bilan MK aderf

Bilans en kinésithérapie
Examen clinique et bilan
Pourquoi faire des bilans ?


Obligations légales
Avantages professionnels
2
Les obligations légales




DÉCRET DE COMPETENCE (1996) : « dans le cadre de la
prescription médicale, le kinésithérapeute établit un diagnostic
kinésithérapique et choisit les actes et les techniques qui lui
paraissent les plus appropriés ».
NGAP (2000) : Fiche synthétique de bilan-diagnostic envoyée
en début et fin de traitement au prescripteur. Envoi au médecinconseil si renouvellement.
NGAP = Nomenclature Générale des Actes Professionnels
ACBUS (2003) : Accord de bon usage des soins.
3
Les avantages professionnels





Auto-prescription quantitative et qualitative
possible
Combattre la routine
Travailler moins, gagner plus ???
S’impliquer sans être totalement responsable
Quelle est ma vraie valeur ?
4
Comment faire ?



Abandon de la médecine symptomatique
Chaque patient est un cas particulier
Raisonnement par problème et non par
pathologie
5
Le POMR ou la médecine orientée par
problèmes (1968)




Subjective (données subjectives)
Objective (données objectives)
Assessment (appréciation)
Plan (planification)
POMR = Problem oriented medical records
6
Déroulement






Quel est le problème ?
Données recueillies
Observations
Traitement
Résultats
Ajustements du traitement…
7
Le ROMP




Relaté (données subjectives)
Observé (données subjectives)
Mesuré (données objectives)
Planifié
8
La kinésithérapie est une tentative
de résolution de problèmes



Quelle est la plainte du patient ?
Qu’en dit le médecin ?
Qu’en pensez-vous ?
9
L’examen clinique




Outil gratuit
Indispensable
Incontournable
Opérateur-dépendant
10
L’examen clinique

Appliquer une routine d’examen PAR POSITION







(indépendant du patient et sa pathologie).
Examiner sans idée préconçue
Ne pas se cantonner à l’articulation prescrite, mais examiner le patient
de façon holistique, c’est à dire sous tous ses aspects (locomoteurs,
environnementaux, psychiques, …)
Valider si possible une observation par une mesure
Utiliser observations et/ou mesures comme des indicateurs de
traitement, validants ou invalidants d'une technique
Rechercher le « grain de sable qui bloque la machine »
Utiliser cette routine d'examen à chaque début de séance.
11
La kinésithérapie est une tentative de résolution
de problèmes
Le kinésithérapeute est là pour mener l’enquête.
1. Pour résoudre un problème, il faut au départ l'identifier.
2. Pour l'identifier, après avoir pris l'avis du patient et du prescripteur,
le kinésithérapeute doit se faire sa propre idée en examinant le
patient.
3. Pour examiner celui-ci de façon pragmatique, pratique, rapide, et
la plus exhaustive possible, il est nécessaire de posséder une routine
d'examen globaliste, indépendante de la pathologie énoncée par le
patient et/ou le prescripteur.
De cette routine d'examen pourront découler ensuite des examens
complémentaires par région et si possible un traitement adapté.
12
Principes de bilan
1. Procéder par position (debout, assis, couché)
2. Examiner le patient sans a priori, sans supposer par avance
le résultat de sa recherche
3. Valider si possible une observation par une mesure
4. Utiliser observations et/ou mesures comme des indicateurs
de traitement, validants ou invalidants d'une technique
5. Dégager du bilan initial des pistes de travail et les noter.
13
Sources




HAS
AFREK
Travaux de J.L. Estrade
Activité propre
14
Définitions



Dans l’article 2 de la convention, il est noté que:
« dans le cadre de la prescription médicale, [le MK]
établit un bilan qui comprend le diagnostic
kinésithérapique et les objectifs de soins,
ainsi que le choix des actes et des techniques qui
lui paraissent les plus appropriés ».
15
Définitions

Il faut parler au cours du traitement du
patient de plusieurs bilans:



Initial,
Intermédiaire en fonction des phases
Final à la fin de la rééducation
16
Définitions

Le bilan permet de:




Déterminer les objectifs et choisir les
moyens thérapeutiques à mettre en œuvre
En fonction de la pathomécanique
En fonction de l’évolution du patient
Et se doit donc d’être réactualisé
17
Définitions

Il constitue une base de recueil de données:




Quantitatives
Qualitatives
Suffisamment précises concernant le patient et
permettant d’établir le dialogue au sein de
l’équipe soignante
Il faut donc éviter les phrases du type : <<le
patient va mieux et il récupère progressivement
18
Définitions

