Exigences relatives aux dispositifs médicaux

L’actualité en médecine dentaire
Nouveau droit des produits thérapeutiques –
Exigences relatives aux dispositifs médicaux
2e partie: Les dentistes en tant que fabricants de dispositifs
médicaux
Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic),
Division Dispositifs Médicaux
La nouvelle loi sur les produits thérapeutiques et la révision de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux entrées en vigueur le 1er janvier 2002 ont introduit de nouvelles dispositions
dans l’utilisation des dispositifs médicaux. L’Institut suisse des produits thérapeutiques
(Swissmedic) est, avec les services sanitaires cantonaux, l’instance compétente en matière de
dispositifs médicaux.
Conformité des dispositifs médicaux
Les fabricants et les importateurs sont
responsables de la conformité des dispositifs médicaux mis pour la première fois
sur le marché. Ceci vaut également pour
les personnes modifiant les dispositifs
médicaux autrement que prévu ou de
manière à en modifier les performances.
Elles sont tenues d’observer les exigences
de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux du 17 octobre 2001 (ODim, basée
sur les exigences de la directive 93/42/
CEE sur les dispositifs médicaux) et les
normes pour dispositifs médicaux y relatives. Cette responsabilité passe au dentiste individuel si celui-ci
– fabrique lui-même des dispositifs médicaux tels que plombages, prothèses,
implants
– fait fabriquer des dispositifs médicaux
par des sous-traitants qui ne peuvent
garantir eux-mêmes la conformité aux
dispositions légales, ou qui n’ont pas
de siège/représentation en Suisse ou
dans l’EEE.
Dans ces cas, le dentiste doit prendre les
mesures nécessaires à assurer et confirmer la conformité des produits, y compris
le procédé de fabrication correct. Garantir un procédé de fabrication correct signifie vérifier et s’assurer de différents
aspects de la fabrication, dont
– la formation suffisante de toutes les
personnes impliquées dans la fabrication. Celle-ci doit leur permettre une
validation adéquate lors de la confection de dispositifs sur mesure, c.-à-d.
d’évaluer les spécifications fournies
par le dentiste, de détecter les incertitudes et les possibles problèmes, de
mener les vérifications nécessaires, y
compris auprès du dentiste.
– une définition et une documentation
satisfaisantes des procédés de fabrication
– la maintenance et la calibration adéquates des instruments utilisés
– une hygiène satisfaisante et la prévention de contaminations
– la tenue correcte de protocoles de fabrication. Pour les dispositifs médicaux
sur mesure, il y a lieu en particulier de
consigner dans chaque cas tout ce qui
s’écarte du procédé normal de fabrication, et les raisons à cela. Un contrôle
des lots de matières premières doit être
tenu et leur traçabilité assurée, afin de
permettre les rappels de produits en
cas de défauts de qualité.
Le dentiste qui installe par exemple une
couronne fabriquée par le technicien
(donc un dispositif sur mesure) porte ainsi également l’entière responsabilité de
son exécution correcte et conforme par le
laboratoire dentaire. Swissmedic recommande dans ces cas de ne confier l’exécution de tels dispositifs qu’à des techniciens dentaires en mesure, par leur formation, de remplir les exigences suisses resp.
communautaires en matière de dispositifs
médicaux, qui rédigent les déclarations et
tiennent une documentation correcte selon l’annexe VIII de la directive 93/42/CEE
et qui les conservent. Certaines associations professionnelles ont mis en place un
Annexe VIII
Déclaration relative aux dispositifs ayant une destination particulière
1. Pour les dispositifs sur mesure ou les dispositifs destinés à des investigations cliniques, le fabricant ou son mandataire établi dans la Communauté rédige la déclaration comprenant les informations visées au point 2.
2. La déclaration comprend les informations suivantes:
2.1. Pour les dispositifs sur mesure:
– les données permettant d’identifier le dispositif en question,
– une déclaration selon laquelle le dispositif est destiné à l’usage exclusif d’un
patient déterminé et le nom de ce dernier,
– le nom du médecin ou d’une autre personne autorisée qui a établi la prescription et, le cas échéant, le nom de l’institution médicale concernée,
– les caractéristiques spécifiques du dispositif indiquées dans la prescription
médicale correspondante,
– une déclaration selon laquelle le dispositif en question est conforme aux exigences essentielles énoncées à l’annexe I et, le cas échéant, l’indication des
exigences essentielles auxquelles il n’a pas été entièrement satisfait, avec
mention des motifs.
