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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE - LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2011
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Apport de l’échographie cardiaque de repos dans la visite
de non contre-indication au sport
Présentée et soutenue publiquement le 20 octobre 2011
Par Nima ENDJAH
Président :
Assesseurs :
Directeur de Thèse :
Jury
Monsieur le Professeur GOSSET
Monsieur le Professeur LACROIX
Monsieur le Docteur BRIGADEAU
Monsieur le Docteur GIRARD
Monsieur le Professeur CARRE
2
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION
1.1 Définitions……………………………………………………………………………….
1.2 Epidémiologie…………………………………………………………………………...
1.3 Etiologies………………………………………………………………………………..
1.4 Les explorations du cœur d’athlète et ses limites……………………………………….
1.5 Recommandations……………………………………………………………………….
1.6 Place actuelle de l’échographie cardiaque transthoracique de repos dans la VNCI…….
1.7 Objectifs de l’étude……………………………………………………………………...
11
14
15
16
22
25
27
2. MATERIELS ET METHODE
2.1 Population étudiée………………………………………………………………………. 27
2.2 Protocole d’étude………………………………………………………………………... 28
3. RESULTATS
3.1 Caractéristiques de la population………………………………………………………..
3.2 Caractéristiques en fonction de l’activité physique……………………………………...
3.3 Apport respectif des différentes modalités d’évaluation du sportif dans le bilan de non
contre-indication au sport…………………………………………………………….…
3.3.1 Interrogatoire
3.3.2 Examen physique
3.3.3 Electrocardiogramme de repos
3.3.4 Epreuve d’effort
3.3.5 Echocardiographie transthoracique de repos (ETT)
3.4 Caractéristiques cardiovasculaires observées en fonction du niveau d’entrainement…...
3.4.1 ECG de repos
3.4.2 Epreuve d’effort avec calcul de VO2 max
3.4.3 ETT de repos
3.5 Caractéristiques cardiovasculaires observées en fonction du sexe, de l’origine ethnique
et de l’âge (avant et après 35 ans)……………………………………………………….
33
34
36
44
50
4. DISCUSSION
4.1 Apport de l’ETT de repos dans la VNCI au sport………………………………………. 51
4.2 Caractéristiques cardiovasculaires observées en fonction du niveau d’entrainement….. 57
4.3 Les limites de l’étude…………………………………………………………………… 59
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. ANNEXES
10
1. INTRODUCTION
Le bilan cardiovasculaire lors de la visite de non contre-indication (VNCI) au sport de
compétition a pour objectif de détecter les pathologies cardiovasculaires qui pourraient
s’aggraver ou se compliquer d’accidents voire de mort subite au cours de sa pratique.
L’impact de ces morts subites sur les familles et la société est d’autant plus important que la
population atteinte reste souvent jeune, que la pratique d’une activité physique est synonyme
de « bonne santé » : “mens sana in corpore sano” ("un esprit sain dans un corps sain") et que
certaines disciplines sont très médiatisées (1).
1.1 Définitions
Le monde du sport et de la santé connait, du côté sportif comme scientifique, de
nombreux acteurs, de spécificités physiques et linguistiques variées. Plusieurs catégories de
sportifs existent, parfois régies par des arrêtés ministériels, codes ou autres lois, parfois par les
fédérations mêmes. Cette diversité de qualificatifs utilisés par le législateur, le grand public
ou le personnel médical peut porter à confusion. Il est donc nécessaire de définir et préciser
certains termes afin d’établir un langage commun, notamment pour le corps médical dont la
responsabilité est engagée à chaque certificat de non contre-indication établi.
Mort subite
On entend par accident ou mort subite lors de la pratique sportive, un évènement
survenant au cours d’un exercice musculaire d’intensité modérée à importante ou à son
décours durant la première heure. La mort peut être considérée comme subite si le décès a lieu
au maximum une heure après le début des symptômes.
Sportif de haut niveau
La qualité de sportif de haut niveau (de performance) (2) s'obtient par l'inscription sur
la liste des sportifs de haut niveau arrêtée par le ministre chargé des sports, dans certaines
conditions : « être âgé d’au moins 12 ans au cours de l'année de son inscription sur la liste,
11
avoir fait l'objet d'une proposition d’inscription sur liste par une fédération sportive
délégataire, pratiquer la compétition au plan international dans une discipline sportive dont le
caractère de haut niveau a été reconnu par la Commission nationale du sport de haut niveau,
justifier d'un niveau sportif suffisant et avoir fait l'objet d'examens médicaux adéquats et dont
les résultats sont transmis au sportif et à un médecin désigné par la fédération ».
L’inscription sur liste de sportifs de haut niveau s’effectue dans la catégorie Élite,
Senior, Jeune ou Reconversion. L’accession à la catégorie Elite nécessite de réaliser aux jeux
Olympiques, aux championnats du monde, aux championnats d’Europe ou dans des compétitions dont la liste est fixée par la Commission nationale du sport de haut niveau, une performance ou obtenir un classement significatif, soit à titre individuel, soit en qualité de membre
titulaire d’une équipe de France, dans les conditions définies par la Commission nationale du
sport de haut niveau (valable deux ans, renouvelable dans les mêmes conditions).
En 2010 on dénombrait 7191 sportifs sur liste de haut niveau.
Sportif espoir
La liste des sportifs espoirs regroupe les sportifs présentant, dans les disciplines sportives
reconnues de haut niveau, des compétences sportives attestées par le directeur technique
national placé auprès de la fédération concernée mais ne remplissant pas encore les conditions
requises pour figurer sur la liste des sportifs de haut niveau.
En 2010, on dénombrait 7500 sportifs sur liste espoir.
Sportif professionnel
On distingue d’une part le sport professionnel comme une branche du sport fédéral.
Lorsque l’activité fédérale englobe un secteur de pratique professionnelle, la fédération en
fixe généralement les contours en précisant quelles sont les compétitions ouvertes aux professionnels et en qualifiant de sportifs professionnels les sportifs y participant. Ceux-ci, dans ce
secteur, sont majoritairement des salariés. C’est aujourd’hui le modèle dominant. On le
retrouve dans les sports collectifs : football, basket-ball, rugby, handball, volley-ball, hockey
sur glace.
D’autre part on retient les sportifs qui évoluent au plus haut niveau de leur discipline
et vivent de leurs prestations sportives (souvent en tant que travailleurs indépendants) sans
12
appartenir à un secteur professionnel déterminé comme tel par le cadre fédéral : golf, natation,
tennis, tennis de table.
Sportif de haut niveau d’entraînement ou Athlète
Un sportif, quel qu’il soit, amateur ou non, participants à des compétitions ou non,
peut être considéré de haut niveau sans avoir bénéficié d’une inscription « légale » sur liste.
Le haut niveau d’entraînement est le reflet de l’intensité et du volume horaire d’entrainement
engendrant des modifications cardio-vasculaires propres au cœur d’athlète. La définition du
haut niveau dans ce sens reste empirique et s’entend à partir de 8h d’activités physiques
hebdomadaires, depuis plus de 6 mois, au-delà du premier seuil ventilatoire soit le seuil
d’essoufflement plus communément.
Vétéran
Le sportif Vétéran ou Master (terme plus valorisant pour les anglo-saxons) fait suite
aux catégories Junior et Sénior (au-delà de 35-45 ans)
Compétition et licence sportives
La compétition sportive, stricto sensu, est la confrontation de concurrents pratiquant
une activité sportive dans le cadre de règles fixées par les fédérations, ligues ou autres
organismes privés. Pour participer aux compétitions de sa discipline, le sportif doit répondre à
certains critères. Ces critères sont la plupart du temps de nature financière mais portent aussi
fréquemment sur le respect de certaines normes, concernant la sécurité des athlètes et des
spectateurs, par exemple. Cet ensemble de critères à respecter pour participer à une
compétition sportive est communément appelé système de licence. L'obtention ou le
renouvellement d'une licence sportive permettant la participation aux compétitions organisées
par la fédération sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation d'un certificat
médical datant de moins d'un an et attestant l'absence de contre-indication à la pratique en
compétition de la discipline ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée (3).
En 2010, les fédérations, tous sports confondus, ont délivré plus de 15 millions de
licences (d’après Les chiffres clefs du sport 2010, Ministère de la jeunesse et des sports)
dominées par le football et le tennis (Annexe 1a).
13
Classification des sports (Annexe 1b) (4)
L’exercice physique est composé de deux aspects : une part dynamique (travail
isotonique) définie par le débit de consommation maximale d’oxygène (VO2 max) et l’autre
part statique (travail isométrique) définie par la force maximale volontaire (FMV). Mitchell et
al. proposent une classification des sports (4) selon la prépondérance du type d’exercice et en
fonction de son intensité (pourcentage du VO2 ou de la FMV). Il est précisé que chaque
sportif peut évidemment atteindre des valeurs maximales supérieures pris individuellement.
Ce tableau n’est pas rigide mais plutôt un panel subjectif d’intensités progressives afin de
faciliter la reproductibilité, la communication et la compréhension de chacun.
Cœur d’athlète
Le cœur d’athlète est l’ensemble des adaptations cardio-circulatoires qui découlent des
modifications neuro-hormonales et hémodynamiques liées à la pratique d’une activité
physique équivalant au haut niveau d’entrainement. Ces remodelages morphologique et
fonctionnel sont physiologiques et ne constituent pas le lit d’une quelconque pathologie
cardiaque. L’athlète sain est par définition exempt de tout symptôme. Le cœur d’athlète est
mis en évidence de manière plus caricaturale dans les sports à composante plus dynamique
(disciplines d’endurance IIC et IIIC de Mitchell).
1.2 Epidémiologie
Incidence
Il est actuellement évident que la prévention est nécessaire et doit être précoce en regard de la
fréquence des morts subites. Le risque relatif de mort subite est de 2,5 chez le sportif par
rapport au sédentaire du même âge entre 12 et 35 ans (5). Cependant l’incidence reste difficile
à déterminer. Elle est classiquement comprise entre 1 pour 40000 et 1 pour 200000. Celle-ci
est aujourd’hui revue à la hausse (5–7), non pas en raison d’une majoration du nombre absolu
de morts subites au décours d’un exercice physique mais plutôt en regard du meilleur recueil
de données. Les cas de mort subite ne sont plus uniquement limités à ceux obtenus dans les
médias (presses écrites, journaux télévisés, internet…). Des registres sont mis en place que ce
soit en Amérique du Nord (6) ou en Europe (3,5) et notamment en France avec la
participation du SAMU (service d’aide médical urgente) et du Ministère de la Santé et des
14
Sports (7). En outre, le monde professionnel bénéficie d’une couverture médiatique plus
importante au dépend du sport amateur minimisant ainsi les accidents cardio-vasculaires dans
cette population prédominante.
L’expérience italienne nous rapporte, en 2003 dans une étude prospective menée sur
21 ans chez 1386600 jeunes adultes entre 12 et 35 ans dans la région de Vénétie, une
incidence de la mort subite à 1 :100000 (5). Le registre français, mené de 2005 à 2010,
incluant par extrapolation 70% de la population entre 10 et 75 ans soit environ 34 millions de
personnes, porte l’incidence de la mort subite à 1 :217000 et à 1 :102000 chez les sportifs en
compétition entre 10 et 35 ans (7). Enfin, outre-manche, entre 2004 et 2008, chez 1969663
athlètes appartenant à la NCAA (National Collegiate Athletic Association), l’incidence est de
1 :43000, voire même dans certaines sous population beaucoup plus importante à savoir
1 :3100 chez les basketteurs males de Division I (6).
Ces résultats nous confirment qu’actuellement l’incidence de la mort subite au décours
de la pratique sportive est sous-estimée (820 en France) et que les moyens à mettre en œuvre
se doivent d’être à la hauteur d’autres campagnes de prévention telle la sécurité routière où le
nombre de morts sur les routes s’élève à 3994 victimes par an.
Influence du sexe
Il existe une nette prépondérance des morts subites chez l’athlète homme, 10 hommes
pour 1 femme (3,6,7), contre un ratio de 2,3 pour 1 dans la population de non sportif (5). Ceci
est principalement expliqué par un phénotype génétique masculin plus facilement sujet à
exprimer une pathologie cardiaque à risque rythmique (10). Les autres arguments avancés
sont plus subjectifs : niveau de performance supérieur, charge et intensité d’entrainement plus
importantes et pratique en compétition plus fréquente.
1.3 Etiologies
On estime que les morts subites non traumatiques sont d’origine cardiovasculaire dans
85 à 90% des cas. Les autres étiologies étant des accidents traumatiques dont le commotio
cordis, suicides, overdoses de produits toxiques, cancers, méningites... Les causes
inexpliquées restent marginales (2%).
15
Il convient de distinguer deux populations en ce qui concerne les causes de mort subite
d’origine cardiovasculaire dont découlent deux attitudes de prévention et dépistage.
Au-delà de 35 ans, la maladie coronaire athéroscléreuse domine amplement
les
étiologies de mort subite (8) même si le registre français rapporte une proportion de
diagnostics clairs et établis faibles (22%) dans la population générale (Annexe 5). Le test
d’ischémie non invasif de type épreuve d’effort sur ergomètre adapté semble le plus approprié
dans le dépistage (7,8). Mais vu ses limites importantes en terme de sensibilité et de
spécificité, il doit être ciblé en fonction des symptômes et du risque cardiovasculaire absolu
du sujet. Cette population se distingue par une plus faible proportion de sport collectif et un
grand nombre de pratiquants de sport d’endurance de type cyclotourisme ou course à pied
(demi-fond et longue distance).
Entre 12 et 35 ans, les cardiopathies congénitales et héréditaires sont les principales
étiologies de mort subite. Italiens, dans la région de Vénétie, et Américains, dans l’état du
Minnesota, s’accordent sur la proportion de cardiomyopathies (respectivement 16 et 18%),
d’anomalies congénitales de naissance des artères coronaires (11 et 23%) et de myocardites
(11 et 5%) (11). En revanche des différences apparaissent sur le type de cardiomyopathie.
Selon l'expérience italienne, la maladie arythmogène du ventricule droit (MAVD) en est le
chef de file (22,4%) (Annexe 3) chez le sportif de haut niveau d’entrainement (5,8,12). Les
Américains mettent en tête la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) (36%) (13) (Annexe
4). Par ailleurs chaque région d’étude rapporte d’autres causes : maladie coronaire
athéroscléreuse (15%) et troubles de conduction (6%) pour la Vénétie, canalopathies (14%,
dont les syndromes de Brugada et du QT long congénital), maladie de Kawasaki (5%) et
sténoses aortiques (5%) pour le Minnesota (11). Enfin, le registre français se dénote chez
l’athlète avec, outre les 36% de morts subites inexpliquées, 10 à 14% de CMH et 4% de
DAVD (7).
1.4 Les explorations du cœur d’athlète et ses limites
Interrogatoire
L’interrogatoire du sportif est bien codifié par la fiche médicale de non contreindication apparente à la pratique d’un sport émis par la Société Française de Médecine du
16
Sport (SFMS) (Annexe 8) et la Société Européenne de Cardiologie (ESC) (8). Ces institutions
insistent sur : les antécédents personnels notamment de syncope, mais surtout familiaux vu
l’importance de la part héréditaire des cardiopathies responsables de mort subite, et les autres
signes fonctionnels cardio-vasculaires (douleur thoracique, palpitations et dyspnée).
Examen physique
Les Sociétés de cardiologie américaine (14) et européenne (8) s’accordent sur
l’importance de la recherche de stigmates d’un syndrome de Marfan, de coarctation de l’aorte
(pouls fémoraux diminués ou retardés), de bruits cardiaques surajoutés en décubitus dorsal et
en position assise, d’un trouble du rythme cardiaque et d’une hypertension artérielle (HTA).
On peut ajouter sur ce dernier point qu’une tension artérielle à la limite supérieure de la
normale chez un athlète de haut niveau d’entraînement ne doit pas être considérée comme
banale et mérite une surveillance voire un dépistage ambulatoire de l’HTA. Un chiffre de
140mmHg de pression artérielle systolique chez un cycliste de haut niveau au repos ne peut
être considéré comme normal.
