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CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE DE CLERMONT-FERRAND PROJET D’ETABLISSEMENT 2009-2014 Association Hospitalière Sainte-Marie CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE CLERMONT-FERRAND PROJET D'ETABLISSEMENT 2009 - 2014 CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE DE CLERMONT-FERRAND Novembre 2009 SOMMAIRE INTRODUCTION .................................................................. page 1 PROJET MEDICAL et annexes ........................................... page 6 PROJET DE SOINS ............................................................... page 37 PROJET SOCIAL ET COMMUNICATION ...................... page 67 PROJET GESTION FINANCIERE ..................................... page 95 PROJET DEMARCHE QUALITE/ ..................................... page 101 GESTION DES RISQUES/ PROJET SYSTEME D'INFORMATION ........................... page 112 PROJET PHARMACIE ........................................................ page 127 PROJET LOGISTIQUE ........................................................ page 134 PROJET ARCHITECTURAL et annexe ............................. page 141 INTRODUCTION 1 LE PROJET D'ETABLISSEMENT 1- CONTEXTE GEOGRAPHIQUE L’établissement occupe une place prépondérante dans l’activité psychiatrique du département. Il a en effet en charge cinq des neuf secteurs de psychiatrie générale et un des trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Ces secteurs s’inscrivent dans des territoires sanitaires (décrits sur les cartes jointes) qui complexifient l’organisation de la prise en charge dans la mesure où ils recouvrent plusieurs départements. Ainsi la convergence territoires, secteurs psychiatriques parait difficile La psychiatrie du CHSM couvre une zone regroupant la moitié de la population adulte du Puy-de-Dôme (300 000 habitants), en complément du CHU de Clermont-Fd. L’établissement a en charge les villes importantes de Riom et Issoire où des structures extra-hospitalières assurent une couverture indispensable. Par ailleurs, l’implantation d’une structure à Youx permet d’assurer une couverture partielle du territoire de santé de Montluçon. 2- CONTEXTE SANITAIRE Ce projet d’établissement s’inscrit dans le prolongement de celui qui couvrait la période 2005-2008. 2-1 SROS Il s’inscrit dans un SROS couvrant la période 2006-2011, dont le cadre général est le suivant : Redéfinir une nouvelle organisation géographique de la prise en charge ; Développer la complémentarité entre psychiatrie publique, PSPH et privée ; Définir et mettre en œuvre une politique de consolidation et valorisation des emplois en psychiatrie ; Porter une attention particulière aux soins pour éviter une chronicisation des patients ; 2 Renforcer la technicité des équipes soignantes, en équilibrant la répartition professionnelle des agents sur place (infirmiers, aides-soignants, psychologues…) ; Généraliser l’évaluation du niveau de satisfaction des patients ; Favoriser le travail en réseau dans le champ de la psychiatrie infanto-juvénile. Concernant les prises en charge spécifique : Répondre aux besoins prioritaires, liés à l’âge et à des difficultés spécifiques. Principalement : Personnes âgées : Identifier et améliorer la lisibilité des structures psychiatriques existantes, en repérant des unités pour patients psychiatriques vieillissant des unités pour personnes âgées démentes perturbées, des unités pour personnes âgées dépressives. Patient souffrant de pathologies addictives : Désigner par établissement un référent formé en addictologie, travaillant avec une équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA/tabacologie et alcoologie). Rédiger un projet de soins mettant en valeur la coordination entre les structures et s’inscrivant dans l’offre et soin territorial. Personnes en détention : Améliorer le dispositif d’hospitalisation des détenus. Cette prise en charge s’inscrit dans une organisation graduée des soins dans le cadre des territoires, dont les finalités sont les suivantes : Au niveau régional Réfléchir au projet soins-études à Clermont-Fd ; Finaliser le projet maison des adolescents. Au niveau du territoire de santé Veiller à la continuité des soins ; Assurer la convergence des secteurs dans un territoire de soins. 3 Au niveau de la proximité Exercer une attention particulière sur les structures extrahospitalières et à visée de réinsertion. 2-2 CONTRAT D’OBJECTIFS ET DE MOYENS Il a été signé le 20 mars 2007 et il s’articule autour des objectifs suivants : Humanisation et sécurisation des prises en charge en psychiatrie : Création d’unités intersectorielles : - UPSI ; - Patients déficitaires, - Personnes âgées ; Finalisation du projet architectural ; Protection du Travailleur Isolé (PTI) ; Amélioration des chambres d’isolement ; Mise en place du programme de formation des nouveaux infirmiers. Développement des complémentarités et des coopérations avec les CH du territoire (urgences et équipe mobile) : Urgences avec le CHU ; Équipe mobile ; Partenariats avec les CH de Riom et Issoire ; Mise en œuvre de structures médico-sociales (MAS et FAM) ; Réorganisation de l’offre de soins à Issoire/Brioude. Réorganisation des alternatives à l’hospitalisation complète, en tenant compte des découpages en territoires : Redécouper le territoire urbain pour mieux positionner les hôpitaux de jour ; Spécialiser certains hôpitaux de jour ; Réorganiser l’offre de soins Issoire/Brioude et Saint-Eloi Les mines/Youx. 4 Adaptation des activités et des prises en charge au vieillissement de la population, notamment en collaboration avec les hôpitaux et les structures médico-sociales : Mise en place d’une nouvelle organisation de la fédération du sujet âgé, en réseau. Développement du recueil de l’information médicalisée en psychiatrie Enfin, des indicateurs ont été déterminés en journées d’hospitalisations et en places d’hospitalisations. 3 – ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT Le Centre Hospitalier Sainte-Marie prend en charge 10 000 personnes par an, dont 3 000 considérés comme nouveaux patients. La moyenne d’âge est de 42 ans (46 ans pour les femmes, 38 ans pour les hommes). Le taux d’hospitalisation de cette file active est de 28 %. Il est à souligner la part importante de l’activité des structures extra-hospitalières ou des équipes de soins à domicile qui contribuent à limiter le nombre d’hospitalisation complète malgré une diminution de la durée moyenne de séjour (33,8 j). Le taux de réhospitalsiation est faible : 1,64 séjour par patient. Cependant, le taux d’occupation de la capacité d’hospitalisation complète reste important : 95 %. Seule celle de la pédopsychiatrie reste aléatoire et doit contribuer à la réflexion au regard de la demande forte d’hospitalisation de jour. Enfin, il parait important de noter que 80 % des patients vivent des minimas sociaux et que l’on constate un pourcentage important de patients en situation d’hospitalisation inadéquate (20 à 25 %). Cela est généré par une certaine réticence des établissements médico-sociaux à admettre des personnes ayant des antécédents psychiatriques. 5 LE PROJET MEDICAL 6 PROJET MEDICAL SOMMAIRE I. PYCHIATRIE ADULTE .................................................................. page 12 A. Psychiatrie de proximité ................................................................................. page 12 A.1. Réorganisation de l’offre de soins de proximité dans les territoires de santé ......................................................................................................................... page 14 A.2. Prévention : éducation pour la santé, éducation thérapeutique du patient et de son entourage ......................................................................................... page 15 B. Psychiatrie de territoire ................................................................................... page 16 B.1. Unités d’hospitalisation temps plein .......................................................... page 16 B.1.1. Unité d’Accueil d’Evaluation et d’Orientation.................................. page 16 B.1.2. Unité Psychiatrique en Soins Intensifs (UPSI) ............................... page 17 B.1.3. Unités d’hospitalisation de psychiatrie générale ............................ page 17 B.2. Structures de prise en charge spécialisée ............................................ page 18 B.2.1. Réinsertion réadaptation................................................................ page 18 B.2.2. Dispositif de prise en charge des personnes présentant un handicap du fait de troubles psychiques et hospitalisées au long cours .................. page 19 B.2.3. Prise en charge de la population en situation d’exclusion .............. page 20 B.2.4. Prise en charge des patients souffrant de pathologies addictives .. page 21 B.2.5. Troubles anxio dépressifs et prévention du suicide........................ page 22 B.2.6. Prise en charge des personnes en détention ................................. page 23 C. Psychiatrie Régionale ..................................................................................... page 24 C.1. Thérapie familiale...................................................................................... page 24 C.2. Victimologie .............................................................................................. page 25 C.3. Enseignement et recherche ...................................................................... page 25 II. PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE AGÉE ................................... page 27 III. PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT ............. page 29 A. Psychiatrie de proximité ................................................................................. page 29 B. Psychiatrie de territoire – Unités d’hospitalisation temps plein .................. page 30 C. Psychiatrie régionale ....................................................................................... page 30 IV. PRIORITÉS .................................................................................. page 31 A. Priorités de psychiatrie générale.................................................................... page 31 B. Priorités de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent .............................. page 32 7 Le projet médical socle du projet d’établissement ambitionne de placer le patient au cœur du dispositif de soins et de fédérer toutes les énergies pour : adapter et mieux répartir l’offre de soins et l’orienter vers les principaux enjeux de santé de la population, répondre à des enjeux de santé publique, consolider les points forts de l’hôpital que sont l’organisation de la prise en charge et le développement de prises en charge spécifiques, en optimisant les moyens et en augmentant l’efficacité des soins, améliorer la coordination et la continuité des soins en lien avec le médecin traitant, promouvoir l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique des patients présentant des maladies chroniques. promouvoir la bientraitance et prévenir la maltraitance renforcer le rôle des usagers, poursuivre la mise en place d’un dossier unique, informatisé, sécurisé du patient, évaluer et suivre les projets mis en œuvre, évaluer le niveau de satisfaction des patients, évaluer les pratiques des professionnels, améliorer la sécurité par une meilleure maîtrise du risque, répondre aux situations de crise ou d’alerte, signaler les incidents et accidents, prévenir les phénomènes évitables, se donner les moyens de satisfaire à la visite de certification. Ce projet est le résultat d’une recherche et d’une réflexion menées au sein de l’établissement. Un groupe de pilotage, associant différentes catégories de personnel, a coordonné la réflexion. Cette concertation a offert aux acteurs de l’hôpital la possibilité de se rencontrer, de débattre, d’échanger et de s’impliquer activement dans le cadre d’une réflexion commune. Des thèmes prioritaires ont été dégagés. 8 Sept groupes de travail thématiques ont été constitués pour réfléchir à : l’organisation de la prise en charge des patients en structures ambulatoires de jour et de la prise en charge en réinsertion réadaptation, la prise en charge des patients psychotiques déficitaires, la thérapie familiale, les soins intensifs en psychiatrie, les personnes âgées, les conduites addictives, une unité soins études. Le projet médical définit les objectifs médicaux du Centre Hospitalier Spécialisé « Sainte Marie », pour 2009-2014, en prenant en compte : le PRSP, programme régional de santé publique, le SROS, schéma régional d’organisation sanitaire d’Auvergne 2006-2011, le contrat d’objectifs et de moyens de l’établissement. les caractéristiques et les besoins de la population à prendre en charge, l’offre de prise en charge sanitaire et sociale existante, Le dispositif actuel de prise en charge présente : En Points forts : L’existence d’une politique et d’une organisation de secteur qui favorise les soins de proximité et la continuité de la prise en charge du patient. Si le secteur peut manquer de lisibilité pour la population et les partenaires, il a montré sa pertinence en ayant le mérite de définir clairement les responsabilités médicales. Il a permis : - la présence de structures de soins ambulatoires et à temps partiel réparties sur le secteur sanitaire, 9 - l’existence d’une file active de patients et d’une activité de prise en charge importante tant en hospitalisation qu’en ambulatoire, - avec une proportion prépondérante de la file active suivie en structures de jour et en CMP. L’organisation de l’accueil et la continuité des soins inscrit dans la culture professionnelle du centre hospitalier, reconnu et noté dans le rapport de certification de mai 2007 de la HAS. L’existence de structures spécialisées intersectorielles : - Unité d’Accueil d’Evaluation et d’Orientation (UAEO), - Fédération de psychiatrie du sujet âgé, - Unité d’Alcoologie (UA), - Equipe Mobile de Soins en Psychiatrie (EMSP), - CATTP sport culture thérapie kinésithérapie, - Unité de thérapie familiale, - Atelier thérapeutique de réinsertion en milieu de travail : atelier Madeleine Gaillard, - Centre Thérapeutique Intersectoriel pour Adolescents (CTIA). Une psychiatrie de liaison adulte bien développée sur les centres hospitaliers de Riom et d’Issoire ; Des UCSA psychiatriques au centre de détention de Riom et dans les maisons d’arrêt de Clermont Fd et de Riom ; Des partenariats avec les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ; De nombreux liens avec les médecins publics et privés ; Des liens importants avec les associations de familles et d’anciens malades ; Un département d’information médicale ; L’informatisation du dossier du patient ; Des équipes compétentes et motivées ; Un projet architectural en cours de réalisation qui maintient l’hôpital en centre ville et qui favorisera et facilitera la mise en œuvre du projet médical, qui comprend : - la construction de nouveaux bâtiments - la destruction d’immeubles vétuste et non fonctionnels - la mise en valeur d’un patrimoine. 10 Les Points faibles : une saturation des capacités d’hospitalisation ; les équipes des structures extra hospitalières insuffisamment étoffées ; une absence d’hôpital de jour et de CATTP sur des zones à forte densité de population au nord et au sud de l’agglomération ; des secteurs de tailles différentes. Le projet médical concerne : - la psychiatrie adulte, - la psychiatrie de la personne âgée, - la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Chaque domaine se décline en 3 niveaux : - la psychiatrie de proximité - la psychiatrie territoriale opérationnelle - la psychiatrie régionale 11 I. PSYCHIATRIE ADULTE A. Psychiatrie de proximité Les missions : - Favoriser l’accès aux soins - Etablir et maintenir une continuité des soins - Faire un travail de prévention Il apparaît nécessaire de consolider ce qui est considéré comme un point fort de notre établissement : en développant la prise en charge de toutes les pathologies psychiatriques au plus près de la population, en réalisant le redécoupage du territoire urbain du grand Clermont, prévu dans notre contrat d’objectifs et de moyens, en couvrant l’ensemble du territoire de structures, en des lieux pertinents et en tenant compte de leurs accessibilités par la population, en créant des structures de prise en charge psychiatrique ambulatoire. Ces structures, lieux d’accueil et milieux ouverts, devront être : - en lien avec tous les acteurs de la vie sociale, . médecins généralistes, . élus locaux, . travailleurs sociaux, . associations, . représentants de l’ordre, - impliquées dans les réseaux, - au carrefour de toutes les actions de prévention visant à maintenir dans la cité les patients dont elles ont la charge, - ouvertes aux demandes venant des secteurs du MCO et du médico social, - garantes du projet de soins pour l’ensemble des patients appartenant à l’aire territoriale qu’elles desservent, 12 Ces structures assureront, dans un même lieu, 5 missions : La prise en charge en consultation médico psychologique infirmière et sociale de la population d’une zone géographique définie pour des actions de prévention, de diagnostic et de soins ambulatoires. Cette prise en charge a pour objectif d’organiser au sein du dispositif la trajectoire des patients et de leur permettre de bénéficier de façon coordonnée et adaptée à leur état, de prestations ambulatoires et/ou à caractère hospitalier. La prise en charge en hospitalisation de jour devra : - assurer des soins polyvalents individualisés en journée à des patients présentant une pathologie psychiatrique ; - offrir un programme regroupant des activités d’évaluation, de diagnostic et de traitement ; - prévenir une hospitalisation ou prendre le relais après une hospitalisation temps plein afin de diminuer la durée de séjour ; - assurer des activités thérapeutiques adaptées pour diminuer l’intensité des symptômes et favoriser la résolution de la crise ; - maintenir la personne dans son milieu naturel et optimiser l’insertion des personnes dans leur milieu familial, scolaire et professionnel ; - faire participer activement le malade et ses proches dans son plan de traitement ; La prise en charge en accueil thérapeutique à temps partiel devra : - favoriser et maintenir une existence autonome aux personnes soignées par des actions de soutien et des thérapies de groupe ; - permettre à une population ayant des difficultés de rester insérée dans le tissu social ; - améliorer les relations du patient avec autrui ; - éviter son isolement et la perte de ses capacités relationnelles, affectives, ou cognitives grâce à un accueil et à l’organisation d’activités adaptées ; - reconstruire son autonomie à travers des gestes usuels ou des modes d’expression divers. 13 La prise en charge en visites et soins à domicile grâce à une équipe mobile de psychiatrie devra : - favoriser le maintien au domicile, - maintenir un lien avec l’entourage et évaluer l’environnement du patient, - lever une réticence au suivi, - pallier à des difficultés d’isolement ou de déplacement, - répondre à des situations de crises, de rechute, de rupture du suivi ou du traitement dans le respect du droit des patients. La prise en charge en appartements relais vise à la réinsertion sociale de patients par : - Une évaluation des possibilités de vie autonome, - Une réadaptation à l’autonomie, - Une réhabilitation, - Une transition entre une hospitalisation et un retour en logement personnel. A.1. Projet de réorganisation de l’offre de soins de proximité dans les territoires de santé. Chaque structure de prise en charge psychiatrique ambulatoire sera située au cœur d’une zone géographique. Elle sera : pour les Combrailles nord à Youx Montjoie (Existant), pour la Limagne Nord à Riom (Existant), pour le territoire de la Limagne Sud à Issoire (Existant). Pour l’agglomération clermontoise, accessible par les transports en commun, un redécoupage sectoriel, (carte en annexe), avec réorganisation de l’offre de soins, sera réalisé conformément à notre contrat d’objectifs et de moyens afin : - d’améliorer la lisibilité pour nos partenaires, - de regrouper et d’optimiser les moyens. 14 La prise en charge des patients en structure ambulatoire (HJ/CATTP ET CMP/SAD) sera située pour la zone ouest de Clermont Fd, rue des Gravouses ; Pour la zone à l’est de Clermont Fd, rue de Union Soviétique (Centre Adélaïde Bernard) ; Pour la zone nord de Clermont Fd, à Croix Neyrat (locaux à trouver) ; Pour la zone sud de Clermont Fd, à Saint Jacques (locaux à trouver) ; Pour le centre de Clermont Fd, au 80 rue Lamartine ; Chaque zone sera sous la responsabilité médicale d’un médecin chef. A.2. Prévention : éducation pour la santé, éducation thérapeutique du patient et de son entourage L’éducation pour la santé dans notre établissement pour ce qui concerne certaines addictions comme la consommation d’alcool ou de produits illicites est bien développée et des prises en charge spécifiques sont proposées. Un dépistage de l’alcoolisme et de la toxicomanie est effectué et les patients sont orientés vers les structures spécialisées (UA du CHSM, CCAA, CSST). L’établissement est adhérent au réseau «hôpital sans tabac». L’information et l’incitation au sevrage tabagique auprès des patients se développent et le personnel des unités de soins assure la prise en charge des patients tabagiques. Le personnel bénéficie de formation et de sensibilisation aux différentes addictions. Des ateliers du médicament ont lieu dans la plupart des unités de soins. Le projet pour l’éducation à la santé est prévu pour chaque lieu de soins : Organiser un relais d’information à destination de toutes les personnes (patient, accompagnant, personnel) pour ce qui concerne la nutrition, les addictions, le bon usage des médicaments, l’hygiène, l’activité physique … Etre un promoteur de l’éducation thérapeutique des patients porteurs de maladies chroniques pour limiter les rechutes et les complications et améliorer leur qualité de vie. 15 B. Psychiatrie de territoire Elle concerne : - Unités d’Hospitalisation temps plein - Les Structures de prise en charge spécialisée B.1. Unités d’hospitalisation temps plein Elles accueillent toutes les pathologies psychiatriques, épisodes aigus, décompensations, rechutes qui ne sont pas compatibles avec un suivi ambulatoire et tous les patients qu’ils soient en hospitalisation libre, en hospitalisation sous contrainte (hospitalisation à la demande d’un tiers, hospitalisation d’office). Les patients sont accueillis à l’UAEO et éventuellement hospitalisés dans les unités d’hospitalisation de psychiatrie générale : B.1.1. UAEO (Unité d’Accueil d’Evaluation et d’Orientation) Unité intersectorielle, crée dans l’établissement en décembre 1999, elle a pour mission de permettre l’accueil, l’évaluation et l’orientation des patients se présentant à l’hôpital Sainte Marie de Clermont-Ferrand en fonction de leur projet de soins. Cette unité est intégrée au dispositif de gestion des urgences psychiatriques de l’agglomération clermontoise. Elle travaille en collaboration étroite avec le service des urgences du CHU de Clermont-Ferrand. Cette unité dispose de deux pôles distincts : Pôle accueil Après évaluation le patient est orienté vers la structure la plus appropriée. Quatre grands types d’orientation peuvent être pris : - hospitalisation dans la structure d’évaluation de l’UAEO, - hospitalisation dans une unité du CH «Sainte Marie», - orientation sur une prise en charge ambulatoire (consultation de secteur, consultation spécialisée ou prise en charge sur une structure de prise en charge ambulatoire), 16 - orientation sur le service des urgences du CHU, en vue d’un bilan somatique complet du patient. Pôle hospitalisation constitué d’une unité de 9 lits. Au cours de cette hospitalisation, d’une durée maximale de 72 heures, l’équipe pluridisciplinaire est chargée de définir, d’élaborer un projet de soins avec le patient. Le patient est orienté vers une structure répondant au mieux au projet de soins défini. Les orientations principales sont : - hospitalisation dans une unité temps plein du secteur d’origine du patient (CHRU compris) ou en clinique de la région clermontoise ; - orientation vers une structure de prise en charge psychiatrique ambulatoire de proximité ou spécialisée avec retour à domicile ; - consultation auprès d’un psychiatre libéral avec retour au domicile du patient ; - retour au domicile sans suivi. B.1.2. Unité Psychiatrique en Soins Intensifs (UPSI) La gestion des patients nécessitant une mise en chambre d’isolement selon les critères de la HAS est actuellement assurée au sein des unités de soins de psychiatrie générale. Ce dispositif a été évalué peu satisfaisant et générant des situations de violence tant vis-à-vis du personnel qu’entre patients. Au regard de ce constat, il est prévu la création, avec le nouveau projet architectural de l’établissement, d’une unité fermée spécifique de 10 chambres d’isolement, au plus proche de l’unité d’accueil (UAEO). Elle accueillera en particulier les patients adressés par les établissements pénitentiaires selon l’article D398. La sortie de l’unité pourra être programmée en concertation avec l’équipe sectorielle. Une chambre est réservée pour le patient dans l’unité de psychiatrie générale de son secteur. B.1.3. Unités d’hospitalisation de psychiatrie générale Elles sont attachées au secteur et en lien étroit avec les structures de prise en charge psychiatrique ambulatoire de proximité. 