projet filières de soins

Transcription

PROJET FILIÈRES DE SOINS
Accompagnement et
transformation de
Filières de Santé
Janvier 2016
Agence Nationale d’Appui à la Performance
des établissements de santé et médico-sociaux
Démarches « Filières de soins »
Enjeux :
Aujourd’hui, de plus en plus de prises en charge sont complexes, impliquent plusieurs types d’établissements et
nécessitent de fortes articulations avec les acteurs de ville.
De plus, cette situation augmente avec la croissance des maladies chroniques (qui représentent plus de 60% des
dépenses de l’Assurance Maladie en 2015) : Cardio-Vasculaire, Neurologique mais aussi psychiatrie, infectiologie,
obésité.
Les acteurs de terrain manquent d’informations objectives décrivant les prises en charge réelles impliquant plusieurs
établissements : ils disposent soit d’informations précises de leur établissement, soit d’une description des liens avec
les autres établissements, mais sur un champ d’intervention très large (médecine, chirurgie, obstétrique).
Objectifs généraux :
La démarche « Filières de soins » propose d’apporter des réponses concrètes et pratiques aux dysfonctionnements
existants dans certaines prises en charge organisées autour de filières (intra et extra hospitalières). Pour ce faire,
une méthode déclinée en 3 étapes est mise en place :
- Objectivation des prises en charge et mobilisation des acteurs du territoire.
- Appui à la mise en place de dispositifs simples et robustes répondant aux besoins des professionnels et de leurs
patients afin de réduire les ruptures dans la prise en charge.
- Evaluation des dispositifs implémentés et diffusion au plus grand nombre.
Projets en 2015 :
Ce livret reprend les démarches « filières de soins » lancées en 2015 avec les fédérations hospitalières (FHF, FNEHAD,
FEHAP) et les Agences Régionales de Santé dans 8 territoires : le Charolais Brionnais, Chambéry Nord, le territoire
d’Eure et Loir, le territoire de Marseille, le Grand Lyon, l’Oise Ouest, les Yvelines Sud et une démarche de
cartographie nationale de la performance des structures d’HAD.
Ces démarches n’auraient pas pu être mises en place sans le pilotage et le soutien des Agences Régionales de Santé
dans toutes leurs dimensions (délégations territoriales, directions de l’offre de soins, directions de la performance,
directions de la stratégie). Nous tenons à les remercier pour leur implication.
Pour plus d’information : www.anap.fr
La démarche « filières de soins » est une démarche d’animation territoriale permettant de :
- Rationaliser des dysfonctionnements du territoire : outil Filières de soins, outil Quick-diag,
analyse des possibilités du territoire, enquêtes aux professionnels, séminaires territoriaux,…
- Appuyer la mise en place de solutions opérationnelles favorisant la fluidification de filières,
- Evaluer les bénéfices quantitatifs pour les patients, les professionnels et le système de santé
Pour plus d’information : www.anap.fr
8 Démarches en région lancées en 2015
• Avec les fédérations :
− FHF – ARS Centre Val de Loire - Territoire d’Eure et Loir
 Améliorer l’accès au diagnostic et l’articulation ville – hôpital de la filière
Cancérologie en Eure et Loir
− FNEHAD : Analyse de la performance des Etablissements HAD
 Identifier les facteurs explicatifs de la performance des établissements HAD
pour favoriser les HAD dans leurs filières
− FEHAP : ARS Auvergne Rhône-Alpes - Territoire du Grand Lyon
 Mettre en place un guichet unique pour le maintien à domicile
• Avec les Agences Régionales de Santé :
− Auvergne Rhône-Alpes : Territoire de Chambéry
 Constituer une filière médico-sociale complexe pour les quartiers prioritaires de
la ville
− Bourgogne Franche Comté : Territoire du Charolais-Brionnais
 Renforcer la filière gériatrique dans un environnement de raréfaction des
compétences médicales
− PACA : Filière Gériatrique – Territoire de Marseille
 Fluidifier la filière gérontologique grâce notamment à l’échange d’information et
la mise en place d’une plateforme territoriale
− Picardie Nord Pas de Calais – Territoire Oise Ouest
 Consolider les démarches en cours en s’appuyant sur le GCS et constituer une
filière gériatrique qui structure le projet médical de territoire
− Ile de France - Territoire Yvelines Sud
 Préparer la réalisation du Projet Médical de Territoire
Filières de soins
4
Chaque démarche s’appuie sur plusieurs thématiques qui
sont souvent communes entre région
Thématiques des
groupes
Fédérations
FNEHAD
Améliorer le lien
Ville-Hôpital Continuité
informationnelle
FHF1
Agences Régionales de Santé
FEHAP2
 A
Anticiper des
situations d’urgence
Mettre en place un
guichet unique
 A
Améliorer
l’accessibilité de
l’offre du territoire
Performance
HAD
 A
PACA
A-RA
 A
 A
 A
 A
P-NPC
B-FC
 A
 A
 A
 A
 A
 A
 A
 A
 A
 A