Electrocardiogramme de repos 12 dérivations
Sa réalisation et son analyse doivent rester classiques chez le sportif. Les critères
d’analyse de l’ECG de repos du sportif ont été revus et publiés par l’ESC en 2010 suite au
travail des italiens (9). On distingue deux groupes d’anomalies résumés dans le tableau
suivant (tableau 1) :
-
Groupe 1 : atypies communes liées à l’entrainement
-
Groupe 2 : anomalies non communes et non liées à la pratique du sport. A noter
que les arythmies ventriculaires ont récemment été rajoutées à ce groupe (15)
17
Groupe 1
Groupe 2
Bradycardie sinusale
BAV du premier degré
BBD incomplet
Repolarisation précoce
Critères isolés de QRS amples
(≥25mm) pour une HVG électrique
Ondes T négatives
Sous-décalage du segment ST
Ondes Q pathologiques
HAG
Déviation axiale gauche /
HBAG
Déviation axiale droite /
HBPG
Pré-excitation ventriculaire
BBD ou BBG complet
Intervalle QT long ou court
Syndrome de Brugada
Arythmies ventriculaires
Tableau 1 : Classification des anomalies ECG chez l’athlète d’après (9). BAV : bloc
auriculo-ventriculaire ; BBD : bloc de branche droit ; HVG : hypertrophie
ventriculaire gauche ; HAG : hypertrophie auriculaire gauche ; HBAG : hémi bloc
antérieur gauche ; HBPG : hémi bloc postérieur gauche ; BBG : bloc de branche
gauche
Certes la pratique d’une activité physique soutenue et intense peut engendrer des
modifications électriques cependant celles-ci ne doivent en aucun être banalisées. Un
athlète présentant une anomalie du groupe 2, des ondes T négatives dans les dérivations
latérales par exemple, mérite l’adjonction d’examens complémentaires notamment
morphologiques à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente. L’athlète asymptomatique
avec un examen physique normal et un ECG de repos du groupe 1 est éligible à la
compétition.
Ces dernières recommandations mettent en avant une entité encore mal expliquée : la
repolarisation précoce (RP). Elle se présente sous différentes formes :
18
La forme classique (figure 1)
prédomine dans les dérivations
apicales, latérales hautes ou basses
et/ou inférieures : un sus-décalage
du point J d’au moins 0,1mV avec
chez le caucasien un segment ST
concave vers le haut et une onde T
ample et pointue positive et chez
l’afro-américain un segment ST
convexe vers le haut et une onde T
négative.
Figure 1 : ECG de repos, repolarisation précce du caucasien à gauche
et de l’afro-américain à droite (d’après 9)
Les
deux
formes
récemment
décrites par Haïsseguerre et al. à
savoir le « syndrome du point J » de
type « slurring » ou « notching »
(16)
(figure
2
et
3)
plus
fréquemment retrouvées chez les
patients
ayant
syncope
ou
présentés
une
liée
une
MS
tachycardie
polymorphe
à
ventriculaire
ou
fibrillation
ventriculaire idiopathique sans pour
autant juger de la relation de cause
à effet et apparaître comme un
Figure 2 : 4 ECG de repos avec aspect de repolarisation précoce de type
« slurring » (d’après 9)
facteur de risque de mort subite.
Une récente étude italienne (17)
conclue également que cet aspect
est plus fréquemment objectivé
chez les athlètes victimes d’un arrêt
cardiaque ou d’une mort subite.
19
Figure 3 : ECG de repos, repolarisation précoce type « notching »
Echographie cardiaque transthoracique (ETT) de repos
Cf. chap. 1.6. Place actuelle de l’échographie cardiaque transthoracique de repos
dans la VNCI
Epreuve d’effort couplée ou non à la mesure des échanges gazeux
Plusieurs tests d’effort permettent d’évaluer les adaptations cardiovasculaires à l’effort :
-
Le test de Ruffier Dickson est à oublier, préférablement substitué par le test du
tabouret mais dont la place dans la VNCI n’a pas lieu d’être
-
Les tests sous maximaux : réalisés pour le suivi d’entrainement à intensité modéré
de jeunes sportifs, intérêt limité pour le dépistage et faussement rassurant, le VO2
max peut cependant être calculé par extrapolation selon la méthode d’Astrand et
Rhyming grâce au nomogramme (Annexe 9)
-
L’électrocardiogramme d’effort ou épreuve d’effort
Peu d’études jugent de l’utilité de l’épreuve d’effort systématique lors de la VNCI.
Sofi F. et al. confirment les 6% d’anomalies détectées par l’ECG de repos lors de la VNCI de
30000 sportifs tout venant entre 2002 et 2006 (19). L’épreuve d’effort détecte alors 5%
d’anomalie en plus et a permis de redresser le diagnostic de 79% des sportifs porteurs d’une
cardiopathie dont l’ECG de repos était considéré comme normal ou présentant des atypies
20
« mineures ». Cependant, la population qui tire bénéfice de ce dépistage est la plus âgée (> 30
ans). On est face au cas où, comme précisé dans le chapitre…, l’épreuve d’effort peut faire
partie intégrante de la VNCI dans le dépistage de la coronaropathie à savoir chez le vétéran à
risque cardiovasculaire et le vétéran sédentaire ou actif dans certaines conditions.
Dans tous les cas le test sera adapté à la discipline du sportif (ergocycle pour le
cycliste, tapis roulant pour le marathonien) avec du matériel adapté (exemple : ergomètre à
bras pour évaluer les sportifs paraplégiques).
La mesure des échanges gazeux et le calcul du VO2 max permettent de mieux évaluer
l’adaptation et l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète à l’effort. Elle s’avère utile
lors du bilan d’une symptomatologie d’effort (dyspnée) ainsi que pour les diagnostics
différentiels (cardiomyopathie hypertrophique, CMH et cardiomyopathie dilatée, CMD). Il
est, par exemple, licite de se poser la question de la qualité de haut niveau d’un sportif si son
VO22 max est inférieur à 50ml/mn/kg ou de s’interroger sur l’étiologie d’une diminution du
débit cardiaque (ischémie myocardique …) reflétée par une baisse du pouls d’O2 (rapport
entre le VO2 et la fréquence cardiaque) en fin d’effort.
Limites
Les difficultés du bilan cardiovasculaire, notamment morphologique et électrique,
résident dans la proximité des modifications physiologiques en réponse à l’activité physique
intense et prolongé (cœur d’athlète), et pathologiques (cardiopathies).
Ainsi, l’augmentation du volume ventriculaire gauche peut s’apparenter à une
cardiomyopathie dilatée, l’hypertrophie adaptée des parois à une cardiomyopathie
hypertrophique obstructive ou non, les atypies électriques à une MAVD ou à une CMH et les
arythmies ventriculaires à une myocardite (Figure 4).
21
CMD ?
Cœur d’athlète
CMH ?
DAVD ?
Arythmies
ventriculaires
sévères
DTDVG
56-70mm
Atypies ECG
?
Myocardite
?
Cardiomyopathie
Parois VG
13-15mm
CMH ?
Figure 4 : Limites entre cœur d’athlète et cardiomyopathie, d’après (14)
1.5 Recommandations
L’évaluation individuelle du sportif lors de la VNCI, afin de le laisser évoluer en toute
sécurité dans son sport favori, est dictée par des sociétés savantes qui diffèrent à l’échelle
mondiale mais également au sein de chaque continent.
Chaque grande société savante, Société Européenne de Cardiologie (ESC) et American
Heart Association (AHA), propose un bilan cardiovasculaire dans la VNCI type mais
uniquement pour l’athlète entre 12 et 35 ans qui de surcroit est discuté.
En France, hormis le cadre légal dépendant du Code du sport, le praticien se repose sur
les recommandations de la Société Française de Médecine du Sport (SFMS), de l’ESC et de la
Société Française de Cardiologie (SFC). Par ailleurs certains consensus émanent d’autres
organismes : les groupes de travail de Rythmologie et de Simulation cardiaque, ExerciceRéadaptation et Sport et la Filiale de Cardiologie Pédiatrique et Congénitale de la SFC.
Nord-américaines
L’AHA recommande dans sa 36e conférence de Bethesda (14) la réalisation
systématique en dépistage d’un examen clinique (interrogatoire et examen physique) seul.
22
Pour des raisons diverses (grande population, rapport coût/bénéfices, examens réalisés par des
non médecins…), l’ECG de repos et l’échocardiographie de repos sont exclus.
Européennes
L’ESC se distingue, sur la base des données italiennes (20), en ajoutant à l’examen
clinique (interrogatoire et examen physique) l’électrocardiogramme 12 dérivations de repos
pour la VNCI au sport réalisé en compétition entre 12 et 35 ans. Cet ECG est réalisé lors de la
première visite puis tous les 2 ans (8).
Cette attitude est confortée par deux récentes études. La première, italienne, a été
menée sur une population non sélectionnée de 32657 athlètes amateurs sur l’année 2003. Elle
met en évidence environ 5% d’anomalie à l’ECG nécessitant des examens complémentaires,
posant la question de l’ECG systématique. La réponse, positive, est renforcée par une seconde
étude espagnole (21) portant sur 1220 jeunes athlètes sur 4 ans (2004 à 2008). Elle décèle 6%
d’anomalies électriques, dont 53% concernant la repolarisation. Ces perturbations
électrocardiographiques sont les principales causes de poursuite des explorations et sont
constantes chez les sportifs porteurs d’une cardiopathie au final (deux cas de CMH
génétiquement confirmés).
Françaises
La législation impose de différencier les VNCI selon les catégories sportives.
Le contenu et la périodicité de la VNCI du sportif professionnel dépend de la
commission médicale de la fédération de la discipline concernée.
Le sportif de haut niveau et le sportif espoir pour être inscrit sur liste doit bénéficier
de (22) : un examen médical réalisé selon les recommandations de la SFMS par un médecin
diplômé en médecine du sport, une bandelette urinaire (recherche de protéinurie, glycosurie,
hématurie, nitrites), un ECG standardisé de repos, une échocardiographie transthoracique de
repos, une épreuve d'effort d'intensité maximale (couplée, le cas échéant, à la mesure des
échanges gazeux et à des épreuves fonctionnelles respiratoires), d’autres examens
sont
obligatoires, comme une bandelette urinaire (recherche de protéinurie, glycosurie, hématurie,
23
nitrites) annuelle, un examen dentaire annuel et des examens spécifiques selon la discipline
comme par exemple un examen par imagerie par résonance magnétique du rachis cervical
(joueurs de première ligne au rugby).
Par la suite, le bilan cardiovasculaire dans le cadre du suivi du sportif de haut niveau
comprend : un examen médical tous les deux ans, un ECG de repos une fois par an, une
épreuve d'effort maximale tous les quatre ans et une échocardiographie de repos entre 18 et 20
ans si la première a été réalisée avant 15 ans.
Pour les autres sportifs, la VNCI est obligatoire pour la compétition mais le contenu de
celle-ci est libre et peut être réalisée par tout médecin qui se juge compétent. Cependant il
existe des recommandations de la SFC (8) en ce qui concerne l’ECG de repos 12 dérivations à
pratiquer à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite
tous les trois ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans.
Dans la catégorie vétéran, après 35 ans, le dépistage de la coronaropathie passe par la
réalisation d’une épreuve d’effort. Il n’y a ni législation ni recommandations mais un
consensus récent (23) la préconise : en cas d’anomalie lors de l’examen clinique ou de l’ECG
de repos chez le vétéran « actif » désirant participer à des efforts intenses ou modérés avec des
facteurs de risque cardiovasculaire, et chez le vétéran « sédentaire » en cas de facteurs de
risque cardiovasculaire ou d’efforts modérés à intenses si l’examen clinique ou l’ECG est
anormal. Certains décalent le seuil de 5 années chez la femme i.e. après 40 ans. Il n’y a pas de
calendrier de répétition de cet examen bien défini.
Pour le sport de loisir, il n’existe aucun texte spécifique. Les obligations médicales
sont très variables selon les centres de remise en forme par exemple et dépendent souvent de
l’assureur de l’établissement.
Enfin, en ce qui concerne l’enseignement physique et sportif dans les établissements
scolaires, il n’y a aucun contrôle médical obligatoire (24) et on parle plutôt de délivrance de
certificat d’inaptitude partielle ou totale sans en préciser le contenu et dans le respect du secret
médical.
24
1.6 Place actuelle de l’échographie cardiaque transthoracique de repos dans la VNCI
L’ETT de repos permet de déceler de nombreuses anomalies cardiaques potentiellement
responsables de troubles du rythme graves voire de mort subite : CMH en premier lieu avec
une suspicion au-delà de 15mm de paroi (zone grise chez l’athlète caucasien entre 13 et
15mm), cardiopathies valvulaires (prolapsus valvulaire mitral, sténose aortique…), dilatation
de l’aorte ascendante et prolapsus mitral du syndrome de Marfan, dysfonction ventriculaire
gauche et/ou dilatation ventriculaire gauche (CMD, myocardite…).
L’ESC (8) et de surcroit la SFC (25) positionnent l’ETT de repos dans la VNCI en cas
d’anomalies lors de l’examen clinique (interrogatoire et examen physique), de l’ECG et
surtout en cas d’antécédents familiaux de mort subite ou de cardiopathies héréditaires. Les
sportifs de haut niveau et espoirs sur liste tout comme les professionnels dépendant de la
législation ou de leur fédération comme précisé dans le chapitre des recommandations.
Cependant l’ESC ouvre le débat dans son chapitre des approches futures de la prévention (8)
en insistant sur la nécessité d’effectuer des études prospectives sur des populations d’athlètes
plus larges afin d’évaluer le rapport coût/bénéfices d’une ETT de repos systématique. L’AHA
(14) fait suivre l’ECG puis l’ETT en cas d’anomalie lors de l’examen clinique.
Des précisions quant à la place de l’ETT peuvent être apportées par 3 récentes études.
L’étude de Rizzo et al. (26) porte sur l’ETT systématique de 3100 footballeurs de 6 à 17
ans et décèle 56 (1,8%) anomalies cardiaques dont deux cas de CMH. Il recommande la
réalisation de cet examen uniquement lors de la première VNCI.
Wyman et al. (27) propose une autre approche avec une ETT de repos de dépistage de 5
minutes (« échoscopie»), n’augmentant pas de manière excessive la durée de la consultation
ni le coût de l’examen. La population de 395 athlètes de 17 à 23 ans montre 55 (14%)
d’anomalies mineures (insuffisance tricuspide modérée, dimensions ventriculaires droites
limites, anévrysme du septum inter-auriculaire…) mais surtout 5 (1,3%) anomalies
considérées comme plus marquées (2 bicuspidies, 1 sténose pulmonaire, 1 insuffisance
mitrale modérée et 1 cardiopathie dilatée). Cependant, aucunes des anomalies n’étaient
suffisantes pour justifier d’une contre-indication au sport. Un tel dispositif de dépistage, si les
moyens locaux le permettent, leur semble efficace et facile à mettre en place en routine.
25
Magalski et al. (28) se positionne, sur une étude de 964 athlètes entre 2004 et 2009, en
concluant à un apport insuffisant de l’ETT lorsqu’elle est placée derrière l’examen clinique et
l’ECG.
Outre ces limites, il faut rappeler que l’ETT ne permet pas d’exclure une cardiopathie
arythmogène à 100% (CMH génétique confirmée sans manifestations phénotypiques, phase
pré-hypertrophique chez le sujet de moins de 14 ans) et reste un examen opérateur-dépendant
(14) dont l’interprétation peut être difficile chez l’athlète. En effet les adaptations
échographiques normales du cœur d’athlète doivent être bien connues du cardiologue pour
éviter des exclusions de pratique sportive abusives. Les valeurs considérées comme dans les
limites de la normale pour un athlète ont récemment été confirmés par une revue de la
littérature de La Gerche et al. (29) sur une base d’imagerie multimodale (Figure 5) :
Figure 5 : Données ETT normales et anoormales chez l’athlète et le non athlète ; ISVd
signifie septum inter ventriculaire ; L-RVIDd, diamètre télédiastolique du ventricule gauche
ou droit ; LVM, masse ventriculaire gauche ; R-LVEDV, volume télédiastolique du du
ventricule gauche ou droit ; EF = fraction d’éjection ; Not clearly different from non athletes,
similaire au non athlète ; Normal values not estblished, valeurs normales non établies
26
1.7 Objectifs de l’étude
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les apports respectifs des examens
cardiovasculaires classiques et de l’échocardiogramme transthoracique de repos systématique
dans le cadre du bilan cardiovasculaire de la VNCI à la pratique du sport.
L’objectif secondaire est d’analyser les caractéristiques cardiovasculaires observées dans
cette population en fonction du niveau de pratique sportive et de l’origine ethnique.
2. MATERIELS ET METHODE
Cette étude prospective monocentrique a été menée dans l’Unité de Biologie et Médecine
du Sport (UBMS, responsable Pr Rochcongar) du CHRU Pontchaillou de Rennes.
2.1 Population étudiée
Entre novembre 2010 et avril 2011 tous les sportifs qui se sont présentés à l’UBMS
ont été inclus consécutivement dans l’étude en respectant les critères suivants :
Critères d’inclusion :
-
Age entre 11 et 75 ans
-
Tous niveaux sportifs (amateurs, professionnels, sur liste de haut niveau ou espoir)
et toutes disciplines sportives
-
Après consentement éclairé et informations orale et écrite préalables et accord
parental pour les mineurs (annexe 10 et 11)
Critères d’exclusion : Tout sujet suivi pour une pathologie aiguë ou chronique
27
2.2 Protocole d’étude
Recueil des données
Les examens ont été réalisés dans l’UBMS. L’échocardiogramme a été réalisé chez un certain
nombre d’athlètes lors de leur regroupement en dehors de l’UBMS, facilitant la réalisation de
cet examen.