17 Ce lien favorise l’organisation, permet un rapprochement du personnel soignant pour un travail et un fonctionnement d’équipe. Il permet - la définition d’objectifs communs, - la communication, la circulation de l’information, - la connaissance du patient de son histoire, de son évolution, de sa pathologie, - la continuité des soins. Le projet de rénovation architectural (voir projet architectural) permet à chaque secteur de bénéficier de 2 unités de soins de 25 lits et d’une chambre d’isolement. B.2. Structures de prise en charge spécialisée Il s’agit de développer ou de créer des prises en charge spécialisée pour certaines populations ou pathologies (schizophrénie, psychose déficitaire, personnes âgées, détenus, patients présentant des troubles addictifs, personnes en situation de précarité, anxio dépressifs et suicidants). Ces prises en charge sont des enjeux spécifiques préconisés notamment dans le SROS 3 et nécessitant la mise en place de réponses intersectorielles. B.2.1. Réinsertion réadaptation Le projet est de créer une fédération de réinsertion/réadaptation qui comprendra, sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur : Un atelier thérapeutique (existant : Madeleine Gaillard) proposant : - une évaluation des possibilités et des capacités de travail, - une réadaptation aux contraintes du travail, - un accompagnement à la réalisation d’une insertion en milieu de travail. Un CATTP sport et culture (existant) constitué de différentes structures : - atelier chorale ; - atelier musicothérapie ; - espace lecture - point presse et information patient, (à créer) ; 18 - atelier d’art thérapie : création d’un atelier avec galerie d’exposition en partenariat avec l’Ecole des Beaux-Arts ; - sports (gymnase, piscine…) ; - atelier soins esthétiques ; - kinésithérapie (avec les ateliers de prise en charge individuelle ou collective). Un hôpital de jour spécialisé dans la réinsertion sociale et professionnelle (à créer) : il sera intersectoriel et destiné au territoire urbain du Grand Clermont, recevant des patients du Centre Hospitalier «Sainte Marie», mais également du CHU, des psychiatres libéraux et des médecins généralistes de ville. B.2.2. Dispositif de prise en charge des personnes présentant un handicap du fait de troubles psychiques et hospitalisées au long cours Une partie de ce dispositif est à créer et s’orientera vers : l’amélioration de la prise en charge de ces patients par la création d’une unité d’autonomisation ; le développement d’un travail en réseau grâce à une équipe ambulatoire de suivi afin de favoriser les relations et les échanges avec les structures médico sociales de la région ; En outre une réflexion est en cours sur la création d’une structure médico sociale : (foyer d’accueil médicalisé) en partenariat avec les opérateurs sanitaires privés et publics. L’unité d’autonomisation doit accueillir des patients dont la pathologie psychiatrique psychotique est stabilisée qui cohabitent actuellement dans les unités de psychiatrie générale avec des malades présentant des pathologies aigues ou évolutives. Le travail, orienté vers le soin dans les unités de psychiatrie générale, ne permet pas une prise en charge thérapeutique, institutionnelle, occupationnelle adaptée à leurs besoins. Les objectifs de cette unité sont : - une prise en charge adaptée pour une meilleure qualité de vie ; - une amélioration de leur état de santé, de leurs capacités et de leurs compétences, pour favoriser une insertion et une adaptation en structures médico sociales. 19 L’équipe ambulatoire de suivi doit : favoriser les relations et les échanges avec les structures médico sociales (FO, foyer d’accueil médicalisé, MAS, ESAT, les familles d’accueil …) apporter une aide à ces structures lors de situation difficile ou de crise (rechute, troubles du comportement.) favoriser l’accès et l’insertion de nos patients dans ces institutions par la négociation de période d’essai ou de stage. travailler en collaboration avec les associations de familles, les associations de tutelles. La création d’une structure médico sociale (foyer d’accueil médicalisé) est un des thèmes de discussion du groupe de pilotage constitué de médecins de l’établissement, du CHU et des cliniques privées qui doit mener une réflexion sur la complémentarité entre nos établissements. B.2.3. Prise en charge de la population en situation d’exclusion Equipe mobile de soins en psychiatrie (EMSP) Créée depuis novembre 2007 en partenariat avec les urgences du CHU, elle a pour objectifs : - évaluation des troubles psychiatriques au sein de la population en forte précarité, - constitution d’un réseau de soins avec les intervenants du champ de la précarité. Les projets sont les suivants : Etablir des conventions de coopération avec les structures sociales : - SAO - Accueil de jour - Point accueil Jeunes - ADSEA - Foyer Ce’cler - Santé solidarité 63 - Protection civile (ADPC) Améliorer la prise en charge sur le terrain et la couverture géographique (Riom, Issoire, Thiers…), en augmentant les effectifs. 20 B.2.4. Prise en charge des patients souffrant de pathologies addictives Actuellement une unité intersectorielle ambulatoire assure la prise en charge de patients souffrant de troubles addictifs (alcool, tabac, cannabis, comorbidité de troubles des conduites alimentaires souvent fréquents chez ces patients) avec possibilité d’évolution dans les années à venir vers les addictions sans objet (ex : jeux pathologiques), à l’exclusion de l’addiction aux drogues illicites, addiction prise en charge au CHU et au CCAA. La structure d’addictologie sera composée de : Un hôpital de jour de 10 places dédiées au sevrage en ambulatoire de l’alcool et des codépendances tabac et cannabis dont les objectifs sont : - accueillir des patients dont la motivation doit être confirmée, justifiant un suivi plus intensif et contenant pour un sevrage, en accompagnement d’une prise en charge institutionnelle ou d’un sevrage ambulatoire afin d’éviter l’hospitalisation ; - assurer un relais au séjour temps plein pour des patients qui ne sont pas encore aptes à se réinsérer dans leur cadre de vie habituel ; - offrir des possibilités thérapeutiques spécifiques pour des patients dont la fréquence et la durée seraient variables sur la journée ou la semaine. Ces thérapies groupales, quelquefois individuelles, s’organisent autour d’une équipe pluri disciplinaire, intersectorielle, formée en alcoologie et en différentes techniques thérapeutiques : Techniques cognitivo-comportementales – Sophrologie – Atelier Qualité de Vie – Atelier écriture – Groupe de parole – Groupe de travail abstinence. - proposer des thérapies groupales, spécificité de la structure. - poursuivre le travail de réseau départemental spécifique à l’alcool, en l’élargissant à la prise en charge de comorbidités telles les troubles des conduites alimentaires, fréquents chez ces patients. Un CATTP, devant assurer la continuité des soins au long cours par un travail addictologique et psychologique portant toujours sur la dépendance, selon les techniques thérapeutiques suivantes : Travail sur l’image de soi – Relaxation ou sophrologie – Atelier écriture à visée introspective - Jeux de rôle – Groupe de thérapie verbale – Affirmation de soi – Groupe de thérapie approfondie – Musicothérapie. 21 Les Consultations : Ce sont des consultations d’évaluation pour une orientation vers les prises en charge groupales. Les projets sont les suivants : - renforcer l’addictologie de liaison au profit des unités temps plein (notamment l’UAEO), dans les structures extra hospitalières et dans les centres hospitaliers locaux. Cette équipe de liaison a pour but d’agir comme une équipe ressource et expertale pour aider au diagnostic, à l’évaluation et à l’orientation sous la forme d’une information et par des entretiens motivationnels. - Développer ou renforcer les partenariats avec le CHU, le CCAA, le SSR, le centre les Rouchauds. - Créer une unité spécialisée d’hospitalisation temps plein ; cette unité s’inscrirait en complémentarité et en partenariat avec l’unité fonctionnelle d’hospitalisation déjà existante au CHU dans le service de psychiatrie B, pour des patients qui nécessiteraient un sevrage compliqué et justifiant une prise en charge institutionnelle. B.2.5. Troubles anxio dépressifs et prévention du suicide Actuellement tous les secteurs participent à la prise en charge des troubles anxieux et dépressifs. Les projets sont les suivants : un C.A.T.T.P qui offrirait grâce à une équipe soignante formée à des approches thérapeutiques spécifiques et notamment aux différentes techniques de gestion du stress, des troubles anxieux et de l’humeur : un centre de consultations spécialisé dans la prévention, l’évaluation et dans les soins des troubles anxieux, dépressifs et des risques suicidaires. une unité d’hospitalisation temps plein spécifique pour compléter l’ensemble de ce dispositif spécifique. 22 B.2.6. Prise en charge des personnes en détention Le CH Sainte Marie a pour mission la prise en charge de la psychiatrie pénitentiaire au sein des trois établissements du Puy de Dôme : Maisons d’Arrêt de RIOM et de CLERMONT-FD et du centre de détention RIOM. Cette équipe pluridisciplinaire, composée de médecins, infirmiers et psychologues, a pour mission l’évaluation, la prise en charge et l’orientation lors de leur sortie des détenus souffrant de troubles psychiques. Elle intervient au sein des UCSA des trois établissements. La création d’une unité fonctionnelle spécifique et identifiée permet d’assurer la qualité des soins et d’améliorer la coordination avec les différents partenaires : - administration pénitentiaire (SPIP) - les UCSA somatiques avec l’utilisation d’un dossier médical unique. - le SMPR de LYON et la future UHSA de LYON - les secteurs du CH Sainte Marie où sont accueillis les détenus hospitalisés en HO. 23 C. Psychiatrie régionale C.1. Thérapie familiale L’unité de thérapie familiale intersectorielle a été créée en 1990. Son activité se partage entre : - thérapies de familles et de couples, - enseignement, sous forme d’un diplôme d’université depuis 2004 dont la validation est assurée par la faculté de médecine de Clermont-Fd, - cycles de supervision - perfectionnement, ils pourraient s’étendre aux formations collectives s’adressant au personnel de l’hôpital, sur des sujets tels la gestion de la violence et sa prévention. L’hôpital Sainte-Marie est un centre de formation en thérapie familiale depuis 1979. Les projets : Organiser une équipe pluridisciplinaire pour mieux répondre aux demandes : - de consultations familiales thérapeutiques recevant souvent de grandes familles, pluri générationnelles. - de formation des étudiants (formation initiale et continue) nécessitant un travail en équipe de plusieurs médecins et psychologues. - d’entretiens familiaux dont le champ d’action pourrait s’étendre à l’intra hospitalier si elle réintégrait des infirmiers formés à la pratique systémique pour la réalisation de ces entretiens familiaux. Cela permettrait aussi d’augmenter le travail en co thérapie. Renforcer les liens avec le CHU autour de la formation et d’une collaboration encore plus étroite avec le CHU. 24 C.2. Victimologie Une consultation de victimologie existe depuis 1999 elle est complémentaire de celle du CHU. Les demandes sont en augmentation avec un recrutement essentiellement départemental, mais aussi sur les départements limitrophes (Cantal et Allier). Elles proviennent des médecins du Centre Hospitalier Sainte Marie, des psychiatres du CHU, mais aussi des psychiatres et des médecins généralistes libéraux. L’activité en victimologie se déploie dans quatre registres : La participation à la cellule d’urgence médico psychologique en tant que co-référent, avec le CHU, La prise en charge de soignants du CHU qui du fait de leur activité professionnelle, peuvent présenter une symptomatologie psycho traumatique, le personnel du CH Sainte Marie étant pris en charge par les psychiatres spécialistes en victimologie du CHU, La consultation de victimologie avec une spécificité : Une consultation de victimologie classique, où sont adressées des personnes en situation de développer ultérieurement un syndrome post traumatique, Participation à l’enseignement du diplôme universitaire de victimologie depuis 2000. C.3. Enseignement et recherche Si le Centre Hospitalier Ste Marie n’a pas pour vocation à développer l’enseignement et la recherche, notamment clinique, il se doit toutefois d’être présent dans les différents espaces pédagogiques (Facultés, écoles professionnelles) où la prise en charge de la maladie mentale est abordée. Les savoir-faire, les compétences si spécifiques (prise en charge des HO) de la psychiatrie institutionnelle ne doivent pas être absents du contenu pédagogique des différents enseignements concernant le champ de la santé mentale et de la psychiatrie. Ainsi le personnel médical participe à l’ensemble des enseignements relatifs à la psychiatrie dans les différents centres de formation. 25 Projets : Créer une commission pour l’enseignement dont la mission serait la définition d’un véritable partenariat tant en moyens humains qu’en moyens financiers, au travers, par exemple, de conventions de coopération ou de collaboration, avec l’ensemble des acteurs impliqués dans l’enseignement de la psychiatrie et de la santé mentale. Créer une commission de la recherche dont les objectifs pourrait être l’organisation de la participation de la psychiatrie institutionnelle dans les programmes hospitaliers de recherche clinique ou de santé publique, en tant qu’investigateur associé. 26 II. PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE AGÉE Les personnes âgées sont actuellement prises en charge par : les 5 secteurs de psychiatrie adulte générale ; la Fédération intersectorielle de psycho gériatrie qui comprend : - une unité d’hospitalisation intersectoriel temps plein de court séjour de 18 lits destinés à une population de plus de 65 ans présentant conjointement des troubles psychiatriques et cognitifs ; - un CATTP intersectoriel ; - une consultation intersectorielle géronto psychiatrique et neuropsychologique ; - une équipe intersectorielle de soins psychiatriques à domicile pour les secteurs de l’agglomération clermontoise ; - un travail en réseau développé dès sa création avec la signature d’un certain nombre de conventions. Le Projet consiste à donner à la Fédération de psychiatrie du sujet âgé une indépendance sur le plan fonctionnel et organisationnel permettant grâce à un interlocuteur unique spécialisé de mieux répondre : au défi du vieillissement démographique, à notre manque de lisibilité pour nos partenaires médico-sociaux en améliorant et en clarifiant le partenariat avec ces structures, à la spécificité de la clinique psychiatrique du sujet âgé, à l’intrication de la pathologie soma psyché. Pour cela, une organisation intersectorielle globale est proposée : maintenir l’unité d’hospitalisation complète existante ; 27 créer par redéploiement une seconde unité de court séjour de psychiatrie du sujet âgé pour des patients ayant des troubles psychiatriques d’apparition récente ou ancienne de 25 lits ; créer un hôpital de jour, situé sur le site du centre hospitalier d’une capacité de 15 places, offrant des soins spécifiques à une population de plus de 65 ans présentant des troubles psychiatriques associées ou non à des troubles cognitifs ; développer la CMR , par des consultations intersectorielles, pluridisciplinaires regroupant psychiatres, neuropsychologues, assistant(e)s social(e)s intervenant sur site et dans les institutions médicosociales, dans le cadre du développement du partenariat ; développer les soins à domicile, sur le territoire du grand Clermont, afin de permettre un travail de prévention et de suivi au plus près des patients, au domicile ou aux substituts du domicile ; renforcer les partenariats : - avec les structures médico-sociales (EHPAD, USLD, Logement Foyer) situées sur les 5 secteurs, par le biais du regroupement et de la clarification des conventions existantes et à venir, afin d’améliorer la prise en charge et les flux des patients - avec les intervenants sociaux spécifiques à la personne âgée : CCAS, CLIC … - avec les autres structures hospitalières complémentaires : CHU, centres hospitaliers, cliniques… 28 III. PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT A. Psychiatrie de proximité Les missions sont de : - favoriser l’accès aux soins ; - établir et maintenir une continuité des soins ; - faire un travail de prévention. Le projet pour les structures de consultations pédo psychiatriques : Afin de rationaliser l’offre de soins pédo psychiatrique : supprimer les consultations redondantes et éparpillées du centre ville de Clermont–Ferrand en les regroupant dans les nouveaux locaux du futur service de pédopsychiatrie du centre ville, accessible facilement ; obtenir, avec l’accord de l’inter secteur du CHU, la désectorisation de Clermont Ferrand ville, conformément à la prescription du SROS 3 ; redéployer les moyens de la consultation de ST Eloy les mines (qui dépend désormais du territoire de santé de Montluçon, cf. SROS 3) sur le CMP de Riom-Aigueperse ; créer, avec de nouveaux moyens, un CATTP à Pontaumur, région centrale des Combrailles afin de faciliter l’accès aux soins de cette population du territoire du grand Clermont Ferrand. Le projet pour l’hôpital de jour de Riom est de : Renforcer en personnel éducatif et rééducatif (orthophonistes et psychomotriciennes), pour mieux répondre aux besoins en augmentation des enfants de 0 à 12 ans, avant le relais assuré par la structure de Clermont-Ferrand. 29 Le projet pour les trois Hôpitaux de jour existants actuellement à Clermont-ferrand est de renforcer les effectifs pour mieux répondre aux besoins en augmentation pour les trois principales classes d’âge : petits, moyens, adolescents. B. Psychiatrie de territoire – unités d’hospitalisation temps plein L’objectif est de maintenir les unités de pédopsychiatrie prenant en charge toutes les pathologies psychiatriques épisodes aigus, décompensations, rechutes qui ne sont pas compatibles avec un suivi ambulatoire. Le projet architectural reprend une hospitalisation à temps plein de 10 lits (4 lits consacrés à la tranche d’âge 3-12 ans et 6 lits consacrés à la tranche préadolescence et adolescence). C. Psychiatrie régionale Le CTIA, centre thérapeutique intersectoriel pour adolescents, est une Unité Fonctionnelle « soins études » rattachée à l’inter secteur, à vocation régionale, s’adressant à une tranche d’âge 13-17ans. Le projet est de créer une unité clinique soins études (18-25 ans) dont la mission est de prolonger le soin étude déjà existant pour la tranche d’âge 13-17 ans. 30 IV. PRIORITES A. Priorités de la psychiatrie générale 1ère priorité Poursuivre et développer le partenariat et la complémentarité avec la psychiatrie du CHRU et les cliniques privées. Un groupe de pilotage constitué de médecins de l’établissement, du CHU et des cliniques privées est créé pour mener une réflexion sur la complémentarité entre nos établissements sur la mise en œuvre de projets concernant entre autres : les personnes âgées, l’addictologie, la prise en charge des urgences, la création d’une structure médico sociale (foyer d’accueil médicalisé), le redécoupage sectoriel du territoire du grand Clermont et la collaboration dans l’équipement de ces zones en unités de prise en charge ambulatoire. la prise en charge et la prévention du suicide. 2ème priorité Réorganisation du dispositif de soins ambulatoires avec : Redécoupage du territoire urbain du grand Clermont du « CHS Ste Marie » avec maintien de 5 zones géographiques. Renforcement du dispositif ambulatoire et à temps partiel par la création de structures de prise en charge psychiatrique ambulatoire, réalisant des suivis en consultation, des actes externes, des journées d’hospitalisation de jour, de visites ou de soins à domicile par une équipe mobile d’infirmiers psychiatriques et par des structures de prises en charges ambulatoire spécialisées dédiées à : - la réinsertion réadaptation des schizophrènes, - les psychotiques déficitaires, 31 - les addictions, - les états dépressifs. 3ème priorité Création d’une fédération de psychiatrie du sujet âgé indépendante du point de vue fonctionnel et organisationnel, interlocuteur privilégié des structures médico sociales pour une meilleure lisibilité. Création d’une unité d’hospitalisation spécialisée en psychiatrie du sujet âgé. 4ème priorité Création d’une unité spécialisée intersectorielle de prise en charge des patients psychotiques déficitaires pour favoriser leur insertion en structures médico sociales. Développement de la collaboration, des échanges et du travail en réseaux avec ces structures. Réflexion sur la création d’une structure médico sociale en partenariat avec les autres établissements psychiatriques et en complémentarité avec les structures existantes. 5ème priorité Création d’une unité de psychiatrie de soins intensifs dont la réalisation est lié au projet architectural. B. Priorités de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent 1ère priorité Développer le partenariat avec la psychiatrie du CHRU, pour ce qui concerne la création d’une maison d’adolescents, dont le projet est confié au chef de service de l’inter secteur du CHU par décision du SROS 3. 32 2ème priorité Création, conformément aux décisions du SROSS 3, sur le territoire du grand Clermont Ferrand à Pontaumur, d’un CATTP afin de faciliter l’accès aux soins de la population des Combrailles. Cette création nécessite des moyens nouveaux en personnel médical, infirmiers, éducateurs et rééducateurs. 3ème priorité Unité Clinique soins études tranche d’âge 18-25 ans. 33 ANNEXES - La cartographie des territoires de santé adultes et de pédopsychiatrie 34 35 36 LE PROJET DE SOINS 37 Le projet de soins fait partie intégrante du projet d’établissement comme il est précisé dans l’article L 6143-2 du code de la santé publique (Loi n°2002-73 du 17 janvier 2002 art. I journal officiel du 18 janvier 2002 et dans l’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 art. II et III journal officiel du 3 mai 2005). Elaborer une politique de soins, «c’est choisir une orientation reconnue et commune. C’est indiquer, institutionnellement, la direction voulue pour les soins, à partir d’une réflexion sur les valeurs sur lesquelles nous voulons fonder notre pratique ». Complémentaire du projet médical, le projet de soins prend en compte les spécificités figurant dans ce projet et définit une organisation soignante en lien avec le volet social. Ce projet de soins assure à la personne soignée, tout au long de son parcours de soins, une prise en charge spécifique par des professionnels compétents. Il est le trait d’union entre les différents intervenants pour une meilleure cohérence dans la continuité des soins. Le soin psychiatrique doit être, plus que jamais au cœur des préoccupations de l’hôpital. Dans ce projet de soins, la première partie est consacrée aux concepts, aux valeurs sur lesquels il s’appuie. Une seconde partie expose la spécificité des pratiques soignantes en psychiatrie, point crucial compte tenu du renouvellement important du personnel infirmier. En dernière partie, les enjeux du projet de soins 2009-2014 résident principalement dans la consolidation des dynamiques actuelles de travail et de transversalité pour impacter dans les équipes soignantes. 38 I. I - ACCUEILLIR, SOIGNER, ACCOMPAGNER LA PHILOSOPHIE DES SOINS Les soins, à destination des enfants, des adolescents, des adultes et des personnes âgées sont fondés sur des valeurs d’humanité, de respect et de tolérance. Ils doivent être dispensés avec professionnalisme, dans tous les lieux de la pratique soignante, en intra et en extrahospitalier, de jour comme de nuit. Il est souhaité que ce projet de soins, tourné vers l’avenir, mette en valeur l’activité soignante de l’établissement en tenant compte de l’évolution des pratiques soignantes et plus spécifiquement des soins en psychiatrie. Il est structuré autour d’objectifs généraux, liés au projet médical, au projet architectural, aux référentiels de certification et aux valeurs toujours défendues par l’Association Hospitalière. Ce projet se veut résolument opérationnel, c’est-à-dire proche de la pratique quotidienne. Il vise à engager concrètement chaque professionnel. Il a pour objectif de préparer les soignants à l’hôpital de demain tout en travaillant dans l’hôpital d’aujourd’hui. Il a été écrit par un groupe intergénérationnel. Tel qu’il est élaboré, il se situe au coeur de trois attentes indissociables : Celle de la personne soignée qui se veut co-acteur de son projet de soins et qui exige l'assurance de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins tout au long de la prise en charge. Celle des professionnels de soins qui veulent donner du sens à leur action, par une réflexion collective et interdisciplinaire, afin d'identifier clairement les objectifs, de mettre en oeuvre des plans d'actions et de mesurer les résultats obtenus. 