1 an - CHUV

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1 an - CHUV

Pas de conception après l‘arrêt de
la contraception – que faire?
Dorothea Wunder
Unité de médecine de la reproduction et
endocrinologie gynécologique
Maternité, CHUV
Révolution totale dans le siècle passé
Détachement complet:
- Sexualité sans risque de grossesse
- Grossesse possible sans sexualité
grâce à la PMA
(FIV-ICSI-inséminations)
Questions
1. Conception après l‘arrêt de la
contraception retardée ?
2. Si oui – que faire ?
Commentaires générales
• Faible nombre d‘études
épidémiologiques bien conduites
• Différents facteurs confondants,
p.ex. âge (fertilité maximale autour de
25 ans, très faible après 43 ans)
Fertilité après la pilule
contraceptive combinée
• Aménorrhée post pilule (<1%)
• Pilule contraceptive combinée freine
l’axe hypothal.-hypophysaire.
• Hypothèse du freinage résiduel après
arrêt est mis en question.
• En cas d’aménorrhée post pilule:
rechercher les causes comme en cas
d’aménorrhée secondaire.
• Revue de la littérature:
• Études entre 1960 et 2007:
→ Léger retard temporaire dans le délai
de conception (premiers mois après
arrêt).
→ Après 12 mois, taux de conception
identique comparé aux autres
méthodes de contraception.
Barnhart et al., 2009
• Études récentes:
• Farrow et al., 2002:
• 8’497 femmes enceintes en GB
• Questionnaire (conception après arrêt de
COC):
→ Délai < 6 mois: 74%
→ Délai 6-12 mois: 14%
→ Délai > 12 mois: 12%
• Hassan et al., 2004:
• 2’841 femmes enceintes en GB
• Questionnaire:
→ Délai après COC = 1.7 x plus long
comparé aux préservatif
→ Hypothèse: effet transitoire sur l’axe HH
→ Comparaison: délai après DIU = 1.6 x
plus long comparé aux préservatif
Mirena
POP
Condoms
IUD
COC
Injectables
Hassan et al., 2004
• Kaplan et al., 2005:
• 1’000 femmes enceintes, questionnaire:
→ Après n’importe quelle contraception:
taux de grossesse plus élevé dans les
premiers 3 mois (comparé aux femmes
sans contraception).
→ COC: grossesses dans 60% après 6 mois
→ DIU: grossesses dans 70% après 6 mois
→ Prés.: grossesses dans 81% après 6 mois
•
•
•
•
Wiegratz et al., 2006:
Étude prospective
706 femmes
Après arrêt de COC (30µg EE et 2mg
Diénogest):
→ Diminution de la fertilité pendant les
premiers 3 mois, après plus de diff.
→ Taux de grossesse à 1 an: 94%
→ Grossesse en moyenne après 3.5 cycles
• Cronin et al., 2009:
• Étude de cohorte, prospective, contrôlée
(59’510 femmes sous COC)
• 2’064 femmes après arrêt de COC:
→ Taux de grossesse à 1 mois: 21.1%
(95% CI 19.4-23%)
→ Taux de grossesse à 1 an: 79.4%
(95% CI 77.6-81.1%)
→ Pas d’influence du type du progestatif
ou de la dose d’EE
• Effets de la durée d‘utilisation sur la
fertilité:
• Pas de baisse de la fertilité (NP et MP) après
utilisation prolongée > 5 ans.
Taux de grossesse à 12 mois:
→ 89.5% après ≥ 5 ans de COC:
→ 88% après 3-4 ans de COC:
→ 85.2% après 1-2 ans de COC:
→ 83.5% après < 1 an de COC:
Comparaison: 85.4% sans contraception
Farrow et al., 2002
• Wiegratz et al., 2006:
• 1’180 questionnaires, 652 évalués
→ Utilisation de la pilule pendant 1 à 6
cycles: Taux de grossesse après une
année d‘arrêt = 84.2%
→ Utilisation de la pilule pendant 14 à 26
cycles: Taux de grossesse après une
année d‘arrêt = 96.7%
•
•
•
•
Doll et al., 2001:
Étude prospective
1071 femmes en GB
Entre 1982 et 1985
→ Pas d‘effet de la durée d‘utilisation de la
COC sur la fertilité.