Données cliniques et épidémiologiques :
Pour chaque patient, ont été recueillis l’âge, le sexe et les paramètres
anthropométriques (taille, poids, indice de masse corporel et surface corporelle), l’origine
ethnique (caucasien ou afro-américain).
Le type de sport a été précisé en fonction de la classification de Mitchell (4)
permettant de différencier les disciplines en fonction de leurs parts statique et dynamique.
L’intensité physique a été évaluée selon le volume horaire hebdomadaire :
-
Niveau 1 et 2 : respectivement inférieur à 4 heures et entre 4 et 6 heures
-
Niveau 3 : au-delà de 6 heures
Aidés de l’auto-questionnaire de la SFMS (Annexe 8), ont également été recueillis les
antécédents personnels cardiovasculaires et les facteurs de risque cardiovasculaires :
tabagisme (actif, sevré depuis plus de 3 ans), diabète de type 2, l’hypertension artérielle,
l’hypercholestérolémie et l’hérédité en précisant l’existence d’antécédent familial de mort
subite (avant 50 ans).
L’interrogatoire comportait également la recherche systématique des signes
fonctionnels cardiovasculaires survenant durant et/ou au décours de l’effort : douleur
thoracique, palpitations, dyspnée anormale ou baisse de performance récente et lipothymie ou
syncope.
Les données classiques de l’examen physique de repos suivantes ont été précisées : les
pressions artérielles systolique et diastolique, la fréquence cardiaque de repos, l’existence de
stigmates d’insuffisance cardiaque, la présence, la normalité et la symétrie des pouls
périphériques.
28
Données électrocardiographiques de repos
Chaque sportif a bénéficié d’un ECG de repos 12 dérivations enregistré après 3-5 minutes de
repos allongé. Les données quantitatives analysées ont été, la durée en ms des espaces PR, RR
et QT corrigé avec la formule de Bazett, la largeur du QRS en ms et l’axe électrique du QRS
dans le plan frontal.
Ont été notées sur l’analyse qualitative les critères suivants : rythme sinusal, arythmie
respiratoire, trouble du rythme supra-ventriculaire ou ventriculaire, caractères droit ou gauche
et complet ou incomplet d’un bloc de branche, crochetage de la branche ascendante de V1
(équivalent de bloc de branche droit incomplet), anomalies de l’onde P (bifide, hypertrophie
auriculaire droite (HAD) ou gauche (HAG), ondes Q pathologiques (durée > 40ms et/ou
amplitude > 25% de l’onde R), repolarisation précoce classique « syndrome du point J »
(slurring ou notching) ou avec caractère diphasique de l’onde T, progression anormale de
l’onde R de V1 à V3, QRS amples isolés ≥ 25mm, , indice de Sokolow (SV1 + RV5 ou RV6
≥ 35mm ou ≥ 45mm avant 35 ans) ou Cornell (SV3 + RaVL ≥28mm chez l’homme et ≥20mm
chez la femme) positif évocateurs d’une hypertrophie ventriculaire gauche électrique, ondes T
plates (≤2mm), ondes T négatives (>2mm), ondes T amples (≥15mm), ondes U amples
(≥2mm), déviations axiales droite (≤-30°) ou gauche (≥110°) et syndrome de WolffParkinson-White.
La classification électrique choisie est basée sur les recommandations européennes de
2010 (9) distinguant les modifications électriques communes liées à l’entrainement physique,
que l’on peut qualifier d’anomalies mineures (groupe 1), des modifications singulières non
liées à l’entrainement ou anomalies majeures (groupe 2)
Les enregistrements ECG ont été réalisés avec le même appareillage CardioSoft™ Diagnostic System, General Electric Healtcare (Chalfont St. Giles, Royaume-Uni)
Données de l’épreuve d’effort
Lors de l’épreuve d’effort (électrocardiogramme d’effort couplé ou non à la mesure
des échanges gazeux), le protocole était adapté en fonction du niveau du sportif et de sa
discipline. Les paramètres suivants ont été relevés: le type d’ergomètre (cycle ou tapis
roulant), le test maximal ou sous-maximal, puissance maximale aérobie en W ou vitesse
29
maximale aérobie en km/h, le VO2 max (débit maximal de consommation d’oxygène) direct
ou indirect indexé en ml/min/kg ou non l/min, la pression artérielle en fin d’effort si possible
et toutes les anomalies cliniques et électriques (modification de repolarisation, trouble de
conduction ou du rythme et devenir des anomalies sur l’ECG de repos).
Les anomalies ont été classées de la manière suivante :
-
Anomalies mineures : extrasystolie supra ventriculaire non soutenue, extrasystolie
ventriculaire non répétitive et non soutenue, de repos, en début ou après l’effort,
sous décalage non significatif du segment ST (dérivations latérales, <2mm ou
ascendant)
-
Anomalies majeures : extrasystolie supra ventriculaire non sinusale soutenue,
extrasystolie ventriculaire en fin d’effort ou de forme répétitive (doublet, triplet)
ou soutenue, modification autre du segment ST
-
Les autres anomalies possibles n’ont pas été observées lors de nos examens
Les épreuves d’effort ont été réalisées avec le même appareillage : CASE®, General Electric
Healtcare (Chalfont St. Giles, Royaume-Uni) et Oxycon® - JAEGER GmbH, VIASYS
Healthcare (San Diego, California, USA)
Données de l’échocardiogramme transthoracique ETT de repos
L’échocardiographie réalisée selon les recommandations de la Société Européenne
d’Echographie (18) a permis de recueillir les données suivantes :
-
En mode bidimensionnel et TM
o Diamètre ventriculaire gauche (VG) et épaisseur des parois septale,
postérieure (et maximale) en télé diastole et télé systole, fraction de
raccourcissement et masse VG.
o Volumes VG télé systolique (VTSVG) et télé diastolique, fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) par méthode Simpson biplan et par
estimation visuelle.
30
o Diamètre du ventricule droit (VD) et mesure du TAPSE (Tricuspid annular
plane systolic excursion ou excursion systolique de l’anneau tricuspide).
o Diamètres, surface et volume de l’oreillette gauche (OG) par méthode
surface-longueur biplan, surface de l’oreillette droite en 2D-4 cavités.
o Hypertrabéculations du VG selon les critères de l’ESC (30) en coupe parasternale petit axe (PSPA) au niveau des piliers ou de l’apex, et apicale 4
cavités (A4C)
-
En mode Doppler
o Flux mitral antérograde en doppler pulsé : mesure du pic de vélocité des
ondes E et A, du rapport E/A, du temps de décélération de l’onde E ou
TDM
o Mesure du rapport E/E’ (mesure du pic de vélocité de l’onde E’ à l’anneau
mitral latéral et septal en doppler tissulaire)
o Flux d’insuffisance tricuspide en doppler continu avec évaluation de la
pression artérielle pulmonaire systolique.), pic de vélocité de l’onde S en
doppler tissulaire sur l’anneau tricuspide.
o Mesure de la vitesse maximale du flux aortique et des intégrales temps
vitesse (ITV) sous-aortique et sous pulmonaire.
o Pics de vélocité en doppler tissulaire des ondes E’, A’ et S’ sur les parois
VG latérale, septale, antérieure, postérieure et à l’anneau tricuspide, et 2D
strain longitudinal 2, 3 et 4 cavités, longitudinal global et radial aux piliers.
Ont été considérées comme anomalies mineures toute anomalie ne justifiant pas d’un
examen complémentaire afin de se prononcer sur une éventuelle contre-indication au sport : p.
ex. trouble de la relaxation, hypertrophie ventriculaire gauche légère à modérée sur
hypertension artérielle ou parois ventriculaires dans la zone grise, par exemple entre 13 et
15mm, chez l’athlète masculin, sans confirmation de CMH à l’imagerie par résonnance
31
magnétique (IRM) cardiaque, valvulopathies modérées isolées, FEVG à la limite basse de la
norme soit 50%, hypertrabéculations ventriculaires, sténose aortique peu serrée ou surface
aortique >1.8cm² (valvulopathies mineures ou grade 1 exclues et considérées comme dans la
norme ).
L’appareillage utilisé a toujours été le même : Vivid Q®, General Electric Healtcare
(Chalfont St. Giles, Royaume-Uni). L’enregistrement et l’analyse de toutes les données
échographiques ont été réalisés par le même expérimentateur
Analyse et classification des données
Les spécificités et éventuelles anomalies du bilan cardiovasculaire, cliniques,
électriques et échographiques, ont été classées en accord avec les recommandations des
Sociétés Savantes précitées (SFMS, SFC, ESC).
Analyses statistiques
Les valeurs qualitatives ont été comparées dans des tableaux de contingence grâce au
test de khi-deux ou de Fischer-exact en fonction du test le mieux adapté aux variables
comparées.
Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type puis comparées
entre elles par les tests de Pearson ou Spearmann selon la taille des effectifs renseignés.
Enfin le croisement des variables qualitatives et quantitatives a été réalisé grâce aux
tests de Kruskal Wallis, Wilcoxon et Student selon le nombre et la taille des groupes
comparés.
Toute valeur de p<0.05 a été considérée comme significative et notifiée en fonction.
Les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel SPSS version 19.0 (IBM
software).
32
3
RESULTATS
3.1 Caractéristiques de la population
Au total 390 sportifs ont été inclus dans l’étude. Les motifs de visite étaient les
suivants : évaluation cardio-vasculaire dans la VNCI sportive, inscription sur listes de haut
niveau ou espoir, suivi d’entrainement, évaluation cardiovasculaire avant inscription
professionnelle et suivi médical longitudinal.
Concernant l’ETT de repos, 209 sportifs (53,6%) ont bénéficié de leur première ETT
de repos lors de cette consultation. Les sportifs déjà inscrits sur liste de haut niveau, et a priori
indemnes d’anomalies cardiovasculaires, ont tout de même bénéficié de cet examen dans le
cadre de leur suivi fédéral (p. ex. Fédération française de Cyclisme). (Tableau 2)
L’âge moyen de la population est de 26,2 ans (11 à 75 ans) composée principalement
d’hommes (74,9%).
L’origine afro-américaine était représentée à hauteur de 24%, le reste de la population
était majoritairement caucasienne.
Tableau 2 : Caractéristiques globales de la population en fonction du sexe
Hommes
Femmes
n N±σ (min-max ou %)
292 27,8 ±12,3 (11-75)
98
21,4 ±8,5 (12-63)
Age (ans)
292 75,6 ±10,9 (33-115)
98 61,9 ±10,1 (30-86)
Poids (kg)
292 180,6 ±9,0 (137-206)
98 167,5 ±9,2 (135-194)
Taille (cm)
292 23,1 ±2,3 (17,4-32,8)
98 22,0 ±2,7 (16,5-32,0)
IMC (kg/m²)
292
2,0 ±0,2 (1,1-2,5)
98
1,7 ±0,2 (1,1-2,2)
SC (m²)
290 57,8 ±10,8 (35-93)
95 64,1 ±10,5 (40-105)
FC (bpm)
179 125,3 ±12,0 (95-170)
31 111,7 ±10,0 (99-140)
PAS (repos)
179 70,2 ±10,2 (40-100)
31 69,8 ±23,0 (50-180)
PAD (repos)
Intensité
21 (5)
4 (1)
1
24 (6)
5 (1)
2
45 (11)
9 (2)
1 et 2
247 (63)
89 (23)
3
Origine
204 (54)
91 (23)
Caucasiens
Afro88 (23)
7 (2)
Américains
Total
390
390
390
390
390
385
210
210
26,2 ±11,8 (11-75,0)
72,1 ±12,3 (30-115)
177,3 ±10,7 (135-206,0)
22,8 ±2,4 (16,5-32,8)
1,9 ±0,2 (1,1-2,5)
59,4 ±11,0 (35-105)
123,3 ±12,7 (95-170)
70,1 ±12,8 (40-180)
25 (6)
29 (7)
54 (13)
336 (86)
295 (76)
95 (24)
IMC = indice de masse corporelle, SC = surface cardiaque, FC = fréquence cardiaque, PAS et PAD = pressions artérielles
systolique et diastolique
33
3.2 Caractéristiques en fonction de l’activité physique
336 (86%) étaient des sportifs de haut niveau d’entrainement ou athlètes, soit une
pratique d’intensité 3. L’activité sportive d’intensité plus faible, à savoir 1 et 2, englobait
respectivement 25 et 29 sportifs soit un total de 54 (14%).
Les sportifs de haut niveau d’entrainement sont plus jeunes que les non athlètes (23,2
ans ±7,6 vs 44,9 ±15,7, p <0,001) mais de morphotype quasi identique.
Les autres caractéristiques sont inclues dans le Tableau 3.
Tableau 3 : Caractéristiques de la population en fonction du niveau
d'entrainement
Haut Niveau
d’Entrainement Autres
(n = 336)
(n = 54)
N
σ
N
σ
p
23,2 7,6
44,9 15,7 <0,001
Age (ans)
Poids (kg)
Taille (cm)
IMC (kg/m²)
SC (m²)
FC de repos (bpm)
Sexe
Hommes (n = 292)
Femmes (n = 98)
72,3
177,9
22,7
1,9
59,0
12,3
10,6
2,3
0,2
11,1
n (%)
247 84,6
89 90,8
70,9
173,6
23,5
1,8
61,8
12,1
10,7
3,1
0,2
10,3
NS
<0,05
NS
NS
NS
n (%)
45 15,4
9 9,2
<0,05
<0,05
IMC = indice de masse corporelle, SC = surface corporelle, FC = fréquence cardiaque
182 sportifs (47%) étaient de Haut Niveau inscrits sur liste ou professionnels. Parmi
les 154 sportifs de haut niveau d’entrainement restant, 47 (12%) étaient sur liste espoir, 86
amateurs en compétition ou en loisir, 15 (4%) en CLE (Centre Labélisé d’Entrainement) et 6
(1%) en catégorie Junior (figure 5).
34
Figure 5: répartition des athlète (haut niveau d’entrainement) ; CLE = centre labélisé
d’entrainement, SHN = sportif de haut niveau
Selon la classification de Mitchell (4) (tableau 4), les activités physiques à composante
essentiellement dynamique (travail en endurance) représentaient 79,7% alors que 29,7% des
disciplines étaient à composante statique élevée. 104 sportifs (26,6%) exerçaient un sport à
haute intensité statique et dynamique soit classe IIIC de Mitchell (cyclisme sur piste, canoëkayak et triathlon surtout).
>> Composante Statique >>
Tableau 4 : Caractéristiques de la population en fonction de la classification de
Mitchell
III. (Elevée)
>70% CMV
15
3,8%
1
0,3%
104
26,6%
II. (Modérée)
40-70% CMV
1
0,3%
42
10,8%
50
12,8%
I. (Faible)
<40% CMV
0
20
5,1%
157
40,3%
A. (Faible)
<40% VO2max
B. (Modérée)
40-70% VO2max
C. (Elevée)
>70% VO2max
>> Composante Dynamique >>
CMV = contraction maximale volontaire
35
Les disciplines sportives étaient principalement le football (29%), le cyclisme sur
route (14,6%) et la course à pied de type fond ou demi-fond (10,3%). Les autres disciplines
sont détaillées dans le (Figure 6).
Figure 6 : Répartition des disciplines sportives de l’ensemble des sportifs
3.3 Apport respectif des différentes modalités d’évaluation du sportif dans le bilan de
non contre-indication au sport
L’apport respectif a été étudié de façon globale et en fonction du niveau
d’entrainement (tableau 5) puis en excluant tous les SHN déjà non contre-indiqué pour le
sport donc incluant uniquement les sportifs lors d’une première évaluation (tableau 6) soit un
total de 209 sportifs (54%) dont 157 athlètes (75,2%) et 52 sportifs de plus faible intensité
d’entrainement (24,8%).
3.3.1
Interrogatoire
L’interrogatoire décelait dans 3,6% une plainte fonctionnelle mais majoré à 6,7%
lors d’une première évaluation. Les sujets se plaignant pour la plupart de palpitations (n =7)
ou de douleurs thoraciques atypiques (n =4). On notait également un sportif ayant présenté
36
une syncope sans cardiopathie sous-jacente mise en évidence et dont le père et le frère étaient
également sujets à de multiples syncopes dont les bilans exhaustifs cardio-vasculaires étaient
également normaux.
Au total 61 sportifs (15,6%) rapportaient lors de leur examen clinique (auto
questionnaire inclus) des facteurs de risques cardio-vasculaires (FDRCV). Les athlètes
présentaient moins de FDRCV 9,2% vs 55.6% (p <0.05). Dix présentaient un tabagisme dont
7 un tabagisme sevré depuis au moins trois ans dont un athlète. Trois étaient hypertendus
traités équilibrés a priori. L’indice de masse corporelle de 42 (10,8%) sportifs était supérieur à
25 kg/m² (surcharge pondérale) dont 3 au-dessus de 30 (obésité, respectivement 30.8, 32 et
32.8). L’hérédité cardiovasculaire était rapportée par sept sportifs.