(...)
3. Le fabricant s’engage en outre à tenir à la disposition des autorités nationales
compétentes:
3.1. pour les dispositifs sur mesure, la documentation permettant de comprendre la
conception, la fabrication et les performances du produit, y compris les performances prévues, de manière à permettre l’évaluation de sa conformité aux exigences de la présente directive.
Le fabricant prend toutes les mesures nécessaires pour que le procédé de fabrication assure que les produits fabriqués sont conformes à la documentation mentionnée au premier alinéa.
(...)
4. Les informations contenues dans les déclarations prévues à la présente annexe
doivent être conservées pendant au moins cinq ans.
Déclaration relative aux dispositifs sur mesure, directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin
1993 relative aux dispositifs médicaux. Ces exigences européennes valent également pour
la Suisse.
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
107
L’actualité en médecine dentaire
système interne d’assurance-qualité pour
respecter les exigences légales, en particulier l’Association des Laboratoires de Prothèses Dentaires de Suisse (ALPDS). Les
laboratoires non affiliés doivent par
contre organiser eux-mêmes les mesures
adéquates.
Swissmedic recommande d’autre part
aux cabinets et laboratoires dentaires de
n’utiliser pour la fabrication en routine
que des pièces à façonner et des matériaux
– conçus expressément par le fabricant
pour l’usage prévu et
– munis du marquage européen CE (resp.
du marquage suisse MD).
La procédure du marquage CE selon la
directive européenne 93/42/CEE relative
aux dispositifs médicaux, resp. du marquage suisse MD prévoit entre autres que
les vérifications nécessaires ont été effec-
Art. 6 ODim
Meldung nach Art. 6 MepV für orthopädische oder zahntechnische Labors
Annonce selon l’art. 6 ODim pour laboratoires de technique orthopédique ou dentaire
Notifica secondo l’art. 6 ODmed per laboratori di tecnica ortopedica o odontotecnici
Inverkehrbringerin / responsable de la mise sur le marché / resp. dell’immissione in commercio
Firma / entreprise / ditta:
MWSt-Nr. / No T.V.A./ No IVA:
Strasse / rue / via:
Postfach / case postale / casella postale:
PLZ-Ort / NPA-lieu / NPA-luogo:
Kontaktperson / personne de contact / persona da contattare:
Telefon / téléphone / telefono:
Fax:
Sonderanfertigung / dispositifs sur mesure / dispositivi su misura:
Orthopädische Produkte / dispositifs de technique
orthopédique / dispositivi ortopedici:
Zahntechnische Produkte / dispositifs de technique
dentaire / dispositivi odontotecnici:
❏ Prothesen, Orthesen / prothèses, orthèses /
protesi, ortesi
❏ Kunststoff-Prothesen / prothèses résine / protesi
in resina
❏ Rehabilitationstechnik / technique de
réhabilitation / tecniche riabilitative
❏ Kieferorthopädische Apparate / appareils
orthodontiques / ortodontica per correzioni
❏ Kompressions-Bandagen / bandages
compressifs / bendaggi di compressione
❏ Kronen und Brücken/ couronnes et ponts /
corone e ponti
❏ Orthopädische Schuhe / chaussures
orthopédiques / scarpe ortopediche
❏ Modellguss-Prothesen / prothèses métalliques /
scheletrati
❏ andere / autres / altri:
❏ andere / autres / altri:
Meine/unsere Firma verpflichtet sich, eine Liste der Sonderanfertigungen zu führen und die Lieferscheine
(mit integrierter Erklärung für Sonderanfertigungen) in den Geschäftsakten aufzubewahren.
Ma/notre firme s’engage à tenir une liste des dispositifs sur mesure et à garder dans mes/nos dossiers
les bulletins de livraison avec déclaration pour dispositifs sur mesure intégrée.