39 Celle de l'institution qui affirme une volonté de qualité des soins, dans une mission de service public et qui s'inscrit dans une dynamique d'innovation. La mise en oeuvre de ce projet dans chaque unité de soins se fera : dans le respect des orientations médicales et en conformité avec le projet médical. en partenariat avec les différents professionnels de santé concernés. sous la responsabilité et la coordination de l’infirmier général et des cadres supérieurs de santé. dans une dynamique impulsée par le cadre infirmier au sein de l’équipe, pour conduire la réflexion, concrétiser les plans d’actions et en assurer l’évaluation. Les professionnels concernés par ce projet sont : - l’encadrement infirmier, - les infirmiers (ères), - les éducateurs (trices) spécialisés (es), - les aides-soignants (es), - les gardes-malades, - les agents de services logistiques. 40 II - LA SPECIFICITE DES PRATIQUES SOIGNANTES EN PSYCHIATRIE En 40 ans, la psychiatrie a connu de nombreuses mutations ayant entraîné des évolutions dans les pratiques et les référentiels infirmiers. Des débats ont accompagné ces changements et il semble aujourd’hui important d’affirmer ce qui paraît être le socle de la pratique soignante en psychiatrie. La spécificité de la pratique soignante en psychiatrie trouve son origine dans la rencontre avec des personnes souffrant de pathologies psychiatriques, donc présentant des troubles de la personnalité plus ou moins graves. Cette rencontre a lieu au domicile des personnes soignées ou dans une institution, en période de crise ou au cours du suivi, que les personnes soient en demande de soins ou non. Le soignant doit être capable d’identifier les problèmes de santé et d’intervenir. Cette démarche s’exerce la plupart du temps auprès de personnes ayant des difficultés, voire une impossibilité à établir des liens sociaux, du fait de leurs troubles psychiques. Cela implique, pour les soignants, de développer des compétences relationnelles s’exerçant non seulement directement auprès de la personne souffrante, mais également dans son environnement. A. Au cœur de la pratique soignante en psychiatrie : la relation d’aide Il convient de prendre conscience de cette dimension singulière du soin en psychiatrie, qui s’exerce en équipe, dans un cadre institutionnel 41 A.1. Un travail singulier Les soins infirmiers en psychiatrie se caractérisent : - par des actions relationnelles et éducatives requérant le respect de la personne et de ses difficultés, de la disponibilité, de l’observation et de l’écoute, - par un savoir faire clinique, support à l’élaboration de la démarche de soins individuelle. Le respect et droits de la personne : la personne soignée doit être reconnue comme un sujet unique, singulier, inscrit dans une histoire personnelle. Il ne peut donc exister de conduite à tenir pré-établie ni de réponse toute faite. Avoir de l’attention pour l’autre ne signifie pas se substituer à lui, mais bien lui laisser un espace pour exercer sa liberté d’action et de réflexion. Le soignant maintient une attention vigilante auprès de la personne sans agir à sa place. Il l’aide à être actrice de sa prise en charge. Il est indispensable de préserver l’espace psychique de la personne soignée en adoptant une attitude non intrusive dans les sollicitations quotidiennes. Le maintien ou la restauration de l’image de soi, de l’hygiène de vie, doit prendre en compte la souffrance psychique dans laquelle elle tente de vivre (persistance de phénomènes hallucinatoires envahissants, anxiété, sensations de persécution…). Il convient aussi de savoir être le récepteur de son discours et de le laisser s’exprimer. Il s’agit, pour le soignant, de trouver une « bonne distance » face à des personnes qui sont parfois dans le repli, la fuite, en évitant d’être un persécuteur (toute puissance du soignant) ou de procéder à un jugement de valeur. La disponibilité : la rencontre avec le patient nécessite que le soignant sache se rendre disponible. Cette disponibilité n’est pas seulement liée à la présence du soignant, mais à sa capacité psychique à recevoir les dires (ou les signes) de la personne en souffrance. 42 L’observation clinique et dynamique relationnelle : il s’agit de l’observation clinique de la personne soignée et du repérage de ses modes relationnels avec les soignants et l’entourage immédiat (en unité de soin ou au sein de son environnement habituel). Cela nécessite une connaissance théorique des pathologies mentales et de leur sémiologie Toutes les observations sont importantes et doivent être prises en compte. En effet, un patient peut se présenter différemment selon le moment et la personne à laquelle il s’adresse. Cela constitue autant d’informations utiles à l’élaboration d’un cadre thérapeutique. Les observations soignantes doivent être transmises à l’ensemble de l’équipe et notées, en des termes professionnels, dans le dossier de soins informatisé du patient. L’écoute : elle résulte des deux notions précédemment citées et suppose une acceptation de l’altérité, pour poser les bases d’une relation thérapeutique. Elle est formalisée dans le temps lors d’entretiens, en individuel ou en binôme, avec le médecin ou un autre infirmier. Ces entretiens offrent un espace-temps dans lequel le patient peut exprimer son histoire, ses peurs, ses angoisses, ses souffrances, ses difficultés ou tenter de se reconstruire. Ils constituent un support essentiel à la construction de la relation soignant/soigné qui va permettre de poser le cadre thérapeutique, qu’il soit général (règlement de service), particulier (contrat de soins), ou adapté (notion de référent, de place et de fonction de chacun). La continuité des soins : elle est essentielle et se traduit par une présence permanente, régulière et continue en intra hospitalier, et en extra hospitalier. Cette présence est un repère symbolique important pour certains patients. Dans cette permanence, les soignants sont les garants du rythme de la vie institutionnelle et sociale, et donnent ainsi un sens au temps qui passe. Il peut s’agir aussi, pour le soignant, de répéter des points précis du règlement institutionnel ou du contrat de soins. Des évènements imprévus constituent le quotidien du soignant. Sa réactivité individuelle est importante, tout en s’appuyant sur l’ensemble de l’équipe soignante. 43 A.2. Un travail en équipe La singularité de chaque soignant doit s’exprimer avec le concours du reste de l’équipe. Le collectif existe avec la participation de tous les soignants. C’est la réunification de ces interactions qui donne sa dimension à une équipe. Travailler en équipe, c’est développer un sentiment d’appartenance. Il s’agit de passer du « je » soignant au « nous » équipe soignante. La relation de soins se fait toujours dans une référence au groupe soignant. L’équipe fonctionne comme un tiers régulateur entre les individus dans les relations soignant /patient et familles. Elle représente : - Une source d’information. - Un rapport entretenu à la réflexion théorique. - L’espace métaphorique qui permet la dédramatisation des situations les plus difficiles. Elle utilise pour cela la construction de situations de soins qu’elle inscrit dans le dossier de soins du patient. L’existence et la qualité des relations interprofessionnelles donnent consistance à cette notion d’équipe, dont l’entité est ainsi perçue par le patient, et qui fait office de repère. La créativité de l’équipe s’appuie sur la relève, les transmissions formelles et informelles, la capacité d’échanger sur les affects de chacun concernant les patients ou les situations de soins. A.3. Le cadre institutionnel Il assure la permanence, la légitimité du travail individuel et en équipe des soignants. Il est le cadre des références communes à l’ensemble des professionnels du soin. Il assure un environnement sécurisant à la fois pour les soignants et pour les patients. 44 B. Trois actions infirmières spécifiques en psychiatrie Dans le cadre de soin ainsi défini, nous pouvons préciser trois actions infirmières spécifiques au travail en psychiatrie, quel que soit le lieu d’exercice en extra ou en intra hospitalier : - L’entretien, - Les actions de soins ayant une visée psycho socio thérapeutique, - L’accompagnement B.1. L’entretien L’entretien d’accueil et d’orientation : il se pratique aussi bien en centre médicopsychologique, au domicile, en hôpital de jour, en hospitalisation, ou en structure médicosociale. Il permet de poser un espace-temps d’écoute, d’entrer en relation avec la personne, de répondre à ses questions, de recueillir des informations et de les transmettre aux médecins afin de concourir au diagnostic médical et d’établir le projet thérapeutique. Le rôle de l’infirmier est aussi de sécuriser la personne de façon à créer un climat de confiance qui favorisera la relation d’aide. L’infirmier accueille et oriente la personne dans le service, la renseigne sur les lieux et sur son environnement ; Il l’informe des règles de vie dans l’unité de soins et des activités qui s’y déroulent ; Il identifie les besoins du patient et répond à ceux qui sont urgents. Il transmet aux autres membres de l’équipe les données significatives. L’entretien de suivi thérapeutique : il a pour but de retracer l’histoire du patient. L’entretien infirmier relève de deux modes : formel et informel. L’informel est lié à la présence de l’infirmier dans le service, ce qui en fait le premier interlocuteur du patient dans l’urgence. Le formel est programmé par l’infirmier dans le cadre du suivi de la prise en charge, en extra ou en intra hospitalier. Dans les deux cas la réflexion s’inscrit dans le cadre de la démarche de soins. L’entretien de suivi en binôme (médecin infirmier) : le rôle de l’infirmier est multiple. Il est coordinateur et fait le lien entre les différents intervenants quant aux évènements survenus dans l’histoire du patient. 45 L’infirmier : - est référent par sa permanence dans l’espace-temps du cadre de soins. - est l’un des récepteurs de la parole du patient. - est garant de l’application du contrat de soins décidé en équipe. - repère les signes cliniques et leur évolution. Il est attentif à l’observance du traitement prescrit par le médecin. B.2. Les actions de soins à visée psycho socio thérapeutiques Ce sont des actions concernant la sphère psychologique, corporelle, sociale mais aussi l’ensemble des médiations. Les patients peuvent fréquenter des ateliers ou pratiquer des activités (certaines sur prescription médicale). Ils bénéficient d’une thérapie centrée sur la re-narcissisation, à visée psycho socio thérapeutique. Ces activités sont des médiations à la relation de soin. Elles permettent de mettre en valeur les possibilités de resocialisation, de restaurer les acquis non exploités, mais aussi de repérer des difficultés rencontrées par les patients. B.3. L’accompagnement Il implique la notion de temps : Le temps unique : c’est un temps que l’on retrouve chez certains patients qui ont recours aux urgences, à une consultation, à une hospitalisation, de manière isolée. Un patient présentant un épisode aigu peut ne connaître l’hospitalisation qu’une fois dans sa vie. Le temps séquentiel : la personne a recours aux soins par des séjours de rupture plus ou moins longs tout en maintenant son réseau extérieur (famille, proches, réseau socio culturel et professionnel). Le soignant accompagne le patient dans la reconstruction épisodique de son histoire. Le temps a-séquentiel : c’est le temps d’accompagnement de la chronicité des patients qui se trouvent dans l’incapacité de restaurer ou d’acquérir un lien social et dont la maladie est tellement invalidante qu’il y a nécessité d’un étayage constant dans leur accompagnement. Pour cela les infirmiers peuvent proposer, entre autre, des visites à domicile. 46 Les Visites à Domicile : Lors de celles-ci, l’infirmier tente de recréer lentement un « espace narcissique » grâce à une écoute individuelle. Elles s’intègrent dans une prise en charge globale du patient (accompagnements, activités…). La visite à domicile est un moment de soin qui permet avec le patient d’aborder la gestion du quotidien (hygiène corporelle, vestimentaire, alimentaire, mais aussi les relations avec le voisinage et les différents intervenants auprès du patient…). Ce soin constitue une alternative à l’hospitalisation et a pour but : - de réinsérer (si nécessaire) le patient dans son milieu de vie et dans un tissu social. - de favoriser l’autonomie. - d’éviter les rechutes. Ce texte, sur la spécificité, constitue l’essentiel du projet, la référence commune à tous les soignants du Centre Hospitalier Sainte Marie de Clermont Ferrand. Il est issu de l’état des lieux de la pratique soignante dans l’établissement et de la volonté de partager et de transmettre ce qui est au fondement de leur histoire. L’objectif principal de ce travail consiste à diffuser largement ce document et à le partager avec l’ensemble des soignants. Ce texte doit servir de référence sur ce qui fonde la spécificité de la pratique soignante en psychiatrie dans l’établissement. 47 C. La personne soignée En hospitalisation, complète ou partielle, chaque personne est accueillie par l’équipe dans le respect des principes généraux du droit français : non discrimination, respect de la personne, de la liberté individuelle, de la vie privée, de l’autonomie, et cela quels que soient la pathologie et le mode d’hospitalisation. Lors de son accueil : Elle est informée de ses droits conformément à la loi du 04 mars 2002 et à la circulaire du 06/05/1995 relative aux droits des patients hospitalisés comportant en annexe la charte du patient hospitalisé, affichée dans chaque lieu de soins, et à la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation. Ses devoirs, notifiés dans le règlement intérieur, lui sont précisés. En extrahospitalier et en hospitalisation : - L’organisation de son séjour est définie par une prise en charge globale et personnalisée, garantissant une qualité continue des soins. - Cette prise en charge répond aux besoins et aux attentes (physiques et psychosociales) de la personne, co-acteur de son projet de soins. - Son consentement aux soins est recherché, ainsi que sa participation. - Le soignant délivre une information adaptée à la personne. - L’organisation du travail mise en place favorise le respect de ces engagements. Nous tenons compte également aujourd’hui des mutations de la société, en particulier pour la prise en charge des grands adolescents, des personnes âgées, des exclus et des détenus. 48 D. Les soins Afin de recevoir des soins, la personne, à sa demande ou en hospitalisation sous contrainte, peut être reçue, admise ou visitée : - En consultation - En visite à domicile - En centre d’accueil thérapeutique à temps partiel - En hôpital de jour - En hôpital de nuit - En hospitalisation temps plein Les modes d’entrée sont variables et dépendent de la demande de soins et de l’état de la personne. L’hospitalisation est décidée par le médecin. Le travail infirmier commence dès que la décision de prise en charge est prise, en ambulatoire ou en hospitalisation. Parfois le médecin demande à l’infirmier d’assister au rendez-vous d’hospitalisation. Quel que soit le lieu où s’effectue l’entrée d’une personne, les soignants sont particulièrement attentifs à l’accueil et disponibles pour proposer des soins relationnels avec des médiations thérapeutiques, des groupes d’éducation thérapeutique et une relation avec les familles si nécessaire. Au-delà de ces activités communes, il a semblé nécessaire de décrire de façon plus précise les soins en extrahospitalier et les soins en intra hospitalier en présentant, à la fois les structures existantes dans l’établissement et le travail infirmier spécifique. D.1. L’activité de soins extra hospitalière L’activité de soins extra hospitalière concerne environ 80% des patients suivis dans l’établissement. Elle s’exerce à partir de différentes structures, qui sont décrites précisément dans le Guide du service Infirmier1 L’objectif est de proposer une alternative à l’hospitalisation temps plein. 1 Guide du service infirmier, L’Evolution des orientations en santé mentale et la fonction infirmière, n°11.Série soins infirmiers, Ministère des affaires sociales et de l’intégration. BO n°91.11 bis 49 Le législateur à travers le décret du 14 mars 1986 et la circulaire du 14 mars 1990 a placé le Centre Médico-Psychologique (CMP) au centre du dispositif de soins en santé mentale. Le CMP est donc la première porte d’accès aux soins. Il est nécessaire pour cela qu’il soit identifié et repéré dans la ville auprès des différents partenaires travaillant en collaboration avec le système de soins en santé mental. Le Centre Médico-Psychologique (CMP) Le centre médico-psychologique est le premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente dans l’arrondissement, la ville, le village, le canton. Premier interlocuteur pour la population, il doit être connu de tous. Il est le lieu où sont exprimées les demandes de soins émanant soit de la personne elle-même, soit de son entourage familier, socioprofessionnel, scolaire… C’est à partir de ce pivot : - Que s’organisent toutes les actions extrahospitalières en articulation avec l’hospitalisation. - Que s’élaborent tous les projets de structures alternatives pour éviter l’hospitalisation et réinsérer le patient. Il s’agit d’unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile. Elles peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique. Elles sont également un lieu d’orientation. L’identification du travail infirmier L’infirmier assure une permanence, un accueil de la personne, de sa famille et/ou de son entourage. En collaboration avec l’équipe pluri professionnelle, la demande est analysée et la réponse modulée selon la situation. 50 En fonction du projet défini, l’infirmier participe à des prises en charge individuelles ou de groupe et à des activités d’animation et de loisirs. Son action se situe aussi dans des entretiens avec le patient et/ou sa famille. L’infirmier aide la personne dans ses différentes démarches administratives et professionnelles. Il assure des relations avec les institutions, des soins ambulatoires ainsi que des services de visite à domicile. La fonction première du CMP est l’accueil et l’orientation du patient vers la structure la plus adaptée à sa problématique, que celle-ci relève de l’extrahospitalier ou de l’intra hospitalier. L’hôpital de jour Les hôpitaux de jour assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs prodigués dans la journée. Ils ont pour objectif d’optimiser l’insertion des personnes dans leur milieu familial, scolaire ou professionnel. Ces soins s’adressent à une population d’adultes ou d’enfants qui ont été ou non hospitalisés. Cette structure peut avoir une vocation spécialisée pour les personnes âgées, pour les adolescents ou toute autre population. L’hôpital de jour dont la capacité varie, sera préférentiellement implanté à proximité des utilisateurs, il peut éventuellement être intersectoriel. L’identification du travail infirmier L’infirmier intervient à travers des actions psycho socio thérapeutiques, éducatives et d’accompagnement dans des démarches d’insertion et de conduite de traitements médicamenteux. Le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel Le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel vise à maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions ponctuelles de soutien et de thérapie de groupe. 51 Cette formule de soins s’adresse à une population ayant des difficultés à s’insérer dans le tissu social (par détresses psychologiques et sociales) ou à des patients nécessitant une hospitalisation ou non. Cet accueil et l’utilisation d’activités adaptées ont pour but d’éviter l’isolement et la perte des capacités relationnelles affectives ou cognitives. Le CATTP peut constituer le prolongement de l’activité d’un centre médico-psychologique, fonctionner dans les mêmes locaux et concerner ou non les mêmes patients. Dans un centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, avec des prises en charge séquentielles, s’effectue un travail essentiellement orienté vers les relations du patient à autrui et vers la reconstruction de son autonomie entre autre par des gestes usuels et divers modes d’expression. L’identification du travail infirmier L’infirmier s’inscrit dans un fonctionnement exclusivement influencé par l’état du patient et le respect du protocole de soins. Dans cette structure, il est particulièrement important que le soignant soit garant du contenu (activités de soins prescrites), du cadre (lieu, espace, jour, heure) et du contrat thérapeutique passé avec la personne soignée. Il faut qu’il sache repérer une urgence. Il doit bien connaître le fonctionnement de l’hôpital. L’appartement relais Les appartements relais sont situés dans la ville et sont loués aux patients par l’établissement hospitalier ou une association. L’identification du travail infirmier L’infirmier travaille au maintien du lien avec l’extérieur : dans l’aide à la gestion du quotidien à l’intérieur de l’appartement, par l’accompagnement dans les démarches administratives, par l’intégration dans l’environnement immédiat : voisinage, commerces, vie associative et par la participation à la restauration des liens familiaux. Il doit être attentif à la prise du traitement en évaluant le comportement. 52 L’existant en ambulatoire dans notre établissement Il existe actuellement une organisation sectorielle (5 secteurs de psychiatrie adulte et un inter secteur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent) avec des pôles ambulatoires sur ClermontFerrand et son agglomération mais aussi sur les zones rurales. Sur les zones rurales, il y a une bonne identification des structures extrahospitalières. Nous retrouvons souvent au sein d’une même structure, plusieurs services extrahospitaliers proposant des prises en charge en CMP, hôpital de jour ou CATTP. Les différents partenaires connaissent les structures et ont l’habitude de travailler en collaboration avec elles. Sur les zones urbaines la lisibilité est plus problématique, pour les soignants de l’intra hospitalier comme pour les partenaires extérieurs. Un travail de communication en interne semble nécessaire, pour une meilleure connaissance des dispositifs de soins par l’ensemble des personnels soignants de l’établissement. En ce qui concerne l’information aux partenaires extérieurs et à la population, la difficulté réside dans la complexité des réseaux sur l’agglomération clermontoise, qu’il s’agisse de partenaires exerçant dans le public, le privé ou l’associatif. De plus, le découpage sectoriel urbain mériterait sans doute une simplification, y compris dans la complémentarité avec les deux autres secteurs, intervenant à partir du CHU. Actuellement, les unités de soins ambulatoires sont situées pour certaines dans la cité et pour d’autres dans les murs de l’institution. Cette organisation sectorielle implique que des projets de soins soient définis par les secteurs d’origine. En complément, certaines unités ambulatoires sont intersectorielles dans leur fonctionnement : - Une unité d’addictologie qui prend en charge des patients souffrant de troubles addictifs : alcool, tabac et troubles des conduites alimentaires. - Un CATTP de psychogériatrie. 