Au total, 8 avaient au moins deux facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables.
Tableau 5 : Anomalies rapportées lors des examens
cardiovasculaires en fonction du niveau d'entrainement
Interrogatoire
Douleur thoracique
Dyspnée
Palpitations
Lipothymie/Syncope
FDRCV
HTA
Tabagisme sevré
Tabagisme actif
HCV
IMC > 25 kg/m²
Examen physique
ECG de repos
Anomalies mineures
Anomalies majeures
Epreuve d'effort
Anomalies mineures
Anomalies majeures
ETT de repos
Anomalies mineures
Anomalies majeures
Autres
n = 54
9 (16,7)
3 (5,6)
0
5 (9,3)
1 (1,9)
30 (55,6)
3 (5,6)
6 (11,2)
3 (5,6)
5 (9,3)
14 (25,9)
2 (3,7)
HN
n = 336
5(1,5)
1 (0,3)
1 (0,3)
2 (0,6)
0
31 (9,2)
0
1 (0,3)
0
2 (0,6)
28 (8,3)
0
28 (51,8)
3 (5,8)
249 (74.1)
11 (3,3)
NS
NS
8 (14,8)
4 (7,4)
2 (0,6)
1 (0,3)
<0,05
<0,05
10 (18,5)
1 (1,9)
11 (3,3)
2 (0,6)
<0,05
NS
p
<0,05
<0,05
<0,05
Pourcentage de l'effectif entre parenthèses ; HN = haut niveau d'entrainement,
FDRCV = facteurs de risque cardiovasculaire, ECG = électrocardiogramme, ETT =
échocardiographie transthoracique, HCV = hérédité cardiovasculaire
37
3.3.2
Examen physique
L’examen physique était anormal dans deux cas (0,5%) et ces deux cas lors d’une
première évaluation soit 1,0% dans ce contexte : un sportif non athlète présentait un souffle
diastolique d’insuffisance aortique (permettant par la suite le diagnostic de bicuspidie
aortique) et un second une baisse de performance récente avec dyspnée d’effort lors de la
pratique du football sans modifications de ses habitudes d’entraînement mais dont le bilan ne
révèlera pas de cardiopathie. L’ensemble des examens physiques des autres sportifs (99,5%)
étaient normaux.
La fréquence cardiaque (FC) de repos moyenne était de 59bpm ±11.
La pression artérielle systolique de repos (PAS) moyenne était de 123,3 ±12,7mmHg
et la diastolique (PAD) moyenne de 70,1 ±12,8mmHg.
Tableau 6 : Anomalies rapportées lors des examens
cardiovasculaires lors de la première évaluation en fonction du
niveau d'entrainement
Total
n = 209
Autres
n = 52
HN
n = 157
p
14 (6,7)
19 (9,1)
2 (1,0)
9 (17,3)
16 (30,8)
5 (3,2)
<0,05
2 (3,8)
3 (1,9)
0
<0,05
<0,05
Anomalies mineures
Anomalies majeures
Epreuve d'effort
139 (66,5)
11 (5,3)
26 (50)
3 (6,0)
103 (65,6)
8 (5,1)
<0,05
NS
Anomalies mineures
Anomalies majeures
ETT de repos
10 (4,8)
5 (2,4)
8 (15,4)
4 (7,7)
2 (1,3)
1 (0,6)
<0,05
<0,05
Anomalies mineures
16 (7,6)
2 (1,0)
10 (19,2)
1 (1,9)
6 (3,8)
1 (0,6)
<0,05
NS
Interrogatoire
FDRCV
Examen physique
ECG de repos
Anomalies majeures
Pourcentage de l'effectif entre parenthèses ; HN = haut niveau d'entrainement, FDRCV =
facteurs de risque cardiovasculaire, ECG = électrocardiogramme, ETT =
échocardiographie transthoracique, HCV = hérédité cardiovasculaire
3.3.3
Electrocardiogramme de repos
En se basant sur la classification européenne (Tableau 1),
-
277 ECG (69,2%) étaient classés en groupe 1, entrant dans le cadre de l’ECG du
sportif : 9 bradycardies non sinusales, 25 bloc auriculo-ventriculaire du premier
38
degré (BAV 1), 174 (44,6%) équivalents de bloc de branche droit incomplet
(BBDi) incluant donc le crochetage de la branche ascendante de l’onde S en V1
(46,9% des BBDi), 146 repolarisations précoces (37,4%) dont 114 repolarisations
précoces « standards » et/ou 64 « notching » ou « slurring », et 118 (30,3%) QRS
dont l’amplitude était isolément augmentée (≥ 25mm).
-
et 14 ECG étaient anormaux (3,6%) ou du groupe 2, non communs à la pratique
sportive et nécessitant des examens complémentaires :
o 1 syndrome de Wolff Parkinson White
o 1 ECG avec sous décalage millimétrique du ST et ondes T négatives en
apico-latéral possiblement compatible avec une CMH
o 3 ECG avec ondes T négatives en dehors des dérivations V1 et DIII
o 5 hémi-blocs antérieurs gauches (HBAG)
o 2 hémi-blocs postérieurs gauches (HBPG)
o 2 blocs de branche droite complets (BBDc)
En se basant uniquement sur un premier examen, 11 ECG étaient du groupe 2, soit
5,3% des ECG. L’athlète présentait plus fréquemment une anomalie du groupe 1 (65,6% vs
50%) mais autant d’anomalies du groupe 2 (5,1% vs 6% d’anomalie du groupe 2).
Parmi les caractéristiques quantitatives :
-
l’espace QTc était plus long chez la femme (409ms vs 398ms, p <0,001), après 35
ans (412ms vs 399ms, p <0,001) et plus court chez le sportif de haut niveau
d’entrainement (400ms vs 410ms, p <0,05), l’origine ethnique n’ayant aucune
influence.
-
L’espace PR était identique selon le niveau d’entrainement mais plus long chez
l’homme (166ms vs 150ms, p <0,001), l’afro-américain (173ms vs 159ms, p
<0,001) et après 35 ans (171ms vs 161ms, p <0,05).
39
-
Les autres résultats sont précisés dans le tableau 7.
Tableau 7 : Caractéristiques quantitatives de l'ECG de repos
Hommes
Sexe
Femmes
Total
N
σ
n
p
n
292 166
33
98
150 24
<0,001
390
162 32
90
440
FC (bpm)
292
58
11
98
64 11
<0,001
390
59 11
35
105
Axe QRS (°)
292
61
34
98
66 26
QRS (ms)
292
92
12
98
82
QTc (ms)
292 398
26
98
n
PR (ms)
Intensité
Haut niveau
d'entrainement
σ
390
62 32
-87
140
390
90 12
62
150
409 25
<0,001
390
401 26
326
468
Autres
n
336 162
32
54
164 29
N
σ
p
NS
FC (bpm)
336
59
11
54
62 10
NS
336
65
30
54
44 36
<0,001
QRS (ms)
336
89
11
54
94 14
<0,05
QTc (ms)
336 400
26
54
410 24
<0,05
Afroaméricains
Caucasiens
N
σ
n
N
σ
p
295 159
29
95
173 35
<0,001
FC (bpm)
295
60
11
95
59 11
NS
Axe QRS (°)
295
61
34
95
66 25
NS
QRS (ms)
295
90
12
95
91 10
NS
QTc (ms)
295 402
25
95
399 29
NS
PR (ms)
Mini Maxi
NS
σ
n
σ
<0,001
Axe QRS (°)
Origine
N
8
N
n
PR (ms)
N
FC = fréquence cardiaque de repos
Parmi les caractéristiques qualitatives (Tableau 8 et 9):
-
L’arythmie respiratoire était plus fréquente chez la femme (31.6% vs 17.6%, p
<0,05) et chez le caucasien (24.9% vs 9.5%, p <0,001).
-
La repolarisation précoce, incluant la « standard », le « notching » et le
« slurring », est plus fréquente significativement chez le sportif de haut niveau
40
d’entrainement (41.7% vs 16% et 7.4%, p <0.001), l’homme (47.2% vs 9.2%, p
<0.001) et l’afro-américain (57.9% vs 31.1%, p <0.001)
-
Dans ces mêmes sous populations, l’hypertrophie ventriculaire gauche électrique
(HVG), évaluée par un des indices habituels Sokolow ou Cornell, est également
plus fréquent (respectivement 23.5% vs 8% et 0%, p <0.05 ; 27.6% vs 1%, p
<0.001 ; 28.4% vs 18.4%, p <0.001)
-
L’amplitude augmentée isolée de l’onde R ou S (≥ 25mm) est prépondérante chez
le sportif de haut niveau d’entrainement (33% vs 18.5% et 8%, p <0,05) et
l’homme (38.6% vs 6.1%, p <0,001).
Tableau 8 : Données qualitatives électrocardiographiques selon le sexe, l'origine et l'intensité physique
Sexe
Origine
Intensité
Hommes
Femmes
Caucasiens
AA
1 et 2
(n = 290)
(n = 98)
(n = 293)
(n = 95)
(n = 52)
n
%
n
%
p
n
%
n
%
p
n
3
(n = 336)
n
%
%
p
137 47,2
9
9,2
<0,001
91 31,1
55 57,9
<0,001
6
11,5
140
41,7
<0,001
standard
112 38,6
2
2
<0,001
75 25,6
39 41,1
<0,05
3
5,8
111
33
<0,001
notching
33 11,4
2
2
<0,05
16
5,5
19
<0,001
0
0,0
35
10,4
<0,05
slurring
23
7,9
6
6,1
NS
18
6,1
11 11,6
NS
4
7,7
25
7,4
NS
112 38,6
6
6,1
<0,001
90 30,7
28 29,5
NS
7
13,5
111
33
<0,05
0
0,0
52 53,1
<0,05
132 45,1
23 24,2
<0,001
21
40,4
134
39,9
NS
4,2
<0,05
2
3,8
4
1,2
NS
0
0,0
12 12,6
<0,05
10
19,2
73
21,7
NS
NS
1
1,9
5
1,5
NS
0
0,0
<0,001
0
0,0
33
9,8
NS
RP
R ou S ≥ 25mm
20
T plates (≤ 2mm)
DIII et/ou V1
autres
103 35,5
6
2,1
0
0
NS
2
0,7
4
Tnégatives (> 2mm)
DIII et/ou V1
autres
57 19,7
6
2,1
26 26,5
0
0
NS
NS
71 24,2
3
1
3
3,2
T diphasiques
pos/nég
nég/pos
T amples (≥ 15mm)
U (≥ 2mm)
27
9,3
6
6,1
NS
12
4,1
21 22,1
0
0
2
2
<0,05
2
0,7
0
0
NS
0
0,0
2
0,6
NS
15
5,2
0
0
<0,05
14
4,8
1
1,1
NS
1
1,9
14
4,2
NS
2
0,7
0
0
NS
2
0,7
0
0
NS
0
0,0
2
0,6
NS
80 27,6
1
1
<0,001
54 18,4
27 28,4
<0,05
2
3,8
79
23,5
<0,05
Sokolow/Cornell
52 17,9
0
0
<0,001
29
9,9
23 24,2
<0,05
1
1,9
51
15,2
NS
Sokolow modifié
28
1
1
<0,001
25
8,5
NS
1
1,9
28
8,3
NS
HVG selon
9,7
4
4,2
AA = afro-américains, RP = repolarisation précoce, HVG = hypertrophie ventriculaire gauche
41
-
Les autres résultats sont précisés dans le tableau 9 (suite)
Tableau 9 (suite) : Données qualitatives électrocardiographiques selon le sexe, l'origine et l'intensité
physique
Sexe
Origine
Intensité
Hommes
Femmes
Caucasiens
AA
1 et 2
(n = 290)
(n = 98)
(n = 293)
(n = 95)
(n = 52)
n
%
n
%
p
n
3
%
n
%
p
n
%
(n = 336)
n
%
p
Rythme
96,9
98
100
NS
285
97,3
94
98,9
NS
51
98,1
327
97,3
NS
SC
281
3
1
0
0
NS
2
0,7
1
1,1
NS
0
0,0
0
0
NS
AE
3
1
0
0
NS
3
1
1
1,1
NS
0
0,0
0
0
NS
Mobitz 1
2
0,7
0
0
NS
2
0,7
0
0
NS
0
0,0
0
0
NS
Sinusal
1
0,3
0
0
NS
1
0,3
0
0
NS
0
0,0
0
0
NS
51
17,6
31
31,6
<0,05
73
24,9
9
9,5
<0,001
7
13,5
75
22,3
NS
ESV
1
0,3
0
0
NS
1
0,3
0
0
NS
0
0,0
1
0,3
NS
ESSV
3
1
1
1
NS
3
1
1
1,1
NS
0
0,0
4
1,2
NS
Dissos AV
Arythmie
respiratoire
Equivalent de
BBDi
136
46,9
37
37,8
NS
126
43
47
49,5
NS
20
38,5
153
45,5
NS
BBDi
77
26,6
15
15,3
<0,05
62
21,2
30
31,6
<0,05
11
21,2
81
24,1
NS
SV1 croch
61
21
22
22,4
NS
66
22,5
17
17,9
NS
9
17,3
74
22
NS
BBDc
3
1
0
0
NS
3
1
0
0
NS
1
1,9
2
0,6
NS
BBG
0
0
0
0
-
0
0
0
0
-
0
0,0
0
0
-
HBAG
5
1,7
1
1
NS
6
2
0
0
NS
1
1,9
5
1,5
NS
HBBP
2
0,7
0
0
NS
2
0,7
0
0
NS
0
0,0
2
0,6
NS
P bifide
NS
59
20,3
7
7,1
<0,05
42
14,3
24
25,3
<0,05
4
7,7
62
18,5
HAD
8
2,8
0
0
NS
5
1,7
3
3,2
NS
0
0,0
8
2,4
NS
HAG
7
2,4
0
0
NS
6
2
1
1,1
NS
3
5,8
4
1,2
<0,05
Q pathologique
0
0
0
0
-
0
0
0
0
-
0
0,0
0
-
Sous décalage
ST
1
0,3
0
0
NS
0
0
0
0
-
0
0,0
0,3
NS
1
AA = afro-américains, SC = sinus coronaire, AE = auriculaire ectopique, BAV = bloc auriciulo-ventriculaire ; Dissos AV =
dissociation auriculo-ventriculaire ; ESV = extrasystole ventriculaire ; ESSV = extrasystole supra ventriculaire ; BBDi/c = bloc
de branche droit incomplet/complet ; SV1 croch = crochetage de SV1 ; HBAG/PG = hémi bloc antérieur gauche/postérieur
doroit ; BBG = bloc de branche gauche ; HAD/G = hypertrophie auriculaire droite/gauche
3.3.4
Epreuve d’effort
Dans notre étude, 341 sportifs (87,4%) ont bénéficié d’une épreuve d’effort dont 126
épreuves d’effort avec mesure des échanges gazeux et calcul du VO2max. Les épreuves
d’effort anormales sont observées uniquement dans le groupe « première évaluation »
cardiovasculaire :
-
10 (2,9%) d’entre-elles concluaient à des anomalies mineures ne nécessitant pas a
priori d’examen complémentaire : extrasystoles supra ventriculaires (ESSV) ou
ventriculaires (ESV) non répétitives et non soutenues en début d’effort ou en
42
récupération uniquement (n = 5) et sous décalage non significatif du segment ST
(n = 5).
-
5 (1,5%) anomalies majeures justifiant un examen complémentaire adapté : le
syndrome de Wolff Parkinson White (WPW) persistant à l’effort, un sous décalage
significatif du segment ST et trois sportifs avec des ESV apparaissant en fin
d’effort dont deux sous forme répétitive.
178 épreuves d’effort de sportifs sur liste de haut niveau ou professionnels n’ont pu
être récupérées et ont été considérées comme normales étant donnée la non contre-indication à
poursuivre leur sport après leurs bilans dans le cadre légal.
3.3.5
Echocardiographie transthoracique de repos (ETT)
366 ETT de repos se sont avérées strictement normales (93,8%) avec d’éventuelles
modifications adaptées à l’intensité de la pratique sportive correspondant au cœur d’athlète.
21 ETT de repos (5,4%) présentaient des anomalies « mineures » ne nécessitant en
théorie qu’une simple surveillance sans examen complémentaire et n’engendrant pas de
contre-indication définitive au sport en compétition ou en loisir :
-
deux hypertrabéculations marquées du VD ou du VG sans critères de DAVD ou de
non compaction ventriculaire,
-
deux hypertrophies ventriculaires gauches modérées liées à une hypertension
artérielle,
-
deux ectasies aortiques à la limite supérieure de la normale (<40mm)
-
dix valvulopathies minimes à modérées (insuffisance aortique, insuffisance mitrale
ou sténose aortique),
-
trois fonctions ventriculaires gauches à la limite basse de la norme (50%) dont une
nous amenant à réaliser une ETT d’effort (épreuve d’effort normale sur ergocycle
normale), du fait d’une baisse de performance récente chez un footballeur
43
(intensité 1 en compétition), n’objectivant pas d’amélioration nette de la FEVG à
l’effort sans lésion coronaire significative à l’angio-coronarographie, les résultats
de l’IRM ne sont pas connus
-
et deux sportif d’origine afro-américaine dont l’hypertrophie des parois
ventriculaires gauches se situait dans la zone grise à 14mm : une associée à une
FEVG à la limite basse (ci-dessus) et une à des anomalies électriques (ondes T
négatives).