La mia/nostra ditta si impegna a tenere una lista dei dispositivi su misura e a conservare nei miei/nostri libri contabili i
bollettini di consegna con integrata la dichiarazione per dispositivi su misura.
Datum / date / data:
Unterschrift / signature / firma:
..................................
Ort / lieu / luogo:
..................................
108
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
........................................................
L’actualité en médecine dentaire
tuées (p. ex. une analyse des risques, des
tests appropriés quant à la biocompatibilité, l’adéquation des matériaux, la qualité du résultat clinique) et que le produit a
été soumis à une évaluation de conformité correspondante. Si le dentiste ou le
technicien dentaire veut utiliser d’autres
produits et matériaux, c’est à lui qu’il
incombe de démontrer que ces produits
conviennent à l’usage prévu et qu’ils se
prêtent à la fabrication de produits finaux
sûrs et performants. Dans la règle, un tel
effort et le risque inhérent à l’innovation
ne se justifient pas pour une fabrication
sur place.
Au cabinet dentaire, il y a lieu d’accorder
une attention particulière à ce qu’on peut
appeler les «chaînes ouvertes de produits», c.-à-d. un adhésif de la maison A
est combiné avec un composite de la
maison B et durci au moyen de la lampe
polymérisante de la maison C. Bien que
chacun des produits et appareils utilisé
puisse porter le marquage CE, le dispositif médical «plombage» est en fin de
compte un dispositif fabriqué sur mesure
par le cabinet, et c’est le dentiste qui doit
en garantir la fabrication correcte.
Evaluation de la conformité
Comme le droit européen, le droit suisse
distingue entre
– la fabrication industrielle
– la fabrication artisanale de dispositifs
sur mesure telle qu’elle se fait au cabinet ou au laboratoire dentaires (sur ordonnance pour un patient nommément désigné) et
– l’assemblage de systèmes et d’unités
de traitement à partir de composants
conformes.
Les dispositifs médicaux classiques sont de
plus classés en fonction du risque qu’ils
présentent. Les exigences quant à la procédure d’accès au marché augmentent avec
le risque. Quelques exemples pratiques: les
tables de traitement simples, la lingerie de
salle d’opération, les instruments chirurgicaux réutilisables, les compresses appartiennent à la classe I. Les prothèses dentaires et les implants, les seringues à usage
unique, les sondes, les appareils à rayons
X, électromédicaux, de monitoring, d’anesthésie et de réanimation sont en classe II et
III. Les règles de classification sont exposées dans la directive européenne 93/42/
CEE sur les dispositifs médicaux, et valent
également pour la Suisse.
Les fabricants de dispositifs sur mesure,
de dispositifs médicaux de la classe I (non
stériles et sans fonction de mesure) et de
systèmes et d’unités de traitement doivent, avant la mise sur le marché, s’annoncer une fois pour toutes auprès de
l’autorité compétente. En Suisse, ils doivent s’annoncer auprès de Swissmedic,
Extraits du Moniteur de la santé 2002
Claude Lonchamp, politologue
L’étude
L’enquête annuelle réalisée en 2002 en vue de l’établissement du Moniteur de la santé d’Interpharma fournit des informations fiables – en référence avec l’actualité et en comparaison
avec les années écoulées depuis 1997 – sur l’opinion des citoyennes et des citoyens suisses
concernant certaines questions relatives au système de santé. Les interviews ont été réalisées
en juillet 2002 selon la méthode de l’entretien personnel en face-à-face.
La thèse générale
Les deux grands axes selon lesquels la
population juge le système de santé demeurent les critères de qualité et les prestations d’une part, les considérations
d’ordre financier d’autre part. En comparaison avec 2000 et 2001, la tendance de
la population à mettre l’accent sur les
coûts s’est amplifiée. Aujourd’hui, le
nombre des thèmes jugés en priorité
sous cet angle est supérieur à celui noté il
y a encore un ou deux ans, même si, de
toute évidence, l’orientation en fonction
de la qualité se maintient. Des différences croissantes sont observées entre les
groupes de population, les comportements en matière de santé étant de plus
en plus marqués par l’appartenance à
une couche sociale donnée. Les catégories de revenus les plus défavorisées, notamment, tiennent de plus en plus compte des coûts que leur occasionne le système de santé.