A
Autres
IDF
 A
Préfiguration
GHT
Hôpital de
demain
(1) Avec ARS Centre Val de Loire – Territoire Eure et Loir
(2) Avec ARS Auvergne-Rhône Alpes, territoire du Grand Lyon
 A
Filières de soins
5
Territoire : Eure-et-Loir (28)
Contexte territorial
•
•
•
•
432 107 Habitants
73,5 hab/km² (Fr : 116,5)
11,3% Pauvreté (Fr : 14,3)
268,7 décès par tumeur
pour 100000 personnes
Membres du COMOP
• 13 000 personnes ALD 30
ARS Centre
Val de Loire
CH V. Jousselin
Dreux
(Fr : 252,9)
• 2 CH publics et 2
cliniques ont des
activités soumises à
autorisation + 2 autres
établissements
impliqués dans la prise
en charge
• 1 structure de
radiothérapie
• Un 3C départemental
• Un réseau
départemental Onco28
• Une équipe
d’Accompagnement
Départemental en Soins
Palliatifs
• Un service d’HAD
Adoc 28
(dépistage)
ONCO 28
(réseau cancéro)
(Tumeur maligne, affection maligne du tissu
lymphatique ou hématopoïétique)
• Près de 6000 patients pris en
charge en cancérologie sur le
territoire en 2013
Nouvelle Clinique
St François
CH L. Pasteur
Le Coudray Chartres
3C (centre de coordination
en cancérologie)
COREL et CISEL
Clinique NB de
Bon Secours
CH Nogent-le-Rotrou
Projet Filières de soins
CH Châteaudun
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Enjeux :
• Un taux de fuite
extrarégionale
élevé dans la prise
en charge du 1er
et du 2ème niveau
• Le SROS vise à
structurer la prise
en charge
territoriale pour
chaque type de
cancer, du
dépistage aux
traitements et
suivis
Filière Cancéro 28
6
Groupe 1 : Améliorer l’accès au diagnostic et l’information sur l’offre
Membres du groupe de travail
Les constats :
• Une capacité à prendre en charge assez large (du diagnostic au palliatif)
• Des fuites estimées à 20% de l’activité (séjours et séances)
• Certains aspects de l’offre sont méconnus :
• Par les professionnels de santé du territoire (cf. différentiel entre
l’existant et la connaissance des PS dans l’enquête)
• Et extra-territoire
• Les délais d’obtention d’un RDV pour un diagnostic constituent une
priorité pour plus de 60% des professionnels :
• Difficultés pour les prises de rdv
• Délais importants entre le dépistage et le rdv spécialiste
• Identifier l’offre du territoire
• Comprendre les logiques d’adressage et identifier les modalités de recours
des MG et des spécialistes et les choix des patients, notamment à travers
l’analyse des parcours pour quelques tumeurs
• Rendre l’offre plus visible pour la population et les MG
• Sensibiliser les professionnels sur l’existant
 CH Chartres
 CH Dreux
 Clinique ND Bon Secours
 Clinique St François
 Conseil de
médecins
l'Ordre
des
 Onco 28
 HAD Val de France
Contacts :
 Référent Anap : Elise PROULT
 Pilote(s) du groupe :
• Michel LABRO (Clinique St
François)
• Dr Stéphane VIGNOT (CH
Chartres)
Actions envisagées
En cours de définition
 ADOC 28
 COREL
Objectifs

 ARS
Vague
1
Vague
2
Vague
3
7
Groupe 2 : Améliorer l’articulation entre la ville et l’hôpital
Les constats :
• Différentes problématiques portant sur le lien entre la ville et l’hôpital sont
mises en avant par les professionnels de santé :
• Difficultés pour l’organisation du retour à domicile
• Difficultés d’articulation entre l’HAD et les professionnels libéraux
• Mauvaises transmissions d’informations après hospitalisation
• Difficultés à trouver des structures intermédiaires avant le retour à
domicile en séjour inter cure, ou post hospitalisation, ou répit pour
les aidants
• Problématique de la gestion des urgences pour les patients atteints
de cancer
• Difficultés pour la mise en place d’aides sociales
• Les liens ville-hôpital sont une priorité pour plus de 50% des professionnels
 ARS Centre Val de Loire
 CH Chartres
 CH Dreux
 Onco 28
 HAD Val de France
 IDE libéral
 MG libéral
Objectifs
• Fluidifier le parcours du patient entre l’hôpital et le domicile et améliorer
la prise en charge
• Améliorer la filière Urgences – Cancérologie
• Améliorer l’organisation des retours à domicile
• Faciliter les transmissions d’information sécurisées entre les
professionnels
 SSIAD Châteaudun
Actions envisagées






Messagerie sécurisée accessible par l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en
charge (y compris l’HAD)
Accès au Dossier Communiquant en Cancérologie pour les libéraux
Promotion des messageries sécurisées auprès des médecins traitants et accès aux IDE
Annuaire des coordonnées des libéraux
Renforcement des liens avec l’HAD
Favoriser le processus d’entrée directe dans les services d’oncologie
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contacts :
 Référent Anap : Elise PROULT
 Pilote(s) du groupe :
• Emmanuelle FOUJU (CH
Chartres)
• Sylvie PELLETIER (ONCO 28)
8
Analyse de la performance des Etablissements HAD
Contexte territorial et gouvernance du projet
Objectifs de la circulaire du 4
décembre 2013 :
- Atteindre 30-35
patients/j pour 100.000
habitants en 2018
- Développer des prises
en charge spécialisées
(rééducation neuro,
chimio, soins palliatifs)
- Fixer des objectifs de
prescription de l’HAD au
MCO
309 structures d’HAD
106.000 patients pris en
charge
Une DMS inférieure à 30
jours
≈ 1% des dépenses
hospitalières
Des organisations internes
très diverses
HAD participants au groupe de travail
Fondation Santé
Service
Objectifs du projet :
• Cartographie nationale
de la performance des
structures d’HAD dans
les différentes filières
de prise en charge
• Identifier des filières de
soins prioritaires
• Identifier les facteurs
clés organisationnels
• Proposer des solutions
organisationnelles
innovantes
AP-HP
CHU Limoges
Soins et Santé
MSPB
Bagatelle
Un taux de couverture régionale qui reste variable
Vague
1
Vague
2
Vague
3
HAD: leviers et performance
9
Critères de performance et facteurs explicatifs
Définitions et méthode :
 Quelles performances? Performance individuelle de chaque établissement
d’HAD (activité, polyvalence), Performance collective (diversité des
prescripteurs hospitaliers, lien avec les EHPAD, pertinence des réhospitalisations et des admissions aux urgences), Performance territoriale
(couverture géographique, fluidité des parcours,… ).
 Un groupe de travail pluridisciplinaire (DIM, Médecin Coordonnateur,
Soignants, …) a établi une liste provisoire de 11 indicateurs correspondant à ces
différentes définitions de la performance.
 L’utilisation des données PMSI a permis de caractériser les niveaux de
performance et de s’interroger sur les facteurs explicatifs des écarts.