• Chasan Taber et al., 1997:
• Étude cas-contrôle
• 116’686 femmes
→ Pas de différence significative
concernant la fertilité lors d’une
utilisation précoce (< 20 ans)
→ Pas de différence significative
concernant la fertilité lors d’une
utilisation longue (> 5 ans)
• 2’841 femmes enceintes en GB,
questionnaire
→ Augmentation du délai à concevoir
après utilisation prolongée des COC
Méthodes
de contraception
TTP après
P
utilisation à court
terme (< 2 ans):
Moyennes ajustées,
mois, IC 95%
TTP après
P
utilisation à long
terme (> 2 ans):
Moyennes ajustées,
mois, IC 95%
Préservatif
4.2 (3.3-5.0)
3.1 (1.1-5.0)
COC
4.5 (3.8-5.2)
0.6
8.5 (7.5-9.4)
< 0.001
POP
4.0 (1.4-6.6)
0.9
4.9 (1.7-8.0)
0.3
DIU cuivre
6.6 (4.7-8.4)
0.02
4.5 (0.2-8.7)
0.5
Mirena
1.2 (0.0-5.0)
0.1
-
-
Injection
8.5 (6.3-10.7)
< 0.001
18.8 (14.1-23.4)
< 0.001
Implant
12.5 (6.3-18.6)
0.009
6.0 (0.0-24.7)
0.8
> 1 méthode
6.5 (5.3-7.7)
0.002
6.0 (4.1-7.9)
0.04
Hassan et al., 2004
contraceptive comb. continue
• Données limitées
• Retour de fécondité comparable
aux COC discontinus
• Barnhart et al., 2009:
• 20 patientes, essai de phase III (20 µg EE
et 90 µg lévonorgestrel), entre 33 et 364 j.
→ Taux de grossesse à 3 mois: 57%
• Davis et al., 2008:
• 198 patientes
• COC (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel),
utilisation en continue au moins pendant 6
mois
→ Délai moyen pour avoir des cycles
spontanés: 32 jours
→ À < 90 jours après arrêt: dans 98.9%
des pat.: cycles spont. ou grossesse
• Archer et al., 2006:
• 2’134 patientes
• Essai de phase III (20 µg EE et 90 µg
lévonorgestrel), en continue pendant 12
mois.
→ Retour de l’ovulation: en moyenne
après 15.6 ± 4.8 jours (après arrêt).
→ Ovulation chez 100% des femmes
après 31 jours.
Fertilité après les progestatifs
oraux seuls
Les études ne montrent pas de
modification du délai de conception
→ Aucun effet négatif sur la fertilité
→ Taux de grossesse après 1 an: 95%
Fertilité après implant
contraceptif
→ OR (95% CI) pour infertilité après arrêt
de l’implant (en comparaison avec
préservatif): 9.32 (1.2-74.9), P 0.04
contraceptif
• Croxatto et al., 1998:
• 1’716 femmes sous Implanon®
• En tout 53’530 cycles (4’103 womenyears)
→ Trois mois après le retrait, retour à des
cycles ovulatoires dans 94% des
femmes.
→ Généralement, retour à des cycles
ovulatoires dans les 3 semaines après
le retrait.
contraceptif
• Glasier et al., 2002 (revue de
littérature):
• Différents implants: Norplant II®,
Implanon®, Uniplant®, Nestorone®
→ Retour rapide de la fertilité après retrait
→ Taux de grossesse 76-100% après 1
année d’arrêt (correspond à toute autre
méthode contraceptive)
Fertilité après le DIU au cuivre
• DIU et infection génitale
• DIU en cuivre: risque le plus haut (de tous
les contraceptifs)
• Risque surtout lié au comportement sexuel
• Infection génitale → impact direct sur la
fertilité féminine:
risque d’infertilité primaire x 7.5,
d’infertilité secondaire x 5.7.
• Farley et al., Lancet 1992; Grimes et al.
Lancet 2000:
• Revue de littérature (12 études randomisées),
une étude non-randomisée (OMS).