53 - Un service de soins à domicile pour les personnes âgées. - D’autres structures extrahospitalières sont en cours de restructuration, que ce soit des regroupements entre plusieurs unités d’un même secteur, ou une unité que bi sectorielle. D.2. Les structures intra hospitalières La prise en charge en hospitalisation temps plein de personnes souffrant de pathologies psychiatriques est en constante évolution. L’offre de soins se structure, se diversifie, s’évalue pour répondre à des demandes complexes et variées en synergie et cohérence avec les partenaires du réseau. Dans ce contexte, et hormis pour le service de pédopsychiatrie et certains patients en Hospitalisation d’Office, tous les patients sont reçus à l’unité d’accueil d’évaluation et d’orientation (UAEO). Ils sont ensuite orientés vers des unités de soins sectorielles qui peuvent être ouvertes ou fermées. A l’unité d’accueil et dans les unités sectorielles, les soins infirmiers comprennent une dimension à la fois relationnelle et technique. Ces soins s’adressent à des personnes aux pathologies très variées, parfois en situation de crise, parfois présentant une pathologie chronique (nécessitant des soins au long cours), parfois très âgées. La cohabitation de ces personnes, dans des modalités d’hospitalisation (HL, HDT, HO) et dans des modes de prise en charge très différents, nécessite des capacités d’adaptation constantes pour les équipes soignantes, dans la mise en œuvre d’une organisation de soins optimale. En plus de l’organisation soignante habituelle au sein de l’unité, le travail des soignants en intra hospitalier comprend des accompagnements, des démarches, des interventions : - Les soins techniques somatiques. - Accompagnement vers les services médicaux (ex CHU, jour et nuit) ou les services externes. - Accompagnement dans les activités de la vie quotidienne (achat de vêtements, produits de toilette, visites à domicile…). 54 Démarches administratives (tribunal, sécurité sociale, etc.). - Accompagnement vers un nouveau lieu de vie (appartement ou institution). - Orientation des patients sur une activité intersectorielle. - Appel à renfort : se déplacer dans un autre service pour maintenir un patient et le mettre en chambre d’isolement. Il existe actuellement trois types d’appel à renfort : d’urgence, ponctuel ou programmé. - Mise en isolement thérapeutique, avec ou sans contention : surveillance. Le dossier du patient : chaque personne soignée bénéficie d’une prise en charge globale et individualisée, formalisée dans le dossier de soins informatisé. Ce dossier permet d’assurer la continuité, la sécurité et la traçabilité des soins et des actions réalisées. Il comprend : - Toutes les informations nécessaires à l’identification de la personne soignée, les motifs d’entrée, la personne qu’elle souhaite voir informée. - Les informations paramédicales actualisées sur l’évolution de son état de santé. - Les informations actualisées sur les traitements, examens et soins reçus ou devant être reçus. - Le nom et la fonction de chacun des intervenants professionnels, pour chaque action de soins. - Les conclusion du séjour et les éventuelles modalités de suivi et de sortie. L’écriture soignante traduit sa réflexion clinique. Information : l’équipe favorise l’accès à l’information de la personne soignée et/ou des proches de son choix sur : - L’organisation du service : (horaires des repas, heures des visites médicales, locaux à leur disposition, possibilités de sorties du service, permission). - Les différentes prestations proposées par l’hôpital, détaillées dans le livret d’accueil, service social, commission de conciliation, ministre du culte, journaux, téléphone, télévision, courrier…). - Les soins dispensés et sur le déroulement des examens complémentaires. - Les droits et recours en cas d’hospitalisation sous contrainte. - Les sorties. 55 La prise en charge de la douleur : les douleurs aiguës et chroniques physiques et/ou morales font l’objet d’une prise en charge de tous les partenaires de soins, en complémentarité de la prise en charge médicale. Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) a été créé dans l’établissement en mai 2007. L’organisation de la sortie : la personne soignée (et/ou son représentant légal, et/ou les proches de son choix) dispose à sa sortie de toutes les informations nécessaires pour lui permettre d’assurer la continuité de sa prise en charge. L’infirmier remplit la fiche de liaison infirmière. L’accompagnement lors du décès : en cas de décès de la personne soignée, les proches sont informés et bénéficient d’un soutien dans le respect de leurs croyances. La référence qualité : tout au long de la prise en charge, les soignants sont attentifs à garantir la qualité de leurs soins, en référence à la certification, en particulier sur les points suivants : - La désignation de la personne de confiance (loi du 4 mars 2002) : la personne soignée désigne une personne de confiance. Celle-ci peut être informée de son état de santé et associée à un projet de soins, dans le respect des procédures en vigueur dans l’établissement. - Le respect du secret professionnel : Le secret professionnel doit être garanti à toute personne soignée. L’équipe infirmière s’engage à respecter et à faire respecter le secret professionnel. - Le respect de l’intimité : l’intimité, la dignité et la pudeur de la personne soignée sont respectées pendant toute la durée de son hospitalisation (pendant les soins, lors des visites médicales, pendant les gestes de la vie quotidienne, en fin de vie, lors d’un décès). - L’identification du personnel : La personne soignée et son entourage peuvent identifier en toutes circonstances les différents professionnels qui interviennent auprès d’elle (y compris les stagiaires et les étudiants). Chaque professionnel porte sa tenue « personnalisée », et laisse apparente son identité et sa fonction, sauf dans certaines situations bien définies. La démarche de gestion des risques est fondamentale à travers ses étapes indissociables : signalement, analyse de l’évènement, suivis d’une communication de son traitement par retour 56 d’expérience ; les causes racines sont ainsi repérées, étape fondamentale dans la gestion préventive du risque. Ainsi l’hygiène et la prévention du risque infectieux nous permettront de garantir un environnement sécurisé de qualité à la personne soignée. Cela se traduira par : - L’amélioration de l’hygiène des locaux, - L’amélioration de l’hygiène en soins, - L’utilisation de Produit Hydro- Alcoolique (PHA), - La surveillance des infections, - Le suivi de la consommation des antibiotiques, - L’application des précautions standard et particulières, - La sensibilisation et la formation du personnel et des nouveaux arrivants. L’amélioration si possible des scores ICALIN, ICSHA, ICATB sera recherchée. Pour cela il sera nécessaire de pouvoir compter sur tous les intervenants auprès de la personne soignée. E. La transmission des savoirs Dans l’hôpital il y a actuellement : - Des stagiaires, qui devront être formés à la psychiatrie. - Des infirmiers DE possédant moins de trois ans de diplôme ou de présence en psychiatrie, qu’il est souhaitable de fidéliser : au 1er décembre 2008, 90 IDE et 1 ISP. - Des infirmiers DE ayant plus de trois ans de présence, qui possèdent un vécu institutionnel et une expérience professionnelle : au 1er décembre 2008, 176 IDE. - Des infirmiers de secteur psychiatrique (derniers diplômes en 1994) : au 1er décembre 2008, 163 ISP. Transmettre consiste à croiser les compétences et les savoir-faire. 57 Cela se traduit par des actions : Participer activement au plan de formation de l’établissement afin de définir une politique de formation qui réponde à la fois aux évolutions des services, aux évolutions des techniques de soins, en lien avec le projet médical et le projet d'établissement. Le besoin de formation, lorsqu'il aura été identifié devra faire l'objet, année par année ou de façon pluriannuelle, de l'élaboration d'un cahier des charges par les soignants, en partenariat avec les services de la formation continue (objectifs de formation, population ciblée, délais, durée…). Il est d'ores et déjà nécessaire de prévoir les premières échéances 2009-2014. Prendre en compte les étapes de la professionnalisation des infirmiers, tant à travers les stages pratiques en unités de soins suivis au cours de la formation en IFSI que dans le cadre de la première insertion dans l’établissement. Cela s’applique aux compétences professionnelles, incluant les dimensions relationnelles et techniques des activités de soin. Aider les nouveaux professionnels à passer d’un cadre de références scolaires à un cadre professionnel par : Le développement des compétences professionnelles : la question centrale ici est celle de l’acquisition par les infirmiers nouvellement diplômés des savoirs et des compétences mis en jeu dans les activités de soins. Il est nécessaire de mieux comprendre ce que sont ces savoirs et ces compétences, avant d’aborder la question des situations et des moyens à travers lesquels ils sont transmis (par des formateurs, par des tuteurs, par un collectif de travail). L’étude des savoirs et des compétences dans les activités de soins : l’activité infirmière, c’est essentiellement et fondamentalement une pratique. La question déterminante ici est d’identifier, de reconnaître, ce qui fonde cette pratique, de comprendre ce qui peut en faire un «art». A cet égard, il paraît utile d’en distinguer trois dimensions : - une première dimension relationnelle liée au fait que ces soins sont dispensés à une personne. 58 - une seconde dimension technique qui recouvre ce que fait l’infirmier, les soins qu’il assure. - une troisième dimension organisationnelle dans laquelle il s’agit de prendre en compte le fait que l’activité de soin s’exerce auprès de plusieurs patients, dans un cadre institutionnel. Il faut bien sûr souligner que ces trois dimensions sont toujours simultanément présentes dans les activités de soins. E.1. La formation continue La formation est un outil essentiel pour la transmission des savoirs et des compétences. Son importance s’exerce tout au long de la carrière professionnelle des soignants, pour accompagner l’évolution des pratiques, en favoriser une certaine expertise, en lien avec le projet d’établissement. Elle permet d’accompagner des projets professionnels individuels, mais aussi la mise en place de projets de services. Propositions de formations collectives pour 2009/2014 : Pour les infirmiers dans les 3 premières années : - Consolidation des savoirs en psychiatrie - Relation d’aide et conduite d’entretien - Prévention de l’agressivité et de la violence - Transmissions ciblées si la personne travaille dans une unité choisie pour ce thème - Optimiser l’intervention d’urgence ou programmée Au-delà de trois ans : - Approche cognitivo-comportementale de la réinsertion sociale des patients psychotiques - Conduites addictives Formation obligatoire : - Prévention incendie 59 Autres formations, en fonction des besoins et après une évaluation : - Gestes et postures - Tabac - Urgences vitales - Hygiène hospitalière - Formation spécifique fédération psycho gériatrie Formation en partie effectuée : - Le tutorat pour les cadres infirmiers Pour les aides soignants : - Approche de la pathologie mentale En attente du projet médical et infirmier : - Le travail en extra hospitalier Pour information : à l’initiative de la CME une formation s’adressant aux jeunes infirmiers débutera en juin 2009. E.2. La formation des étudiants et des élèves Le service des soins infirmiers, organise, dans notre établissement, les stages des étudiants infirmiers et éducateurs spécialisés, des élèves aides-soignants. Conformément à la législation, chaque stage fait l’objet d’une convention entre établissements. L’offre de stage est importante et attractive grâce à la diversité des unités. Ainsi, l’établissement reçoit les étudiants de l’Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) de : Clermont Ferrand, Vichy, et, plus ponctuellement, d’Aurillac, Guéret, Limoges, Montluçon, Moulins, St Egréve, les Instituts de Formation des aides-soignants (IFAS) de Clermont Ferrand et Riom. Relations avec les IFSI : la proximité de l’établissement avec le CHU permet une collaboration plus étroite avec l’IFSI de Clermont-Ferrand et plus récemment, s’est institué un partenariat efficace avec celui de Vichy et de Moulins. Conseil pédagogique : depuis plusieurs années, un cadre supérieur de santé de l’établissement, est élu membre du conseil pédagogique de l’IFSI de Clermont -Ferrand, en tant que représentant des établissements privés du département. 60 Projet pédagogique : il est insufflé par les conseillères pédagogiques nationales et régionales et rédigé par chaque IFSI. Il est présenté à l’établissement au cours de réunions auxquelles participent : l’infirmier général et les cadres supérieurs de santé référents, le cadre supérieur de l’IFSI ainsi que chaque cadre formateur référent des secteurs psychiatriques. Organisation des stages : les terrains de stage sont attribués en fonction du projet pédagogique (et de leur projet professionnel individuel pour les étudiants de 3ème année et en stage pré-professionnel.) L’encadrement des étudiants est assuré par un infirmier référent et supervisé par le cadre de santé de chaque unité de soins. Une réflexion est en cours pour la réévaluation de la pertinence des lieux de stage, en fonction des années de promotion. Les cadres de santé ont réactualisé les fiches signalétiques de stage. Un classeur institutionnel, validé par l’IFSI de Clermont, est mis à disposition des étudiants. C’est un outil qui répertorie les bases du soin infirmier dans notre établissement et qui détaille les objectifs de stage selon le niveau de formation des étudiants. Ce classeur est disponible dans chaque unité de soins et il en existe un exemplaire informatisé à l’IFSI. L’accueil des stagiaires fait l’objet d’une procédure Qualité. Chaque bilan de fin de stage fait l’objet de comptes-rendus qui sont synthétisés et permettent, si besoin, le réajustement de l’organisation. Participation à la formation initiale des infirmiers : l’identification de l’établissement comme expert en soins psychiatriques fait que les soignants de l’hôpital sont sollicités pour l’enseignement, les Travaux de Fin d’Étude (TFE), les entretiens de sélection au concours d’entrée .Une évaluation de la pertinence de ses apports théoriques est actuellement en cours, pour rester au plus prés des pratiques soignantes actuelles dans le champ de la psychiatrie, en tenant compte de la variété des modes de prise en charge (prise en charge des personnes en hospitalisation sous contrainte, en ambulatoire, en actes ponctuels etc.…). Transmission et recherche infirmière : L’établissement s’associe aux réflexions des différents IFSI de la région concernant la mise en place du nouveau programme de formation en septembre 2009. Une Commission d’Enseignement, de Recherche Infirmière, et d’Encadrement des Stagiaires (CERISE) s’est mise en place en septembre 2009 : elle a pour objectifs de structurer et rendre cohérents l’enseignement dispensé aux étudiants des différents IFSI, de valoriser et développer les savoirs et compétences en psychiatrie et de les orienter vers la recherche infirmière. Elle est 61 composée d’infirmiers, de cadres infirmiers, de cadres supérieurs de santé et de l’infirmier général. E.3. Parcours de formation par la voie de l’apprentissage pour les étudiants IDE En 2008, sur le principe de la formation en alternance, le Centre Hospitalier Sainte Marie et l’Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale Auvergne Croix Rouge Française de Moulins, ont contractualisé un parcours de formation par la voie de l’apprentissage pour trois étudiants 2ème année au Diplôme d’État d’Infirmier. Les moyens mis en place : l’idée repose sur un postulat de départ : plus le lien est formalisé et élaboré entre les différents partenaires, plus le système de formation est interactif. Par conséquent, le Centre Hospitalier Sainte Marie a désigné pour chaque apprenti un référent ou tuteur. Son rôle est majeur, aussi les tuteurs ont bénéficié d’une action de formation sur le thème « Formation de Tuteurs pour les encadrants d’apprentis d’infirmiers » d’une durée de 28 heures qui s’est déroulée sur 4 journées en 2008. De plus des contacts entre les partenaires ainsi que des rencontres régulières entre Apprenti – Tuteur – Formateur ont créé les conditions d’une démarche d’accompagnement des apprentis visant à favoriser le renforcement des compétences requises pour les étudiants apprentis, destinés peut-être à exercer dans le secteur de psychiatrie. La construction du parcours de formation : les tuteurs sont chargés de la mise en place de l’accompagnement des apprentis. Au regard de ce contexte, la démarche retenue peut être définie à partir de la réalisation d’une organisation selon trois principes : L’accueil : Il conditionne souvent la perception globale de l’hôpital par le stagiaire, c’est un moment important qui doit lui permettre d’être en confiance, informé, écouté. 62 L’encadrement et l’accompagnement : Le tuteur privilégie le caractère formateur des situations de travail en montrant, expliquant, stimulant le questionnement chez l’apprenti. Il tient à jour un livret d’accompagnement et du parcours de formation de l’apprenti formalisant ainsi : - L’identification des objectifs de formation en fonction du stade d’apprentissage de l’apprenti et des lieux d’affectation sur le Centre Hospitalier Sainte Marie. - Une organisation du parcours de formation pour chaque période de stage chez l’employeur. L’évaluation : L’évaluation formatrice : elle porte sur la recherche des acquisitions professionnelles de l’apprenti sous l’angle de l’autonomie, de la responsabilité, de la prise d’initiative. Elle contribue à une bonne régulation des apprentissages et permet de créer une relation de confiance entre le tuteur et l’apprenti. L’évaluation normative : à partir des appréciations de stage dans les différents services du Centre Hospitalier Sainte Marie, ces évaluations notées valident les compétences et les aptitudes générales à la fonction d’infirmier. La finalité de ce dispositif est de privilégier une organisation favorisant l’apprentissage de ces étudiants. C’est aussi un dispositif destiné à la transmission d’une culture du soin au Centre Hospitalier Sainte Marie en favorisant le transfert des savoirs – savoir-faire – savoir être spécifiques à la fonction d’Infirmier Diplômé d’Etat, pour une pratique en Santé. 63 III. ENJEUX ET OBJECTIFS DU PROJET DE SOINS L’environnement des soins de santé, soumis à l’influence de la mondialisation, évolue à un rythme sans précédent. Par conséquent, il est important de réaffirmer la spécificité en psychiatrie tout en veillant à s’engager de manière volontaire et dynamique dans les innovations. A. L’objectif principal de ce projet Il a consisté à écrire, collectivement, un document destiné à être partagé. Il doit servir de référence, pour l’ensemble des professionnels du soin, sur la pratique soignante dans l’établissement, en particulier dans sa spécificité psychiatrique. Ce projet, sera disponible sur l’Intranet de l’établissement dans la rubrique "Soins" et dans toutes les unités sous forme papier. L’évaluation concernant sa diffusion et sa connaissance est prévue d’être réalisée une fois par an (cela est rendu nécessaire comte tenu des mouvements importants des professionnels). B. Affirmer la spécificité psychiatrique (au regard de l’Art. R.4311-6 du décret n°2004-802 du 29 juillet 2004) - Cela implique de s’engager dans une démarche construite de formation adaptée aux exigences pour les professionnels. Les fiches de poste permettront de donner des indications sur les pré requis pour travailler dans telle ou telle unité. - La mise en place de la Commission d’Enseignement, de Recherche Infirmière et d’Encadrement (CERISE) en septembre 2009 veillera à structurer et rendre cohérent l’enseignement dispensé aux étudiants, à valoriser et développer les savoirs et compétences en psychiatrie, à orienter la recherche infirmière. 64 - L’écriture infirmière en psychiatrie : il s’agit de définir une politique commune sur l’établissement et de proposer des formations en adéquation avec cette politique. La question se pose en particulier de la pertinence de la mise en place des transmissions ciblées dans les unités de soins. Un des objectifs retenu aussi par le groupe est de limiter les supports d’écriture et d’optimiser l’utilisation du dossier de soins informatisé. - Les activités thérapeutiques ou événementielles : il s’agit d’optimiser la mise en place de médiations dans les unités de soins, dans les secteurs ou en inter secteurs. - Les patients en situation de crise ou d’urgence ; il s’agit de repérer certaines situations difficiles (appels à renfort, mise en chambre d’isolement, …) et de définir quand cela est possible des procédures communes à l’ensemble de l’établissement, en lien avec la législation en vigueur. - L’éducation thérapeutique vise à aider le patient et son entourage à : Comprendre sa maladie Coopérer avec les soignants Vivre le plus sainement possible Maintenir ou améliorer la qualité de vie Prendre en charge son état de santé Acquérir et maintenir les ressources nécessaires pour gérer de façon optimal sa vie avec la maladie C. Promouvoir la bientraitance En lien avec la circulaire du 15/10/08 relative au renforcement des missions d’inspection et de contrôle dans le cadre de la politique de lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des 65 personnes handicapées, une réflexion est en cours pour organiser des actions de prévention et de sensibilisation des personnels sur la bientraitance. D. Consolider l’intégration de la démarche qualité et la culture de la gestion des risques L’engagement de nombreux professionnels dans la démarche de certification (visite en mars 2011) témoigne d’une réelle volonté. Il s’agit de pouvoir s’inscrire dans la dynamique instaurée par l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et de pouvoir continuer à améliorer les indicateurs concernant l’établissement (ICALIN, ICSHA, ICATB…). E. Développer l’implication et le partage avec tous les professionnels concernés par le projet soins. Il sera nécessaire de travailler : - Le projet éducatif et la place des éducateurs spécialisés, - La collaboration infirmier aide soignants, - La collaboration infirmier garde malade, - La spécificité des agents des services logistiques. F. Travailler aux modalités de suivi de la mise en place de ce projet de soins 66 LE PROJET SOCIAL ET COMMUNICATION 67 Dans un contexte d’évolution importante de la politique de santé mentale, le Centre Hospitalier Sainte-Marie (CHSM) s’est engagé dans l’élaboration de son projet d’établissement pour les cinq années à venir. Pour mener à bien ses missions et offrir un soin de qualité, la principale ressource sur laquelle s’appuie le CHSM réside dans les personnels qui y travaillent. Aussi, le projet social fait partie intégrante du projet d’établissement ; il permet de réaliser avec succès le projet médical. Toutes les activités soignantes, économiques, financières, logistiques, culturelles et humaines interagissent fortement. C’est l’intégration de toutes ces dimensions, dans un concept unique du management, qui justifie le recours au projet d’établissement, et par conséquent sa traduction en terme de projet social. Ainsi, celui-ci va permettre d’exprimer les orientations essentielles de la politique sociale de l’établissement avec ses axes de développement prioritaire. L’objectif est de créer, dans l’organisation de l’établissement, des conditions telles que chacun soit à même, quel que soit son niveau, d’innover pour améliorer en permanence, la qualité de ses contributions aux services des patients. C’est la raison pour laquelle, pour ne pas demeurer une construction théorique, ce projet doit répondre aux attentes collectives et individuelles des femmes et des hommes ; toute la communauté hospitalière, patient et personnel, sera gagnante avec une organisation qui reconnaît les uns et les autres. Les stratégies ressources humaines, contenues dans ce projet social, traduisent les actions prioritaires à mettre en œuvre au regard des orientations du projet d’établissement. Elles doivent être reconnues à part entière et incarner, comme les autres projets porteurs, une vision de l’avenir et son engagement. L’élaboration de ce projet social s’est donc appuyée sur : la connaissance des attentes du personnel ; les référentiels Ressources Humaines de la Haute Autorité de Santé (HAS); l’exploitation des différentes données internes et externes. 68 Ce projet social se décline autour de cinq thèmes majeurs : la gestion individuelle et collective des ressources humaines; la formation professionnelle continue; l’amélioration des conditions de travail; l’information et la communication ; le dialogue social. Des groupes de travail et de réflexion se sont constitués autour de ces thèmes et ont ainsi permis l'élaboration de ce document de présentation du projet social. Afin de ne pas alourdir ce document, il a été convenu de ne pas y associer d'annexes. Bien entendu sa lecture reste indissociable de celle de différents documents produits par le service des ressources humaines tels que le bilan social, l'égalité hommes-femmes, le plan de formation, les comptes-rendus des réunions du comité d'établissement (CE), des délégués du personnel (DP), du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), rapports trimestriels et annuels sur l'emploi, … Par ailleurs chacun pourra avoir accès aux différents documents cités. En effet, ils seront disponibles au centre de documentation et en ligne sur l'intranet de l'établissement (infonet). 