FNEHAD
Soins et Santé
Santé Service
HAD Bagatelle
CHU de Limoges
AP-HP
Livrables
• Guide opérationnel explicitant les indicateurs de performance, les facteurs
explicatifs des écarts et présentant des pistes opérationnelles d’amélioration. Le
guide s’appuiera sur les travaux du groupe (phase 1) et sur les conclusions de
l’accompagnement de plusieurs territoires (phase 2).
Actions
• Partager les analyses (SAE, Chainage PMSI MCO/SSR/HAD, ScanSanté, INSEE,…)
afin d’identifier les indicateurs de performance ainsi que les facteurs explicatifs,
disponibles soit via ces bases soit via un recueil ad hoc.
• Proposer une démarche participative d’accompagnement à quelques territoires.
Assurer l’appui opérationnel et évaluer les organisations mis en place.
• Identifier les conditions de succès (internes, externes, environnementales) pour
permettre le déploiement des organisations performantes.
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Référent Anap : Jacques-Henri
VEYRON
 Pilote(s) du groupe : Eric
GINESY
HAD: leviers et performance
10
Territoire : Territoire du Grand Lyon (69)
• 491 000 Habitants
• 3200 hab/km² (Fr : 116,5)
ARS A-RA
Membres du COMOP
• Territoire Fragile* : 4,9% des
séniors au minimum
vieillesse (2,6 % départe.)
* Observatoire des fragilités de la CNAV
Filières
Gériatriques
Soins et
Santé
Offre premier recours
importante :
• 124 Médecins Traitants
pour 100 000 hab. (107
en France)
Hôpital
Villefranche
sur Saône
Objectif du territoire :
• Mettre en place un
guichet intégré pour
une solution graduée
du maintien à
domicile
HCL
SSIAD
Réseau d’EHPAD
Offre hospitalière dense
avec très peu de fuite
(3,7%)
Hôpital de
Bourgoin Jallieu
Réseau de
Médecin Traitant
Vague
1
Services à
Domicile
Vague
2
Vague
3
• Enjeux et missions :
• Informer et
orienter
• Améliorer la
prise en charge
des usagers
• Appuyer les
professionnels
dans
l’amélioration
de leurs
pratiques
Guichet Territorial unique
11
Mise en place d’un guichet unique
Les constats :
 L’évolution du domicile comme lieu de soins s’est imposée depuis
plusieurs années et s’accompagne d’une très grande diversité de besoin à
domicile.
 Le 3e Plan Cancer de 2014 note dans son 7eme objectif le
développement de prises en charge globales et personnalisées. Le
rapport Sicard sur la fin de vie en France souligne le manque
d’adaptabilité des aides selon l’évolution et la diversification des besoins
de la personne.
L’article 74 de la Loi de Santé (décembre 2015) propose des fonctions
d’appui pour toute population en situation complexe sans distinction
d‘âge ni de pathologie
Objectifs
• Un guichet unique doit répondre aux professionnels et aux usagers, en quelques
minutes sur un ensemble de besoins allant d’une aide spécifique pour accomplir les
actes essentiels de la vie quotidienne aux soins techniques hospitaliers les plus
complexes.
Actions
 Création d’un outil (type script/arbre décisionnel) permettant à un non professionnel de
santé une qualification du besoin de l’appelant (professionnel ou usager) en quelques
minutes. – Juin 2016
 Association d’un cercle de décideurs du territoire sous forme de comité de pilotage
(HCL, Hop Villefranche sur Saône, Soins et Santé,…), représentant des libéraux (URPS,
Conseil de l’ordre,…) et tutelle (ARS).
 Critères d’évaluation du dispositif (qualité de l’orientation du guichet, réduction des
passages aux urgences, maintien à domicile sans perte de chance, impact positif sur la
trajectoire patient, maitrise du temps de réponse, réduction des ré-hospitalisations)
Vague
1
Vague
2
Vague
3
 CODIR Groupe élargi :
 Soins et Santé
 HCL
 Hop Villefranche sur
Saône
 PAPAVL
 SIM Santé
 Equipe mobile de Soins
de support
 SSIAD
 ESA à domicile
 ARS Auvergne RhôneAlpes
Contact :
VEYRON
 Pilote(s) du groupe : Zabouda
CRETENET et Eric DUBOST
Guichet territorial Unique
12
Territoire : Chambéry (73)
•
•
•
•
•
58 039 Habitants
2765,1 hab./km²
16% Pauvreté
2 Quartiers Politique de la
Ville : Hauts de Chambéry
(15 000 h) et Biollay
Bellevue (6000 h)
Membres du COMOP
CRAM
CD 73
ARS RA
Source: www.insee.fr/fr/themes - Données 2012
Offres de proximité:
Ville de
Chambéry
• Un établissement de santé
• Un établissement
psychiatrique
• 9 structures psychiatriques
en ambulatoire
• Une maternité
• 3 centres de santé
• Un centre de médecine
préventive
• 3 centres de dialyse
• Un service d’HAD
• Une Maison de santé
pluridisciplinaire
• 26 pharmacies
CH
Chambery
CHS
Pole de
Santé
Enjeux du territoire :
 Manque de lisibilité
de l’offre sociale et
de l’offre des
acteurs de
coordination sur le
territoire
 La pratique
d’échanges
formalisés entre
professionnels
concernant les
situations médicosociales complexes
des patients n’est
pas développée
Source : Insee, Base permanente des équipements
2014
Vague
1
Vague
2
Vague
3
« Prise en charge de situations complexes en
quartiers prioritaires »
13
Groupe 1 : Lisibilité de l’offre
Les constats :
• La complexité sanitaire et sociale de nombreuses situations
rencontrées en quartiers prioritaires nécessite des suivis spécifiques et
des temps de coordination du parcours de santé du patient
 CCAS
 Conseil départemental
 CPAM
• De nombreux dispositifs dédiés existent
 CMP Hauts de Chambéry
• Les modalités d’intervention des structures de coordination (CLIC,
MAIA, réseaux…) sont peu lisibles
 UDAF
Objectifs
• Connaitre les structures et les professionnels dans la prise en charge de
situations médico-sociales complexes, et présents dans les quartiers
prioritaires de la ville .
Actions envisagées
 Recenser les instances et les dispositifs de prise en charge de situations
complexes dans les quartiers prioritaires (soin et coordination)
 Identifier les axes d’amélioration des outils existants
 Créer un outil dynamique d’identification des intervenants et de suivi du
patient dans les parcours complexes
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Référent Anap : Thérèse LOKOLA
 Pilote(s) du groupe : Dr Jean-Louis
CORREIA et Corinne DUFFAUD
« Prise en charge de situations complexes en quartiers
prioritaires »
14
Groupe 2 : Continuité informationnelle ville-hôpital
Les constats :
• Perte d’information à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation
 Médecin du CH Métropole
Savoie
• Les intervenants de soin et sociaux et/ou les éventuelles structures de
coordination intervenant déjà auprès du patient ne sont pas identifiés
 Médecin de ville
• Divers systèmes d’information existent mais ne sont pas communiquant
 IDE libérale
 IDE du CH Métropole Savoie
 Pharmaciens du CH
Métropole Savoie
 Pharmacien de ville
Objectifs
• Identifier l’offre du territoire
 Assistante sociale du CH
Métropole Savoie
• Analyser des parcours pour 1 à 2 filières
• Favoriser l’échange d’information entre les secteurs sanitaire, médicosocial et social en s’appuyant sur les programmes en cours au niveau
régional
Actions envisagées