3 ETT avaient mis en évidence des anomalies (0,8%) :
-
1 cardiomyopathie hypertrophique du ventricule gauche (CMH) asymétrique non
obstructive avec parois au maximum entre 18 et 23mm, confirmée par l’IRM
cardiaque
-
1 bicuspidie aortique vraie (deux valvules aortiques au lieu de trois sans raphé)
associée à une insuffisance aortique de grade 2 et une dilatation de l’aorte initiale
(40mm au niveau de l’aorte sinusienne et 44 mm au niveau de l’aorte ascendante)
-
1 dilatation de l’aorte initiale isolée à 41mm sur sa portion du sinus de Valsalva
chez un footballeur professionnel.
Par ailleurs, l’origine des coronaires était visible dans l’ensemble de la population et
sans anomalie.
3.4 Caractéristiques cardiovasculaires observées en fonction du niveau d’entrainement
336 sportifs ont été considérés comme sportifs de haut niveau d’entrainement et 54
comme pratiquant une activité physique moindre (intensité 1 et 2).
44
3.4.1
ECG de repos
Le sportif de haut niveau d’entrainement présentait plus fréquemment et de manière
significative :
-
une repolarisation précoce (41.7% vs 6%, p <0.001)
-
une hypertrophie ventriculaire gauche électrique (HVG) (23.5% vs 3,8%, p <0.05)
-
une amplitude augmentée isolée de l’onde R ou S (≥ 25mm) (33% vs 13.5%,
p<0,05)
-
et un espace QTc plus court (400ms vs 410ms, p <0,05)
3.4.2
Epreuve d’effort avec calcul de VO2 max
Les caractéristiques des sportifs de haut niveau d’entrainement (n = 87 sur 126) ayant
bénéficié d’un calcul de VO2 max sont :
-
Un meilleur VO2 max (3,94 l/min ±0,9 vs 3,09 ±0,8, p <0.001 ou 57,9ml/min/kg
±12,3 vs 48,6 ±10,1, p <0.05)
-
Une fréquence cardiaque maximale (FCM) plus élevée (174bpm ±16 vs 187 ±11, p
<0.001)
-
Des pressions artérielles systolique et diastolique de fin d’effort plus basses
(respectivement 178mmHg ±18 vs 194 ±23, p <0.001 et 76 ±14 vs 88 ±14, p
<0.001)
3.4.3
ETT de repos
Les données ETT de repos des caucasiens ont été comparées en fonction du sexe et du
niveau d’activité physique.
45
Chez les hommes caucasiens :
-
Les athlètes ont un ventricule gauche plus volumineux (VTDVG biplan indexé
117,6mm/m² vs 101,2), une masse ventriculaire gauche plus élevée (101,5g/m² vs
91,8), une aorte moins large (aorte ascendante 25,9mm/m² vs 29,1). (tableau 10)
Tableau 10 : Données ETT (dimension) selon le niveau d'entrainement chez les hommes
caucasiens
Autres
HN
n
N σ
n
N σ
p
38 51,0 5,4
106 53,5 4,4
DTDVG (mm)
<0,05
38 27,2 3,9
106 27,8 2,7
DTDVG (mm/m²)
NS
38
9,5
1,4
106
9,7 1,4
SIVD (mm)
NS
38
8,9 1,3
106
9,3 1,2
PPD (mm)
NS
38 10,5 1,1
106 10,6 1,2
Paroi maximale (mm)
NS
38 32,3 4,6
106 34,8 3,9
DTSVG (mm)
<0,05
38 17,3 3,3
106 18,0 2,2
DTSVG (mm/m²)
NS
38
36,7
5,5
106 34,9 4,7
FR (%)
NS
38 101,2 22,5
104 117,6 24,8
VTDVG biplan (ml)
<0,001
38 53,4 10,4
104 60,6 10,9
VTDVG (ml/m²)
<0,001
38
36,3
10,0
104 44,6 12,5
VTSVG biplan (ml)
<0,001
38 22,6 2,2
104 23,0 2,2
Diamètre ss Ao (mm)
NS
38 174,1 39,6
106 197,3 40,2
MVG (g)
<0,05
38 91,8 17,9
106 101,5 17,2
MVG (g/m²)
<0,05
38
23,6
4,6
104 23,6 3,7
DTDVD (mm)
NS
38 12,6 2,5
104 12,3 2,2
DTDVD (mm/m²)
NS
38 32,8 4,1
104 30,1 3,6
Ao sinusienne (mm)
<0,001
38 29,1 4,5
104 25,9 3,0
Ao ascendante (mm)
<0,001
38
15,5
2,6
104 13,4 1,8
Ao asc (mm/m²)
<0,001
38 31,9 3,3
105 30,2 3,2
Ao TM (mm)
<0,05
38 38,7 6,8
105 39,2 4,2
OG TM (mm)
NS
38 20,5 3,2
105 20,3 2,6
OG TM (mm/m²)
NS
38 52,5 17,3
104 54,7 20,8
Vol OG (ml)
NS
38 27,8 8,4
104 28,3 10,1
Vol OG (ml/m²)
NS
38 17,3 3,7
104 18,1 3,4
Surface OG (cm²)
NS
38 18,1 3,3
103 18,4 3,6
Surface OD (cm²)
NS
38 24,0 4,4
104 24,7 3,7
TAPSE (mm)
NS
38 18,8 3,5
105 19,3 3,7
PAP (Vmax IT)
NS
DTDVG et DTSVG = diamètres télé diastolique et télé systolique du ventricule gauche, SIVD et PPD
= septum inter ventriculaire et paroi postérieur en diastole, VTDVG et VTSVG = volumes télé
diastolique et télé systolique du VG, MVG = masse ventriculaire gauche, DTDVD = diamètre télé
diastolique du VD, Ao = aorte, Ao asc = aorte ascendante, TM = temps mouvement, OG = oreillette
gauche, Diam = diamètre, OD = oreillette droite
46
-
Les athlètes ont également un flux mitral plutôt supra normal avec un rapport E/A
à 2,1 vs 1,4.
-
Les autres paramètres fonctionnels sont dans le tableau 11.
Tableau 11 : Données ETT (fonctions) selon le niveau d'entrainement chez les hommes
caucasiens
Autres
HN
n
N σ
n
N σ
p
38 36,7 5,5
106 34,9 4,7
FR (%)
NS
38 75,6 17,8
104 78,9 15,0
VES (mL)
NS
38 20,0 4,1
104 19,8 2,9
ITV sous aortique (cm)
NS
38
4,9 1,2
104
4,8 1,0
DC (l/min)
NS
38
2,6 0,6
104
2,5 0,5
IC (l/min/m²)
NS
38
6,9 1,4
104
8,2 1,7
E (cm/s)
NS
38 200,6 39,7
104 175,1 29,1
TDE (ms)
<0,001
38
5,1 1,4
104
4,1 1,0
A (cm/s)
<0,001
38
1,4 0,5
104
2,1 0,6
E/A
<0,001
37 16,7 3,0
104 17,1 2,8
ITV sous pulm (cm)
<0,001
38 24,0 4,4
104 24,7 3,7
TAPSE (mm)
NS
38 18,8 3,5
105 19,3 3,7
PAP (Vmax IT)
NS
FR = fraction de raccourcissement, FEVG = fraction d’éjection du VG, VES = volume d’éjection
systolique, ITV = intégrale temps vitesse, DC = débit cardiaque, IC = indexe cardiaque, TM = temps
mouvement, TDE = temps de décélération de l’onde E, TAPSE = excursion systolique du plan de
l’anneau tricuspide, PAP = pression artérielle pulmonaire
-
En ce qui concerne le doppler tissulaire : les athlètes ont des vélocités moyennées
de l’onde S’ similaires, des ondes E’, tant sur les parois latérale et septale
qu’antérieure et inférieure, plus élevées (17,2cm/s vs 14,4) et sur ces mêmes parois
moins élevées pour l’onde A’ (8,5 cm/s vs 10,6). (tableau 12).
Tableau 12 : Données ETT doppler tissulaire (Dti en cm/s) selon le niveau d'entrainement
chez les hommes caucasiens
Autres
Onde S'
Onde E'
Onde A'
Onde S'
HN
4C DTI paroi septale
n
35
N σ
9,7 1,3
n
N σ
102 10,7 2,4
<0,05
4C DTI paroi latérale
35 11,9 2,2
102 11,5 2,4
NS
4C DTI moyenne lat/sept
35 11,1 1,6
102 11,1 1,9
NS
35 12,7 2,9
102 16,1 4,6
<0,001
35 16,1 4,8
102 18,2 4,5
<0,05
35 14,4 3,3
104 17,2 3,7
<0,001
35 10,4 2,1
102
8,5 2,0
<0,001
35 11,2 3,0
102
8,3 2,7
<0,001
35 10,6 2,1
102
8,5 2,1
<0,001
2C DTI paroi antérieure
36 10,5 2,0
102 10,9 1,9
NS
2C DTI paroi inférieure
36 10,8 1,5
102 11,3 1,7
NS
p
47
Onde E'
Onde A'
2C DTI moyenne ant/inf
5
36 12,5 3,5
102 15,8 4,0
<0,001
36 14,4 3,7
102 18,2 4,0
<0,001
5
16,0 3,6
25
15,6 3,8
36
9,7 2,2
102
8,1 2,8
<0,05
36 11,6 2,7
101
8,8 3,0
<0,001
24
11,0 2,1
24
10,6 1,3
NS
NS
9,2 4,2
NS
Onde S' 4C DTI anneau tricuspide
38 15,6 2,7
103 15,0 2,3
NS
Onde E' 4C DTI anneau tricuspide
38 15,1 3,0
103 15,7 3,0
NS
Onde A' 4C DTI anneau tricuspide
38 14,7 4,6
103 11,2 3,4
5
11,2 1,3
<0,001
Chez les femmes caucasiennes :
-
Ces différences ne sont pas relevées avec les différentes mesures reportées dans le
tableau 13.
Tableau 13 : Données ETT (dimensions) selon le niveau d'entrainement chez les femmes
caucasiennes
DTDVG (mm)
DTDVG (mm/m²)
SIVD (mm)
PPD (mm)
Paroi maximale (mm)
DTSVG (mm)
DTSVG (mm/m²)
VTDVG biplan (ml)
VTDVG ml/m²)
VTSVG biplan (ml)
MVG (g)
MVG (g/m²)
DTDVD (mm)
DTDVD (mm/m²)
Ao sinusienne (mm)
Ao ascendante (mm)
Ao asc (mm/m²)
Ao TM (mm)
OG TM (mm)
OG TM (mm/m²)
Vol OG (ml)
Vol OG (ml/m²)
Surface OG (cm²)
Surface OD (cm²)
Autres
n
N σ
9 48,2 3,1
9 30,1 3,0
9
7,9 1,2
9
7,3 0,7
9
8,6 0,9
9 29,7 3,3
9 18,4 1,8
9 80,4 14,0
9 49,9 8,1
9 26,9 5,3
9 20,9 1,7
9 123,4 20,6
9 76,7 12,8
9 20,3 3,4
9 12,6 1,8
9 28,7 2,5
9 26,8 5,6
9 16,8 4,3
9 28,6 2,5
9 34,8 3,0
9 21,6 2,1
9 39,5 12,2
9 24,8 8,4
9 15,6 3,1
9 14,3 3,4
HN
n
N σ
27 47,0 2,7
27 29,4 2,9
27
8,0 1,4
27
7,7 1,4
27
8,8 1,3
27 30,4 1,7
27 19,1 2,1
27 78,0 14,7
27 48,3 6,9
27 27,2 6,3
27 19,5 1,6
27 123,0 28,4
27 76,0 13,5
27 21,3 3,6
27 13,3 2,2
27 25,6 3,2
27 22,8 2,9
27 14,2 1,4
27 26,4 4,3
27 33,6 4,3
27 21,0 2,9
27 33,0 8,9
27 20,4 4,6
27 13,8 2,2
27 13,5 2,1
p
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0,05
NS
NS
NS
NS
<0,05
<0,05
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
DTDVG et DTSVG = diamètres télé diastolique et télé systolique du ventricule gauche, SIVD et
PPD = septum inter ventriculaire et paroi postérieur en diastole, VTDVG et VTSVG = volumes télé
diastolique et télé systolique du VG, MVG = masse ventriculaire gauche, DTDVD = diamètre télé
diastolique du VD, Ao = aorte, Ao asc = aorte ascendante, TM = temps mouvement, OG = oreillette
gauche, Diam = diamètre, OD = oreillette droite
48
-
Seul le flux mitral est toujours en faveur d’un profil supra normal (E/A à 2,3 vs
1,7). (tableau 14)
Tableau 14 : Données ETT selon le niveau d'entrainement chez les femmes caucasiennes
FR (%)
FEVG biplan (%)
VES (mL)
DC (l/min)
IC (l/min/m²)
E (cm/s)
TDE (ms)
A (cm/s)
E/A
ITV sous pulm (cm)
TAPSE (mm)
Autres
n
N σ
9 38,4 5,5
9 66,7 4,2
9 63,1 13,5
9 19,5 3,8
9
4,1 0,8
9
2,6 0,6
9
7,7 1,6
9 199,2 43,0
9
5,0 1,0
9
1,7 0,6
9 15,1 2,8
9 22,1 4,1
HN
n
N σ
27 34,7 3,6
27 65,2 4,5
27 53,1 9,2
27 18,9 3,1
27
3,8 0,8
27
2,4 0,4
27
9,0 1,4
27 166,2 31,1
27
4,1 0,9
27
2,3 0,6
27 16,4 3,0
27 23,2 3,3
p
<0,05
NS
<0,05
NS
NS
NS
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
NS
NS
FR = fraction de raccourcissement, FEVG = fraction d’éjection du VG, VES = volume d’éjection
systolique, ITV = intégrale temps vitesse, DC = débit cardiaque, IC = indexe cardiaque, TM = temps
mouvement, TDE = temps de décélération de l’onde E, TAPSE = excursion systolique du plan de
l’anneau tricuspide, PAP = pression artérielle pulmonaire
-
En ce qui concerne le doppler tissulaire : les résultats sont globalement identiques
sous réserve d’effectifs suffisants. (tableau 15)
Tableau 15 : Données ETT doppler tissulaire (Dti) en cm/s selon le niveau d'entrainement
chez les femmes caucasiennes
Onde S'
Onde E'
Onde A'
Onde S'
Onde E' 2C DTI paroi antérieure
Onde A' 2C DTI paroi antérieure
Onde S' 4C DTI anneau tricuspide
Onde E' 4C DTI anneau tricuspide
Onde A' 4C DTI anneau tricuspide
Autres
n
N σ
9 9,3 1,2
9 11,0 2,0
HN
n
N σ
27 10,5 2,4
27 10,7 2,6
9 10,2 1,3
27 10,7 2,0
9
9
9
9
9
9
9
9
14,5
17,9
16,0
9,8
9,8
9,8
10,2
10,1
6,3
5,3
5,1
2,1
2,5
1,9
1,6
1,3
27
27
27
27
27
27
27
27
18,0
17,9
17,9
7,9
8,5
8,1
10,9
10,7
0
.
.
3
11,3 1,2
9
9
0
9
9
0
9
9
9
13,5
16,4
.
8,7
10,2
.
13,3
14,1
14,7
3,1
4,1
.
2,1
2,6
.
1,2
2,7
2,6
27
27
4
27
26
3
27
27
27
16,6
19,9
14,5
7,5
7,9
6,7
14,9
17,9
11,1
4,6
4,6
3,8
1,7
2,7
2,0
2,1
1,1
2,8
3,1
3,1
1,7
2,2
0,6
1,5
2,4
3,0
p
<0,05
NS
NS
<0,001
NS
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
NS
NS
NS
<0,001
<0,001
NS
<0,05
<0,001
NS
NS
NS
<0,001
49
Le 2D strain a été étudié chez certains sportifs de haut niveau d’entrainement (n = 84 à
99) sans différence significative avec les autres sportifs :
-
Strain longitudinal (en %) : -19,3 ±4,8 en 4 cavités, -19 ±4,7 en 2 cavités, -19,4
±5 en 3 cavités et -19,1 ±4,8 en global
-
Strain radial au niveau des piliers (en %) : 49,7 ±14,1
-
Strain circonférentiel (en %) : -16,6 ±4,6
-
Les autres résultats sont précisés dans le tableau 16
Tableau 16 : Caractéristiques du strain 2D en fonction du niveau d'entrainement
Strain longitudinal (%)
Strain radial piliers (%)
Strain circonférentiel
(%)
4C
2C
3C
Global
Haut niveau
d'entrainement
n
N
σ
99 -19,3 4,8
98
-19 4,7
98 -19,4 5
99 -19,1 4,8
84
49,7 14,1
n
2
2
2
2
0
N
-22,5
-20,5
-17
-20
.