69 I. GESTION INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE DES RESSOURCES HUMAINES Un des objectifs du projet social est de permettre à l’établissement de disposer de moyens humains performants, nécessaires à son bon fonctionnement. La gestion des ressources humaines doit permettre la mise en œuvre des projets de l’hôpital et favoriser l’adaptation des professionnels aux évolutions de la politique de soins et de l’organisation hospitalière. A. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) Le CHSM a connu ces dernières années de nombreuses évolutions provenant notamment de l’évolution de son activité et des nouvelles données réglementaires, à savoir : la mise en place de la réduction du temps de travail à 35 heures et ses conséquences en terme d’organisation ; la certification (Haute Autorité de Santé) ; les contraintes budgétaires ; l’augmentation de la demande de soins psychiatriques ; la multiplication de la diversité des prises en charge ; l’introduction du personnel aide-soignant et garde-malade ; le diplôme unique d’état infirmier et ses conséquences sur le niveau de compétences des personnels infirmiers en psychiatrie ; l’actualité dans le domaine de la santé mentale ; les nombreux départs à la retraite auxquels doit faire face l’établissement. Afin de répondre aux besoins de l’établissement et de mettre en œuvre ces projets, il est nécessaire d’assurer les remplacements en nombre des départs et maintenir le niveau des acquis de savoir et savoir-faire. Le CHSM doit donc au préalable connaître, définir et valider ses besoins quantitatifs et qualitatifs pour les prochaines années. 70 Pour cela, il s’appuiera sur : le projet d'établissement ; la pyramide des âges de l’établissement ; le tableau prévisionnel des départs à la retraite ; les définitions de structures ; les rapports des observatoires des métiers (ex : rapport de la commission paritaire nationale et régional de l'emploi) ; les définitions de structures requises par unité de travail ; les définitions de fonction des personnels ; un suivi régulier des effectifs existants. La mise en place de cette gestion prospective des effectifs permettra d’opérer une politique de recrutement plus pertinente et réactive. recenser les informations et les indicateurs ; automatiser les outils et les tableaux de bord ; décentraliser l’information. B - Les définitions de structures et les définitions de fonctions L’association Hospitalière Sainte-Marie (AHSM) a lancé au cours de l’année 2002, un vaste chantier dans l’élaboration des définitions de structures et des définitions de fonction. Les définitions de structure sont d’ores et déjà réalisées et sont aujourd’hui visibles sur le portail Intranet de l'Association via l'Infonet de l'établissement. Suite à ce travail préalable et dans le cadre d’une méthodologie commune à l’ensemble des hôpitaux Sainte Marie, les définitions de fonctions sont en cours de réalisation afin de permettre de préciser les responsabilités de chacune des fonctions, les activités à réaliser et les compétences requises dans l’exercice de celles-ci. Les définitions de fonctions seront ensuite complétées par les fiches de poste. En effet, il existe autant de fiches de postes que de postes spécifiques dans l’établissement (ex : infirmière hôpital de jour enfant, infirmière unité d’alcoologie,…) 71 disposer des définitions de fonction ; diffuser les définitions de fonction ; établir les fiches de poste. C. Le recrutement Les analyses de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences établies dans le cadre des orientations stratégiques permettent à partir des profils de postes recherchés de procéder à l’ouverture des postes : - en interne : par affichage dans l’établissement et/ou dans les autres établissements de l’Association sur support papier ou informatique (site intranet de l’Association) ou par recherche dans les viviers de candidatures spontanées préalablement constitués. - en externe : directement (annonce, site internet de l'Association) ou par des intermédiaires (cabinets spécialisés). Les candidats présélectionnés par le service RH seront vus par le responsable de l’unité de travail et par le responsable des ressources humaines. Ensemble, ils décideront du candidat retenu. Des procédures particulières pourront être mise en place pour le recrutement de postes particuliers (ex : poste surveillant). Pour les postes clés, dit sensible en terme de recrutement, il faudra intensifier la politique de recrutement de l'établissement (médecin psychiatre, personnel infirmier). Une évolution importante de la structure des effectifs infirmiers est mise en évidence par le départ massif à la retraite des personnels infirmiers et des cadres infirmiers depuis 2000 et qui perdurera jusqu’en 2014. Cette constatation est aussi nationale. D’autre part, ce besoin en recrutement infirmier a été amplifié par le passage aux 35 heures et vient se heurter à la pénurie actuelle de cette catégorie professionnelle sur le marché du travail. 72 Le développement de la politique active de recrutement de personnel infirmier se caractérisera par : l'augmentation de la publicité autour des postes vacants; le renforcement les liens avec les institutions de formation en soins infirmiers; la réalisation des actions de présentation de l'établissement (salons infirmiers, IFSI, …). La mise en place à titre expérimental de l’apprentissage infirmier avec le Conseil Régional et l’Institut de Formation en soins infirmier de la Croix Rouge fait partie de cette politique de recrutement, de même que notre politique d’accueil de stagiaires. D. L'intégration des nouveaux embauchés Il est constaté aujourd’hui qu’une politique active de recrutement n’est pas forcément suffisante. Il s’agit aussi de fidéliser les personnels, notamment infirmiers, très recherchés sur le marché du travail, auxquels le diplôme unique permet une plus grande mobilité d’exercice professionnel. Si le centre hospitalier de Clermont-Ferrand profite d’une attractivité géographique certaine, il doit veiller à réunir les conditions de fidélisation des professionnels. Il s’agit non seulement de recruter mais d’offrir une qualité d’accueil et d’intégration des professionnels. C’est pourquoi une procédure d’intégration des nouveaux embauchés a été rédigée (procédure n°PROCGRH06002) en janvier 2008 ainsi qu’un protocole d’accueil administratif du personnel (protocole n° PROTGRH06001). D’autres actions dites de « fidélisation » sont à l’étude, comme par exemple, l’étude de faisabilité d’une crèche. Une attention particulière sera aussi portée sur les emplois dits précaires (l'emploi des handicapés, la gestion des postes aménagés, la gestion des emplois aidés), l'emploi des séniors (accord en cours de négociation). réaliser l'étude de faisabilité d'une crèche; mettre en place une politique d'accueil des handicapés. 73 E. Entretien annuel – Entretien de développement professionnel Il est souhaitable et nécessaire de créer un espace temps pour pouvoir discuter, échanger avec son responsable hiérarchique, pour pouvoir faire un bilan et se projeter vers l’avenir. Cet entretien annuel ou entretien de développement professionnel sera un outil d’information et de gestion des ressources humaines qui doit mettre en valeur les compétences et qualités développées par chacun, mais aussi déterminer les attentes et les besoins en matière de formation et de parcours professionnel. La mise en place de cet outil nécessitera un accompagnement des personnels par des actions de formations spécifiques. Ce moment fort d’échanges doit s’orienter vers un engagement réciproque sur la base d’objectifs personnels et professionnels clairement définis qui pourront faire l'objet d'actions de formation. réaliser les grilles d’aides à l’évaluation; organiser les formations « évaluateur » et « évalué ». F. Gestion des carrières Les différents thèmes abordés précédemment nous permettent de répondre en partie aux choix stratégiques de l’Etablissement. La connaissance précise des compétences des personnels permettra une réponse efficace aux divers besoins. De même l’identification des personnels à potentiel et la connaissance des souhaits individuels, des aspirations de chacun permettront de mettre en place des actions de formation adaptée. Cette gestion des carrières permettra à chacun d’avoir une certaine lisibilité quant à ses possibilités d’évolution. Les mutations dans l’établissement et/ou les rotations internes à chaque service prendront en compte toutes ces modalités. 74 G. Mobilité du personnel La mobilité est une politique d’établissement mais aussi un moyen de construction d’un parcours professionnel. La mobilité favorise le développement professionnel et l’enrichissement des compétences et permet au collaborateur de valoriser son métier. Elle permet aussi d’adapter les effectifs et les compétences aux besoins. Elle s'accompagne en général d'un plan de formation approprié. Aujourd’hui, la mobilité interne n’est pas encore développée bien qu'elle soit inscrite dans les contrats de travail. En tout état de cause, elle n’est pas organisée pour inciter la mobilité horizontale inter secteur, ou d’un lieu géographique à l’autre. Il s’agit de mettre en place une véritable politique afin de favoriser une mobilité interne dans laquelle chaque salarié peut s’inscrire. mettre en place un groupe de travail (de réflexion) sur la mobilité. H. Rôle de l'encadrement L’évolution du système hospitalier a engendré une autre approche de la mission du cadre de proximité. En effet, la traditionnelle ligne hiérarchique, épine dorsale de l’entreprise a toujours été l’objet de toutes les sollicitudes et de toutes les sollicitations. Nouvelles formes d’organisation, nouvelle répartition des rôles font basculer la fonction de manager de l’habituelle supervision hiérarchique vers la coordination, l’accompagnement et la gestion des hommes. Il en ressort 4 fonctions principales qu’il semble préférable d’élever au rang de mission : - mission organisation : certes, elle est nécessaire mais pour « dominer le quotidien » et non plus le subir. Ce quotidien devient conséquence et non plus la genèse d’un des rôles du cadre qui ne doit plus alors que traiter l’exception. - mission gestion : où le cadre crée des outils pour libérer son temps et pouvoir se consacrer davantage et de plus en plus à ses deux autres missions : 75 - mission prévision d’une part, qui implique la prise d’initiatives et devient force de propositions pour éclairer les prises de décisions. - mission animation d’autre part, qui s’affirmera, de jour en jour, comme l’essentiel du rôle de cadre. Le cadre pourra alors jouer véritablement son rôle de leader de son équipe en libérant chez chacun de ses collaborateurs des propositions, des initiatives qui lui permettront d’élargir ses compétences et sa marge d’autonomie. C’est s’engager dans un mouvement qui devrait permettre l’émergence de compétences à tous les niveaux pour une meilleure efficacité et satisfaction des femmes et des hommes de l’Etablissement. Cette nécessaire diversité de l’Encadrement doit donc trouver sa cohérence dans : - l’engagement personnel et la prise de responsabilités ; - la reconnaissance et le développement de la compétence professionnelle ; - l’écoute, l’information et l’animation ; - la capacité de développer des organisations adaptées aux compétences ; - la capacité de décision ; - la délégation et le contrôle ; - la promotion du travail en équipe ; - la réalisation des objectifs ; - la capacité pédagogique, etc. Le CHSM doit donc tout mettre en œuvre pour se permettre de disposer de cet encadrement par des nominations de futurs cadres de proximité appropriées, par un plan de formation adéquate et un accompagnement de la Direction. 76 II. LA FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE L’évolution des techniques, des pathologies et des populations accueillies nécessite une adaptation permanente des connaissances et des qualifications. Aussi, l’outil de formation initiale et continue est conçu dans le souci de répondre doublement aux attentes individuelles et aux besoins collectifs de l’établissement. A. Les orientations du plan de formation Disposant d’un état des lieux et des projets médicaux, avec l’appui de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, la formation professionnelle continue concourent à réduire et à combler les écarts entre les besoins prévisionnels et les ressources, entre les compétences actuelles et les compétences souhaitées pour obtenir une meilleure prise en charge globale du patient. Elle doit donc accompagner les choix stratégiques de l’établissement et les projets de service. Aussi, pour relever ce défi, l’Etablissement doit devenir des lieux d’apprentissage favorisant la formation et le développement continus des salariés. Tous les axes stratégiques, médicaux, soins infirmiers, techniques du projet d’Etablissement deviennent des références et des guides pour l’élaboration des axes prioritaires de formation à développer au regard des projets de service de chaque entité de travail. Les actions de formation seront donc avant tout centrées sur ces choix ou projets. La formation professionnelle continue constitue ainsi à elle seule, un vecteur de changement de poids et un garant d’enrichissement individuel et collectif. Pour cela, elle offre un panel de dispositifs sur lequel s'appuie le CHSM. A ce titre, l'Association Hospitalière Sainte-Marie a signé un accord sur la formation professionnelle en juin 2008. identifier des axes prioritaires pertinents du projet d'établissement 77 B. Les dispositifs de formation B.1. Le plan La plan de formation regroupe l'ensemble des actions de formation que le CHSM décide de mettre en œuvre pour ses salariés. Elaboré à l'initiative de l'employeur, il regroupe les formations individuelles et collectives, classées par catégories (adaptation au poste, développement des compétences). mettre à disposition l'information de l'offre de formation ; former l'encadrement à l'analyse des besoins. B.2. La formation qualifiante Répondant également aux besoins individuels des personnels, la formation professionnelle continue permettra à chacun de construire son projet professionnel, notamment par des formations qualifiantes. C’est ainsi que les études promotionnelles ont pour vocation de répondre aux besoins stratégiques de l’établissement et aux aspirations des salariés en matière d’évolution professionnelle. Face à ces besoins, il convient de déterminer le niveau de départs en formation promotionnelle que peut supporter l’établissement en temps collaborateur et sur le plan financier. Au regard de la gestion prévisionnelle des emplois, les besoins prioritaires de l'établissement sont les infirmiers. faciliter l'accès à la promotion professionnelle B.3. La validation des acquis de l'expérience (VAE) La VAE est aussi une réponse forte aux besoins de qualification de notre secteur : - elle constitue une nouvelle voie d’accès à la qualification; - elle encourage la mobilité sociale et professionnelle en donnant une nouvelle dimension à la gestion des carrières; - elle valorise le rôle formateur du travail; - elle crée une nouvelle dynamique autour des enjeux de la formation professionnelle continue. 78 L’application concrète de la démarche V.A.E. est subordonnée à la publication de plusieurs décrets. Sa mise en œuvre est donc progressive. B.4. Le droit individuel à la formation (DIF) Le DIF est l'opportunité de conjuguer projet individuel et politique de formation de l'établissement. Fruit d'une codécision car il nécessite l'accord écrit de l'employeur, le projet DIF peut s'articuler avec le plan de formation. Tous les salariés sont régulièrement informés de leurs droits acquis. B.5. Le congé individuel de formation (CIF) Relevant de la seule initiative individuelle du salarié, contrairement au plan de formation ou au DIF, le CIF permet de réaliser, en tout ou partie pendant le temps de travail, un projet personnel de formation à caractère professionnel ou extra professionnel. B.6. Le bilan de compétences Le bilan de compétences permet de faire le point sur sa situation professionnelle (identifier ses capacités et ses besoins) et d'éventuellement faire émerger un projet professionnel réaliste. C. L'organisation de la formation continue L'organisation de la formation privilégie l'identification du besoin au plus près de son lieu d'émergence, à savoir l'unité de soin, technique ou administrative. L'entretien annuel est un des outils d'analyse et de recueil des besoins en formation. Ce recueil permet d'établir le plan de formation (formations individuelles et collectives). Une attention particulière est prise sur l'achat de formation professionnelle. La concurrence entre organismes de formation doit être opérée. Pour les formations collectives, l'achat doit être réalisé sur la base d'un cahier des charges, support d'une procédure de consultation. Un travail devra être mené sur les retours de formation qui doivent être réinvestis au bénéfice des collègues de travail et du fonctionnement général du service. La mise en place de procédures 79 d’évaluation des actions de formation et de l’utilisation des acquis sur le terrain permettra l’amélioration continue de la qualité de notre plan de formation. Aussi, la participation aux formations doit faire l’objet d’une stricte évaluation des actions de progrès qu’elle peut générer. Il en va de même des départs en formation. Le comité d'établissement joue un rôle important en matière de formation professionnelle : il dispose d'une compétence générale sur ce thème. Il est consulté sur les orientations et sur le plan de formation. Ses délibérations sont préparées par la commission formation. déterminer des critères de départs clairs et transparents; définir des grilles d'évaluation des formations collectives. 80 III. AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL Les conditions de vie au travail ne peuvent être écartées de la prise en compte des situations individuelles professionnelles et personnelles. Il s’agit de trouver la meilleure adéquation possible entre les besoins de la collectivité hospitalière et les besoins individuels de chacun tout en accroissant la qualité d’un soin dispensé aux patients. Cette démarche doit s’initier sur l’ensemble de l’établissement mais aussi dans chaque service sous l’impulsion et la coordination de l’encadrement, avec tous les acteurs de la vie hospitalière. Parmi ces acteurs, le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) a pour mission de contribuer à la protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des salariés de l'établissement, de contribuer à l'amélioration des conditions de travail et de veiller à l'observation des prescriptions légales prises en ces matières. A. Améliorer l’environnement du travail A.1. L’organisation et l’aménagement du temps de travail L’organisation du travail consiste à exercer les soins en équipe entre infirmiers et aides-soignants dans des secteurs de soins organisés. La fluctuation de la charge de travail tout au long de la journée entraîne des espaces où la présence des personnels est moins indispensable et autorise une organisation différente du temps de travail. La mise en place des horaires variables et la souplesse qu’ils autorisent sont une réponse à cette fluctuation. De plus, elles constituent une amélioration sensible des conditions de travail du personnel. En effet, l’horaire de travail est réparti chaque jour par alternance de plages fixes et de plages variables. Les plages fixes supposent une présence obligatoire du salarié en activité professionnelle et les plages variables permettent à chaque salarié de gérer son temps de travail. Ce choix d’horaires, de roulements et de périodes d’absences prévisibles particulièrement étudiés et équilibrés permet de maintenir un niveau de prestations identiques et d’autoriser l’attribution 81 de jours d’absences supplémentaires dans le cadre de l’accord sur l’aménagement du temps de travail. A.2. La gestion de l'absentéisme Le CHSM procède dès que cela est possible au remplacement des salariés absents quel qu'en soit le motif (maladie, formation professionnelle,…). La commission absentéisme analyse les taux d'absentéisme, analyse les causes de cet absentéisme et tente d'identifier les moyens visant à y remédier. A.3. L'expression des salariés En juin 2007, l'Association a signé un accord sur l'expression directe des salariés. Cet accord instaure une procédure destinée à favoriser le développement de l'expression directe des salariés sur : - le contenu, les conditions d'exercice et l'organisation de leur travail, exprimés à travers le vécu quotidien de chaque employé; - la définition et la mise en œuvre d'actions destinées à l'amélioration des conditions de travail, à l'organisation de l'activité et de la qualité du service dans l'unité de travail ou dans l'hôpital. A.4. Les trajets domicile/travail La loi du 13 décembre 2000 relative à la solidarité et au renouvellement urbain préconise la mise en place de plans de déplacement entreprise. Ces derniers misent à favoriser les transports des personnels, et notamment l’utilisation des transports en commun et covoiturage. Ce type de plan a été mis en place avec le développement d’un logiciel de covoiturage spécifique à l’établissement. A.5. Le logement L’adhésion de l’établissement à deux organismes collecteurs (COLOC et CCI) offre au personnel un panel de service tel que : l’avance et la garantie Loca-Pass, proposition de locations, les conseils en financement, des prêts à taux préférentiel pour l’accession. 82 A.6. La garde d’enfants Une étude de faisabilité de construction d’une crèche pour la garde des enfants est en cours. B. La prévention des risques professionnels L’apport des connaissances scientifiques et l’évolution des conditions de travail ont mis en évidence de nouveaux risques professionnels (biologiques, chimiques, psychosociaux….) qui soulignent la nécessité de renforcer l’analyse préventive des risques. L’évaluation du risque constitue un moyen essentiel de préserver la santé et la sécurité des personnels. L’application d’un décret N° 2001-1016 du 05 novembre 2001 impose à l’établissement un certain nombre d’obligations dans la réalisation, l’actualisation, et la mise à disposition du relevé des risques professionnels. Il impose également la traçabilité de l’évaluation des risques pour chaque unité de travail et la mise à disposition à tous les acteurs de prévention, d’un document unique transcrivant les résultats de l’évaluation des risques à laquelle il a été procédé. Ce document mis à jour régulièrement permet d’établir un programme de travaux à réaliser pour diminuer les risques au sein de l’hôpital. maintenir les programmes d'actions pour diminuer les risques professionnels; sensibiliser le personnel et l'inciter à suivre des formations spécifiques; mettre le registre unique des risques professionnels à la disposition du personnel (décret n°2008-1347 du 17 décembre 2008). C. La qualité et prévention des risques En outre, une procédure (PROCQPR04001) intègre dans la gestion des risques liées à l'activité de l'établissement. Tout le personnel de l'établissement, aussi bien des services soins que des 83 autres services, peut signaler un événement "indésirable" (un accident, incident, risque, dysfonctionnement) à partir d'une fiche "Qualité et Prévention des Risques" (fiche QPR). Toutes les fiches QPR sont analysées par la Commission de Gestion des Risques pour déterminer les actions à mettre en place. D. La santé au travail D.1. La médecine du travail La loi N° 2002-73 sur la modernisation sociale du 17 janvier 2002 en remplaçant l’expression « service de médecine du travail » par « service santé au travail » a officialisé une approche multidisciplinaire de la santé. Elle permet ainsi au médecin du travail de mieux exercer son rôle de conseil en matière d’évaluation et de prévention des risques. Le service de médecine du travail du centre hospitalier est assuré par un médecin du travail à 60% qui dispose d’un temps équivalent de secrétariat médical financé par l’établissement. soutenir le développement du service de santé au travail en conformité avec la réglementation. D.2. La prévention des Troubles Musculo-Squelettiques La programmation d’actions de formation « gestes et postures » dans le cadre des manutentions est réalisé. En réponse à un cahier des charges établi conjointement avec l’infirmier général et validé par le médecin du travail, l’organisme « dos majeur » propose deux formations : « manutention des malades » et « manutention manuelle de charges et prévention des lombalgies ». donner à ces formations un caractère "obligatoire" dans le cadre d'un parcours d'intégration du nouvel embauché. 