Le bilan doit permettre aussi:



La transmission aux confrères prenant en
charge le patient en intra ou en extramuros
Il doit permettre l’échange avec le médecin
prescripteur
Mais se doit de se différentier du
diagnostic médical
19
Définitions





On va parler de bilans
Local
Régional
À distance
Exemple : tendinite des radiaux
20
Définitions



Comme le bilan va mettre en jeu :
Une affection localisée
Et ses répercussions



Sus-jacentes
Sous-jacentes
On parle de bilan analytique et de bilan
fonctionnel
21
Bilan analytique

Permet de réaliser un bilan des différents tissus:







Peau,
Muscles
Tissu conjonctif (capsule, aponévrose, fascia, ligaments,
tendons)
Articulaire,
Vasculaire,
Neurologique
Et permet d’établir une comparaison avec l’état normal
habituel
22
Bilan fonctionnel


Fait appel aux interrelations entre les
différents tissus
Permet de replacer l’individu dans un
contexte d’autonomie, de potentiel
d’activité, et d’intégration socioprofessionnelle
23
Bilan passif versus Bilan actif

Passif: Etude des structures non
contractiles et contractiles en situation de
relâchement



Pas de participation active volontaire du patient
au mouvement
Actif: Etude des structures spécifiquement
contractiles
Notion de bilan différentiel.
24
Les bilans



Bilan initial: réalisé en première intention
Bilan prévisionnel: permet d’envisager la
récupération ou non du patient
En fonction de:


Du patient et de ce que l’on en sait
De ce que l’on connaît de la pathologie
25
Les bilans


Doivent être précis surtout le premier
Doivent être renouvelés







En fonction de l’âge du patient
De l’évolution de la pathologie
En fonction de la croissance (enfant, adolescent)
En fonction de l’état aigu ou chronique
État psychologique du patient
Existence d’un bilan intermédiaire complet
Bilan final important
26
But final du bilan

Trouver une interrelation entre:






Bilan actif et passif
Bilan analytique et fonctionnel
Bilan différentiel,
Connaissance de la pathologie et de ses conséquences du
point de vue kinésithérapique
Objectifs définis
Afin de pouvoir mettre en œuvre une thérapeutique
précise
27
Examen clinique / bilan


On réalise un examen clinique en vue
d’effectuer le bilan d’un patient permettant
de mettre en place le diagnostic
kinésithérapique et par là même les objectifs
du traitement.
Les objectifs du traitement concernent à la
fois le patient et le praticien. Il est de bon ton
qu’ils ne soient pas trop éloignés
28
Réalisation de l’examen
clinique

Partie administrative:


Identité du patient
Ordonnance médicale



Libre choix est donné au praticien dans la mise
en place du nombre de séances,
Cotation de l’acte de bilan
Compte-rendu au médecin traitant et à la
caisse
29
Anamnèse

Correspond à l’histoire du patient

Informations sur l’affection actuelle




Plainte ou non
Sensation de gêne
Ressenti de la part du patient
Incidence dans sa vie personnelle ou socioprofessionnelle
30
Interrogatoire





N’est pas un interrogatoire policier
Obtenir des réponses précises
Écouter le patient
Préciser par des questions précises
Les questions sont simples:

Ou, quand, comment, pourquoi, combien, par
rapport à quoi,
31
Phases du bilan
1.
2.
3.
4.
5.
Interrogatoire
Observation
Palpation
Mobilisation
Appréciations instrumentales
Qualifications et Quantifications subjectives et objectives
32
Bilan proprement dit

Visuels : observation

Manuels: palpation, mobilisation tissulaire

Instrumentaux ( mesures des grandeurs
physiques et de leur variations)
33
Bilan




Exploration de la région atteinte
considérée
Comparaison avec le coté opposé si
sain
Comparaison avec les normes
Notion de lésions récentes ou
anciennes
34
Bilan des différents tissus

Tissus non-contractiles





Cutané
Sous-cutané
Tendino-aponévrotique
Capsulo-ligamentaire et synovial
Cartilage
35
Bilan des différents tissus

Tissu musculaire et tendineux

Tissu nerveux

Tissu vasculaire ( notion d’œdème)
36
Bilan de la douleur

EVA


Échelle visuelle analogique
Questionnaire dédié
37
I L’Echelle Visuelle Analogique
(EVA)