84
0
.
-16,6
4,6
Autres
σ
4,9
3,5
5,7
4,7
.
p
NS
NS
NS
NS
.
3.5 Caractéristiques cardiovasculaires observées en fonction du sexe, de l’origine
ethnique et de l’âge (avant et après 35 ans)
L’ensemble des paramètres ECG et ETT de repos est reporté dans les tableaux en
annexe 12.
A noter, les données classiques du sportif afro-américain :
-
des parois du VG plus épaisses (pour le SIV 10,2mm ±1,5 vs 9,3 ±1,5 p <0,001 et
pour la PP 9,7 ±1,4 vs 8,8 ±1,4 p <0,001)
-
une masse VG indexée ou non plus élevée (MVG en g/m² 102,6 ±19,5 vs 94,2
±20,3 p <0,001).
50
4
DISCUSSION
4.1 Apport de l’ETT de repos dans la VNCI au sport
Avant 35 ans, l’évaluation cardio-vasculaire a pour principal objectif non pas
d’exclure le sportif des compétitions ou de la pratique de loisir de son sport favori mais bien
de lui permettre d’évoluer dans ses activités physiques en toute sécurité. Le principal risque
que l’on essaye de minimiser est le risque de mort subite, principalement lié à une
cardiopathie sous-jacente, héréditaire, congénitale ou acquise. L’expérience italienne a déjà
bien démontré l’apport primordial de l’électrocardiogramme de repos dans la VNCI au sport.
Notre étude porte sur l’intérêt et l’apport de l’ETT de repos chez l’ensemble des
sportifs se présentant pour un bilan cardiovasculaire de non contre-indication au sport et ceci
quel que soient leur âge, leur discipline sportive et leur niveau d’entrainement. De récentes
études ont été menées dans un but similaire mais les populations et méthodes n’étaient pas
semblables :
-
L’ETT de repos améliore la puissance diagnostique de la VNCI pour l’équipe
italienne de M. Rizzo et al. (26) mais chez 3100 footballeurs âgés de 6 à 17 ans
-
Les résultats de l’étude américaine de A. Magalski et al. (28) vont également dans
ce sens lorsque l’ETT est couplée à l’ECG de repos mais chez 964 athlètes
universitaires de 18 à 21 ans
-
La méthode d’évaluation échographique rapide en 5 minutes de R. Wyman (27)
tend également à incorporer l’ETT de repos dans la VNCI mais l’étude porte sur
395 athlètes de 17 à 23 ans.
Dans la pratique quotidienne du cardiologue, les athlètes de ces études ne représentent
pas la large majorité des sportifs. Il est donc nécessaire d’inclure une plus vaste population.
Même si aucune restriction d’âge n’a été imposée (sportifs de 11 à 75 ans), notre étude
est principalement constituée d’athlètes de moins de 35 ans (330 soit 84,6%) dont 320 (97%)
de haut niveau d’entrainement (intensité 3). Ceci est dû notamment à une moindre demande
de VNCI chez le vétéran, le test d’ischémie non invasif étant privilégié pour dépister la
coronaropathie, première cause de mort subite dans cette population (9). De plus, un vétéran
actif qui poursuit une activité physique, d’autant plus que celle-ci soit de haut niveau
51
d’entrainement, n’a, a priori, que peu de risque de porter une cardiopathie héréditaire ou
congénitale qui se serait exprimée plus rapidement dans la vie. Le profil des sports pratiqués
par les 60 (15,4%) vétérans est essentiellement de type endurance (haute composante
dynamique classe C de Mitchell) à savoir course à pied et cyclisme. Cette tendance est
expliquée d’un côté par l’impact indéniablement bénéfique de ces sports sur la « santé »
(règles d’hygiène de vie dans le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire) et de l’autre
par la diminution importante de la masse maigre avec l’âge induisant une diminution de la
force maximale volontaire, partie intégrante des disciplines à haute composante statique
(classe IIIA et IIIB de Mitchell).
L’analyse n’a pas été réalisée en fonction de l’origine dans chaque sous-groupe
d’intensité de pratique sportive en raison d’une disparité nette : les sujets d’origine afroaméricaine étant tous dans le groupe haut niveau d’entrainement.
Trois ETT de repos ont conclu à des anomalies majeurs et n’entrant pas dans le cadre
d’un cœur d’athlète. En rapportant ce chiffre à l’ensemble de l’étude, l’apport de l’ETT dans
le dépistage est de à 0,77%. Dans la population des premières évaluations cardiovasculaires,
ce chiffre s’élève à 0,96% (2 ETT pour 209 sportifs).
Cependant, il est nécessaire, afin de réellement évaluer l’apport dans notre étude de
l’ETT de repos dans la VNCI au sport, de tenir compte du rendement objectif des autres
examens. Un ajustement entre l’anomalie décelée et l’éventuelle pathologie cardiaque révélée
s’avère essentiel. Ainsi lors d’une première évaluation cardiovasculaire :
-
Les deux ETT de repos anormales amènent à une contre-indication définitive (la
découverte d’une CMH) et un suivis rapprochés vis-à-vis de dilatation de l’aorte
au-delà de 40mm comme nous le recommande A. Pelliccia (31)
-
Les 14 signes fonctionnels cardiovasculaires des interrogatoires ont permis de
mettre en évidence à l’occasion d’une lipothymie chez un sportif non athlète un
syndrome de Wolff Parkinson White
-
Les 11 anomalies ECG du groupe 2 nous ont été utiles pour :
o Poursuivre les investigations d’ondes T négatives dans le territoire apicolatéral non compatible avec un cœur d’athlète : un sportif dont ETT et IRM
cardiaque étaient normales et un second en attente de l’IRM cardiaque
52
-
Les 5 épreuves d’effort anormales n’ont abouti à aucune cardiopathie déclelable
avec les examens actuels, notamment chez un sportif dévoilant des ESV répétitives
en fin d’effort (ETT de repos, scintigraphie myocardique d’effort et holter ECG
normaux)
-
Enfin l’apport des 16 ETT de repos aux anomalies mineures n’est pas négligeable :
o Suivis rapprochés de plusieurs valvulopathies aortiques ou mitrales,
régurgitantes ou sténosantes, modérées
o Réalisation d’une IRM cardiaque chez un footballeur afro-américain de 17
ans confirmant une hypertrabéculation biventriculaire à l’occasion d’un
doute réel sur une non compaction du ventricule gauche, avec surveillance
rapprochée à la clef
o Confirmation d’une atteinte d’organe cible (hypertrophie ventriculaire
gauche légère à modérée) chez deux hypertendus considérés comme
équilibrés par le traitement médical dont un seul présentait une HVG
électrique
o Permettre la reprise du football en compétition à haut niveau chez un
footballeur espoir afro-américain dont les parois myocardiques étaient
comprises dans la zone grise avec une FEVG de repos normale basse à
50% et dont l’IRM cardiaque est en faveur d’un cœur d’athlète
La cardiomyopathie hypertrophique du ventricule gauche a été diagnostiquée chez un
jeune athlète de 17 ans évalué pour la première fois (cyclisme en CLE « centre labellisé
d’entrainement »). L’ETT de repos (image 1) a rapporté la forme non obstructive dite
« classique » asymétrique avec un septum inter-ventriculaire oscillant entre 18 et 24mm selon
l’incidence, et les autres parois notamment postérieure entre 11 et 15mm, associé à une petite
cavité VG pour le niveau d’entrainement à 41mm et une fraction de raccourcissement
augmentée à 52%. L’interrogatoire et l’examen physique n’avaient permis de déceler la
pathologie. De même l’ECG de repos ne présentait pas les signes classiques de CMH ou
d’hypertrophie ventriculaire avec pour seule anomalie une déviation axiale électrique gauche.
Enfin l’épreuve d’effort maximale avec calcul du VO2 max était normale (notamment sur le
53
plan rythmique) même si, a posteriori, vu le niveau de performance en compétition et le
niveau d’entrainement, les chiffres peuvent paraître à la limite basse de la normale (VO2 max
= 4,8l/min soit 62,8ml/min/kg ou 130% de la théorique, puissance maximale aérobie à
380W). Par ailleurs les paramètres du 2D strain longitudinal (image 2) comme du strain radial
étaient altérés sur les parois concernées (respectivement -13% et -16%, et +27%). L’IRM
cardiaque confirme la CMH avec une plage de fibrose marquée au sein du myocarde
hypertrophié. Ce jeune cycliste a donc était contre-indiqué à la compétition. Ceci a permis
outre de limiter le risque de mort subite, de réorienter sa carrière professionnelle et
d’organiser un dépistage familial et un conseil génétique.
Image 1 : ETT de repos, coupe para sternale petit axe, CMH prédominante sur la paroi septale
54
Image 2 : ETT de repos, analyse strain 2D en coupe apicale 4 cavités, diminution du pic des
parois atteinte (septum basal et moyen)
La bicuspidie aortique vraie (deux hémi-valvules distinctes, image 3) a été mise en
évidence sur l’ETT de repos chez un coureur à pied (classe IC, intensité d’entrainement 1)
associée à une insuffisance aortique modérée et une surtout une dilatation modérée de l’aorte
initiale à 40mm au niveau du sinus de Valsalva et à 44mm sur l’aorte ascendante (image 3).
L’examen physique avait rapporté un souffle diastolique aortique 2/6 et ses performances à
l’épreuve d’effort métabolique étaient adaptées sans anomalie à l’ECG d’effort. L’ECG de
repos décelé des atypies du groupe 1 à savoir : BAV 1, BBD incomplet et indice de Sokolow
modifié positif. Selon les recommandations européennes (31,32), une surveillance simple a
été indiquée vu l’absence de complication. A noter qu’en tenant compte des recommandations
américaines (33), plus précises dans le cas d’une bicuspidie, ce sportif serait limité au sport en
compétition à composantes dynamique et statique faible à modéré (IA, IB, IIA et IIB).
55
Image 3 : en haut, coupes para sternales petit axe centrées sur la valve aortique bicuspide
fermé à gauche, ouverte à droite ; en bas, grand axe, dilatation de l’aorte initiale associée
Les anomalies échocardiographiques mineures ou majeures (amenant à une contreindication au sport), dans les trois études précédemment cités, étaient respectivement de : 2
majeures (0.07% de 3044) et 56 mineures (1.8%) (26) ; 2 majeures (0.21% de 964) (28) ; 18
mineures (4.6% de 395) et 0 majeure (27).
Notre étude confirme ces tendances avec 21 (5.4%) anomalies « mineures » mais
surtout 3 anomalies majeurs (0.8%) (1% si on se base sur les premières visites de non contreindication) dont une CMH ayant conduit à une contre-indication définitive au sport en
compétition (0.26%).
L’apport de l’ETT de repos est non négligeable sur le diagnostic d’anomalie
d’insertion des artères coronaires. En effet, l’origine de l’artère coronaire droite (CD) comme
56
du tronc commun coronaire gauche (TCG) a été objectivée sur l’ensemble des 390 sportifs
excluant de ce fait une des principales étiologies de mort subite du sportifs de avant 35 ans
(13). L’identification de ces anomalies d’insertion, que seule l’ETT de repos permet de
raisonnablement dépister, est également rapportée par d’autres études : 99% des CD et 96%
des TCG pour R.Wyman et al. (27), 100% pour BJ Maron (34). Dans notre étude nous
n’avons pas observé d’anomalie d’origine des artères coronaires.
Enfin, certaines difficultés peuvent nous perturber lors de la visite : le recueil de
données à l’interrogatoire est dépendant principalement du patient et les oublis ne sont pas
rares. Les paramètres de repos, quel que soit l’examen, dépendent des conditions
environnementales en particulier le stress modifiant fréquence cardiaque, pression artérielle…
Le calcul de VO2 max est lié à la motivation du sportif pour délivrer un effort maximal et
donc parfois sous-estimé. Sur ce même examen la pression artérielle est difficilement
réalisable à l’acmé de l’effort pour des raisons pratiques (pouls difficilement audible, sportif
en plein effort maximale souvent à des puissances ou vitesses très élevées…).
4.2 Caractéristiques cardiovasculaires observées en fonction du niveau d’entrainement
Notre étude confirme que certains paramètres ECG, de l’épreuve d’effort ou de l’ETT
de repos varient avec le volume horaire de l’activité physique en comparant le sportif de haut
niveau d’entrainement (intensité 3) et le sportif pratiquant son sport entre 2 et 6 heures par
semaine (intensité 1 et 2).
L’actualité concerne la repolarisation précoce et sa nouvelle entité sous forme de
« notching » ou de « slurring » (16). Chez l’athlète les modifications du point J semblent être
la résultante physiologique de la balance entre le tonus sympathique et parasympathique (2930). R. Cappato et al. a démontré récemment (17) que cette repolarisation précoce chez
l’athlète victime d’une mort subite récupérée sans cardiopathie sous-jacente est plus fréquente
que chez l’athlète sain, tous de haut niveau d’entrainement. La repolarisation précoce est en
effet plus fréquente chez nos sportifs de haut niveau (41.7% vs 7.4% et 4%, p <0.001),
notamment pour le « notching » (10.4% vs 0, p <0.05) et la forme standard (33% vs 7.4% et
4%, p <0.001).
57
Les sportifs de haut niveau d’entrainement ont un meilleur VO2 max (57,9ml/min/kg
±12,3 vs 48,6 ±10,1, p <0.05). Certes la performance dépend en premier lieu des
caractéristiques intrinsèques du système cardiovasculaire en particulier héréditaires, mais
aussi dans une moindre mesure significative au niveau d’entrainement. Ces deux paramètres
sont indissociables afin de réaliser de grandes performances objectives dans les compétitions
internationales.
Les données ETT de repos n’ont été comparées que chez les caucasiens en fonction du
sexe et du niveau d’activité physique ; les afro-américains étant principalement dans le groupe
athlète.
Les données classiques volumétriques ventriculaires (VTDVG indexé) et de masse
ventriculaire gauche (MVG indexé) sont significativement différentes chez les hauts niveaux
d’entrainement dans l’étude. En revanche les paramètres aortiques, notamment le diamètre de
l’aorte ascendante indexé, sont plus faibles chez l’athlète, aisément expliquées par l’âge
moyen plus élevé (44,9 ans vs 23,2) chez le sportif à plus faible niveau d’entrainement. En
revanche ceci n’explique que partiellement le profil mitral de l’athlète meilleur dans notre
étude, avec un rapport E/A plus élevé. La meilleure relaxation du ventricule gauche,
phénomène adaptatif du cœur d’athlète, pourrait participer aussi à ces résultats, mais cette
notion reste débattue.
On note que la tendance globale du strain 2D est similaire chez les sportifs sains, et ce
quel que soit leur niveau d’entrainement. L’étude de La Gerche (29) relève des valeurs
similaires entre athlètes et non-athlètes. Des études complémentaires sont nécessaires pour
apprécier au mieux des disparités éventuelles. Cependant l’apport du 2D stain sera
probablement intéressant chez les sportifs où il existe un doute entre cœur d’athlète et
cardiopathie (CMH en tête). En effet, chez notre sportif porteur d’une CMH, les paramètres
du strain 2D étaient altérés sur les zones pathologiques. Enfin, il faut garder en mémoire que
ces données sont des valeurs de repos ce qui ne permet pas de prédire leur devenir à l’effort,
les effets bénéfiques du cœur d’athlète étant primordiales surtout à l’effort.
58
4.3 Les limites de l’étude
L’ETT de repos est classiquement opérateur dépendant mais le profil des sportifs laisse
entrevoir une échogénicité généralement excellente. Les 182 sportifs ayant bénéficié d’une
ETT de repos au préalable (lors de leur inscription sur liste) constituent la principale limite de
l’étude. En effet, aptes à la compétition, l’échographie cardiaque de repos de ces athlètes est
en théorie normale ou sans anomalie contre-indiquant le sport.
La population étudiée est possiblement non représentative de l’ensemble de la population
puisque l’étude a été menée dans un centre hospitalier et non en ville là ou la plupart des
VNCI sont réalisées pour la population des sportifs de niveau moyen. Il est évident que la
plupart des sportifs vétérans ne consultent pas pour une VNCI en cardiologie (certificat
délivré par le médecin généraliste ou pratique d’un sport à haut niveau d’entrainement en
loisir et donc certificat non nécessaire
5
CONCLUSION
En accord avec les recommandations l’interrogatoire, l’examen physique et l’ECG de
repos doivent actuellement faire partie intégrante de la VNCI pour la pratique d’un sport en
compétition, en particulier entre 12 et 35 ans.
