033 3 20 26 12 29
contact Socrates : Brigitte LEFEBVRE
( 06 63 64 62 27
e.mail :
[email protected]
Nom / Family name / Name / Naam / Apellido :
Prénom / First name / Vorname / Voornaam / Nombre :
Sexe / Sex / Geschlecht / Geslacht / Sexo :
Date et lieu de naissance / Date and place of birth / Geburtsdatum und Ort / Geboortedatum en plaats / Fecha y lugar de nacimiento :
Ecole d'origine / Home Institution / Heimathochschule / Naam van Hogeschool / Escuela de origen :
Section / Department / Fachbereich / Afdeling / Sección :
Adresse pendant l'année universitaire / Term time address / Adresse / Adres / Dirección durante el año universitario
(
e.mail :
Adresse pendant les vacances / Home address during vacation /Ferienadresse/ Vakantieadres / Dirección durante las vacaciones/
(/
e.mail :
Section suivie à l'E.S.AA.T. / Department in E.S.AA.T. / Fachbereich in E.s.a.a.t / Afdeling in E.s.a.a.t / Sección frecuentada en l'E.s.a.a.t :
Durée du séjour / Study period / Gewünschter Aufenthaltzeitraum / Studieperiode/Período de la estudias :
du/from/von/van/de :
au/until/bis/tot/a :
Matières principales / Main subjects / Hauptfächer / Hoofdvakken / Disciplinas principales :
Matières optionnelles /Options / Nebenfächer / Keuzevakken / Disciplinas opcionales :
Compétences linguistiques / Language competence / Sprachniveau / Taalniveau/competencias linguisticas :
Souhaitez-vous suivre des cours de français ? / Do you want to attend to French lessons ? / Möchten Sie am Französischkurs teilnehmen ? /
Wilt U een opleiding in Frans volgen ? / ¿ Desea usted dar classes de Francés ? :
DEMANDE DE LOGEMENT / ACCOMODATION FORM
UNTERKUNFTFORMULAR / WONINGVERZOEK
Nom / Family name / Name / Naam / Apellido :
Prénom / First name / Vorname / Voornaam / Nombre:
Période passée en France / Date accomodation required / Vorgeschener Aufenthaltszeitraum / Gewenste studieperiode in Frankrijk/
Período pasado en Francia :
Type de logement ? / Type of accomodation ? / Wohnungstyp? / Woningtype?/ Típo de vivienda ?
- en Famille ? / Lodgings with a family / Bei einer Gastfamilie? / Bij een gezin?/ ¿ en Familia?
- en Chambre dans une maison d'étudiant ? / In student house ?/ In einem Studentenheim? / Kamer in een studentenhuis? / ¿ Habitación en
una casa de estudiante?
- en Résidence universitaire ? / In a hall of residence? / In einem Studentenwohnheim? / Kamer in een complex van studentenflats? / ¿ En una
residencia universidad ?
Souhaitez-vous partager votre logement avec un autre étudiant ? / Do you wish to share your accomodation with another student? /
Wollen Sie Ihre Wohnung einem anderen Studenten teilen? / Wilt U Uw woning met een andere student delen? / ¿ Desea usted compartir su
vivienda con un otro estudiante ?
Description du logement souhaité / Description of the wished accomodation / Beschreibung der gewünschten Wohnung / Beschrijving van de
gewenste woning / Descripción de la vivienda deseada.
Loyer maximum ? / Maximum rent per month ? / Maximum Miete pro Monat ? / Maximumhuur per maand ? / ¿ Alquiler maximo por mes ?
Euro :