DEMANDE D`ANALYSES

DEMANDE D’ANALYSES
SEROLOGIE
ICHV-ZIWS - Av. du Gd.Champsec 86 - CP 736 - CH-1951 SION - Tél. 027 603 4800 - Fax 027 603 4801 - LABORATOIRES : Brigue, Viège, Sierre, Sion, Martigny, Chablais - e-mail: [email protected] - http://www.ichv.ch
Facture à :
Patient
Requérant
Autre:
Prélèvement date et heure
Jour
Mois
Heure
Minute
Prélèvement au laboratoire
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Janv.
Févr.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.
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Copies / Renseignements cliniques / Autres analyses
Monovette® Sérum
Monovette® Urine ou Vacutainer® Urine
Monovette® EDTA
Tube LCR stérile
AGENTS PATHOGENES PAR ORDRE ALPHABETIQUE
DÉTECTION D'ANTIGÈNES ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE (AUTRES QUE SANG) VOIR DEMANDE D'ANALYSES DE BACTÉRIOLOGIE
A
10
30
7
7
G
Adénovirus, Ac
Antistaphylolysines (ASTAL)
Antistreptolysines O (ASLO)
Ascaris, Ac
Aspergillus (Galactomannane)
B
Bartonella henselae IgG, IgM (griffe de chat)
Bordetella pertussis (coqueluche), IgG, IgM, IgA
Borrelia burgdorferi Voir au verso
Brucella, Ac
C
Campylobacter (fœtus, jejuni), Ac
Candida (Mannane, anti-Mannane)
Chlamydia pneumoniae IgG, IgM, IgA
Chlamydia trachomatis IgG, IgA
Coccidioïdes, Ac
Coxiella burnetii aiguë (fièvre Q) IgG, IgM
C.burnetii chronique (fièvre Q) IgG, IgM, IgA
Coxsackies virus B1-6, Ac
Cryptocoques (Ag) LCR
Cryptocoques (Ag) sérum
Cysticercose (Taenia), Ac
Cytomégalovirus (CMV) IgG, IgM
Cytomégalovirus Ag (culture)
Cytomégalovirus virémie (PCR)
D
Diphtérie IgG (Clostridium diphteriae)
E
Echinococcose, Ac
Encéphalite à tiques d'Europe centrale, Ac, IgM
Entamoeba histolytica (Amibes), Ac
Entérovirus (Picornavirus), Ac
Epstein-Barr-virus (EBV) IgG, IgM, EBNA
Epstein-Barr-virus (EBV) PCR
F
Fasciola hepatica (distomatose), Ac
Fièvre de dengue, Ac
Fièvre jaune, Ac
Filariose, Ac
R
Galactomannane (Aspergillus)
Gonocoques Ac
Rage
Renseignements cliniques nécessaires
Rickettsia (conorii, rickettsii, typhi), IgG, IgM
Rickettsia africae, IgG, IgM
Rickettsia helvetica, IgG, IgM
Rotavirus, Ac
Rougeole, IgG, IgM
RSV (virus respiratoire syncytial), Ac
Rubéole IgG, IgM
H
Haemophilus influenzae IgG
Helicobacter pylori IgG
Hépatites Voir au verso
Herpès simplex 1,2 (HSV) IgG, IgM
HHV6: Herpès humain virus 6, IgG, IgM
HHV8: Herpès humain virus 8, Ac
Histoplasma, Ac
HIV 1+2 (Antigène + Anticorps)
HTLV 1/2, Ac
S
Salmonella, Ac
Schistosomiase, Ac
Shigella, Ac
Strongyloïdes, Ac
I
Influenza A+B, Ac
L
Legionella pneumophila, Ac
Leishmania (viscérale), Ac
Leptospiroses, Ac
M
Malaria, Ac
Mannane, anti-mannane (Candida)
Mycoplasma pneumoniae, Ac
T
Tétanos IgG
Toxocara canis, Ac
Toxoplasma gondii, IgG, IgM
Toxoplasma gondii Mère/enfant
Sang de la maman et du bébé
10
Treponema pallidum (syphilis), Ac
Treponema pallidum (syphilis) LCR, Ac