Recensement des besoins des professionnels et des outils de
communication existants

Choix des données à échanger
Vague
1
Vague
2
Vague
3
 Assistante sociale de ville
Contact :
 Référent Anap : Thérèse
LOKOLA
 Pilote(s) du groupe : Dr
Guillaume BOUCHET et Dr
Sandrine MERCIER
prioritaires »
15
Groupe 3 : Dispositif de coordination IMPACT
Les constats :
• Une concentration au sein des quartiers prioritaires de problématiques
spécifiques :
• pathologies chroniques,
• moindre impact de la prévention,
• plus faible accès aux droits et recours aux soins…
• Un besoin de coordination spécifique aux quartiers prioritaires
 IMPACT ICA
 Centre local de santé mentale
(CLSM)
 CH Métropole Savoie
 Conseil départemental
 MAIA
 Maison des réseaux de santé
de Savoie
Objectifs
• Définir les modalités d’accueil et de progression dans le dispositif IMPACT
• Caractériser la fonction de coordination
• Standardiser les outils d’évaluation et de suivi des situations médicosociales complexes
 Service
municipal
publique
Santé
 SOS Médecin
Actions envisagées



Tracer le parcours au sein du dispositif IMPACT à partir de la méthode du
patient traceur
Définir les compétences attendues dans le cadre du dispositif IMPACT (fiches
de poste, complémentarité avec les acteurs de coordination)
Créer une boite à outils servant de base commune à l’ensemble du parcours
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Référent Anap : Thérèse LOKOLA
 Pilote(s) du groupe : Julie
CACHARD et Véronique
HUMBERT
prioritaires »
16
Territoire : Pays Charolais Brionnais (71)
Membres du COMOP
Un territoire rural et une
population vieillissante
• 128 communes et 9
communautés de
communes
• 1 hab. sur 8 a + de 75
ans
• 39 hab/km² (Fr : 116,5)
ARS
Bourgogne
CD 71
Pays du CharolaisBrionnais
CH Paray le
Monial
Une offre sanitaire
structurée autour de Paray
le Monial
• 3 CH
• 1 clinique
• 3 Hôpitaux locaux
Une offre médico-sociale
conforme aux moyennes
nationales :
• 1340 lits d’EHPAD
• 7 SSIAD
• 17 SAD
MAIA
CH La
Clayette
Domusvi
Une démographie médicale « difficile »:
• 7,3 médecins pour 10 000 hab. (Fr: 8,8)
• Une densité très faible de médecins
spécialistes (5,2 pour 10 000 hab. contre
13,5/10 000 au niveau national)
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Une dynamique engagée
autour de la prise en charge
des personnes âgées :
• Un réseau de santé actif
porté par un CLIC de
niveau 3
• Une MAIA
• Une structuration des
établissements dans le
cadre d’un GCS
• Un contrat local de santé
avec des actions ciblées
autour de la prise en
charge des PA
Principaux enjeux :
• Amélioration de
l’anticipation des sorties
d’hospitalisation et
diminution des réhosp.
• Prise en charge en
urgence des personnes
âgées
• Lisibilité de l’offre et des
dispositifs
• Accès aux soins et aux
avis spécialisés
• Amélioration des
échanges d’informations
entre acteurs
Pays Charolais Brionnais
17
Groupe 1 : Echange d’informations entre acteurs
Les constats :
• Les professionnels indiquent ne pas toujours disposer des informations
nécessaires pour une prise en charge optimale des patients âgés :
o Lors de l’hospitalisation, les informations relatives au suivi réalisé à
domicile ne sont pas facilement disponibles, ni les acteurs de la prise
en charge à domicile connus des professionnels hospitaliers.
o A contrario, les informations relatives à l’hospitalisation ne sont pas
toujours connus des acteurs du domicile ni les sorties
d’hospitalisation suffisamment anticipées.
o Les acteurs de la prise en charge à domicile ne partagent pas
toujours l’information (repérage, modalités de prise en charge) de
manière fluide et exhaustive.
• Il n’existe pas d’outil harmonisé de partage d’information entre les acteurs
de la prise en charge.
Objectifs
• Définir les informations clés pour la prise en charge des personnes âgées à
chaque étape de leur parcours.
• Faciliter l’échange d’informations entre professionnels en les dotant
d’outils simples et partagés.
 Réseau de santé du pays
Charolais Brionnais
 CH de Paray le Monial
 SSIAD de Chauffailles
 EHPAD les Opalines
 EHPAD de Chauffailles
 EHPAD de Bois Sainte-Marie
 EHPAD de Marcigny
 EHPAD de Gueugnon
 Résidence les Charmes
 Professionnels
de
santé
libéraux : pharmaciens, IDE,
médecin.
Actions envisagées




