Dysfonctionnement de pied et hémiplégie Le pied de l

Cofmer
DES MPR
MPR et podologie
DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et podologie
Montpellier: 13, 14 et 15 juin 2007
Dysfonctionnement de pied et hémiplégie
Coordonnateurs : Pr C. Hérisson
Titre : - Pied de l’Hémiplégique.
Auteurs : J. Pelissier, G. Asencio, M. Julia
© Cofemer 2007 et l’auteur
Pélissier Jacques (1) , Asencio Gérard (2)
1.Département de Médecine Physique et Réadaptation
2.Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes . France (EU)
Le pied de l'hémiplégique
• La récupération d’une marche stable,
performante et harmonieuse est un
des objectifs primordiaux de la MPR
dans l’hémiplégie.
• 94% des patients marchent au terme
du programme en centre spécialisé :
!
!
73 % marchent sans aide, 21% avec
aide.
6% seulement ne marchent pas.
(Dartigues et al. 1985)
Le pied de l'hémiplégique
• Un dysfonctionnement de pied va:
! retarder l'acquisition de la marche,
! la compromettre une fois acquise.
• Il se révèle par :
– des douleurs liés à un conflit pied chaussure,
– devant une régression significative des performances
de marche.
Pélissier et Claustre et al. 1984
Pied spastique varus équin
Le pied de l'hémiplégique
Les différents types de dysfonctionnement:
" pied ballant
" pied spastique varus équin
" griffe des orteils
Cycle de marche
" le contact initial se fait sur le bord externe du pied, voire par le Vème orteil ,
" l'appui lors du temps portant n’est plus plantigrade, et le temps portant est instable
" insuffisance de propulsion
Pied de l’hémiplégique. J. Pelissier, G. Asencio, M. Julia >02/07/2007
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Varus equinus deformity
Pied spastique varus équin
Pauleau 16mn 26- 16mn 44
Conséquences fonctionnelles
Functional Consequences
- gait is unstable, ineffective with sometimes inability to walk bare-foot,
marche non performante instable,
conflit pied-chaussure, avec hyper-appui contre les contreforts de la chaussure.
- foot-shoe conflict, with painful support of the hindfoot against the stiffening of
the shoe..
Pied spastique varus équin
Le pied varus équin spastique
Sémiologie
• Déséquilibre de commande
volontaire entre les releveurs
varisants et les releveurs
valgisants au dépens des
valgisants.
• Spasticité du triceps
• Rétraction plus ou moins
marquée du tendon d’Achille
(pied varus équin rétracté)
Griffe des
orteils
Spastique
Dystonique
Le pied varus équin spastique
15
côté hémi
côté sain
normal
• Rôle déterminant du tibialis anterior
dans la genèse du varus actif de
l ’arrière
’arrière pied qui se contracte de 80 #
100% du cycle (fin de phase oscillante),
mais aussi de 0 # 20-40% du cycle
(phase d ’appui) (Knutsson and Richards, 1979 ,
Dimitrijevic et al 1981, Pélissier et al, 1997)
du
tibialis
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Flexion de cheville (°)
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Analyse du mouvement
• Rôle non déterminant
posterior (Perry, 1978)
Cycle de marche
5
0
-5
20
40
60
80
100
-10
-15
EMG TA
-20
Cycle de marche (%)
2
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Extension
côté hémi
Génération
côté hémi
3
côté sain
1.5
1
0.5
0
20
40
60
80
100
-0.5
-1
Flexion
côté sain
normal
A2
normal
Puissance de cheville (W/kg)
Moment de cheville (Nm/kg)
2
MPR et podologie
2
1
0
20
40
60
80
100
-1
Absorpsion
CycleTriceps
de marche (%)
EMG
Pélissier et al, 1997
A1
Cycle de marche (%)
Pélissier et al, 1997
Le pied de l'hémiplégique
Le valgus de l'arrière pied
Cycle de marche
• temps portant, valgus passif de
l ’AR-pied avec insuffisance du
tibialis posterior ;
• contact initial avec varus de l’arrière
pied et supinatus de l’avant-pied par
déséquilibre varisants-valgisants
• l’appui reste plantigrade,
relative bonne tolérance
clinique.