84 D.3. Le tabac Dans le cadre de l’adhésion de l’établissement au réseau « hôpital sans tabac », une prévention des conduites addictives chez le personnel est proposée avec une prise en charge dans le cadre d’un processus d’arrêt du tabac. Le comité de prévention du tabagisme propose la programmation d’action de formation de manière à ce que le personnel puisse disposer d’outils face à des patients fumeurs ayant des difficultés à respecter les interdictions de fumer. D.4. Le soutien psychologique Le CHSM souhaite apporter un soutien psychologique au personnel pour accompagner les personnels face aux difficultés rencontrées au quotidien dans l'exercice de leur profession. C'est la raison pour laquelle, le CHSM a engagé une psychologue qui accomplit des vacations auprès des équipes du Long Séjour pour échanger sur la problématique de la dépendance physique, psychique et de la fin de vie. D.5. L’accompagnement des professionnels en difficultés L’accompagnement des professionnels lors de difficultés professionnelles ou personnelles est devenue une composante indispensable de la gestion des ressources humaines. La mise en place d’une veille médico-sociale permettrait une intervention le plus en amont possible et mieux ciblée. développer et formaliser les démarches d'accompagnement des personnels en difficultés. E. La gestion des situations de violence Les professionnels de santé expriment de façon récurrente un sentiment d’insécurité qui se conjugue, avec l’inquiétude, provoquée par la féminisation croissante des équipes infirmières. L’établissement s’est toujours préoccupé de ces situations de violence et a engagé un travail de réflexion qui a conduit à l’élaboration de projet de prévention de violence autour de 3 axes : 85 E.1. L'architecture - par des investissements en matériel et protection de l'accueil de l’hôpital; - par l’installation des vidéos surveillance aux différentes entrées de l’hôpital; - par un programme ambitieux de restructuration architecturale; - par des actions d’aménagements des locaux. E.2. La situation des personnels - par la mise en place d’appels à renforts selon des procédures bien définies, - par la mise en place d’un protocole : prise en charge psychologique d’un membre du personnel victime d’une agression ou d’un traumatisme (PROCQPR04003) - par la mise à disposition d’un dispositif PTI (protection du travailleur isolé) dans toutes les unités de soins. - par l’étude des fiches Qualité et Prévention des Risques (QPR) en commission de gestion des risques E.3. La formation professionnelle Par la programmation d’actions de formation contre la violence : agressivité et violence, mise en chambre d’isolement, formations rendues obligatoires. maintenir et développer les compétences individuelles et collectives en matière de prévention et gestion des situations de violence; étendre les installations de protection des travailleurs isolés (ex secrétariats médicaux); mettre en place un observatoire de la violence et de l'agressivité. 86 IV. L'INFORMATION ET LA COMMUNICATION Dans un environnement social et économique en mouvement, le monde de la santé n'est pas épargné par les réformes et les changements : projet de loi portant réforme de l'hôpital, tarification à l'activité, nouvelles organisations, réformes juridiques et sociales, menaces de pandémie grippale, … Les années à venir nécessiteront un fort accompagnement des professionnels en terme d'information et de communication. L'information et la communication étant transversales et quotidienne par essence, elles touchent tous les secteurs d'activité de l'établissement par différents moyens. Leur objectif est d'apporter la connaissance dans les services mais aussi de valoriser l'établissement auprès des personnels, du public, des partenaires institutionnels et des autorités de tutelle. C'est la raison pour laquelle, la direction a décidé de créer le poste de Chargé de communication. Les missions déléguées à celui-ci s'articuleront autour de plusieurs axes tels que : - accompagner l'instauration d'une politique d'accueil; - améliorer la communication interne; - renforcer la communication institutionnelle; - animer la vie culturelle à l'hôpital. A. Accueillir, impliquer, fédérer, convaincre tous les acteurs L'information et la communication sont les meilleurs vecteurs d'adhésion pour les grands projets : "ce que l'on comprend est mieux accepté". Il s'agit de rendre lisible pour l'ensemble des personnels et des parties intéressées à la vie du centre hospitalier la stratégie élaborée par la Direction Générale. La clarification et la connaissance des valeurs, des stratégies de l'établissement sont source de cohésion et permettent aux professionnels de se mobiliser et de s'investir à part entière dans l'évolution de l'établissement. 87 L’appropriation d’un projet tel que celui-ci doit permettre la valorisation des personnels, et donc de l’établissement, auprès des partenaires institutionnels, des autorités de tutelle et des patients. Cela passe aussi par une véritable politique d'accueil et d'intégration des nouveaux embauchés et de décloisonnement des services. Organiser des journées pour les nouveaux embauchés; Réaliser un livret d'accueil interne / bulletin d'information RH; Informer du circuit et de la mise à disposition d'information; Favoriser l'expression des personnels. B. Organiser et améliorer l'information et la communication Le CHSM constate une multiplication et une dispersion des supports et des lieux d'information induisant des risques de connaissances partielles voir erronées et une accessibilité inégale des acteurs de l'hôpital à l'information. De plus, tous les agents ne disposent pas de supports informatiques (intranet) et travaillent sur différentes structures réparties sur tout le département. En outre, il y a nécessité à savoir donner l'information "utile", c'est-à-dire sélectionner, expliquer, partager; ce qui conditionne l'efficacité de la communication. L'encadrement a un rôle important à jouer à ce niveau et doit mettre l'information à portée des agents, garantir sa prise de connaissance et sa compréhension mais aussi retransmettre les attentes et les besoins de ceux-ci. Redéfinir le circuit de l'information; Organiser des réunions de Direction élargie; Rendre l'information accessible à tous; Former l’encadrement aux techniques de communication; Rendre le centre de documentation comme lieu de référence en terme d'information. 88 V. LE DIALOGUE SOCIAL Le dialogue social, avec la communication sont des éléments indispensables de la mise en œuvre du projet d’établissement et de l'appropriation de celui-ci par l'ensemble du personnel. Une information claire sur les missions, les stratégies de l’établissement, permet une meilleure adhésion du personnel aux grands projets de l’Etablissement. Ainsi, tous les professionnels se mobilisent et s’investissent à part entière dans l’évolution du Centre Hospitalier. La qualité du dialogue social se construit autour de l’écoute et l’expression des personnels à différents niveaux. individuel, par un échange de confiance avec le responsable hiérarchique, collectif, au sein des instances d’expression et par la hiérarchie, individuel et/ou collectif par le biais des instances représentatives du personnel et de leurs comités ou commissions. A. L'expression individuelle et collective des personnels A.1. Accueil et intégration des nouveaux collaborateurs Une journée d’accueil des nouveaux embauchés est organisée chaque année. Elle permet de faire connaître l’équipe de Direction de l’Etablissement qui présente l’Etablissement et les principales missions de chaque entité. C’est un moment privilégié d’échanges, de questionsréponses dans une espace de convivialité. A.2. Droit d’expression directe des salariés En vue de définir la procédure assurant le droit d’expression directe des salariés en application des articles L2281-1 et suivants du code du travail, l’Association Hospitalière Sainte Marie a signé un accord d’entreprise en juin 2007. Il favorise l’expression directe des salariés sur : le contenu, les conditions d’exercice et l’organisation de leur travail, exprimés à travers le vécu quotidien de chaque employé, 89 la définition et la mise en œuvre d’actions destinées à l’amélioration des conditions de travail, l’organisation de l’activité et de la qualité du service dans l’unité de travail ou dans l’hôpital. Toutes les demandes et propositions sont notifiées dans un registre et transmise à la Direction de l’Etablissement pour réponse. A.3. L’encadrement de proximité Tous les cadres de proximité soignants ont pu suivre une formation de tuteur, de référentaccompagnateur des nouveaux embauchés. L’évolution du rôle du cadre impose à ce dernier d’organiser l’activité, d’animer l’équipe et de coordonner les moyens d’un service de soins en veillant à l’efficacité et à la qualité des prestations. Il se doit: - de transmettre à son équipe les informations reçues; - faire remonter les informations venant de l’équipe; - animer des réunions de service pour assurer un processus participatif; - écouter l’équipe sur les suggestions qu’elle fait, sur les problèmes rencontrés et rechercher les moyens pour résoudre les difficultés; - apporter un soutien moral lorsque cela est nécessaire ; - établir des relations de travail et de concertations régulières avec le chef de service et les médecins. A.4. L’entretien annuel L’entretien annuel est un moment privilégié pour faire le point avec son responsable hiérarchique sur l’année écoulée et évoquer avec lui l’avenir. Cet échange permettant à chacun de s’exprimer librement est écrit et transmis au service des Ressources Humaines qui s’en inspirera dans le cadre de sa politique de gestion des Ressources Humaines. B. La modernisation des relations sociales et rôles des instances Le dialogue social se construit sur une réalité législative et réglementaire qui dispose de la reconnaissance des Instances Représentatives du Personnel au sein de l’Etablissement. Les rôles de ces dernières sont clairement définis par la loi et leurs missions doivent êtres 90 respectées par l’Etablissement. Il s’agit donc de proposer un certain nombre d’amélioration quant à leur organisation et leur fonctionnement. B.1. La planification des réunions avec les IRP Des réunions obligatoires ont lieu avec les instances représentatives du personnel. Elles supposent la présence de tous les membres élus et par conséquent nécessitent la disponibilité de ces derniers pour faciliter leur participation. Elaborer un calendrier prévisionnel des réunions des instances représentatives du personnel sur l'année et en informer l'encadrement afin de permettre la programmation prévisionnelle des temps syndicaux au planning B.2. La communication syndicale La Direction de l'établissement reçoit régulièrement les organisations syndicales pour évoquer les sujets d'actualité sociale. Des panneaux d'affichage sont mis à la disposition des organisations syndicales à plusieurs endroits dans l'hôpital. Un accord d'entreprise sur la mise en place de l'intranet syndical a été signé en mars 2009. Celuici a deux objectifs principaux : - réserver aux organisations syndicales représentatives un espace sur l'Intranet de l'Association permettant ainsi l'accès des salariés à des informations; - offrir une qualité de service professionnelle aux organisations syndicales représentatives en respectant les conditions d'utilisation de l'intranet dans l'Association. Dans l'accord d'entreprise du 5 décembre 1973, chaque section syndicale peut réunir le personnel en une ou plusieurs fois à l’intérieur de l’établissement pendant les heures de travail. A cet effet, chaque travailleur dispose d’un crédit de 2 Heures par mois rémunérées comme temps de travail effectif. Si des salariés viennent assister à ces réunions en dehors de leur temps de travail, le temps passé à la réunion donne lieu à récupération. 91 B.3. Les heures de délégation La gestion des bons de délégation est rendue très difficile par le nombre de bénéficiaires et le nombre de catégorie de bons. Améliorer la gestion des heures de délégation (acquisition et récupération). Il est proposé de mettre en place un groupe de travail avec des représentants syndicaux. B.4. Les élections professionnelles A chaque élection professionnelle, un protocole d'accord est signé avec les partenaires sociaux quant à son bon déroulement. Cet accord prend en compte les moyens à mettre à disposition pour faciliter l'organisation des élections. B.5. Les locaux syndicaux Des locaux syndicaux sont mis à disposition des syndicats. Il en sera tenu compte dans le projet de restructuration conformément au code du travail. B.6. Le préavis de grève Les organisations syndicales et la direction de l'établissement se sont mis d'accord pour clarifier les délais de communication des préavis de grève afin de pouvoir organiser au mieux la mise en place du service minimum. Développer le dialogue social permet d'associer l'ensemble des personnels concernés à l'élaboration et à la mise en œuvre d'actions visant à transformer leur situation de travail. Réaliser une enquête de satisfaction de l’ensemble du personnel qui servira de « baromètre » social et dont les résultats serviront éventuellement à la mise en place de groupe de réflexion; Mettre en place des indicateurs de gestion sociale. Ces tableaux de bord sociaux doivent prendre en compte, par catégorie, le taux d’absentéisme, le turn over, les postes à pourvoir et ceux pourvus, la pyramide des ages, les contrats à durée déterminée, le nombre de formation qualifiante. 92 VI. COMMUNICATION Le projet de communication tend à la réalisation des objectifs prioritaires suivants : A. Améliorer la communication interne Les axes de travail concernant la communication interne et comment l’améliorer sont développés dans le projet social. B. Renforcer la communication externe Création d’une identité forte : - Harmonisation des documents : élaborer une chartre graphique appliquée à l’ensemble des services - Projet architectural : pourtant au cœur de la cité, le Centre Hospitalier Sainte-Marie de Clermont-Ferrand n’est pas identifié. Il s’agit de profiter de la restructuration totale de l’établissement pour y remédier, en informant très régulièrement le public et les partenaires de l’évolution du projet, améliorant ainsi l’image de l’établissement. Sensibiliser l’opinion à la santé mentale et tendre à la destigmatisation des soins psychiatriques - De manière régulière, il convient de communiquer localement, sur l’activité - Etre systématiquement présent sur les manifestations telles que la Journée Mondiale de la Santé Mentale ou la Semaine d’Information en Santé Mentale est incontournable pour notre établissement. Tout événement doit être prétexte à la découverte par le public, les partenaires et les financeurs, des multiples prises en charge réalisées par l’établissement. 93 Renforcer les liens avec les partenaires - Tant en amont qu’en aval, maintenir d’étroites relations s’avère indispensable dans l’intérêt du patient. - Développer les relations avec les patients, les usagers et les associations. Redéfinir une politique d’accueil. - Les droits et des devoirs des personnes soignées sont largement pris en compte dans notre établissement. Avec le soutien de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) et du service Qualité de l’établissement qui analyse le questionnaire de satisfaction, l’amélioration continue de l’accueil et de la prise en charge doit être poursuivie en développant des outils (livrets d’accueil, informations sur les activités…) adaptés et actualisés. Travailler en étroite relation avec les associations - En lien étroit avec le corps médical et soignant, la direction développera des projets de convention avec les associations locales, pour maintenir le lien avec la personne soignée. C. Animer la vie culturelle Elaborer et développer des projets : concerts, expositions, ateliers lecture, écriture…en étroite collaboration avec les unités de soins participant à la vie culturelle de l’établissement, Développer des partenariats avec les associations culturelles locales et s’inscrire dans les événements locaux et nationaux culturels : Lire en Fête, Festival du courtmétrage… 94 LE PROJET DE GESTION FINANCIERE 95 I. LE CONTEXTE Le CH Sainte Marie de Clermont-Ferrand évolue dans un contexte marqué par un nombre de départs à la retraite important et une restructuration architecturale conséquente. Le compte financier 2008 fait apparaître un excédent et une capacité d’autofinancement de + 2,4M€. La ventilation des charges et produits par titre est la suivante : Titre 1 - Charges de personnel Titre 2 - Charges à caractère médical Titre 3 - Charges à caractère hôtelier & général charges produits en % en % 81% 89% 2% 3% 10% Titre 1 -Produits versés par l'assurance maladie Titre 2 - Autres produits de l'activité hospitalière 8% Titre 3 - Autres produits Titre 4 - Charges d'amortissements, de provisions et dépréciation, 7% financières et exceptionnelles TOTAL DES CHARGES 100% 100% TOTAL DES PRODUITS L’établissement est soumis à un contrat de retour à l’équilibre budgétaire depuis 2008. Ce dernier est annexé au contrat d’objectifs et de moyens signés avec l’ARH. Il reprend des mesures d’allégement des charges de personnel ( réduction des effectifs et effet noria ), les financements attendus relatifs au coût des indemnités de départ à la retraite, aux crédits fléchés, aux postes d’internes et aux taxes de transport et d’habitation. 96 II. ELEMENTS RELATIFS A LA RESTRUCTURATION ARCHITECTURALE Le projet architectural est inscrit à l’EPRD. Le plan de financement en est le suivant : 2009 INSUFFISANCE 2010 2011 2012 2013 2014 0 0 0 0 0 0 555 1 076 1 957 2 504 2 511 2 947 10 890 19 818 13 414 3 042 9 116 7 926 120 120 120 120 120 120 11 565 21 014 15 491 5 666 11 747 10 993 1 378 2 022 3 657 3 233 3 192 2 885 10 000 18 200 11 800 0 8 600 8 200 33 0 0 0 0 0 110 985 110 4 026 110 110 0 875 0 3 916 0 0 11 521 21 207 15 567 7 259 11 902 11 195 -44 193 76 1 593 155 202 Détail titre 2 - Immobilisations 10 890 19 818 13 414 3 042 9 116 7 926 Opérations majeures 10 890 19 818 13 414 3 042 9 116 7 926 restructuration architecturale 8 822 18 788 12 166 2 392 8 476 6 976 renouvellement autres inv. 2 068 1 030 1 248 650 640 950 D'AUTOFINANCEMENT Titre 1 - Remboursement des dettes financières Titre 2 - Immobilisations Titre 3 - Autres emplois TOTAL DES EMPLOIS CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT Titre 1 - Emprunts Titre 2 - Dotations et subventions Titre 3 - Autres ressources Dont cessions d'immobilisations TOTAL DES RESSOURCES APPORT AU FONDS DE ROULEMENT Le plan global de financement pluriannuels ci-dessus intègre les bâtiments suivants : Bâtiment d’entrée Bâtiment pédopsychiatrie Locaux techniques 97 3 bâtiments d’unité de soins (2009-2011) + 2 bâtiments d’unité de soins (2013-2014) Bâtiment logistique (2010-2012) Bâtiment psychogériatrie (2013-2014) Bâtiment activités intersectorielles (2013-2014) 98 III. EVOLUTION DES OUTILS DE PILOTAGE Dans le cadre de la mise en place d’outils de pilotage, l’hôpital s’est inscrit dans une démarche conduite par la Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MEAH) et le cabinet Mazars. Les objectifs sont : Disposer d’un système d’information indispensable au pilotage des activités des secteurs, partagé par tous les acteurs ; Définir des indicateurs pertinents et partagés pour établir un dialogue de gestion ; Permettre le pilotage stratégique et opérationnel de chaque secteur d’activités ; Mettre en place et suivre des tableaux de bord multidimensionnels ( Activités RIM-P, RH, Économique) basés sur des indicateurs médico–économiques pertinents auront fait l’unanimité parmi les professionnels de santé ; Développer l’outil informatique. Un plan d’action a été élaboré à l’issue du diagnostic qui a été réalisé par les consultants extérieurs. Parmi les axes d’amélioration, il a été relevé : la mise en cohérence des fichiers sources (RH, DIM, finances) l’explicitation et l’ajustement des données produites (fiabilisation des données et finalisation des tableaux de bord) l’automatisation de la production des données 99 et qui La mise en cohérence des fichiers sources se poursuit avec le changement en 2010 des logiciels de production de soins et RH. Les maquettes de tableau de bord sont achevées et évolueront en fonction des besoins. Concernant l’automatisation de la production, la réflexion est en cours. En 2010, il est prévu de finaliser « l’industrialisation et la mise en œuvre », soit : Automatiser la production de données Déployer les outils informatiques Mettre en œuvre le dialogue de gestion 100 DEMARCHE QUALITE/ GESTION DES RISQUES 101 Le centre hospitalier Sainte Marie de Clermont Ferrand est engagé depuis plus de dix ans dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et a développé depuis plusieurs années des approches pour garantir la sécurité des personnes. L’établissement a été certifié par la HAS en 2003 et 2007. L’organisation, les responsabilités de la structure qualité et les programmes d’activité ont évolué en fonction des résultats des certifications. La démarche qualité et gestion des risques de l’établissement est managée et mise en œuvre avec une représentation pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Cette pluridisciplinarité permet de veiller à ce que les actions engagées soient en cohérence avec les autres projets de l’établissement. 102 I. SITUATION ACTUELLE Le management de la qualité est organisé dans l’établissement pour : coordonner, animer et promouvoir la démarche qualité dans le but d’optimiser le processus de la prise en charge des personnes soignées. I. SCHEMA D’ORGANISATION DES DIFFERENTES INSTANCES DU SYSTEME QUALITE Commission de gestion des risques 1.1.1.1 Comité de pilotage 1.1.1 Service Qualité Groupes Qualité Correspondants Encadrement Auditeurs Les deux instances décisionnelles sont le comité de pilotage et la commission de gestion des risques. Elles sont présidées par le directeur et composées des responsables des services administratifs, techniques, logistiques, médico-techniques, de représentants des médecins et des soignants. Le comité de pilotage définit la politique et les orientations de la démarche ; prépare et organise les visites de certification La commission de gestion des risques définit et met en place la politique de gestion des risques préventive et réactive. 103 Les risques concernent différentes instances de l’établissement : - les vigilances - le CLIN et l’équipe EOH, - le comité du médicament (COMEDIMS) sous la responsabilité du pharmacien, - le CLUD - le CLAN - les services généraux qui gèrent les risques techniques et environnementaux, - le CHS-CT C’est la raison pour laquelle un représentant de chacune de ces instances siège à la commission de gestion des risques. Le service qualité met en place et coordonne les projets définis par les instances décisionnelles. L’encadrement est le garant de la mise en application des outils et a la responsabilité de la mise en place de la démarche. Le correspondant est un relais entre le personnel et le service qualité. Les groupes qualité sont constitués par le comité de pilotage pour analyser une pratique et proposer des actions d’amélioration. Les auditeurs réalisent des audits dans l’établissement ou d’autres établissements de l’association, sur commande du comité de pilotage. La politique qualité est l’ensemble des principes mis en œuvre pour fédérer l’action et s’assurer que le souci de qualité est présent à tous les niveaux de l’établissement. De ce fait l’implication de la direction, des instances et des personnels de terrain est primordiale. 104 LA STRUCTURE QUALITE peut être ainsi représentée : Directions fonctionnelles CME DIM/SIH Services de soins Service qualité CHS-CT Encadrement Pharmacie Commission de gestion des risques Comité de pilotage qualité Auditeurs qualité Correspondants qualité COMEDIMS CLIN Commission EPP CLUD CLAN CRUQ 105 Groupes d’amélioration de la qualité II. LES RESULTATS DE LA CERTIFICATION En 2007, l’établissement a été certifié avec suivi sur le point suivant : « Sécuriser l’administration du médicament et supprimer les transcriptions des prescriptions médicales en USLD ». Pour cela, l’établissement a informatisé le dossier du patient en USLD, ce qui a permis de sécuriser cette partie du circuit du médicament en supprimant les transcriptions des prescriptions. L’administration se fait à partir de la prescription originale et la validation de l’administration est informatisée. Le suivi a été levé par la HAS en 2008 et l’établissement est invité à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : - Mettre en œuvre l’évaluation des professionnels - Hiérarchiser les risques et les traiter - Mettre en place une information sur le don d’organes ou de tissus à l’attention du public et des professionnels - Evaluer l’efficacité de la gestion des risques et des vigilances sanitaires - Evaluer les actions mises en place et la satisfaction des correspondants externes. Ces points doivent être pris en considération et des actions doivent être menées pour la prochaine certification de l’établissement. 