Cartographie des échanges d’information
Construction d’un référentiel d’informations à partager
Mise en place d’un outil dématérialisé pour les échanges d’informations
Développement de la messagerie sécurisée sur le territoire
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Référent Anap : Eva BATTAGLIA
 Pilote(s) du groupe : Anne-Laure
SFILIGOI (CH Paray), Vanessa FURCY
(réseau)
Territoire Charolais Brionnais
18
Groupe 2 : Lisibilité de l’offre
Les constats :
• Dans le cadre de l’enquête réalisée auprès de près de 250
professionnels, une attente forte a été exprimée par les professionnels
concernant la lisibilité de l’offre présente sur le territoire :
 Connaissance des acteurs, dispositifs et structures présents sur
le territoire.
 Connaissance des missions et des périmètres d’intervention de
chacun
 Disponibilité des informations de contact
 Un certain nombre de travaux ont toutefois été engagés sur cette
thématique sur le territoire :
 Déploiement du ROR et du logiciel Via Trajectoire
 Référentiel des acteurs et des missions constitué par la MAIA
 Base de contacts développée par le CLIC
 Conseil Départemental 71
 Pays Charolais Brionnais
 CH Paray le Monial
 EHPAD de Digoin
 SSIAD de Charolles
 EHPAD Les Opalines
Charolais Brionnais
 MSP de Toulon sur Arroux
Objectifs
• Améliorer la connaissance réciproque des acteurs présents sur le territoire.
• Permettre aux usagers et à leurs familles de s’orienter dans l’offre présente sur le
territoire.
=> En s’inscrivant en complémentarité avec les démarches existantes.
Actions envisagées

Construction d’un outil de communication simple sur l’offre présente sur le territoire à
destination du grand public.

Organisation de temps de rencontre entre professionnels en s’appuyant sur les
démarches déjà engagées sur le territoire (« mardis de la santé mentale »).
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Pilote(s) du groupe : Laurianne
JUSSEAU (pays Charolais), Valérie
CHARRONDIERE (Conseil
départemental 71)
19
Groupe 3 : Améliorer la coordination
Les constats :
• Le diagnostic et les échanges menés dans le cadre des groupes de
travail mettent en lumière un besoin de coordination ville-hôpital.
 Les dispositifs existants ne sont pas toujours connus des
professionnels : numéro unique pour le pôle gériatrie, circuit
d’admission directe en court séjour gériatrique.
 La sortie d’hospitalisation n’est pas toujours suffisamment
anticipée et le lien avec les acteurs du domicile est optimisable.
 La fluidité du parcours intra hospitalier est optimisable (part
importante de séjours multi RUM: 16,6% des séjours de patients
de plus de 60 ans).
• L’étude des déterminants de la fragilité conduit notamment à mettre
en avant le facteur chute (la traumatologie représente 12,9% des
séjours des patients de +75 ans)
Objectifs
• Mettre en place ou développer des outils et dispositifs de coordination entre acteurs de
la prise en charge des personnes âgées.
• Améliorer le repérage de la fragilité et développer la prévention primaire et secondaire.

Actions envisagées
Mise en place d’un gestionnaire de parcours patients.
Mise en place à l’hôpital de permanences de coordination assurées par le réseau pour
contribuer notamment à la préparation des sorties d’hospitalisation.
Elaboration d’une grille de repérage et de logigrammes de prise en charge pour les
patients chuteurs.
Vague
1
 CH Paray le Monial
Charolais Brionnais
 MAIA
 Conseil départemental 71
 SSIAD Marcigny
 EHPAD Bois Sainte Marie,
EHPAD Domaine du Château,,
EHPAD la Capitainerie, EHPAD
Digoin
 ADMR Saint Christophe
 SSIAD La Guiche
• Améliorer la prise en charge intra-hospitalière des patients âgés.


Vague
2
Vague
3
 Maison de santé
pluridisciplinaire de Charolles
Contact :
 Pilote(s) du groupe : Vanessa FURCY
(réseau), Laurence CHARRIER (cadre
sup. pôle gériatrie CH Paray), Joël
PERCHE (pilote MAIA)
20
Groupe 4 : L’hôpital de demain
•
•
•
•
Les constats :
La réflexion s’inscrit dans le contexte de la constitution du GHT Sud
Saône et Loire et de la préparation d’un projet médical territorial.
La densité de médecins libéraux est faible et de nombreux départs en
retraite de médecins généralistes sont à anticiper dans les prochaines
années.
L’accès à l’avis spécialisé est également difficile dans certaines
spécialités :
 L’équipe mobile de gériatrie intervient uniquement en intrahospitalier.
 Il n’existe pas d’offre libérale et des difficultés de recrutement
sont observées dans certaines spécialités : cardiologie.
Des réflexions sont engagés sur le territoire concernant la
télémédecine, l’hôpital de jour de gériatrie.
Objectifs
• Construire la réponse hospitalière aux besoins de la population dans le contexte
spécifique d’un territoire rural caractérisé par une faible densité de professionnels de
santé libéraux.
• Structurer l’accès aux avis spécialisés en s’appuyant sur des dispositifs et outils
innovants.



Actions envisagées
Elaboration d’un projet d’extension du périmètre d’intervention de l’EMG (en
extrahospitalier)
Mise en place de consultations de gériatrie via la télémédecine.
Mise en place d’un protocole de délégation de tâches dans le cadre de la prise en
charge des patients atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Vague
1
Vague
2
Vague
3
 CH Paray
 CH Charolles
 ASSAD
 Résidence les Charmes –
groupe Colisée
 Pays Charolais Brionnais
 MSP Charolles
 ADMR 71
 EHPAD Bethléem
 Maison médicale de Paray le
Monial
Charolais Brionnais
 SSR Marcigny
 CH Mâcon
Contact :
 Pilote(s) du groupe : Pierre
KEMPF (CH Paray), Alain
PLUMEREAU (EHPAD
capitainerie), Patricia PRIETO
(CH Charolles)
21
Territoire : Territoire de Marseille (13)
• 1 433 hab/km² (Fr : 116,5)
• 5,1 % PA (Fr : 9%)
• Territoire très Fragile* : 10%
des séniors au minimum
vieillesse (6,6 % départ.)
* Observatoire des fragilités de la CNAV
ARS PACA
CD 13
Ville de Marseille
HIA
Equipe
Projet Art
70
Membres du COMOP
CGD - MAIA
AP-HM La Timone
GCS PGAM
importante :
• 132 Médecins Traitants
pour 100 000 hab. (107
en France)
Offre hospitalière dense
avec très peu de fuite :
• 73 établissements dont
CHU, CH, dialyse, SSR,
…
Marseille Diabète
ILHUP
ORU PACA
Vague
1
Vague
2
Vague
3
• Taux de réhospitalisation des
75 ans et plus :
18%
• Taux d’admission
via les urgences :
55%
Problématique du
territoire :
• Lisibilité de l’offre
et organisation des
acteur dans la
prise en charge
complexe
• Accès aux droits
des usagers
• Continuité
informationnelle
Filière Personnes Agées
22
Groupe 1 : Qui peut vous aider : Lisibilité de l’offre
Les constats :
 Le territoire comprend de nombreux acteurs du secteur sanitaire, social
et médico-social dont les spécificités ne sont pas clairement identifiées
(territoire, délais d’intervention…)
 Les informations sont répertoriées sur des annuaires spécifiques et
comprennent des éléments généraux, peu exploitables pour les
professionnels de l’ensemble du secteur social et médico-social.
 Il est difficile pour les professionnel de repérer l’offre de service adaptée
à leur besoin.
Objectifs
• Identifier les besoins opérationnels des professionnels des secteurs sanitaires et
médico-sociaux (qui fait quoi, quand, comment, où, délais d’intervention)
• Faire un état des lieux des dispositifs existants
Actions