L’intérêt porté aux questions
de santé publique
L’intérêt que portent les citoyennes et les
citoyens aux questions de santé publique
demeure inchangé. On observe toutefois
une évolution de la disposition à faire appel à un média particulier pour s’informer de ces questions. De plus en plus
fréquemment, il est fait appel aux informations des médecins, des organisations
Division Dispositifs Médicaux, Erlachstrasse 8, 3000 Berne 9 (formulaire pour
fabricants à la page suivante). Ces entreprises ou personnes peuvent alors procéder elles-mêmes à l’évaluation de la
conformité et commercialiser directement leurs produits. Pour chaque dispositif sur mesure livré, le laboratoire dentaire établit une déclaration attestant que
les exigences essentielles sont respectées.
Ces données peuvent être consignées
comme l’entend l’entreprise. Elles peuvent être mentionnées p. ex. sur les bulletins de livraison ou les factures.
Les fabricants ou les importateurs de dispositifs médicaux des classes II et III, ainsi que de dispositifs médicaux stériles ou
avec fonction de mesure de la classe I
doivent en revanche faire appel à un organe d’évaluation de la conformité accrédité dans le domaine correspondant au
niveau suisse ou européen. Ces organes
procèdent à une première évaluation ainsi qu’à des contrôles subséquents réguliers chez le fabricant.
Pour en savoir plus
Vous trouverez une récapitulation des
informations concernant les dispositifs
médicaux ainsi qu’un «Guide sur la réglementation des dispositifs médicaux»
sur le site Internet de l’Institut sous
www.swissmedic.ch/md.asp. ■
de patients et des fabricants. La disposition à se servir de l’Internet pour se documenter dans ce domaine s’accroît.
De manière générale, l’image que les citoyennes et les citoyens se font des acteurs de la politique de santé est devenue
plus critique. Cette constatation s’applique tant à la compétence professionnelle qui leur est attribuée qu’à leur responsabilité sociale. Les médecins continuent de figurer en tête pour ces deux
dimensions. Toutefois, la critique tend à
s’accentuer également à leur égard. Ce
sont surtout l’industrie pharmaceutique
et les pharmacies auxquelles une compétence particulière en matière de politique
de santé continue d’être reconnue.
Dans l’ensemble, l’état de santé de la population ayant le droit de vote, tel que
celle-ci le décrit, n’a pas varié par rapport
aux deux dernières années. On constate
toutefois une polarisation puisque la proportion de ceux qui se sentent en très
bonne santé augmente légèrement. Parallèlement, le pourcentage des personnes jugeant leur état de santé moyen à
mauvais s’accroît lui aussi. L’appréciation
de l’état de santé personnel est de plus
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
109
L’actualité en médecine dentaire
en plus fonction du niveau social. En
2002, le nombre des personnes ayant consulté un médecin en l’espace d’un an a
légèrement baissé. En outre, la fréquence
avec laquelle des traitements sont sollicités
dépend de plus en plus de la couche sociale. Plus les revenus sont faibles, plus
les consultations sont fréquentes.
La charge financière due aux primes
des caisses-maladie.
Quarante-deux pour cent des citoyens
ayant le droit de vote font état de problèmes financiers persistants ou occasionnels en relation avec le paiement des
cotisations des caisses-maladie. Pour la
première fois, davantage de personnes
déclarent avoir des difficultés à payer
leurs primes de caisse-maladie que ce
n’est le cas concernant les impôts. Cette
situation se rencontre plus fréquemment
dans les couches de revenus les plus
basses, elle concerne plus de la moitié
des personnes lorsqu’on parle de problèmes occasionnels. Dans la même
période, le pourcentage des personnes
ayant des problèmes persistants pour régler leurs primes de caisse-maladie n’a
cependant pas augmenté. La subvention
des primes par les pouvoirs publics atténue ce phénomène.
Au cours des deux dernières années, la
charge financière que représentent les
primes des caisses-maladie a conduit les
assurés à modifier le montant de leur
franchise ou à changer de caisse. Douze
pour cent ont augmenté leur franchise, la
moitié à 600 CHF, l’autre à plus de 1200
CHF. En 5 ans, 13 pour cent ont changé
de caisse. Actuellement, 4 pour cent envisagent cette démarche. Si les primes continuent à progresser, 11 pour cent pourraient y songer. Si cette progression
devait s’affirmer davantage encore, une
autre possibilité est prise en considération, à savoir la réduction des prestations
sollicitées.