C'est la plus utilisée et la plus fiable. Elle se
présente sous forme d'une ligne droite de 100
mm.
A l'une des extrémités est indiqué : absence
de douleur, à l'autre : douleur insupportable.
Elle a été mise au point pour la cotation de la
douleur par Huskisson en 1974
38
EVA


Le patient place une
marque entre ces 2
extrémités en fonction de
l'intensité de sa douleur à
un temps donné.
En pratique, il s'agit d'une
petite réglette en plastique
munie, sur une face d'un
curseur mobilisé par le
patient, sur l'autre de
graduations millimétrées
lues par le soignant.
39
Bilan cutané et sous-cutané

Bilan au niveau de la peau


Douleur, chaleur, rougeur
Etat vasculaire


Notion d’œdème, d’infiltrats
Etat mécanique



Mobilité
Extensibilité
Plasticité
40
Bilan cutané et sous-cutané

Résultats du bilan





Épaississement et mobilité
Adhérence
Cicatrices
Mesures des périmètres des membres
(vasculaire)
Ne pas oublier le bilan sensitif
41
Bilan sensitif cutané

Déterminer les zones:



Anesthésie
Hypoesthésies
Hyperesthésies
42
Bilan musculaire

Excitabilité-contractilité:

Bilan de la motilité volontaire,

Bilan actif analytique




Palpation
Type de contraction musculaire
Localisation des résistances
Insuffisance musculaire active
43
Bilan musculaire
qualitatif

Notions de:



Rénitence
Hypoextensibilité
Contractures musculaires


Myoélectrique (pathologies aigues)
Myométaboliques (pathologies chroniques)
44
Bilan musculaire qualitatif

Appréciation du tonus de base: état de
tension du muscle en situation de repos



Normal
Hypo (atteinte nerveuse périphérique)
Hyper (exagération : atteinte centrale)
45
Bilan musculaire quantitatif


Notion d’amyotrophie
Notion de force musculaire




Les tests de musculation ( notion de RM et
de 10 RM)
Isométrie
Isocinétisme
Notion d’extensibilité musculaire
46
Bilan musculaire quantitatif

Évaluation manuelle de la force musculaire
ou testing


Cotation internationale
Break-test

Permet de localiser l’état du muscle


Si résiste au-dessus de 4
Si ne résisté pas en dessous de 4
47
Bilan musculaire




Evaluation de l’extensibilité musculaire:
Intéresse principalement les muscles
polyarticulaires,
On évalue alors l’insuffisance musculaire
fonctionnelle passive
Les moyens sont le goniomètre, le mètre
ruban
48
Bilans musculaires

Résultats concernant l’extensibilité:



Atteinte nerveuse périphérique: augmentation de
cette extensibilité
Atteinte nerveuse centrale: diminution de cette
extensibilité
En traumatologie, la douleur, les mécanismes de
défense, les modifications des structures
tissulaires entraînent une diminution
49
Bilan articulaire

Relaté

Observé

Mesuré
50
« RELATE »
INTERROGATOIRE
 Mode de vie / Environnement humain et matériel >
projet
 Antécédents
 Articulation concernée :




Douleur : localisation, horaire, mode d’apparition
Raideur / Sensation de blocage, d’accrochage
Instabilité : dérobement : déboîtement = stabilité subjective
Gène fonctionnelle
51
RELATE



DOSSIER
Histoire de la maladie / Mode d’apparition
Diagnostic médical




Traitement / consignes / mouvements non autorisés –
indications contre indications
Imageries : examens radiologiques
Complications secondaires (enraidissement – AND)
Autres complications : infectieuses, cutané,
neurologiques,
52
OBSERVATION
OBSERVATION VISUELLE
- Volume de l’articulation / présence des reliefs
osseux / ..
- Couleur
- Attitude spontanée, antalgique ?
- Statique : déformation dans les plans de
références (flexum, recurvatum, varum,
valgum, rotation)
53
OBSERVATION
OBSERVATION MANUELLE
- Température / état inflammatoire
- Hydarthrose / Hémarthrose
- Douleurs (ligaments, tendons, ménisques, …)
- Attitude spontanée, antalgique : Réductible ?
partiellement ? totalement ?
54
OBSERVATION






Mobilité : « qualité du mouvement majeur»
Fluidité des mouvements majeurs
Rythme articulaire
Bruits, craquements ?
Qualité de fin de course
barrière motrice : arrêt élastique mou / ferme - arrêt
dur
55
OBSERVATION


Stabilité « qualité du mouvement mineur »
Notion de stabilité articulaire : stabilité
objective