AP-HM
ARS
Association Aide aux Aidants – A3
Association Petit Frères des
Pauvres
EHPAD (Korian Le Baou, L’escale du
Baou, Les épis d’or, Korian Perrier)
GCS PGAM (IDEC, MedCo)
Génération Services (SAAD)
IDEL
ILHUP
IRSAM Handicap
Pôle Info Séniors Marseille Centre
Pôle Service à la Personne
UNIS CITÉ
CG13
CGD
 Identifier les besoins opérationnels des professionnels des secteurs
sanitaire, médico-social, social par profil de professionnels. Axes :
Contact :
 Maintien à domicile / Sorties d’hospitalisation / Maltraitance / Aidants
 Etat des lieux des dispositifs existants
VEYRON
 Analyse de l’écart entre les besoins et l’existant – Définir services rendus
 Pilote(s) du groupe : Noémie
par les dispositifs
GAILLARD & Muriel MICHELETTI
 Focus sur le plan neurodégénératif
Vague
Vague
Vague
1
2
3
23
Groupe 2 : Comment assurer la continuité informationnelle : échange d’informations entre professionnels
Les constats :
 Perte d’information à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation
- A l’entrée où est le patient (services…)/ quels sont les intervenants/référents au
domicile, quelles sont les structures de coordination déjà existantes auprès du
patient/aidants.
- A la sortie = Intervenants / ordonnances / tableau synthétique de l’état du patient (pas
besoin de compte rendu intégral) Volonté de développement d’outils de partage.
 Les versions papiers se perdent et ne sont pas à jour.
 Divers systèmes d’informations existent mais ne sont pas communiquant (dossier APHM/ etc.) et ne répondent pas à ce besoin.
 Messagerie sécurisée non disponible pour tous (tous les professionnels de santé n’en
ont pas, secteur social non connecté)
Objectifs
• Eviter la perte d’information à l’entrée en hospitalisation (urgence ou pas)
• Eviter la perte d’information en sortie d’hospitalisation (vers Domicile ou
EHPAD)












DRSM PACA
IDEL
GCS PGAM
Marseille Diabète/Santé croisée MG
Ordre Infirmier
GCS e-Santé : ORU PACA
Services à la personne (IZYDOM)
SSIAD (DOMUSVI, CH Allauch, Saint
Antoine)
URPS Podologues
URPS Pharmaciens
Médecin EHPAD
Médecin EMG
• Définir un tronc commun d’informations minimales à partager
Actions
 Définition d’une fiche commune entrée/sortie d’hospitalisation par les professionnels +
informatisation sur une plateforme + notion de patients remarquables
 Identification des solutions existantes (Dossier Pharmaceutique, ORU PACA + DCAS + Art
70 + Retours d’expériences ANAP) – Analyse d’écart
 Elaboration d’un cahier des charges + Mise en production : Phase 1 (Avril 2016) : 10
structures reliées, Phase 2 (Eté) : 30 structures
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
VEYRON
 Pilote(s) du groupe : Dr
Véronique DELORIEUX
24
Groupe 3 : Comment assurer la continuité d’approche - Anticipation des situations d’urgence
Les constats :
 Manque d’anticipation, d’accès à des ressources et d’informations utiles
et structurées pour les patients les plus lourds qu’ils soient au domicile
(passage par les urgences qui aggrave la situation) ou en structure
(retour non préparé, DMS allongée)
 Pas d’outil de repérage, de procédure, de langage commun, de partage
d’informations entre l’hôpital et la ville
 Manque d’organisation dans ce qui devra être fait, planifié, suivi au
domicile et pas d’appui pour les professionnels de ville dont le médecin
traitant
Objectifs
• Outil commun de repérage de la fragilité et de filtrage
• Organiser une réponse graduée en fonction de la grille en structure et en ville, pour les
hospitalisations, le retour au domicile et les liens entre les structures
• Harmoniser les pratiques entre les dispositifs intervenant en structure et en ville pour
organiser le suivi (plan d’action partagé)
Actions
 Elaboration ou choix d’une grille commune par les professionnels permettant le
repérage, travaux sur le filtrage et l’orientation vers le bon dispositif avec le bon Plan
d’action.
 Identification des ressources disponibles et des solutions à développer.
 Construction d’un processus de suivi à domicile (Repérage/FiltrageGraduation/Plan/Interventions/Suivi) – Lien avec Groupe 4 (approche plan de métro)
 Intégration dans la démarche nationale « anticipation des situation d’urgence » de
sociétés d’aides à domicile
Vague
1
Vague
2
Vague
3