Les préférences en matière
de répartition des moyens
Si les citoyennes et les citoyens pouvaient
répartir différemment les moyens financiers disponibles pour la santé, c’est en
premier lieu pour les soins à domicile
qu’ils dépenseraient davantage. Par ailleurs, ils augmenteraient les dépenses
pour les praticiens de médecine naturelle, les soins intensifs et la recherche pharmaceutique, même si dans ces trois secteurs également, on note au fil du temps
une réduction de la disposition à approuver des dépenses supplémentaires. Des
économies sont surtout préconisées dans
110
l’administration des caisses. D’importantes minorités se déclarent en faveur
d’économies touchant les médecins spécialisés, les hôpitaux privés, les médicaments et les médecins généralistes. En
comparaison annuelle, les citoyens sont
surtout devenus plus critiques à l’égard
des coûts occasionnés par les médecins.
Aucune des mesures actuellement en
cours de discussion en vue d’une réduction des dépenses de santé n’obtient
l’adhésion d’une majorité. La suppression du libre choix de l’hôpital, de la liberté de traitement, du libre choix du médecin ou de l’accès à de nouveaux médicaments ou à de nouvelles méthodes de
traitement est rejetée par 60 à 69 pour
cent des personnes interrogées. Le soutien le plus important est encore celui qui
concernerait une éventuelle restriction
du choix de l’hôpital. De manière générale, 9 pour cent y sont favorables, et 26
pour cent supplémentaires donneraient
le cas échéant leur accord en fonction de
l’ampleur de la réduction des coûts en
résultant.
Les comportements à l’égard
du financement des caisses-maladie
L’actuel système d’assurance-maladie
continue à bénéficier d’un jugement majoritairement positif. Les mesures qui apporteraient un changement radical sont
rejetées. L’espoir que les pouvoirs publics
s’engageront dans la couverture des coûts
demeure très vif. Parmi les personnes interrogées, un pourcentage croissant se
déclare favorable à ce que certaines composantes du financement des dépenses
de santé sollicitées par les assurés dépendent des revenus, de sorte que l’on peut
ici aussi parler d’une prise en compte accrue des coûts.
Soixante-dix-neuf pour cent des personnes interrogées sont favorables à ce
qu’un délégué du Conseil fédéral soit
chargé du contrôle des prix au sein du
système de santé. Deux autres revendications d’actualité sont en revanche controversées. Quarante et un pour cent approuvent la mise en place d’une caisse
unique sur le modèle de la CNA (SUVA)
en remplacement des caisses-maladie
actuelles, 43 pour cent la rejettent. Trente-sept pour cent souscrivent à une limitation de l’installation de nouveaux médecins alors que 44 pour cent expriment à
cet égard une opinion négative.
Le catalogue de prestations
des caisses
Le catalogue des prestations de l’assurance de base, dans sa forme actuelle, est
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
considéré pour l’essentiel comme étant
correct. Du point de vue de 49 pour cent
des citoyens ayant le droit de vote, la médecine alternative devrait être réglementée par l’intermédiaire de l’assurance
complémentaire. Seuls 32 pour cent sont
favorables à un financement par le biais
de l’assurance de base.
L’enquête révèle quatre secteurs pour
lesquels il n’existe pas de majorité assurée favorable à leur couverture par la
caisse. Il s’agit, pour l’essentiel, des problèmes de toxicomanie, de la stérilité, des
troubles liés au stress et de la prévention.
Dans aucun de ces secteurs, on ne trouve
en revanche de majorité réclamant un financement de ces problèmes de santé
exclusivement par les patients concernés.
Cette remarque s’applique pour l’essentiel au Viagra et aux médicaments de
confort également.