Prélever également un tube de sérum
O
Oreillons, IgG, IgM
7
P
Parainfluenza (1, 2, 3), Ac
Parvovirus B19, IgG, IgM
Parvovirus PCR
Picornavirus (Echovirus, Coxsackies), Ac
Pneumocoques IgG
Poliovirus IgG
Précipitines Aspergillaires
Trichinella spiralis, Ac
Trypanosoma brucei (africain), Ac
Trypanosoma cruzi (mal.Chagas), Ac
Tularémie (Francisella tularensis), Ac
V
Varicella Zoster, IgG, IgM, Inf.primaire
Varicella Zoster (Zona)
Y
Yersinia (type (3, 9), pseudotuberculosis), Ac
Les informations du VADEMECUM font partie intégrante de la demande d’analyses (www.ichv.ch)
ICHV_2008_1_SER_351F
ICHV
Monovette® Sérum
Monovette® EDTA
Tube LCR stérile
AGENTS PATHOGENES PAR SYNDROME CLINIQUE (analyses multiples)
ICHV-ZIWS - Av. du Gd.Champsec 86 - CP 736 - CH-1951 SION - Tél. 027 603 4800 - Fax 027 603 4801 - LABORATOIRES : Brigue, Viège, Sierre, Sion, Martigny, Chablais - e-mail: [email protected] - http://www.ichv.ch
AFF. RESPIRATOIRES
ARTHRITES
Affections bactériennes
VACCINATION, IMMUNITE
Affections bactériennes
Chlamydia pneumo+psittaci,
Coxiella burnetii (fièvre Q)
Legionella, Mycoplasma pneumoniae
Antistaphylolysines,Antistreptolysines O (ASLO)
Affections virales
Hépatite B, Rubéole, Parvovirus B19
Affections virales
Adénovirus, Influenza A/B, Parainfluenza,
Picornavirus, RSV
Hépatite A: anti-HAV-totaux
Hépatite B: anti-HBs
Oreillons IgG
! Poliovirus IgG
Rougeole IgG
Rubéole IgG
Toxoplasma gondii IgG
Varicella IgG
Borrelia burgdorferi
Brucella
Origine gastro-intestinale
Campylobacter, Rotavirus, Salmonella,
Shigella, Yersinia
AFF. NEUROLOGIQUES
Affections virales
Origine uro-génitale
Adénovirus, CMV, Herpès simplex,
Oreillons, Picornavirus, Rougeole, Varicella
HEPATITES
Hépatites actives
Hépatite A: anti-HAV IgM
Cytomégalovirus IgG
Diphtérie IgG, Haemophilus,
Pneumocoques, Tétanos
Chlamydia trachomatis, Gonocoques,
Treponema pallidum
Borrelia, Treponema pallidum
Encéphalite à tiques d'Europe centrale
Hépatite B: HBsAg
Hépatite B: anti-HBc
Si HBsAg positif
Hépatite B: HBe Ag, anti-HBe
Hépatite B: anti-HBc IgM
7
! Hépatite B: PCR quantitative
Le plasma doit arriver au labo 6H après la prise!
Hépatite D (Delta)
GROSSESSE ET EMBRYOPATHIE
Prélever également un tube de sérum
1
+
Borrelia, Treponema pallidum
10
Hépatite C: anti-HCV
AFF. A CHAMPIGNONS
CMV, Rubéole, Toxoplasma gondii
Hépatite B (HBs Ag), HIV,
Treponema pallidum, Varicella
Aspergillus (galactomannane)
Candida (mannane, anti-mannane)
Coccidoïdes
Cryptocoques (Ag)
Histoplasma
Précipitines aspergillaires
Parvovirus B19
Rougeole
Toxoplasma gondii
Toxoplasma mère / enfant
AFF. GASTRO-INTESTINALES
Adénovirus
Helicobacter pylori
Voie orale
Sang de la maman et du bébé
Campylobacter, Rotavirus, Salmonella,
Shigella, Yersinia
10
7
! HCV-RNA (PCR quantitative)
! HCV Génotype
Le plasma doit arriver au labo 6H après la prise!