AP-HM
Association Aides aux Aidants – A3
Association AMPIL/EMPA
Association de coordination du
Canton Vert
Centre Gérontologique
Départemental
CH [Valvert (UMGP) - Salon de
Provence (Mission transversale
Personnes Agées)]
Clinique (Bonneveine, Clairval)
EHPAD (Noble Age - Korian)
GCS PGAM
HIA Laveran
IDEL
ILHUP
Projet Article 70
Service à la Personne (IZYDOM) – Pôle
Service à la Personne
SSIAD (Croix Rouge)
Contact :
VEYRON
 Pilote(s) du groupe : Dr Géraldine
DELALANDE & Stéphane FABRIES
25
Groupe 4 : Organiser les services d’appuis aux bénéfices des professionnels : Positionnement d’une PTA





Les constats :
Les sorties d’hospitalisation des personnes âgées ne sont pas assez anticipées
Certaines personnes âgées se retrouvent au domicile alors qu’elles ne devraient
pas y être
Le service en charge de la sortie de la PA manque d’informations concernant
l’historique du patient, sur les professionnels intervenant.
Peu de connaissances sur les dispositifs existants
Les professionnels ne savent pas vers quel interlocuteur s’adresser pour signaler
une personne âgée identifiée comme altérée ou fragile
Objectifs
 Toute personne âgée identifiée comme fragile (ou en vulnérabilité psycho-sociale) est signalée
par un professionnel à un dispositif central (via un outil de repérage).
 Tout professionnel du territoire de Marseille ayant repéré une PA fragile est orientée et guidée
(si besoin) vis-à-vis des actions à mettre en place, Il est informé des suites de son signalement
 Les professionnels ou structures de prise en charge en post hospitalisation sont alertés 3 jours
avant la sortie programmée de toute personne âgée fragile (ou en vulnérabilité psycho-sociale).
Le professionnel hospitalier en charge de ces personnes est orienté vers le(s) dispositif(s) de
prise en charge « attesté(s) » comme adaptés (s’ils existent)
 ARS PACA
 Association Aides aux Aidants – A3
 Centre Gérontologique
Départemental
 Clinique (Clairval)
 EHPAD (La villa des Poètes)
 GCS PGAM
 IDEL
 ILHUP
 InterParcours Handicap
 Marseille Diabète/Santé croisée
 Médecin Généraliste
 URPS Pharmaciens
Actions






Valider le cadre de mission de la plateforme : niveau de service attendu
Définir les arbres décisionnels, support à la réalisation du service (information / orientation…)
Définir les outils nécessaires associés aux processus décisionnels identifiés (puis validation)
Définir la fiche de poste de la fonction d’appui associée à la plateforme de services
Définir les dispositifs d’appui existants intégrant les fonctions envisagées de la plateforme
Editer le plan de communication et outils associés et création d’un portail web unique aux
fonctions d’appui disponibles sur Marseille (en cours de validation)
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
VEYRON
 Pilote(s) du groupe : Xavier
BARBAUD
26
Territoire : Territoire de l’Oise Ouest (60)
• 330 607Habitants
• 104,2 hab/km² (Fr : 116,5)
• 14% dans l’Oise de PA
Taux de pauvreté = 9%
pour les + de 75 ans
Membres du COMOP
HL DE
CREVECOEUR
faible :
61 médecins traitants pour
100 000 hab. (107 en
France)
Offre hospitalière avec 5
établissements, un privé
dont 3 services d’urgence,
CH dialyse, SSR (dont
plusieurs CRF), …
CH BEAUVAIS
CH CLERMONT
CH CHAUMONT EN VEXIN
HL GRANDVILLIERS
Hl CREVECOEUR
UDAF
SAAD
PDTCME
CH2O
CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L’OISE
ARS NORD PAS DE CALAIS PICARDIE
HL DE
GRANDVILLIERS
CH DE
BEAUVAIS
CH
CLERMONT
CH DE
CHAUMONT
EN VEXIN
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Problématique du territoire :
• Officialiser un COMEDIS
gériatrique territorial
• Mieux gérer ensemble les
situations complexes
• Mieux anticiper la sortie
• Mieux mobiliser les
ressources pour éviter les
passages aux urgences
• Améliorer le partage
d’informations entre
professionnels
27
Groupe 1 : Anticipons la sortie
Les constats :
 Les sorties des PA ne sont pas assez anticipées. Les services à
domicile ne peuvent pas être réactifs et donc intervenir dans la
journée.
 Il y existe une absence d’évaluation gériatrique systématique
provoquant des sorties inappropriées.
 L’absence d’information du domicile (prise en charge préalable par
un SAD, situation de vie, du logement, possibilité d’adaptation du
logement, …) rend l’anticipation de la sortie plus difficile pour les
services qui accueillent des personnes âgées.
 ARS
 Conseil départemental de l'Oise
 Hôpitaux : Beauvais, Crèvecoeur le
Grand, Grandvilliers,
 GCS E Santé Picardie
 Association la Compassion
 SAAD – SSIAD : AMAPA, ASDAPA,
ADMR, Pays de Bray Services
 HAD
 CH2O Fil à Soi
 UDAF
Objectifs/Actions
• Mettre en place un protocole d’anticipation des décisions de sortie avec un délai de 72
heures pour permettre l’intervention des services d’aide à domicile.
• Proposer une grille d’évaluation précoce des besoins des personnes âgées permettant
l’intervention de l’équipe mobile de gériatrie pour une évaluation plus fine.
• Dématérialiser les données ville-hôpital et mettre en œuvre les outils (ex. PPS)
Points forts du territoire
 Bonne connaissance des acteurs du territoire par les services sociaux des hôpitaux
 Une cartographie a été réalisée (par CH2O)
 Le dispositif Fil à Soi renforce le lien et la coordination entre les acteurs
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Référent Anap : Leslie VALONSZOTS
 Pilote(s) du groupe Géraldine
FONTENY et Joseph DEBRAY
28
Groupe 2 : Partage d’informations
Les constats :
 Les partenaires de la filière sont multiples et de compétences diverses. Il existe une
méconnaissance des ressources du territoire ce qui complexifie l’orientation des
personnes âgées, bien souvent adressées en dernier recours aux urgences.
 Il existe une nécessité de fluidifier/unifier/mutualiser les outils de partage
d’informations car il y a un risque de désorganisation dans la communication entre
les intervenants dans le parcours des personnes âgées, un risque d’orientations
multiples, de redondances d’actes et d’erreur dans l’orientation.
Objectifs
 Hôpitaux : Beauvais, Clermont,
Chaumont, Crèvecœur-le-Grand,
Grandvilliers
 GCS e santé Picardie GCS
 Association la Compassion
 Fil à Soi
• Participer à l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre structures et lieu
de vie
 Clos du Beauvaisis EHPAD
• Eviter les ruptures liées aux défauts d’information
 Réseau Aloïse
• Contribuer au développement du système d’information partagé
• Tendre vers l’interopérabilité des systèmes d’information
 Kinésithérapeute libéral
• Créer une plate-forme centrale d’orientation (professionnels – usagers)
Actions
 Construction d’un outil « carte interactive »
Contact :
 Pilote(s) du groupe Karine
DUPRE et Dr Hélène
COCKENPOT
 Analyse des attentes et besoins des libéraux
 Poursuivre la réalisation de l’état des lieux de l’offre du territoire
 Réflexion sur l’interopérabilité des systèmes d’informations
Vague
1
Vague
2
Vague
3
29
Groupe 3 : Eviter le passage aux urgences: les ressources mobilisables
Les constats :
 Manque d’étayage des professionnels, des familles et des EPHAD pour
mieux analyser la nécessité de recours aux urgences
 Le repérage des situations à risques psycho-sociaux et leur
accompagnement
 Il manque la disponibilité d’un gériatre pour mieux évaluer les situations
Objectifs
• Mettre à disposition une infirmière territoriale
• Numéro unique vert nuit et weekend d’un gériatre d’astreinte
• Organiser un programme d’éducation et d’implication des familles