• 22’908 insertions,
• >51’399 années-femmes d’utilisation
→ Risque d’infection: 1.6% / 1‘000
années-femmes
→ Se limite aux 20 premiers jours (après
insertion)
•
•
•
•
Hubacher et al., NEJM 2001:
Étude cas-témoin
1’895 femmes, entre 1997-1999
Femmes avec infertilité avec occlusion
tubaire: 358
• Femmes avec infertilité sans occlusion
tubaire (contrôles infertiles): 953
• Femmes enceintes, primigestes (contrôles
fertiles): 584
• Questions sur méthodes de contraception
utilisées (DIU en cuivre), relations
sexuelles, infections génitales;
détermination des anticorps (Chlamydia
trachomatis)
→ Infection génitale (Chlamydia
trachomatis) et occlusion tubaire:
association
→ DIU en cuivre et occlusion tubaire: Pas
d’association
• DIU et fertilité ultérieure
→ Pas d’effet délétère sur la fertilité après
utilisation d’un DIU
• Delbarge et al., 2002:
• Étude rétrospective
• 128 femmes
→ Pas de baisse de la fertilité (taux de
grossesse de 88% après 12 mois, de
99% à 24 mois)
• Hov et al., 2007:
• Étude prospective randomisée
• 109 femmes multipares
→ Pas de risque d’infertilité après IUD
sans infection (taux de grossesse
93.6% après 25 mois).
→ Pas d’effet négatif sur la fertilité après
utilisation à long terme.
•
•
•
•
Doll et al., 2001:
Étude prospective
1’071 femmes NP
Recrutement entre 1982-1985, follow-up
jusqu’en 1994
→ Effet délétère sur la fertilité après
utilisation prolongée (NP)
→ Conclusion pour les auteurs: utilisation
des DIU < 3.5 ans chez les NP
(> 6.5 ans)
(< 3.5 ans)
• Statement OMS, 2005:
En général, les avantages d’un DIU
(aussi pour les NP) dépassent les
risques théoriques ou prouvés.
• Conclusion:
→ Fertilité ne semble pas altérée après
DIU en cuivre
→ Mais CAVE patientes avec risques
d’IST (surtout pour les nulligestes)
Fertilité après le DIU au
lévonorgestrel
•
•
•
•
Andersson et al., 1992:
Étude randomisée multicentrique
Retour de fertilité chez 209 femmes.
DIU en cuivre versus Mirena ®.
→ Pas de différence significative après 12
mois (71.2% versus 79.1%).
Fertilité après le DIU au
lévonorgestrel
•
•
•
•
Belhadj al., 1986:
Étude randomisée multicentrique
Retour de fertilité chez 110 femmes.
DIU en cuivre versus Mirena ®.
→ Pas de différence sign., temps moyen
pour une grossesse 3 versus 4 mois.
• Prager et al., 2007:
• Revue de littérature. Pas de différence.
Fertilité après GEU sur DIU
• Risque de récidive après GEU:
Risque inférieur si GEU sur DIU en place
(risque supérieur si GEU sans DIU)
• Bernoux et al., 2000:
→ GEU sur DIU (N=23): pas de récidive,
naissances dans 86% des cas (95% IC
72-100%).
→ GEU sans DIU (N=305): récidive dans
28%, naissances dans 44% des cas
(95% IC 38-56%).
Fertilité après GEU sur DIU
• Bouyer et al., 2003:
• 741 femmes avec st.après GEU, GEU
survenue avec et sans contraception
(COC, DIU)
→ femmes avec status après GEU sur
DIU: 1.7 fois plus de chances de
grossesse intra-utérine.
Hypothèse: femmes super-fertiles car
GEU sous contraception en place?
Conclusion
• Interprétation des différentes
études difficile (facteurs de
confusion):
→ Anciennes études – autres
dosages hormonaux (COC)
→ Fertilité dépend de l’âge de la
femme
→ Pathologies sous-jacentes (PCO)
Conclusion
• Pas beaucoup de différences entre
les différents moyens de
contraception (12 mois après
arrêt), exception progestatif parent.
• Absence de contraception:
beaucoup plus de risques sur la
fertilité ultérieure!!! (p.ex. IVG
répétées).
Conclusion
• En général:
Si pas de conception après 12 mois de
désir de grossesse (RS régulières) → ad
investigations
• Si femme autour de 38 ans:
→ investigations plus vite (après 6 mois)

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