L’échocardiographie de repos dans la VNCI améliore le rendement du bilan
cardiovasculaire non seulement pour les pathologies à haut risque de mort subite (ici la CMH)
mais également dans le cadre de la mise en place d’une surveillance ultérieure pour des
anomalies susceptibles d’évoluer avec la pratique intense d’un sport et de constituer le terrain
d’une mort subite. Et ce d’autant que les examens classiques : clinique, ECG de repos et/ou
épreuve d’effort (même avec analyse des échanges gazeux) peuvent être pris à défaut. Par
ailleurs, elle permet de déceler des pathologies cardiaques non détectables par d’autres
examens (anomalie de naissance des coronaires en premier lieu).
Le bilan cardiovasculaire et la place de l’ETT de repos sont bien codifiés dans le domaine
du SHN ou du professionnel car dépendant d’un cadre légal. Des recommandations pour la
pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans viennent nous aider actuellement, en
59
insistant sur l’utilité de l’ECG de repos. Au-delà de 35 ans la place de l’épreuve d’effort est
débattue. En revanche pour le sport de loisir ou en scolarité, les attitudes ne sont pas définies
correctement. Notre étude montre que les attitudes de dépistage peuvent surement être
améliorées notamment en incluant l’ETT de repos de manière efficace et non invasive en ce
qui concerne les cardiopathies communes engendrant des morts subites du sportif. L’arrivée
des échocardiographes portables peut améliorer le lien entre les clubs et le cardiologue en
laissant une liberté plus ample dans la mobilité du médecin vers le sportif sur son site
d’entrainement. Des études sur de plus grands effectifs et en fonction des différentes
populations de sportifs sont nécessaires et répondront aux exigences de tous d’une pratique
sportive sans risque.
Au final la question ne serait pas de savoir quel examen est le plus utile dans la VNCI
mais plutôt quels examens peut-on combiner afin d’améliorer le rendement de la VNCI, dans
le but d’éviter la menace qu’est la mort subite du sportif. Dans ce sens, l’apport de
l’échocardiographie de repos est indéniable. En outre, ce dépistage permet à la fois de
réorienter le sportif rapidement, souvent au cours de ses études, et d’organiser un dépistage
familial en cas de cardiopathie héréditaire. Il est possible de repenser les modalités de
réalisation de l’ETT de repos afin diminuer l’aspect chronophage de cet examen et l’exemple
de « l’échocardioscopie de repos en 5 minutes » semble une des alternatives envisageables. La
question du rapport coût/bénéfice ne doit bien sûr pas être occultée, en rappelant cependant
que théoriquement le coût de ces examens de dépistage ne doit pas être pris en charge par la
collectivité. Le rapport coût/bénéfice semble favorable en considérant l’impact global de la
prévention de la mort subite du sportif tant sur le sportif lui-même que sur sa famille, le corps
médical, la société et les acteurs du monde sportif (partenaires, entraineurs, dirigeants,
publicitaires, assureurs…).
L’enjeu des années à venir, chez nos sportifs, sera probablement d’améliorer les modalités
de dépistage des cardiopathies susceptibles de provoquer une mort subite, si l’on souhaite que
« sport et activité physique » continuent de rimer avec « bonne santé ».
60
6
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63
7
ANNEXES
Annexe 1a :
64
Annexe 1b : classification des sports selon Mitchell
Annexe 3 : Etiologie des morts subites chez l’athlète et le non athlète dans la région de
Vénétie (Italie) de 1979 à 1996
65
Annexe 4 : Etiologies des morts subites cardiaques du jeune athlète (n=158)
.
Ao indique aorte ; LAD, artère coronaire gauche; AS, sténose aortique; C-M, cardiomyopathie; ARVD, MAVD; MVP, prolapses valve
mitrale; CAD, cornaropathie; HCM, CMH; D’après Maron et al
Annexe 5 : Anomalies CV associées aux morts subites liées au sport chez le jeune athlète en
competition en haut et dans la population générale en bas.
66
Annexe 6 : Affiche des 10 règles d’or des cardiologues du sport
67
Annexe 8 : auto questionnaire édité par la SFMS
Société Française de Médecine du Sport
FICHE D’EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à la
PRATIQUE D’UN SPORT
DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL : questionnaire préalable à la visite
médicale à remplir et signer par le sportif
Document à conserver par le médecin examinateur
Nom : ..................................................................... Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ............................................... Sport pratiqué : .........................................................
Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle :
Avez-vous déjà été opéré ? .......................................................................................... non ....... ................ oui
Précisez et si possible joindre les comptes rendus opératoires.
Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien ................................. non.................. oui
perte de connaissance ............................... non.................. oui
épilepsie ................................................... non.................. oui
crise de tétanie ou spasmophilie................ non.................. oui
Avez-vous des troubles de la vue ? .............................................................................. non ........... ............ oui
si oui, portez-vous des corrections : ........................................................... lunettes ................. lentilles
Avez-vous eu des troubles de l’audition ........................................................................................ non................................ oui
Avez-vous eu des troubles de l’équilibre....................................................................................... n on................................ oui
Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants :
Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire
survenue avant l’age de 50 ans
Oui Non
Mort subite survenue avant 50 ans
(y compris mort subite du nourrisson)
Oui Non
Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants :
Malaise ou perte de connaissance Oui Non
Douleur thoracique Oui Non
Palpitations (cœur irrégulier) Oui Non
Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non
Avez-vous
Une maladie cardiaque
Oui Non
Une maladie des vaisseaux Oui Non
Été opéré du cœur ou des vaisseaux Oui Non
Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non
Une hypertension artérielle Oui Non
Un diabète
Oui Non
un cholestérol élevé Oui Non
Suivi un traitement régulier ces deux dernières années
(médicaments, compléments alimentaires ou autres)
Oui Non
Une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non
Avez-vous déjà eu :
- un électrocardiogramme ........................................................................... non ..................... .. oui
- un échocardiogramme .............................................................................. non ....................... oui
- une épreuve d’effort maximale ................................................................. non ....................... oui
Avez-vous déjà eu ?
- des troubles de la coagulation ................................................................... non ....................... oui
À quand remonte votre dernier bilan sanguin ? ............................................................ (le joindre si possible)
Fumez-vous ? .............................................................................................................. non .... ................... oui,
si oui, combien par jour ? .............................. Depuis combien de temps ? .............................. 2
Avez-vous - des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme)
non oui
- des allergies cutanées ................................................................................ non ................ ....... oui
- des allergies à des médicaments ............................................................... non ....................... oui
si oui, lesquels ..........................................................................................
Prenez-vous des traitements
- pour l’allergie ? (si oui, lesquels) .............................................................. non .................... ... oui
- pour l’asthme ? (si oui, lesquels)............................................................... non ....................... oui
Avez-vous des maladies ORL répétitives : angines, sinusites, otites............................. non ....................... oui
Vos dents sont-elles en bon état ? (si possible, joindre votre dernier bilan dentaire)... non ....................... oui
Avez-vous déjà eu ?
- des problèmes vertébraux : ....................................................................... non ..................... .. oui
- une anomalie radiologique : ..................................................................... non ....................... oui
Avez-vous déjà eu : ( précisez le lieu et quand )
68
- une luxation articulaire ............................................................................. non ..... .................. oui
- une ou des fractures................................................................................... non ................ ....... oui
- une rupture tendineuse .............................................................................. non ....................... oui
- des tendinites chroniques .......................................................................... non ................... .... oui
- des lésions musculaires ............................................................................. non ....................... oui
- des entorses graves.................................................................................... non ................ ....... oui
Prenez-vous des médicaments actuellement, ............................................................... non ....................... oui
Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement....................................... non ....................... oui
Avez-vous une maladie non citée ci-dessus .................................................................. .................................
Avez-vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos polio non oui Hépatite non oui Autres,
précisez :……………………………. ..............................................................................
Avez-vous eu une sérologie HIV :
non ..................... oui
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES.
À quel âge avez-vous été réglée ? ................................................................................
Avez-vous un cycle régulier ? ..................................................................................... non ......... .............. oui
Avez-vous des périodes d’aménorrhée ? ..................................................................... non .................. ..... oui
Combien de grossesses avez-vous eu ?.........................................................................
Prenez-vous un traitement hormonal ? ......................................................................... non ................ ....... oui
Prenez-vous une contraception orale ? ........................................................................ non ....................... oui
Consommez-vous régulièrement des produits laitiers ?................................................ non ....................... oui
Suivez-vous un régime alimentaire ?............................................................................ non ....................... oui
Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue ? ............................................................... non ................ ....... oui
Dans votre famille, y a t’il des cas d’ostéoporose ?...................................................... non ....................... oui
Avez-vous une affection endocrinienne ?..................................................................... non ................ ....... oui
Si oui, laquelle ? ...........................................................................................................
Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par semaine ? ................................
Je soussigné(parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l’honneur
l’exactitude des renseignements portés ci-dessus
Nom : ------------------------------------Date ------------------------------------Signature
69
Annexe 9 : Nomogramme d’Astrand et Rhyming
70
Annexe 10 :
SERVICE D’EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Professeur François CARRE
Unité de Biologie et Médecine du Sport
Professeur P. Rochcongar
Professeur F. Carré
Docteur V. Daniel
Docteur C.Gerin
Docteur AM. André
Docteur J. Jan
Docteur C. Le Pourcelet
Unité Fonctionnelle Respiratoire
INFORMATION DES PATIENTS AVANT UNE ECHOGRAPHIE
CARDIAQUE
Dans le cadre du suivi physiologique et de votre entrainement, nous vous proposons, à titre
gracieux, de bénéficier d’une échocardiographie de repos lors de votre visite dans le service de
Biologie et Médecine du Sport.
Selon vos pratiques sportives et votre niveau d’entrainement, différents examens vous sont
classiquement réalisés à savoir un interrogatoire, un examen physique, un électrocardiogramme et une
épreuve d’effort avec analyse des échanges gazeux directe ou indirecte.
Nous souhaitons, avec votre accord, analyser ces données classiques, y joindre les résultats
d’une échocardiographie trans-thoracique de repos systématique et les inclure dans une analyse
statistique anonyme afin de préciser l’apport respectif de chaque examen.
Cet examen est indolore, ne présente aucune contre-indication ni aucun effet indésirable.
Nous restons à votre disposition pour plus d’information.
Identification du Service
Identification du Médecin
CHU Pontchaillou - RENNES
Fait à Rennes, le
en deux exemplaires dont un remis au patient
et l’autre conservé dans le dossier.
Signature du patient
71
Annexe 11 :
SERVICE D’EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Professeur François CARRE
Professeur P. Rochcongar
Docteur V. Daniel
Docteur C.Gerin
Docteur AM. André
Docteur J. Jan
Docteur C. Le Pourcelet
Unité Fonctionnelle Respiratoire
AUTORISATION PARENTALE
A compléter et à signer
Je soussigné, Mr ou Mme ________________________________________,
qualité de _____________________________________________________,
autorise l’enfant ________________________________________________,
né le ___________________,
à passer un électrocardiogramme de repos et une échocardiographie de repos,
Ces examens seront réalisés par le Docteur Nima Endjah et par Gaëlle Kervio.
Nous avons bien reçu et compris les informations relatives à l’électrocardiogramme de repos et à
l’échocardiographie de repos (cf. document ci-joint). Selon l’arrêté de 2004 (Ministère des Sports), ces
deux examens médicaux doivent faire partie intégrante du suivi médical des sportifs français espoirs
ou de haut niveau d’entraînement.
Identification du Service
Identification du Médecin
CHU Pontchaillou - RENNES
Fait à Rennes, le
en deux exemplaires dont un remis au patient
et l’autre conservé dans le dossier.
Signature du responsable légal
72
Informations concernant les examens complémentaires
Electrocardiogramme de repos :
L'électrocardiogramme (ECG) est une représentation graphique de l’activité électrique du
cœur qui précède et commande l'activité musculaire du cœur. Cette activité électrique est tout
simplement recueillie par 10 électrodes collées à la surface de la peau du sujet qui est alors
torse nu et allongé sur le dos. Il s’agit d’un examen médical indolore, non invasif, sans danger
et qui ne prend au total (temps de préparation inclus) que 5 minutes. L’ECG permet de mettre
en évidence diverses anomalies cardiaques et a une place importante dans les examens
diagnostiques en cardiologie.
Echocardiographie de repos :
L'échocardiographie est une échographie du cœur. Il s'agit d'une technique d'imagerie
médicale employant les ultrasons. Le sujet est installé torse nu, allongé sur le côté gauche
(décubitus latéral). Il n'a pas besoin d'être à jeun. Trois électrodes sont collées sur la peau afin
de disposer simultanément d'un tracé ECG. Le médecin est à la gauche ou droite du sujet. Il
applique la sonde d'échographie recouverte d'un gel (permettant un meilleur passage des
ultrasons à travers la peau) sur la peau du sujet puis déplace la sonde autour du cœur.
L'examen dure en moyenne 20 minutes. Totalement indolore et sans danger, il s’apparente à
l’échocardiographie de contrôle du fœtus chez la femme enceinte.
L’échocardiographie permet ainsi de visualiser les 4 cavités cardiaques et de mesurer
l’épaisseur et la contraction des parois du cœur afin de détecter une éventuelle hypertrophie
ou une altération voire une absence de contraction du muscle cardiaque. L’échocardiographie
permet dans la majorité des cas de bien visualiser également les 4 valves du cœur et ainsi
d’évaluer un éventuel rétrécissement de l’une des 4 valves et/ou la présence d’une fuite
valvulaire. Enfin, l’échocardiographie permet de mesurer les premiers centimètres de l'aorte
thoracique ascendante et ainsi de diagnostiquer une éventuelle dilatation de ce vaisseau
sanguin important.