CH Beauvais
CH Clermont
CH Chaumont
HL Grandvilliers
HL Crèvecoeur le grand
AMAPA
Conseil Départemental
Association la Compassion EHPAD
Fil à Soi
UDAF
La Closerie des Tilleuls EPAHD
DIM
Conseil de vie sociale
• Former et accompagner les intervenants professionnels du domicile à mieux repérer les
situations à partir d’une grille
• Développer une équipe mobile de psycho-gériatrie se déplaçant à domicile et servant de
relais
Actions
 Etude sur les besoins des médecins libéraux, des EHPAD et des familles en terme de
réponses possibles
 Etude sur la caractérisation des passages aux urgences des plus de 75 ans
 Etude sur les « bedblockers et les ré-hospitalisations »
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
 Pilote(s) du groupe Dr Xavier
CNOCKAERT et Dr Mounir
RHALIMI
30
Territoire : Territoire Yvelines Sud (78)
• 6 % PA (Fr : 9%)
ARS Ile de France
Membres du COMOP
importante :
• 90 Médecins Traitants pour
100 000 hab. (107 en
France)
Plaisir
CH Versailles
Territoire vaste :
• un bassin de population
semi-rural très étendu au
sud-ouest autour de
Rambouillet. A noter que le
bassin de recrutement de
Rambouillet s’élargit sur les
départements limitrophes
de l’Essonne et de l’Eure et
Loir (91 et 28).
• zone urbaine dense au
nord-est (Versailles, St
Quentin en Yvelines, Le
Chesnay, Plaisir,…)
CH
Rambouillet
Vague
1
Vague
2
GCS : 15
établissements
Vague
3
Problématique du
territoire :
• pénurie de ressources
médicales
• complexification des
parcours du patient
sur le territoire
• offre de soins répartie
de façon nonhomogène par rapport
aux besoins de la
population notamment
âgée
• Inégalité de qualité de
prise en charge sur le
territoire
• Difficultés
d’harmonisation des
systèmes
d’information
Accompagnement du territoire
31
Préparation du GHT
Membres du groupe de travail – à
confirmer
Les constats :
Le Centre Hospitalier de Versailles présente son plan au Copermo en Mars 2015. Par
ailleurs, dans le cadre de la préparation du Groupe hospitalier de territoire (GHT), un
travail d’analyse préparatoire au projet médical commun est engagé.
Il est donc nécessaire d’articuler les 2 démarches dans un objectif d’échange et
d’information mutuelle :
 Les éléments travaillées dans le cadre du projet médical de Territoire peuvent venir
éclairer les performances opérationnelles analysées et les axes d’améliorations
 Les axes d’amélioration de la performance de l’établissement doit venir nourrir les
réflexions à moyen terme de la stratégie médicale des établissements du GHT
Objectifs
• Apporter des réponses précises permettant d’améliorer la filière de prise en charge,
notamment personnes âgées dans les 2 territoires : Territoire du grand Versailles,
Territoire du grand Sud-Yvelines
• Centre Hospitalier de
Versailles
• Centre Hospitalier de
Rambouillet
• Hôpital Gérontologique
Philippe Dugué
• Centre Hospitalier JM
Charcot
• Hôpital Gérontologique et
Médico-Social de Plaisir
Grignon
• Acteurs de la filières
gériatrique
• ARS
• Travailler au déploiement des outils et méthodes « filières de soins » avec un support
« léger » aux regard des implications en vagues 1 et 2.
Actions envisagées
 Appui au Diagnostic territorial Personnes Agées : aide à l’appropriation des outils et
méthodes disponibles
 Appui à l’enquête territoriale, lancement des groupes de travail, appui méthodologique,
présentation des outils d’aide « échange d’information, visibilité de l’offre,
éventuellement plateforme territoriale et anticipation des situations d’urgences.
Vague
1
Vague
2
Vague
3
Contact :
VEYRON
 Pilotes médicaux : Bruno
THUBERT et Delphine ROMAIN
 Directeur référent: Christine
KHANI
32
Notes
33
Pour plus de renseignements :
34

projet filières de soins

Transcription

Documents pareils

CIM Radio vague 2016-1

CIM Radio Vague 2016-2

PREMIÈRE CHAÎNE MUSICALE DU CÂBLE

Téléchargement du communiqué en pdf

un film de la nouvelle vague

« New wave = bossa nova = nouvelle vague ». En partant de cette

La fiche info - Prévention grand froid - Champs-sur

Des mouvements dans le cinéma mondial depuis la Nouvelle Vague

92 v 23 décembre 2016.indd