7
! HCV-RNA (PCR qualitative)
Le plasma doit arriver au labo 6H après la prise!
Hépatite E
Hépatites: anciennes, immunité
Hépatite A: anti-HAV-totaux
Anti-HBc (ancienne)
Anti-HBs (immunité)
Hépatite C: anti-HCV
Cryptocoques (Ag)
AFF. CUTANEES, MUQUEUSES
Adénovirus, EBV, Herpès,
Parvovirus B19, Varicella
FIEVRE D’ORIGINE INDETERMINEE
Brucella
Chlamydia sp
Coxiella burnetii aigüe
Coxiella burnetii chronique
Coxsackies B1-6
Helicobacter pylori
HIV 1+2 (Ag + Ac)
HTLV 1/2
Herpès Humain virus 6 (HHV6)
Herpès Humain virus 8 (HHV8)
Rickettsies
Salmonella
Syndrome mononucléosique
7
AFF. PARASITAIRES
Bartonella (griffe de chat)
Borrelia, Treponema pallidum
Human Herpès 6 (HHV6)
Oreillons, Rougeole, Rubéole
Rickettsies
Varicella primaire
Zona
Ascaris
Cysticercose (Taenia)
Echinococcose
Entamoeba histolytica
Helminthes indigènes
AUTRES HEPATITES
CMV
EBV
Leptospiroses
Echinocoque, Fasciolose, Strongyloïdose,
Toxocarose, Trichinellose
Helminthes tropicaux
INF. URO-GENITALES / VENERIENNES
Chlamydia trachomatis, Herpès,
Gonocoques, Treponema pallidum
CMV, EBV, Toxoplasmose
Herpès
HIV 1+2 (Ag + Ac)
Tularémie
idem indigènes + Filariose, Schistosomiase
IMMUNOSUPPRESSION
Leishmania (viscérale)
Malaria
Toxocara canis
Toxoplasma gondii
Trypanosoma brucei (africain)
Trypanosoma cruzi (mal.Chagas)
Bilan initial
CMV, Hépatite B (HBsAg, anti-HBc),
Hépatite C (HCV)
Herpès
Toxoplasma gondii
Varicella
MALADIES TRANSMISES PAR LES TIQUES
BORRELIOSE DE LYME
Données cliniques / Symptômes :
Date de la piqûre de tique:
Acrodermatite chron. atroph.
Aiguë (stade 1-2)
Chronique (stade 3)
Infection:
Traitement:
Sympt. articulaires
Sympt. cardiaques
Sympt. neurologiques
Erythème migrant
Recherche d'anticorps
S-BOR
S-BORV
S-BORWB
S-BOR3E
Dépistage IgG, IgM
Borrelia VLSE IgG
Immunoblot stades 1-2, IgG, IgM
Immunoblot 4 espèces stade 3, IgG
BXBOP
Prélever également un tube de sérum
1+10
MFBOP
Dépistage IgG (VLSE), Immunoblot IgG, IgA
LQBOP
LYBOP
B. burgdorferi, garinii, afzelii, valaisiana
10
10
10
X-BOP
Liquide synovial
LYBOR
non
Biologie moléculaire
Liquide céphalo-rachidien
LQBOR
oui
Biopsie (mat.frais)
Biopsie (mat.fixé)
Liquide céphalo-rachidien
Liquide synovial
Autres
Dépistage, IgG, IgM
! Pour la culture téléphoner au 027 603 4862
Matériel de prélèvement
AUTRES MALADIES TRANSMISES PAR DES TIQUES
Babésiose
Ehrlichiose
Rickettsia helvetica
Virus encéphalite à tique
1
Monovette® Sérum Gel S, 4,9 mL (brune)
30
7
Monovette® EDTA KE, 7,5 mL (rouge)
!
Monovette® ou Vacutainer Urine, 10 mL (jaune)
Conditions spéciales: Consulter le vademecum
sur notre site
10 Tube L.C.R. stérile, 10 mL
Les informations du VADEMECUM font partie intégrante de la demande d’analyses (www.ichv.ch)
ICHV_2007_1_SER_352F
ICHV