#
L’examen clinique programmé I I
$ L’interrogatoire: douleur, performance
% L’examen du sujet marchant: cycle de marche
& L’examen podologique: stigmates cutanés d’un
conflit pied chaussure, statique AR et AV pied
' L’examen de la chaussure
Le pied de l'hémiplégique
Traitement
L’examen clinique programmé II
( L’examen du membre inférieur hémiplégique sur
la table d’examen:
) récupération analytique ou syncinétique du M. Inf
) commande et force du tibialis anterior (TA) et des
péroniers
) force et spasticité triceps
) rétraction gastrocnémiens ou tendon d ’Achille
* L’évaluation de la performance de marche:
vitesse, cadence ; FAC
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$ Appareillage.
orthèse de cheville, releveur de Jousto, Saint-Génys Laval
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La chirurgie
Traitement
Pied spastique varus équin.
% Gestes locaux
+ Neurolyse à l ’alcool du nerf tibial postérieur
+ Injection de toxine botulique dans Triceps (et Tibial
postérieur)
Deux types de chirurgie proposés
! Neurochirurgie de la spasticité, essentiellement
neurotomie sélective des branches du nerf sciatique
poplité interne (SPI) au creux poplité
" Efficacité sur spasticité triceps
" Patient reste dépendant d'une orthèse releveur bien
que la performance de marche soit améliorée.
La chirurgie
Pied spastique varus équin.
Deux types de chirurgie proposés
# La chirurgie orthopédique comprend l'allongement du
tendon d'Achille qui vise à corriger la rétraction du
tendon d'Achille et la valgisation du tibialis anterior
La contraction du tibialis anterior persistante lors du
temps portant ne s'accompagne plus du varus de
l'arrière pied, mais au contraire d'un léger valgus
favorisant l'appui plantigrade
La chirurgie
Pied spastique varus équin.
Indication
$ Pied varus-équin avec perte de l'appui plantigrade lors du
temps portant, imposant le port d'une orthèse releveur ou
d'une chaussure orthopédique.
$ Sujet doit être relativement jeune, en bon état général. Sa
motivation est indispensable.
Contre-indications
récidive de l'accident vasculaire (syndrome lacunaire) et
mauvais état général.
Résultat = abandon définitif de l'orthèse, amélioration des
performances de marche
Varus equinus deformity
La chirurgie
Griffe tonique des orteils
.
%
Pauleau 20mn 22 - 20mn
40
Neurolyse chimique est peu efficace, tout comme la
neurotomie du nerf sciatique poplité interne (SPI).
% La ténotomie des tendons fléchisseurs (flexor digitorum longus,
flexor halluci longus) semble conduire à de meilleurs
résultats, surtout si elle est associée à une section des
muscles intrinsèques.
% Lors d’érection du gros orteil, l’allongement du extensor
halluci longus paraît un geste logique.
Result after orthopaedic surgery: Tibialis Anterior transfer +
Achilleus Tendon lenghtening + talo-navicular arthrodesis
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Tibialis anterior et varus actif de l ’arrière pied
Conclusions
$ Conflit pied chaussure. Perte de l ’appui plantigrade
, rôle déterminant de la spasticité du triceps et de la
contraction automatique du TA ?
% Traitement de la spasticité du triceps insuffisant à lui seul
(antispastiques , neurolyse à l ’alcool du nerf tibial postérieur,
toxine botulique, neurotomie).
Orthèse nécessaire : releveur de cheville stabilisant
l ’arrière pied ou chaussure sur mesure.
& Indications des interventions de chirurgie orthopédiques ?
, correction du varus actif lié au TA, stabilisation du
couple de torsion de l ’arrière pied ?
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