73
Annexe 12 : Caractéristiques ETT complémentaires
Tableau A : Caractéristiques ETT en fonction du sexe
Total
n
Hommes
N
σ
Mini Maxi
n
Femmes
N
σ
Mini Maxi
n
N
σ
Mini Maxi
p
DTDVG (mm)
390
52
4,7
38
67
292
53,2
4,5
38
67
98
48,2
3
41
56
<0,001
DTDVG indexé (mm/m²)
390
27,7
2,8
20,7
40,9
292
27,4
2,7
20,7
40,9
98
28,6
2,7
22,9
40,3
<0,001
SIVD (mm)
390
9,6
1,5
6
17
292
10
1,4
6
17
98
8,2
1,2
6
11
<0,001
PPD (mm)
390
9
1,4
5
13
292
9,4
1,3
6
13
98
7,8
1,1
5
11
<0,001
DTSVG (mm)
390
33,8
4,3
20
48
292
34,7
4,3
20
48
98
31,1
3
24
39
<0,001
DTSVG indexé (mm/m²)
390
18
2,3
10,3
28,5
292
17,9
2,4
10,3
28,5
98
18,4
2,1
14,1
27,1
<0,05
FR (%)
390
35,1
5
22
52
292
35
5,2
22
52
98
35,4
4,6
25
47
NS
VTDVG biplan (ml)
299 104,7 26,5
47
239
201 114,7 25,1
55
239
98
84,3 15,6
47
126
<0,001
VTDVG indexé (ml/m²)
299
34,3
97,9
201
59,1 11,3
35
97,9
98
49,6
7,2
34,3
68,2
<0,001
VTSVG biplan (ml)
299
38,3 12,7
14
103
201
42,8 12,5
18
103
98
29,1
6,8
14
48
<0,001
FEVG biplan (%)
301
63,6
5,4
50
85
203
62,8
5,3
50
75
98
65,3
5,2
55
85
<0,001
FC (bpm)
299
62,1 10,6
40
106
201
59,7
9,4
40
90
98
67 11,2
43
106
<0,001
VES (mL)
299
71,1 17,1
35
123
201
77,6 15,8
37
123
98
57,8 10,7
35
90
<0,001
299
21,9
2,4
15
30
201
22,9
2,1
17
30
98
19,8
1,6
15
23
<0,001
299
19,6
3,2
11,7
28,4
201
19,7
3,2
11,7
27,5
98
19,5
3,3
13,6
28,4
NS
DC (l/min)
299
4,5
1
1,9
8,6
201
4,8
1
2,4
8,6
98
3,9
0,7
1,9
5,6
<0,001
IC (l/min/m²)
299
2,4
0,5
1,5
4,5
201
2,5
0,5
1,5
4,5
98
2,3
0,4
1,5
3,7
MVG (g)
390
183 48,1 70,3 359,9
292 200,1 41,1
93
359,9
98
132 25,9 70,3 198,8
<0,001
MVG indexée (g/m²)
390
96,2 20,4 46,6 167,3
292 102,5 18,7 62,5 167,3
98
77,7 12,7 46,6 113,7
<0,001
DTDVD (mm)
299
22,9
4,1
11
34
201
23,6
3,9
14
34
98
21,3
3,9
11
32
DTDVD indexé (mm/m²)
299
12,4
2,3
6,7
17,5
201
12,3
2,3
7,2
17,5
98
12,6
2,3
6,7
16,9
NS
Ao sinusienne (mm)
299
29,4
4
20
43
201
30,9
3,7
23
43
98
26,3
2,8
20
35
<0,001
Ao ascendante (mm)
299
25,6
3,9
16
43
201
26,7
3,6
16
43
98
23,4
3,6
18
39
<0,001
Ao asc indexée (mm/m²)
299
13,9
2,2
7,8
26,7
201
13,9
2,1
7,8
22,6
98
13,9
2,3
9,7
26,7
NS
Ao TM (mm)
389
29,4
3,7
20
41
291
30,5
3,1
23
41
98
25,9
3,2
20
36
<0,001
OG TM (mm)
389
38
5
23
53
291
39,1
4,8
23
53
98
34,6
4
23
42
<0,001
OG TM indexée (mm/m²)
300
20,4
2,6
13
29
202
20,4
2,6
13
28,2
98
20,5
2,5
15,2
29
NS
Vol OG (ml)
299
49,3 17,5
16
162
201
53,6
18
16
162
98
40,3 12,4
17
74
<0,001
Vol OG (ml/m²)
299
26,4
8,4
6,9
76
201
27,7
8,8
6,9
76
98
23,7
6,6
10
42,5
<0,001
Surface OG (cm²)
299
17,3
3,5
9
31
201
18,1
3,5
10
31
98
15,7
3
9
24
<0,001
Surface OD (cm²)
298
17,2
3,9
9
36
200
18,6
3,6
10
36
98
14,4
2,7
9
25
<0,001
E (cm/s)
386
8,2
1,8
1,1
15,4
288
7,8
1,7
1,1
13,2
98
9,3
1,7
5
15,4
<0,001
TDE (ms)
299 178,9 37,3
68
418
201
182 39,1
68
418
98 172,6 32,6 115
269
<0,05
A (cm/s)
385
4,4
1,1
0
9
288
4,3
1,1
0
9
97
4,6
1,2
2
8
<0,05
E/A
386
2
0,7
0,6
5,6
288
1,9
0,7
0,6
5,6
98
2,2
0,7
0,7
4,8
<0,05
ITV sous pulmonaire (cm)
298
16,7
2,9
7,5
24,4
200
16,9
2,9
7,5
24,4
98
16,3
2,9
10,6
23,2
NS
TAPSE (mm)
299
23,8
3,8
15
38
201
24,2
3,9
16
38
98
22,8
3,6
15
34
<0,05
S' anneau tricuspide (cm/s)
298
15,1
2,4
7
22
200
15,1
2,6
7
21
98
15
2
11
22
NS
PAP (Vmax IT)
300
18,5
4,2
5
31
202
18,8
4,1
5
30
98
17,9
4,4
7
31
NS
MLVWT (mm)
389
10,4
1,8
6
18
291
10,9
1,7
7
18
98
8,7
1
6
11
<0,001
56
11
74
NS
<0,001
Tableau B : Caractéristiques du doppler tissulaire en fonction du sexe
Hommes
n
4C DTI paroi
latérale
4C DTI moyenne
lat/sept
2C DTI paroi
antérieure
2C DTI paroi
inférieure
2C DTI moyenne
ant/inf
4C DTI anneau
tricuspide
Strain longitudinal
(%)
Strain radial piliers
(%)
(%)
N
Femmes
σ
n
N
Total
σ
p
n
N
σ
S'
196 10,2
2,2
98 10,7
2,4
NS
294 10,4
2,3
E'
196 15,1
4,3
98 18,6
4,8
<0,001
294 16,9
4,6
A'
196
2,2
98
8,5
2,2
NS
294
8,8
2,2
S'
196 11,3
2,5
98 10,8
2,2
NS
294
11
2,3
E'
196 17,5
4,7
98 18,3
4,3
NS
294 17,9
4,5
A'
196
8,9
2,9
98
8,8
2,7
NS
294
8,9
2,8
S'
196 10,8
1,9
98 10,7
1,9
NS
294 10,8
1,9
E'
198 16,3
3,8
98 18,5
3,7
<0,001
296 17,4
3,7
A'
196
2,2
98
8,7
2,2
NS
294
8,8
2,2
S'
197 10,5
2
98 11,5
8,7
NS
295
11
5,4
E'
197 14,7
4
98 18,3 15,1
A'
197
8,4
2,7
98
S'
197 11,1
1,9
E'
197 17,2
A'
196
9,3
S'
64
E'
A'
S'
9
9
295 16,5
9,6
9
NS
295
8,6
5,9
98 11,5
8,7
NS
295 11,3
5,3
4,2
98 19,3
3,2
<0,001
295 18,3
3,7
3,1
97 10,3 12,2
NS
293
9,8
7,7
10,6
1,4
25 10,4
1,2
NS
89
10,5
1,3
65
16,3
3,5
26 17,4
2,9
NS
91
16,8
3,2
64
9
3,4
25
7,4
1,4
<0,05
89
8,2
2,4
200 15,1
2,6
98
15
2
NS
298 15,1
2,3
E'
200 15,3
3,2
98 16,9
3
<0,001
298 16,1
3,1
A'
200 11,8
4,1
98 11,9
3,3
NS
298 11,9
3,7
4C
84
5
17
2,4
<0,05
2C
83
5
17
2,5
NS
3C
83
2,4
NS
100
-20
3,9
Global
84
1,7
<0,05
101
-20
3,4
18,8
18,6
19,1
18,7
5,4
5,1
8,8
-22
20,9
17
20,8
17
21,2
<0,05
20,4
100
19,8
101
3,7
3,7
68
49,8 14,5
16 49,4 12,4
NS
84
49,6 13,5
68
16,3
16
NS
84
17,1
5
-18
1,9
3,5
75
Tableau C : Caractéristiques ETT en fonction de l'âge
≥ 35 ans
< 35 ans
n
N
σ
n
N
σ
p
DTDVG (mm)
330
52,2
4,7
60
50,9
4,7
NS
330
27,7
2,7
60
27,7
3
NS
SIVD (mm)
330
9,6
1,5
60
9,5
1,4
NS
PPD (mm)
330
9
1,4
60
8,8
1,4
NS
DTSVG (mm)
330
34,1
4,3
60
32
4,3
<0,001
330
18,1
2,3
60
17,4
2,4
<0,05
FR (%)
330
34,7
4,9
60
37,1
5,1
<0,001
VTDVG biplan (ml)
241 106,2 27,4
58
98,6 21,6
NS
241
56,7 11,1
58
53,3 10,5
<0,05
VTSVG biplan (ml)
241
39,2 13,2
58
35
9,7
<0,05
FEVG biplan (%)
243
63,4
5,4
58
64,7
5,3
NS
FC (bpm)
241
62,1 10,9
58
62,1
9
NS
VES (mL)
241
70,3
17
58
74,5
17
NS
241
21,7
2,5
58
22,6
2,3
<0,05
241
19,5
3
58
20,2
3,9
NS
DC (l/min)
241
4,4
1
58
4,7
1
NS
IC (l/min/m²)
241
2,4
0,4
58
2,6
0,5
<0,05
MVG (g)
330 185,1 49,5
60 171,6 37,7
<0,05
330
96,9 20,9
60
92,5 17,3
NS
DTDVD (mm)
241
22,8
4
58
23,2
4,3
NS
241
12,4
2,3
58
12,6
2,2
NS
Ao sinusienne (mm)
241
28,6
3,8
58
32,4
3,5
<0,001
Ao ascendante (mm)
241
24,8
3,4
58
29
3,9
<0,001
241
13,4
1,8
58
15,8
2,6
<0,001
Ao TM (mm)
329
29
3,7
60
31,5
2,8
<0,001
OG TM (mm)
329
37,7
4,8
60
39,2
6,1
<0,05
242
20,2
2,4
58
21,2
3,1
<0,05
Vol OG (ml)
241
47,9 16,2
58
54,8 21,7
<0,05
Vol OG (ml/m²)
241
25,7
7,8
58
29,4 10,2
<0,05
Surface OG (cm²)
241
17,2
3,6
58
17,7
3,4
NS
Surface OD (cm²)
240
17
4
58
18,3
3,2
<0,05
E (cm/s)
326
8,5
1,8
60
6,6
1,3
<0,001
TDE (ms)
241 170,5 29,8
58 213,8 44,8
<0,001
A (cm/s)
325
4,2
1
60
5,2
1,4
<0,001
E/A
326
2,1
0,6
60
1,3
0,4
<0,001
240
16,8
2,8
58
16
3,2
<0,05
TAPSE (mm)
241
23,8
3,8
58
23,9
4,1
NS
240
15
2,4
58
15,5
2,4
NS
PAP (Vmax IT)
242
18,4
4,2
58
18,9
4,4
NS
MLVWT (mm)
329
10,3
1,9
60
10,6
1,3
NS
76
Tableau D : Caractéristiques du doppler tissulaire selon l'âge
≥ 35 ans
< 35 ans
n
N
σ
S'
56
9,8
1,6
238 10,5
2,4
NS
E'
56 11,8 2,9
238 17,3
4,5
<0,001
A'
56 10,9 1,8
238
2
<0,001
4C DTI paroi latérale S'
56 11,3 2,2
238 11,1
2,4
NS
E'
56 15,2 4,9
238 18,4
4,3
<0,001
A'
56 11,3 2,6
238
8,3
2,5
<0,001
S'
56 10,7 1,7
238 10,8
1,9
NS
E'
56 13,5 3,5
240 17,9
3,5
<0,001
A'
56
11
1,8
238
2
<0,001
S'
57
10
2,2
238 11,1
5,8
NS
E'
57 12,5
3
238 16,7 10,2
<0,05
A'
57
9,9
2
238
8,2
6,1
<0,05
S'
57 10,9
2
238 11,3
5,8
NS
E'
57 14,1
4
238 18,8
3,5
<0,001
A'
56 11,6 2,3
237
9,2
8,2
<0,05
S'
8
10,6 1,5
81
10,5
1,3
NS
E'
9
14,3 3,9
82
16,8
3,2
<0,05
A'
8
10,6 1,8
81
8,4
3
<0,05
S'
58 15,5 2,4
240
15
2,4
<0,001
E'
58 14,4
240 16,2
3,2
<0,001
A'
58 15,5 3,8
240
11
3,2
<0,001
4C
3
98
19,3
4,8
NS
2C
3
97
-19
4,7
NS
3C
3
5
NS
Global
3
4,8
NS
83
49,9 14,1
NS
83
16,6
NS
4C DTI moyenne
lat/sept
2C DTI paroi
antérieure
2C DTI paroi
inférieure
2C DTI moyenne
ant/inf
4C DTI anneau
tricuspide
Strain longitudinal
(%)
Strain radial piliers
(%)
(%)
1
1
3
4,7
20,7
4,5
18,3
4
16,7
4,2
18,6
38
-16
.
.
n
97
98
N
8,4
8,4
19,5
19,1
σ
4,7
p
77
Tableau E : Données ETT en fonction de l'origine
Caucasiens
Afro-américains
σ
n
N
σ
p
51,9
4,9
95
52,3
4,1
NS
295
28
2,8
95
26,9
2,5
<0,001
295
9,3
1,5
95
10,2
1,5
<0,001
295
8,8
1,4
95
9,7
1,4
<0,001
295
33,4
4,1
95
34,8
4,8
<0,05
295
18
2,3
95
17,9
2,5
NS
295
35,5
4,6
95
33,7
6
NS
257
102,7 25,8
42
117,3
28
<0,001
257
55,3 10,7
42
60,5 12,3
<0,05
VTSVG biplan (ml)
257
37,2 12,2
42
45,4 13,8
<0,001
FEVG biplan (%)
259
5,3
42
61,4
5,7
<0,05
FC (bpm)
257
62,3 10,1
42
60,6 12,9
NS
VES (mL)
257
71,3 17,2
42
69,5 16,5
NS
257
21,8
2,5
42
22,2
2,1
NS
257
19,7
3,2
42
19
3,1
NS
DC (l/min)
257
4,5
1
42
4,4
0,8
NS
IC (l/min/m²)
257
2,4
0,5
42
2,3
0,4
MVG (g)
295
177,2
48
95
201 43,7
<0,001
295
94,2 20,3
95
102,6 19,5
<0,001
DTDVD (mm)
257
22,6
4
42
24,5
3,9
<0,05
257
12,3
2,3
42
12,8
2,5
NS
Ao sinusienne (mm)
257
29,3
4,1
42
29,9
3,5
NS
Ao ascendante (mm)
257
25,5
4
42
25,8
3,2
NS
257
13,9
2,2
42
13,5
1,8
NS
Ao TM (mm)
294
29,3
3,9
95
29,5
3
NS
OG TM (mm)
294
38
5
95
38
4,9
NS
258
20,5
2,6
42
20
2,4
NS
Vol OG (ml)
257
48,9 18,2
42
51,7 13,1
NS
Vol OG (ml/m²)
257
26,3
8,7
42
26,8
6,4
NS
Surface OG (cm²)
257
17,2
3,5
42
18,3
3,6
NS
Surface OD (cm²)
256
17
3,8
42
18,5
4
<0,05
E (cm/s)
292
8,2
1,8
94
8,1
1,8
NS
TDE (ms)
257
180 36,8
42
171,9 40,1
NS
A (cm/s)
291
4,4
1,2
94
E/A
292
2
0,7
94
256
16,8
2,9
42
TAPSE (mm)
257
23,8
3,7
42
23,5
4,3
NS
256
15,2
2,3
42
14,2
2,8
<0,05
PAP (Vmax IT)
258
18,7
4,1
42
17,3
4,9
<0,05
Paroi maximale (mm)
295
10,2
1,8
94
10,9
1,6
<0,05
n
DTDVG (mm)
295
SIVD (mm)
PPD (mm)
DTSVG (mm)
FR (%)
VTDVG biplan (ml)
N
64
NS
1
NS
2
0,7
NS
16,1
2,8
NS
4,3
78
ENDJAH Nima
Thèse soutenue le 21 octobre 2011
Apport de l’échographie cardiaque de repos dans la visite de non contre-indication au sport
Thèse pour le doctorat en médecine, LILLE 2, 2011
Cadre de classement : CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
Mots-clés : échographie cardiaque, sport, athlète, visite de non contre-indication
Résumé :
Apport de l’échographie cardiaque de repos dans la visite de non contre-indication au sport
Contexte : Le bilan cardio-vasculaire de non contre-indication à la pratique du sport en compétition est
bien codifié en France et en Europe. Il repose sur des recommandations incluant un examen clinique, un
électrocardiogramme (ECG) de repos et chez le sportif de haut niveau de performance une
échocardiographie transthoracique (ETT) de repos. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les
apports respectifs des examens du bilan cardiovasculaire recommandé et de l’ETT de repos
systématique dans ce cadre.
Méthode : Les sportifs consultant dans l’Unité de Biologie et Médecine du Sport (CHRU Pontchaillou
Rennes) ont été inclus de manière prospective après interrogatoire, examen physique,
électrocardiogramme de repos, d’effort et ETT de repos. Les anomalies détectées ont été classées selon
les recommandations des sociétés savantes françaises et européennes.
Résultats : Parmi les 390 sportifs évalués, 209 ont bénéficié de leur première évaluation
cardiovasculaire dont 157 athlètes (haut niveau d’entrainement). Lors de ce bilan initial, l’interrogatoire
rapportait 6,7 % d’anomalies, l’examen physique 9,1 %, l’ECG de repos 5,3 % (anomalies majeures) et
l’ECG d’effort 2,4%. La majorité de ces anomalies n’engendrant pas de contre-indication définitive à la
pratique sportive. Seize ETT de repos (7,6%) ont décelé des anomalies mineures, plus fréquentes chez
les non athlètes (19,2% vs 3,8%, p >0,05), la plupart justifiant un suivi échocardiographique rapproché.
Trois ETT de repos ont révélé des anomalies majeures (0,8%) : 1 athlète porteur d’une cardiomyopathie
hypertrophique, le contre-indiquant au sport de compétition, 1 sportif de haut niveau avec dilatation de
l’aorte ascendante à 41mm et 1 bicuspidie aortique vraie associée à une insuffisance aortique modérée
et une ectasie aortique à 44 mm. Hormis cette dernière, les autres examens n’avaient pas objectivé ces
cardiopathies.
Conclusion : Le sportif, souvent asymptomatique, peut être porteur d’une cardiopathie potentiellement
arythmogène et à risque de mort subite. La majorité des anomalies, ne contre-indiquant pas le sport
mais nécessitant un suivi rapproché, paraissent sous-diagnostiquées par les examens cardiovasculaires
classiques de dépistage actuels. L’ETT de repos systématique peut améliorer la puissance ---de la visite
cardiovasculaire de non contre-indication au sport.
Composition du Jury :
Président :
Monsieur le Professeur GOSSET
Assesseurs :
Monsieur le Professeur LACROIX
Monsieur le Docteur BRIGADEAU
Monsieur le Docteur GIRARD
Directeur de Thèse :
Monsieur le Professeur CARRE
Adresse de l’auteur : 47 rue de Turenne, 59000 LILLE ; [email protected]
79

universite du droit et de la sante - lille 2

Transcription

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