106 III. POLITIQUE D'AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE GESTION DES RISQUES L’établissement a retenu dans ses orientations statiques d’orienter sa démarche qualité vers : L’amélioration de la qualité et la sécurité des soins, plus particulièrement en ce qui concerne : - la gestion des risques, des évènements indésirables, du risque infectieux, - la gestion des plaintes et réclamations, - la prise en charge médicamenteuse du patient. Le développement d’une culture qualité et sécurité (que l’ensemble des professionnels partagent la perception de l’importance de la sécurité et la confiance dans l’efficacité des mesures de prévention et des actions correctives). L’organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles et la mise en place d’indicateurs. La mise en œuvre d’une démarche éthique (réflexion, traitement des questions éthiques). La prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance et la prise en charge de la douleur. Le respect des droits des patients et l’implication des usagers et de leurs représentants dans le fonctionnement de l’hôpital. La gestion, la tenue, la communication, l’archivage du dossier du patient et l’accès du patient à son dossier. Ces grandes orientations stratégiques de l’établissement seront reprises, développées et structurées dans le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques. Ce programme, accompagné de la démarche qualité, est mieux défini dans le manuel qualité de l’établissement. 107 A. Accompagner la dynamique d’amélioration continue de la qualité au sein des différents secteurs d’activité Les objectifs et le programme sont élaborés par le comité de pilotage qualité. Les objectifs doivent être en cohérence avec le projet d’établissement. Le programme est établi sur la base des constats dans l’établissement (par groupe de travail, audits, auto évaluation…), en fonction des exigences règlementaires et du rapport de certification. La démarche qualité vérifie l’état d’avancement de chacune des actions du programme en fonction du calendrier de mise en œuvre, avec le responsable désigné. Le service qualité présente au comité de pilotage l’état d’avancement des travaux et ses éventuelles difficultés. L’avancée de la démarche fait l’objet d’actions de communication. B. Poursuivre la démarche de gestion des risques La gestion des risques repose sur : - le développement de la gestion des risques « a posteriori » et « a priori » dans tous les secteurs d’activité, - le renforcement des activités de vigilances - l’identification des risques transversaux prioritaires pour l’établissement. Les acteurs de la démarche qualité doivent s’appuyer sur les acteurs impliqués dans les risques particuliers (soins, hygiène, vigilant…) pour centraliser les démarches. La commission de gestion des risques valide le programme de gestion des risques sur proposition du service qualité. La mise en œuvre du programme suppose une appropriation du concept de risque, la recherche de sécurité dans tous les processus grâce à l’attention portée aux risques, une responsabilisation de chaque acteur quel que soit son champ d’application et de décision dans l’établissement. Le service qualité anime, coordonne et veille à la mise en œuvre du programme de gestion des risques. Il doit aussi : 108 - sensibiliser les professionnels aux concepts de risque, - informer, communiquer sur le projet de gestion des risques, - former à l’utilisation des outils les différents acteurs. Un programme de restructuration architectural important est prévu dans l’établissement. Une attention particulière devra porter sur la sécurité et les risques potentiels engendrés par les travaux. C. Gérer le système documentaire qualité La gestion documentaire qualité s’appuie sur une procédure de gestion de la documentation qualité et s’applique à tous les documents qualité de l’établissement. Ces documents sont gérés sous la responsabilité du service qualité. Ils servent de référence à tous les professionnels de l’établissement. Ils sont validés par le comité de pilotage. Le service qualité doit s’assurer de la disponibilité de ces documents, sensibiliser le personnel à l’utilisation de ces outils, et les évaluer. D. Evaluer la qualité Les évaluations permettent de mesurer les progrès accomplis dans la démarche qualité, d’évaluer l’impact des actions engagées, de repérer des dysfonctionnements et de proposer des actions d’amélioration. Le programme d’actions d’évaluation est planifié, validé par le comité de pilotage. Les évaluations peuvent être réalisées par du personnel de l’établissement ou par du personnel d’un autre établissement de l’Association Hospitalière. Le service qualité organise ces évaluations. L’évaluation se fait aussi par des questionnaires de satisfaction et des enquêtes. Le service qualité en assure la réalisation et l’analyse. 109 Les résultats de toutes ces évaluations sont transmis au comité de pilotage pour définir un programme d’actions d’amélioration. Les résultats des questionnaires et des enquêtes sont présentés au personnel et instances, à la CRUQ lorsqu’il s’agit des personnes soignées. E. Favoriser l’évaluation des pratiques professionnelles L’amélioration des pratiques professionnelles est un objectif permanent de la démarche qualité. L’établissement doit organiser la réflexion sur les pratiques de façon à l’intégrer dans le fonctionnement des professions médicales et para médicales, en corrélation avec les orientations stratégiques du projet d’établissement. La démarche qualité doit sensibiliser et accompagner les professionnels dans l’organisation de cette réflexion et leur fournir des outils méthodologiques. F. Sensibiliser et informer Le service qualité : - diffuse et fait connaître la politique qualité - communique sur la conduite à tenir et les résultats des démarches - veille à la diffusion au sein de chaque service des informations relatives à la qualité. La communication se fait via plusieurs outils : - l’intranet de l’établissement - la messagerie interne - une brève qualité - les différentes instances. La sensibilisation est primordiale pour susciter l’intérêt, obtenir l’adhésion des différentes catégories de personnel. Des actions de sensibilisation sont faites lors : - de réunions avec les cadres, les médecins, les correspondants qualité 110 - de déplacements dans les services, de participation à des groupes. Ces actions consistent à présenter au personnel le sens de la démarche, les projets en cours, les résultats des travaux et ont pour but : D’avoir un langage commun « qualité », De comprendre la nécessité et l’opportunité d’une démarche qualité en expliquant la stratégie mise en œuvre, D’impliquer personnellement les différents acteurs. G. Préparer la prochaine certification La prochaine visite de certification aura lieu en 2011 et demande : - un travail d’information du personnel sur le manuel et la démarche - un travail d’auto évaluation - l’adaptation du plan d’action en fonction du résultat de l’auto évaluation. Ce programme d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques sera décliné en plan d’actions annuel pour suivi au sein de l’établissement. De nouvelles priorités pourront être identifiées en fonction : - de l’évolution de l’établissement ; - de l’auto évaluation pour la certification - du rapport de certification - des contrôles externes. Des ajustements seront alors apportés. Des plans de communication auprès de l’ensemble des professionnels, des patients ou représentants ou partenaires extérieurs seront développés pour les informer sur la mise en œuvre de ce programme. 111 LE PROJET SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER 112 Ce volet du projet d’établissement définit les éléments de mise en œuvre concernant les évolutions prévisionnelles du système d’information. Il doit permettre de faire le lien entre les besoins de terrain, le contexte institutionnel et les orientations stratégiques de l’Association Hospitalière Sainte-Marie. I. FONDEMENTS DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER Le Système d’Information définit l’ensemble des informations, des règles de circulation, de conservation, de communication et de traitement, nécessaires à l’accomplissement des missions de l’établissement en vu d'assurer une qualité optimum du service rendu dans la participation à la prise en charge globale du patient, en cohérence avec les orientations générales du projet d’établissement, dans le respect des contraintes budgétaires et réglementaires. Depuis 2002, l'Association Hospitalière Sainte-Marie travaille à la mise en place d’une nouvelle architecture fonctionnelle centrée sur les fonctions support des processus métier de production de soins. Un souci permanent de mutualisation guide cette démarche, engagée depuis de nombreuses années, les premières solutions de suivi de l'activité ayant été mises en oeuvre dès 1997. Les mêmes solutions applicatives sont déployées dans chacun des 5 centres hospitaliers Sainte-Marie (Clermont-Ferrand, Privas, le Puy, Nice et Rodez), les spécifications et les évolutions étant arrêtées au niveau de l'Association (groupes de travail pluridisciplinaires et multi établissements). Les établissements analysent et évaluent en continu leurs processus métier et leurs besoins. Les processus métiers comme les besoins fonctionnels sont définis de manière à répondre aux grands objectifs partagés par l’ensemble des composants du système d’information hospitalier de l’établissement. Son architecture se veut réaliste compte tenu des possibilités actuelles. 113 A. Système d’Information cible L'architecture du système d’information s’intègre et complète la démarche d’alignement stratégique de l'établissement. Elle se définit par : Le système informatique qui organise des moyens technologiques de traitement de l’information, c'est-à-dire les infrastructures techniques (matériels) et les composants applicatifs (logiciels) ; Le système d'information qui gère l'ensemble des informations, de leurs règles de circulation, de conservation, de communication et de traitement. - La vue métier identifie les processus opérationnels et supports participant à la production de l'établissement. - La vue fonctionnelle organise les fonctions de traitement de l'information qui contribuent aux processus métier de l'établissement. A.1. Vue métier VUE METIER PROCESSUS ASSOCIES ADMINISTRER LE SYSTEME D’INFORMATION PILOTER L’ACTIVITE PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT CODER LES ACTES, DIAGNOSTICS, MEDICAMENTS EXAMINER, CONSULTER, CONSTRUIRE UN DIAGNOSTIC ACCUEILLIR COORDONNER DES DEMANDES ANALYSER RESULTATS ET COMPTES-RENDUS PRESCRIRE, DEMANDER DES ACTES DE SOINS, DES MEDICAMENTS COORDONNER DES SOINS ADMINISTRER DES SOINS, DES MEDICAMENTS DEMANDER UN BIEN OU UN SERVICE GERER LA SORTIE GERER DES ANALYSES BIOMEDICALES GERER LES INFORMATIONS PATIENT IDENTIFIER LE PATIENT CONSTITUER LE DOSSIER ADMISNITRATIF GARANTIR LA COHERENCE DE L’ACTIVITE RAPPORT CONSTITUER LES DOSSIERS DE SYNTHESE APPLIQUER LES REGLES DE FACTURATION PRODUIRE LES PRISES EN CHARGE ET FACTURES RECOUVRER LES TRAITER LES REJETS ET FINANCEMENTS ET CONTENTIEUX ENCAISSER LES REGLEMENTS ARCHIVER PRODUIRE LA FACTURATION RECCUEILLIR LES INFORMATIONS PROCESSUS SUPPORTS GERER ET METTRE A DISPOSITION DES RESSOURCES GERER LES RISQUES 114 GERER LA CONNAISSANCE A.2. Vue fonctionnelle VUE FONCTIONNELLE Organisation - Annuaire Gestion des Ressources Gestion financière Gestion Ressources Humaines Logistique Achat/stock Repas Lingerie Transport Travaux Administration de l’information patient Services de l’information 115 Réseaux établissements de santé Planification gestion des Rendez-vous VAP Facturation Pilotage Codages Production Clinique et Médico-technique RIM-PSY Trajectoire du patient Partage des informations patient Dossier Médical Personnel Réseaux professionnels de santé Gestion des venues II. BILAN 2003-2008 Dossier Patient de l’Etablissement L’appropriation de l’outil informatique par tous les acteurs de l’établissement Livraison du PMSI (RIM-PSY) Accréditation ANAES (HAS) Les actions 2003-2008 auront permis aux établissements de l’Association de généraliser l’utilisation de l’outil informatique auprès des professionnels de santé et plus particulièrement le Dossier Patient d’Etablissement, de mesurer la somme des expériences acquises à travers nos processus et d’inventorier les améliorations attendues. Tous les acteurs de l’établissement se sont appropriés l’outil informatique (Dossier médical, plan de soin, recueil d’activité, administratif, financier, logistique, vecteur de communication transversale). Peuvent être considérées comme facteurs de réussite : la livraison du relevé d’activité PMSI (devenu RIM-PSY) opérationnelle depuis 2005, et qui nous permet d’anticiper le nouveau mode de financement des établissements hospitaliers ; l’accréditation ANAES renouvelée en 2007, dont le référentiel apporte des garanties sur une prise en charge du patient de qualité et sur nos pratiques. 116 SITUATION 2007 Organisation - Annuaire Planification gestion des Rendez-vous Gestion des Ressources VAP Facturation Pilotage Codages Production Clinique et Médico-technique Gestion financière Gestion Ressources Humaines Logistique Achat/stock Repas Lingerie Transport Travaux Gestion administrative patient Services de l’information A. Les améliorations attendues Simplifier l’accès aux dossiers : Faciliter la transmission et la consultation dossier patient ; Contribuer à augmenter la flexibilité des équipes. Garantir la disponibilité et les performances : Eviter les perturbations dans l’organisation de la production de soins. Faciliter le respect des bonnes pratiques : Circuit du médicament ; Résumé des venues. 117 Réseaux établissements de santé PMSI Trajectoire du patient Partage des informations patient Dossier Médical Personnel Réseaux professionnels de santé Gestion des venues III. ORIENTATIONS A. Objectifs stratégiques du Système d’Information Développer les échanges et la coordination avec tous les professionnels de santé ; Assurer une qualité optimum du service rendu. B. Objectifs opérationnels du Système d’Information Optimiser l'organisation de l'accueil administratif du patient ; Optimiser l'organisation des processus de soins et de ses aspects logistiques ; Répondre aux recommandations des bonnes pratiques ; Mettre en œuvre les évolutions budgétaires et réglementaires (RIM-PSY, VAP, Décret confidentialité). En effet, l’émergence des réseaux de santé et la réglementation sont des enjeux majeurs qui poussent l’établissement à se doter d’outils permettant de faciliter et de fiabiliser la gestion du dossier médical, du dossier de soins, des prescriptions et demandes de prestations, l’utilisation de protocoles et de la connaissance au sens large. De plus, la coopération entre organisations de santé pour la prise en charge globale des patients va nécessiter une intégration de systèmes d’informations différents s’inscrivant dans un système de communication élargi au bassin de vie, à la région. C. Les principales échéances de l’établissement La mise en place de la Valorisation des Activités en Psychiatrie ; Le projet architectural de l’établissement ; Le décret de confidentialité. La mise en place de la Valorisation des Activités en Psychiatrie et la prise en compte du décret de confidentialité seront l’opportunité : d’optimiser, de faire évoluer et de sécuriser les processus métiers des logiciels ; 118 de développer la dématérialisation des échanges avec nos partenaires institutionnels. La réalisation de notre projet architectural sera l’opportunité : de rénover notre réseau informatique à service fonctionnel égal ; de fiabiliser la disponibilité du SIH ; d’anticiper les NTIC comme les infrastructures réseaux Voix-Données-Images, la mobilité des postes de travail, la vidéo surveillance, la géo localisation, les automates logistiques, la messagerie unifiée, la dématérialisation des télécopies … 119 IV. LE PROGRAMME D’ACTIONS OBJECTIF 2012 Organisation - Annuaire Planification gestion des Rendez-vous Gestion des Ressources VAP Facturation Pilotage Codages Production Clinique et Médico-technique Gestion financière Gestion Ressources Humaines Logistique Achat/stock Repas Lingerie Transport Travaux Administration de l’information patient Réseaux établissements de santé RIM-PSY Trajectoire du patient Partage des informations patient Dossier Médical Personnel Réseaux professionnels de santé Gestion des venues Services de l’information A. Adaptations applicatives Valorisation de l’activité et facturations ; Circuit du médicament ; Dossiers des synthèses (DRV / DMP) ; Gestion des rendez-vous et des ressources ; Gestion financière ; Gestion des ressources humaines ; Gestion électronique des courriers ; Commandes des fournitures de bureau, des produits d'entretien, des linges à usage unique, matelas ; Commandes des repas et calcul de production des repas ; Réservation des véhicules ; Gestion du stock du magasin des patients. 120 Ce volet consiste en l’acquisition de logiciels soit pour remplacer d’anciennes applications devenant obsolètes comme la production de facture, soit pour implémenter de nouvelles fonctions informatisées comme le circuit du médicament, la gestion des rendez-vous et des ressources, la gestion électronique des courriers, les commandes de fournitures de bureau, des produits d'entretien, des lignes à usage unique, matelas, les commandes de repas, la réservation des véhicules, la gestion du stock du magasin des patients, ou voire en l’adaptation de fonctions déjà informatisées comme les dossiers de synthèses, la gestion financières, la gestion des ressources humaines. Ces acquisitions et adaptations logicielles s’inscriront dans les contraintes dont les axes sont aujourd’hui connus (bonnes pratiques professionnelles, directives de vigilance, politique de tarification, certification des échanges électroniques…) mais les modalités ne sont pas entièrement fixées. Le volet applicatif est le socle de la réalisation des processus métier et fonctionnels de production du soins. Pour atteindre les objectifs de contraintes réglementaires, de respect des bonnes pratiques et d’optimisation fixés, les phases de conduite au changement sont considérées comme essentielles dans notre dispositif. B. Dématérialisation des échanges Répertoire partagé des professionnels de santé ; Assurance Maladie Obligatoire ; Assurance Maladie Complémentaire ; Laboratoires ; Etablissements de santé. Les dispositifs liés à la dématérialisation des échanges seront en priorité étudiés sous les aspects liés à la transmission des factures dans le cadre de la Valorisation des Activités en Psychiatrie (VAP). Les principales exigences, auxquelles répondront la mise en place cette solution, sont les suivantes : 121 automatiser les échanges ; gérer l’hétérogénéité des échanges ; faciliter le changement ; assurer l’ouverture ; assurer la qualité de service ; tracer et sécuriser les flux. C. Réseau IP Reconstruction à périmètre fonctionnel identique ; Amélioration du taux de disponibilité ; Nouveaux services : Mobilité, vidéo surveillance… Le projet architecture implique la reconstruction de notre réseau IP en 3 points : 1. Reconstruction du réseau IP à périmètre fonctionnel (service aux utilisateurs) identique à l’existant ; 2. Le réseau IP est le socle du dispositif informatique du Système d’Informations Hospitalier informatisé. L’amélioration du taux de disponibilité du réseau IP par la sécurisation des infrastructures filaires et des éléments actifs sera recherchée ; 3. L’établissement n’a pas planifié la généralisation de l’usage IP. Toutefois, une architecture apte à accueillir de nouvelles technologies de transports Voix/Données/Images sera recherchée. Dans l’immédiat, il a été décidé de livrer de nouveaux services : la mobilité (nécessitant la mise en œuvre d’une couverture sans fil) ; la vidéo surveillance ; les accès à l’information internet ; les services associés de la téléphonie IP : Messagerie unifiée ; Dématérialisation des télécopies. 122 D. Mobilité et ergonomie du poste de travail Adaptation du poste de travail en fonction des types de prise en charge ; Authentification forte ; Réduction des temps d’accès aux applications. Un système d’informations de production de soins est utilisé par des acteurs qui ont des missions centrées sur la prise en charge des patients dans une démarche de qualité, de sécurité et de continuité des soins. Dans ce cadre, les solutions de mobilité et d’authentification peuvent améliorer les services autour du patient et faciliter l’échange des informations en s’abstrayant de la distance et du temps. L’objectif est la saisie d’informations à la source et en temps réel pour : faciliter aux personnels soignants la transmission et la consultation des données relatives au patient quel que soit l’endroit où le personnel se situe au sein de l’établissement ; contribuer à améliorer la transmission et la mise à disposition de l’information en temps réel. C’est toute l’organisation qui peut dès lors être plus réactive, plus souple, pour s’orienter vers un pilotage en temps réel des opérations ; optimiser les processus métiers, la qualité du service rendu, les délais, la traçabilité des actes ; contribuer aux efforts nécessaires d’adaptation face aux nouvelles contraintes du secteur comme le recueil de données. Et plus largement, cette solution inclut : la mise en place d’une architecture technique performante et fiable ; la mise en place de référentiels communs assurant la viabilité des échanges (structures, annuaires, nomenclatures, etc.). 123 E. Haute disponibilité du Système d’information hospitalier Renforcement de la résilience de l’hébergement des applications de production de soins. Dans le cadre de la gestion de la continuité, les exigences de disponibilité de l’établissement pour protéger les processus relevant de la production de soins seront prises en compte. L’objectif est de tendre vers un dispositif où les informations doivent toujours être fournies pour remplir le service attendu, par le renforcement de la résilience de l’hébergement (serveur) des applications. Ce dispositif est associé à la sécurisation des infrastructures filaires et des éléments actifs du réseau IP. F. Pilotage de l’activité Mise en œuvre d’un Système d’Information Décisionnel. La charge du pilotage et de la gestion administrative et médicale de l’établissement nécessite un outil qui permet : de suivre et analyser leur activité sur toutes les composantes de la performance ; d’aider à la prise de décision au niveau stratégique, comme au niveau opérationnel ; de se projeter dans l’avenir sur la base d’hypothèses ; de se comparer en interne ou en externe ; d’accompagner les différents processus de gestion sur des bases partagées. Entièrement dédié au pilotage de la performance, le Système d’Information Décisionnel met en œuvre une grande richesse de fonctions : tableaux de bord pré-formatés, analyse multidimensionnelle ou exploratoire, simulation… Les analyses sont concentrées sur des approches métiers. Les informations sont retravaillées avec des Infocentres associés aux principaux systèmes de gestion opérationnel (Production de soins, financière, ressources humaines…). 124 V. PILOTAGE ET SUIVI DU SYSTEME D’INFORMATION A. Le groupe de travail : Système d’Information La direction de l’établissement a délégué à un groupe de travail pluridisciplinaire l’organisation des informations. Sa mission est de contrôler la gestion de l’organisation de l’information de l’établissement dans ses différents domaines (Prise en charge médicale et du soin, logistiques, financier…) et adapter les outils et les méthodes informatisés ou non en conséquence. Ses critères d’évaluation sont : pertinence, performance, sécurité, disponibilité ; exploitation des données ; suppression des saisies redondantes. B. Implication des acteurs métier Plus l’implication sera forte, plus le système d’information aura de valeur ajoutée pour ces métiers. Elle doit se traduire par une participation effective sur les orientations fonctionnelles et les évolutions des processus. C. Mutualisation et sous-traitance Au sein de l’Association Sainte Marie, qui regroupe 5 établissements principaux, la mutualisation des projets de traitements informatisés, est effective : Depuis plus de 20 ans dans les domaines de la paie, gestion comptable et financière, gestion administrative du patient ; Depuis 2002 la gestion des venues et la production clinique et médico-technique. 