Ex : bâillements, tiroirs
Pathologie : entorse, luxation ?
56
Bilan articulaire




Le bilan articulaire apprécie:
la qualité « de la mobilité »,
les causes des limitations d’amplitudes mais
aussi la quantité de « mobilité » les
amplitudes.
Il recherche également l’existence
d’instabilité passive pour construire un
traitement MK adapté.
57
Le bilan articulaire

Bilan analytique articulaire

Les différentes articulations


Notion de degrés de liberté
Constitution d’une articulation type




Deux surfaces articulaires,
Une capsule,
Des ligaments
Des tendons ou ligaments actifs
58
Bilan articulaire

Notions de bilans

Qualitatif

Quantitatif

Ne pas oublier qu’une articulation n’est pas
isolée mais est associée avec les sus-jacentes
et sous-jacentes
59
Bilan articulaire

Observation de l’articulation

Attitude spontanée

Dépend de :





Malformation
Position de moindre de douleur
Simple habitude
Conséquence de l’attitude d’une articulation voisine (flexum
de hanche)
Notion de volume articulaire


Augmentée (attention aux amyotrophies massives)
Notion de diminution peu probable mais porte sur les
tissus voisins
60
Bilan articulaire

Palpation et mobilisation articulaire



Examen subjectif,
Doit respecter la règle de la non-douleur
Intéresse les différents tissus articulaires


Palpation capsule
Palpation ligament/tendon
61
Bilan articulaire

Bilan de la mobilité articulaire:




Passif
Qualitatif puis quantitatif (approximatif)
Mise en évidence des causes de limitation
Comparatif
62
Bilan articulaire

Installation :




Le tout patient
Les morceaux de patient
Le tout kinésithérapeute
Les morceaux de kinésithérapeute
63
Bilan articulaire

Bilans des mobilités spécifiques:




Glissement
Bâillement
Rotation axiale
Décompression/décoaptation


Petites amplitudes
Ne pas verrouiller les articulations
64
Bilan articulaire

Bilan de la mobilité articulaire analytique



Respectant les degrés de liberté
Flexion/extension, Abduction/adduction,
Rotations
Tenir compte des muscles polyarticulaires
65
Bilan articulaire

Résultats de ces bilans



Absence de mouvement
Limitation d’amplitude
Mouvements anormaux

Caractère permanent ou temporaire
66
Bilan articulaire

Notion de blocage articulaire



Perte de mobilité
Notion de raideur
Notion de limitation d’amplitude
articulaire


Importance et direction de la limitation
Notion de symétrie et d’asymétrie
67
Bilan articulaire

Limitation symétrique




Hydrarthrose
Hémarthrose
Ménisque
Limitation asymétrique


Ligamentaire
capsule
68
Bilan articulaire

Pour les limitations asymétriques


Tenir compte des origines cutanées
Tenir compte des origines tendino-musculaires
69
MESURES
- Volume de l’articulation (état inflammatoire)
- Mesures centimétriques à partir de reliefs osseux
- Amplitude articulaire :
 Pour objectiver :
 Une attitude fixée (ex : flexum)
 Une « quantité » de mouvement, amplitude parcourue
70
MESURES

Goniométrie (mesure angulaire) :




choix d'un plan de référence
Axe (pas toujours l'axe articulaire), branche
fixe, branche mobile
Flex - Ext / ABD - ADD / RE - RI
ou F / 0 / E
71
MESURES


Distance
Mesures centimétriques / mettre ruban


(ex : distance talon fesse)
Travers de doigts

(ex : creux poplité)
72
MESURES

Inclinomètre

Pour le rachis
73
Les goniomètres

Les goniomètres dont une
branche est asservie à la
pesanteur (Labrique ou
Rippstein) présentent un
risque d’erreur divisé par
deux : ce n’est pas le
kinésithérapeute qui place la
branche verticale, mais la
gravité.
74
Goniométrie


Glisser un demi-trombone
dans l’œilleton d’un
goniomètre translucide
permet de réaliser un
goniomètre asservi à la
pesanteur à moindre coût.
Il faut simplement avoir le
temps d’attendre que les
oscillations du demitrombone s’arrêtent avant de
prendre la mesure…
75
Bilan vasculaire



Artériel : prise de pouls
Veineux: notion d’œdème
Lymphatique : idem

Notions d’examen complémentaire
76
Bilan fonctionnel




Gestes possibles
Gestes tests : exemple épaule
Activités sportives
Activités professionnelles
77