125 Les bénéfices identifiés : partage des connaissances fonctionnelles et techniques ; Renforcement du partenariat avec les fournisseurs ; économies d'échelle. Les choix de sous-traitance doivent permettre à l’établissement de conserver la maîtrise du projet et du système d’information. Nous ferons appel à des prestations externes, pour la maîtrise d’œuvre, la réalisation et aussi pour l’assistance à maîtrise d’ouvrage. D. Planification 2009 2010 2011 2012 2013 Adaptations applicatives Dématérialisation des échanges Réseau IP Mobilité et ergonomie des postes de travail Haute disponibilité du SIH Pilotage de l'activité Parmi le portefeuille de projets, certains dépendent de situations connexes, ainsi : Le projet valorisation de l’activité et facturations ne pourra être programmé que lorsque les modalités seront définies et que les adaptations logicielles de l’éditeur en découlant seront disponibles ; Les projets relatifs à la construction du réseau IP, la mobilité et l’ergonomie des postes de travail informatique et le dispositif de haute disponibilité sont liés à l’avancement des travaux réalisés dans le cadre du projet architectural ; Le développement de l’ensemble du programme est conditionné par la capacité financière de l’établissement. 126 LE PROJET PHARMACIE 127 I. LA POLITIQUE GLOBALE DE LA PHARMACIE A USAGE INTERIEUR Le projet de la pharmacie est d’assurer une qualité optimum du service rendu dans la participation à la prise en charge globale du patient, dans le respect des contraintes budgétaires et réglementaires. Toutes les actions doivent aller dans ce sens : - mettre en place et entretenir un système d’assurance qualité de nos processus - optimiser notre fonctionnement interne pour gagner le temps nécessaire à des actions en faveur des patients et des acteurs des services de soins. 128 II. SITUATION ACTUELLE A. Locaux de la Pharmacie Usage Intérieur (PUI) La PUI comprend une surface de 150m² et diverses zones de stockage réparties dans l’établissement, sans zone préparatoire des commandes, sans quai de réception des transporteurs et avec un local oxygène médical inadapté. B. Moyens humains de la PUI La PUI est dotée de 2 pharmaciens temps plein, de 2.8 préparatrices et de deux étudiants stagiaires de cinquième année hospitalo-universitaire à mi temps. Les livraisons de médicaments sont assurées par du personnel de service de l’hôpital. C. Les systèmes informatiques de la PUI Outre les logiciels type de traitement de texte et de tableur, il existe 4 différents logiciels métiers non interfacés : 1. PYRA : gestion du stock 2. ACTIPIDOS : validation de l’ordonnance en psychiatrie 3. SUSIE : dossier patient en psychiatrie 4. ASC2I : prescription informatisée en long séjour Comme les interfaces ne sont pas possibles, il existe un système de commande via l’intranet de l’hôpital à partir d’une liste de médicaments, totalement indépendante des prescriptions. Actuellement la PUI effectue : la gestion de stock (commande, facture etc…) ; une distribution globale des médicaments dans les unités de soins ; 129 une dispensation nominative pour certains médicaments à marge thérapeutique étroite, à suivi spécifique, ou à prix de revient élevé ; la vérification et la validation des traitements de la moitié des services de psychiatrie en hospitalisation complète. Actuellement, 2 ETP pharmaciens ne permettent pas d’effectuer une vérification en temps réel des ordonnances de tout l’établissement (# 400 dont 50 % sont modifiés chaque jour) ; une activité ponctuelle d’éducation thérapeutique dans les hôpitaux de jour des services de psychiatrie ; des audits des bonnes pratiques pharmaceutiques dans les unités de soins ; des activités de pharmaco et de matério – vigilances. De plus le personnel de la PUI participe activement aux groupes de travail du COMEDIMS et du CLUD, du CLIN, de l’EOH … 130 III. PROJETS DU SERVICE PHARMACIE A. Projet de création d’une nouvelle pharmacie Dans le cadre de la restructuration de l’hôpital, de nouveaux locaux adaptés seront attribués à la pharmacie. De surface adaptée à l’activité et plus fonctionnels, ils permettront une organisation plus performante et plus sécurisée de la dispensation (tableau 1). Par ailleurs, la livraison par les transporteurs sera rendue possible grâce à un accès direct des camions de livraison, conformément à la réglementation. B. Projet de sécurisation du circuit du médicament L’informatisation du circuit « prescription / dispensation / administration » intégrée dans la logique plus générale de l’informatisation de la production de soins doit être un élément prioritaire. Dans un premier temps, la mise en place d’un nouveau logiciel doit permettre la validation de l’ordonnance en temps réel pour toutes les unités de soins temps plein. L’analyse pharmaceutique, suivie le cas échéant d’une intervention des pharmaciens, doit permettre d’améliorer le bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles. Un poste d’interne en pharmacie a été octroyé pour participer à cette activité. Dans un deuxième temps, une dispensation nominative hebdomadaire pourrait être proposée aux unités de patients chroniques (ex : Ste Hélène, Long Séjour), sous réserve de la création de 2 postes de préparateurs affectés spécifiquement à cette tâche. Cette dispensation devrait améliorer la gestion des médicaments dans ces unités de soins, et libérer du temps infirmier pour les soins. 131 C. Projet de commandes automatisées des unités de soins à la pharmacie Une interface entre le logiciel de gestion des stocks pharmacie « PYRA » et le logiciel de prescription / administration doit être établie. Ceci permettrait : une corrélation entre la prescription et la commande à la pharmacie, pondérée par le stock de l’armoire de l’unité et l’administration du médicament ; une meilleure gestion de stocks de médicaments dans les armoires à pharmacie des unités de soins (limitation du surstockage) ; de gagner du temps préparateurs pour effectuer d’autres missions. D. Projets d’information sur les produits de santé et d’éducation thérapeutique Information des professionnels de santé dans l’établissement sur les données scientifiques, réglementaires, et économiques à prendre en compte : - en améliorant le site INFONET PHARMACIE (création d’une page Web). - en développant l’aide à la prescription (rédaction de bonnes pratiques). - en privilégiant la présence du pharmacien dans les unités de soins (audits réguliers). Information des patients. Dans le cadre de l’ «Atelier du Médicament», l’éducation thérapeutique menée par le pharmacien permet une amélioration de l’observance et renforce le contrat thérapeutique. Actuellement ces ateliers ont fait leurs preuves dans les hôpitaux de jours. Ces ateliers pourraient être développés dans les unités d’hospitalisation temps plein. 132 E. Projets de développement de la pharmaco vigilance En liaison avec le centre régional de pharmaco vigilance de Clermont Ferrand, il est souhaité d’améliorer la sensibilisation aux risques iatrogènes et d’encourager les déclarations d’effets indésirables dus aux médicaments. 133 LE PROJET LOGISTIQUE 134 Afin de conduire à bien ses missions et offrir aux patients des soins de qualité, le Centre Hospitalier SAINTE-MARIE doit pouvoir bénéficier de fonctions logistiques de qualité qui permettant une prise en charge optimale des patients. Il est donc fondamental de retrouver dans le projet d’établissement les évolutions à venir en matière de fonctions logistiques supports et leur inscription dans la nécessaire prise en compte du développement durable au sein de l’établissement. Le développement durable est aujourd’hui au cœur des politiques publiques, qu’elles soient communautaires, nationales ou locales. Le concept, qui se définit comme « le développement qui répond aux exigences du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs » est apparu depuis de nombreuses années ; il est dorénavant au cœur des préoccupations environnementales de l’hôpital qui doit avoir un devoir d’exemplarité dans ce domaine en tant qu’acteur de la vie locale et du fait de sa mission de santé publique. Depuis de nombreuses années, le CHSM a intégré une partie de cette dimension essentiellement via le respect des contraintes réglementaires qui encadrent l’activité de soins ; c’est ainsi que sont en place des démarches volontaristes en matière de : - collecte sélective et évacuation des déchets avec suivi jusqu’à l’élimination finale ; - suivi des consommations énergétiques avec recherche d’économies ; - mesure des rejets dans l’atmosphère ; - maîtrise de la consommation de l’eau. Ces démarches volontaristes ont été complétées récemment par une recherche de la diminution de l’impact des déplacements du personnel avec la mise en place d’un Plan de Déplacement D’entreprise (PDE) visant à diminuer l’usage de la voiture. Le CHSM s’est également engagé dans le cadre de son projet de restructuration architecturale à intégrer le développement durable comme axe principal de la conception de ses futurs bâtiments. C’est ainsi qu’ont été retenus : - l’emploi de matériaux pérennes pour la conception des bâtiments ; - l’obtention d’une classification en Très Haute Performance Energétique (THPE) pour les futurs bâtiments ; cette classification permet d’anticiper les futures règlementations thermiques des bâtiments neufs, de limiter les consommations 135 d’énergie et de ne pas nécessiter l’installation de dispositifs de rafraîchissement d’air pour le confort d’été ; - l’utilisation systématique d’appareils d’éclairage équipés de sources lumineuses économes en énergie ; - la mise en place d’automates de gestion des équipements de chauffage qui permettront l’optimisation des températures dans les locaux ; - l’installation pour les futurs bâtiments d’unités de soins d’une production d’eau chaude sanitaire à énergie solaire qui doit permettre de couvrir plus de la moitié des besoins sur une année ; - la mise en œuvre sur certains bâtiments de toitures terrasses végétalisées permettant une amélioration significative du confort thermique. ; - la création d’un dispositif de rétention des eaux de pluie qui permettra l’arrosage raisonné des jardins. Le CHSM doit également mettre en œuvre sans retard une démarche d’achat responsable généralisée à l’ensemble des fournisseurs et des prestataires de service de l’hôpital qui prenne en compte la composante environnementale. Ce critère sera intégré dans les cahiers des charges et l’achat de services ou produits ayant obtenu un ecolabel pourra être privilégié. Le CHSM doit devenir dans les prochaines années, de par sa vocation et sa mission de santé publique, un acteur majeur du développement durable. Les efforts sont attendus en termes d’impacts maîtrisés sur l’environnement extérieur mais également de confort intérieur pour le personnel et les patients. 136 I. MAINTENANCE ET SECURITE Le Centre Hospitalier SAINTE-MARIE assure majoritairement avec son personnel les tâches courantes de maintenance des infrastructures immobilières et des équipements. Les équipes dédiées à ces missions doivent d’adapter à la complexité accrue des équipements et maîtriser l’outil informatique de Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur (GMAO). La démarche entreprise vise dans la limite des budgets alloués à : - garantir des prestations de maintenance conformes aux exigences de fonctionnement d’un établissement hospitalier et, plus particulièrement, à assurer la continuité de fourniture des fluides (énergie électrique, chaleur, froid, eau, fluides médicaux). - maintenir les locaux afin qu’ils répondent aux besoins finaux de l’acte de soins. - améliorer la prise en charge des demandes d’intervention. - mieux satisfaire « nos clients » en fournissant une réponse rapide aux services demandeurs. - communiquer le coût des interventions réalisées en quantifiant le temps passé sur chaque intervention. - améliorer le respect des plannings établis pour la réalisation des petits travaux. - mettre en place une démarche de maintenance préventive sur les équipements critiques afin d’améliorer leur durée de vie et limiter les interventions de maintenance curative. A. Fonctionnalités de la GMAO La GMAO vise en premier lieu à assister le service maintenance de l’établissement dans sa mission. Rappelons que le service maintenance, selon la définition de l’AFNOR, cherche à maintenir ou rétablir un bien « équipement » dans un état spécifié afin que celui-ci soit en mesure d’assurer un service déterminé. La GMAO est également un outil intéressant pour d’autres services de l’établissement comme le Service d’Information et de Gestion ou la Direction en fournissant des indicateurs facilitant la mise en place de la comptabilité analytique ou la prise de décisions en matière de renouvellement de parc. Ainsi, les fonctions les plus courantes de ce progiciel sont : - la gestion des équipements : inventaire, localisation, gestion d’information dédiée par type d’équipement (machines, bâtiments, véhicules, réseaux, etc.); 137 - la gestion de la maintenance : corrective (avec DI (demandes d’interventions), BT (bons de travaux)), préventive (systématique, conditionnelle, prévisionnelle). Ce module inclut des fonctionnalités ouvertes à des utilisateurs (clients) au-delà du service maintenance, comme une gestion des Demandes d’Intervention (DI) permettant à toute personne autorisée (surveillants par exemple) de l’établissement de signaler une anomalie devant être prise en compte par la maintenance. - la gestion du personnel et planning ; - la gestion des coûts et budgets. A.1. Bénéfices attendus Les bénéfices attendus de la mise en place de la GMAO sont potentiellement importants, bien que difficiles à chiffrer car souvent indirects. On peut néanmoins citer : - une meilleure gestion et réduction des coûts (main d’œuvre, pièces détachées, traitement administratif, …) ; - une amélioration de la fiabilité et de la disponibilité des équipements ; - une optimisation des achats (aide aux appels d’offres, gestion des contrats de prestataires externes, etc.) ; - une amélioration du retour d’expérience grâce notamment grâce à l’historique des travaux de maintenance. - une amélioration de la planification des interventions ; - une recherche du ratio préventif/correctif optimal en fonction des équipements gérés et des objectifs de disponibilité ; - un meilleur contrôle de l’activité des sous-traitants et prestataires externes ; - une traçabilité des équipements pour répondre aux contraintes réglementaires tels que travaux réalisés suite aux observations des organismes de contrôle ou de la commission de sécurité ou maintenance préventive dans le cadre de la matériau vigilance. 138 II. BLANCHISSERIE Les locaux de la blanchisserie, situés sous l’unité de soins Long Séjour, font l’objet d’une prescription de la commission de sécurité, dont l’échéance est 2010. La mise aux normes sécurité nécessite des investissements importants. La blanchisserie traite, aujourd’hui, 1240kg/jour de linge (grand plat, petit plat, linge en forme, linge séché et le linge des patients), dans des locaux surdimensionnés. Le matériel est globalement vétuste et non adapté à des conditions de travail satisfaisantes (beaucoup de nuisances sonores...). Les équipements techniques ne sont pas conformes ; il n’y a ni de prétraitement de filtration ou de neutralisation, ni de rafraîchissement d’air. La non automatisation induit une productivité moyenne annuelle faible. Le scénario retenu, après évaluation par un bureau d’étude spécialisée, est l’externalisation d’une partie du linge (plat et tenues de travail) auprès d’un prestataire extérieur. Le reste du linge sera traité par une blanchisserie relais du CHSM. La mise en service de cette nouvelle blanchisserie est prévue pour 2010. Après validation par le Conseil d’Administration, les travaux engagés seront : création de quatre zones de travail : - zone de tri du linge sale ; - lavage séchage et pliage ; - zone d’essayage et marquage du linge ; - zone de préparation des chariots pour livraison du linge propre dans les services. création d’un local linge sale, à l’extérieur pour le stockage du linge externalisé installation de deux machines à laver de 50 kgs chacune et d’un sèche linge de 40 kgs. 139 III. RESTAURATION La cuisine centrale de l’hôpital possède un agrément national et travaille pour l’obtention d’un agrément communautaire dans le respect de la méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point). En intra, les repas servis aux patients sont délivrés par du personnel de transport dans des chariots en liaison chaude, midi et soir et distribués chaque jour en véhicule isotherme dans 2 structures extrahospitalières. Les autres structures extra-hospitalières sont livrées par des prestataires extérieurs (hôpitaux, maisons de retraite,...) sur la base de conventions. L’outil de travail est performant, tant en matériel, qu’au niveau effectif. Il fait l’objet d’une amélioration en 2010 par le regroupement de l’ensemble des locaux de préparation sur un seul niveau. A effectif constant et sans investissement en matériel supplémentaire, l’augmentation de la production des repas sera possible pour de futurs projets. 140 LE PROJET ARCHITECTURAL 141 I. CONTEXTE Dans le cadre de la mise au point du projet d’établissement du Centre Hospitalier SainteMarie de Clermont-ferrand, la nécessité de prise en compte du patrimoine immobilier et de sa gestion prévisionnelle est apparue très rapidement. L’établissement a engagé une réflexion d’ensemble sur l’organisation dans le cadre d’une démarche de « schéma directeur » dès1998. Le contexte est le suivant : - un impératif de mise en conformité (incendie, électricité, fluides) pour répondre à la nouvelle réglementation concernant la sécurité des biens et des personnes, la vétusté des bâtiments actuels ne le permettant plus ; - une consommation énergétique trop importante ; - une infrastructure peu fonctionnelle, composée de 3 îlots, représentant environ 8 ha de terrain, liés entre eux par des passages souterrains exigus, avec des cheminements à l’intérieur des îlots complexes (détours, traversées d’immeubles) ; - une prise en charge de patient difficile au sein de 15 unités temps plein de 20 lits (3 unités pour chacun des 5 secteurs psychiatriques) situées dans des bâtiments ne répondant plus aux normes hôtelières actuelles. 142 II. PATRIMOINE EXISTANT L’état des lieux de ce patrimoine laisse paraître des points forts et des points faibles : Les points forts : - situation géographique en centre ville ; - accessibilité par les transports en commun ; - centres de consultations accessibles de la rue ; - réserves foncières en terrains constructibles. Les points faibles : - plan de masse sans cohérence ; - pas de parking visiteurs ; - pas de liaison véhicules entre les îlots ; - accessibilité pompiers difficile ; - multiplicité d’entrées depuis l’extérieur générant des difficultés de gestion des flux ; - bâtiments de conception ancienne, dans l’ensemble non conformes à la réglementation ERP (établissement recevant du public) (pas d’accessibilité handicapés par exemple) ; - coût de maintenance élevé ; - pas d’organisation par pôles. 143 III. MESURES COMPENSATOIRES A la suite de la visite de la commission de sécurité, des travaux de mise en sécurité ou de conformité sont prescrits, notamment dans des bâtiments prévus pour être démolis à terme. Ces travaux sont rendus obligatoires pour maintenir l’activité de l’établissement dans des conditions optimum. Ainsi des travaux de rénovations diverses sont engagés chaque année dans le cadre d’un budget annuel définissant des priorités. 144 IV. PROJET DE RESTRUCTURATION Pour répondre au schéma directeur de 1998, l’établissement a décidé d’engager une opération de restructuration globale du site accompagné d’une équipe de maîtrise d’oeuvre qui a été choisie, suite à un appel d’offres, en 1999. Au vu de l'existant, trop vaste, avec des bâtiments majoritairement anciens devenus inadaptés, il a été décidé un recentrage d'un maximum d’activités sur 2 îlots (C et B).Pour cela, une modification du plan d’occupation des sols (POS) a été nécessaire. Cette révision s’est concrétisée en 2008. Le nouveau plan de masse se décompose comme suit : Ilot nord (C) : - construction de cinq bâtiments d’un étage réservés aux services de psychiatrie adulte (soit 10 unités de 25 lits) ; - construction d’un bâtiment de cinq étages destiné à l’accueil, aux services administratifs, aux consultations. Au rez de chaussée de ce bâtiment, on retrouve l’unité d’accueil, d’évaluation et orientation (U.A.E.O.) d’une capacité de 9 lits, ainsi qu’une unité de psychiatrie de soins intensifs (U.P.S.I.) d’une capacité de 10 lits. Au sous-sol de ce bâtiment un parking de 100 places est aménagé ; - aménagement en surface d’un parking visiteurs et d’un parking personnel ; - création d’un bâtiment « énergie » comprenant un poste de transformation et un groupe électrogène. Ilot central (B) : - le bâtiment restauration est conservé. Il accueille les nouvelles salles de formation au 1er étage ; - les deux bâtiments Sainte-Catherine et Sainte- Jeanne d’Arc sont rénovés pour recevoir un pôle de géronto-psychogériatrie ; - un pôle d’activités intersectorielles est positionné à l’emplacement du bâtiment Sainte-Thérèse voué à être démoli ; - le bâtiment « gymnase » est conservé à la demande de l’Architecte des Bâtiments de France. 145 Ilot sud (A) : - construction du service de pédopsychiatrie comprenant l’hospitalisation, le centre de consultations et trois hôpitaux de jour (petits, moyens, grands). Ce projet intègre la rénovation du bâtiment Sacré Coeur qui, à la demande de l’Architecte des Bâtiments de France, a dû être conservé ; - aménagement en surface d’un parking visiteurs et personnel ; - maintien des activités d’hôpitaux de jour dans un bâtiment de 6 étages conservé. Cette nouvelle distribution permet de conserver des espaces verts (dont une partie classée). Les parcelles de terrains libérées constituent des réserves foncières pour lancer sur l’îlot nord (C) une opération immobilière en y implantant la future logistique regroupant le service maintenance, sécurité et environnement, les magasins, la pharmacie. Les parcelles devenues disponibles sur les îlots A et B seront cédées. Ce projet va se dérouler en 2 phases : phase 1 : Echéancier prévisionnel de la réalisation des travaux. - Travaux préparatoires : fin 2009 - Pédopsychiatrie : de janvier 2010 à juillet 2011 - Ilot nord (3 bât. US + bât d’accueil): de janvier 2010 à avril 2012 Date prévisionnelle de mise en service. - Travaux préparatoires : terminés - Pédopsychiatrie : octobre 2011 - Ilot nord (3 bât. US + bât d’accueil): juillet 2012 phase 2 : La construction de deux bâtiments d’unités de soins sera envisagée à l’issue de la première phase. 146 V. TRAVAUX DEJA REALISES Rénovation du bâtiment LAMARTINE où ont été transférés les hôpitaux de jour situés dans les bâtiments voués à la démolition. Démolition des bâtiments de l’îlot A pour la création du futur service de pédopsychiatrie et dévoiement des fluides. 147 VI. TRAVAUX À REALISER OU EN COURS Démolition de bâtiments sur l’îlot C et dévoiement des réseaux des fluides pour permettre la création d’un parking provisoire pour le personnel durant le chantier de restructuration sur cet îlot (construction de 4 bâtiments). La blanchisserie actuelle, située au rez de chaussée d’un bâtiment accueillant le long séjour nécessite des travaux de mise en sécurité notamment la réalisation d’un plafond « coupefeu ». L’activité de cette blanchisserie étant amenée à être réduite, suite à l’externalisation d’une partie du traitement du linge ; une lingerie relais sera créée de superficie moindre, à proximité (cf. PROJET LOGISTIQUE). Les surfaces non réutilisées seront désaffectées et les travaux demandés par la commission de sécurité seront réalisés uniquement sur cette zone. Amélioration des chambres d’isolement : mise en peinture, remplacement des wc et lavabos par des sanitaires inox. Création de salles de formation dans le bâtiment restauration. Suite à la démolition du bâtiment Centre de formation sur l’îlot A, les salles sont installées provisoirement dans le bâtiment Hôtellerie. Travaux de sécurisation : installation d’une vidéosurveillance sur le site par la mise en place de caméras à des points stratégiques tels que cours, hall d’accueil, circulations, parking. 148 VII. OBJECTIFS DE LA RESRUCTURATION DE L’HOPITAL Au terme de sa restructuration et de par la conception des futurs bâtiments le Centre Hospitalier Sainte-Marie de Clermont-Ferrand contribuera, en premier lieu, au confort et à la prise en compte de l’intimité et la dignité du patient hospitalisé, à l’amélioration des conditions de travail du personnel, à la réduction des coûts d’exploitation et de maintenance (constructions aux normes Haute Qualité Environnementale HQE). Enfin, il renforcera sa vocation de pôle d’activité privé participant au service public hospitalier majeur en matière de soins psychiatriques et contribuera à la rénovation urbaine du centre de Clermont-Ferrand. 149