Cinquante-cinq pour cent des personnes
interrogées préfèrent que les caisses
soient tenues de conclure des contrats
avec tous les médecins autorisés à exercer. Ce pourcentage a toutefois diminué
de 6 points en l’espace d’un an. En revanche, la disposition à laisser les caisses
décider elles-mêmes des médecins avec
lesquels elles veulent conclure des
contrats a progressé. Le pourcentage des
personnes favorables à cette option n’est
toutefois que de 35 pour cent et reste
donc minoritaire. Si l’obligation de
contracter devait être supprimée ainsi
que le propose le Parlement, les critères
de qualité devraient alors, de l’opinion
des citoyens ayant le droit de vote, l’emporter sur la prise en compte des coûts
occasionnés par le médecin.
L’industrie pharmaceutique et la
Suisse en tant que site économique
et de recherche
Pour la Suisse en tant que site économique, l’industrie pharmaceutique est
considérée comme étant d’une haute importance par une majorité de personnes.
Pour la majorité des citoyens ayant le
droit de vote, ce secteur fait figure d’employeur de premier rang et de moteur de
l’exportation. Les personnes interrogées
pensent que l’industrie pharmaceutique
contribue à la bonne réputation de la
Suisse à l’étranger. Certaines critiques
s’élèvent concernant la politique pratiquée en matière d’information.
La recherche pharmacologique proprement dite est largement acceptée car elle
est considérée par une majorité comme
une contribution à la qualité du système
de santé en Suisse et comme un garant
de la qualité de vie. Il convient d’investir
L’actualité en médecine dentaire
dans la recherche aussi longtemps qu’il
existe des maladies encore incurables.
Des bénéfices importants sont acceptés
dans la mesure où ils sont investis dans la
recherche. En revanche, la question de
savoir si cette démarche peut également
justifier des prix plus élevés pour les médicaments est très controversée. Une minorité espère que l’investissement dans
la recherche pharmacologique pourra
permettre de réduire le prix des hôpitaux
et des médecins.
L’opinion quasiment unanime est que
chacun devrait bénéficier du progrès médical. ■
Ville d’Yverdon-les Bains, Clinique dentaire scolaire
Tests salivaires d’évaluation du risque carieux
sur des élèves d’Yverdon-les-Bains, Vaud
Dr John Viebrock
Nombreuses analyses montrent que la polarisation de la carie dentaire se concentre sur certains individus désignés. Des micro-organismes jouent un rôle essentiel dans la formation et
la progression de la carie. La présence d’hydrate de carbone, sa fréquence et son temps en
bouche sont aussi des facteurs significatifs. Les streptococci mutans et sobrinus sont responsables de l’initiation de la carie. La transmission de ces streptococci au petit enfant est due à
la personne qui s’en occupe. Les lactobacilli ont un lien avec la progression de la lésion, les
champignons de levure et A. naeslundii jouant aussi un rôle important. La présence de lactobacilli montre une consommation en sucre élevée. Des facteurs individuels, tout comme l’hôte,
la forme des dents et la salive, peuvent influencer la formation de la carie.
Pendant les années scolaires 2000/2001
et 2001/2002, la Clinique dentaire scolaire d’Yverdon-les-Bains et son service de
prophylaxie dentaire ont effectué des
tests salivaires d’évaluation du risque carieux sur quelques tranches de la population scolaire de la Ville.
Cette analyse de salive a été financée par
la Société Suisse d’Odonto-stomatologie. Le résultat de l’examen a été transmis sous pli fermé aux parents de chaque
élève ayant participé à l’analyse. Les statistiques des résultats de ces examens ont
été soigneusement gardées et analysées
de manière anonyme. Après une étude
informatique, des conclusions significatives relatives à la Ville d’Yverdon-lesBains ont été formulées. J’ai eu l’honneur
de présenter ces résultats et quelques réflexions lors de la Journée romande de
prophylaxie qui s’est déroulée le 12 septembre 2002 à Yverdon-les-Bains.
La Clinique dentaire scolaire et son service de prophylaxie ont obtenu des deux
établissements secondaires et d’un des
établissements primaires de la Ville l’ac-
cord d’effectuer ces examens dans le
cadre d’une animation de santé. Toutes
les classes de 5e année, y compris les classes relevant de la pédagogie compensatoire, ainsi que toutes les classes de 1re année d’un établissement primaire d’Yverdon-les-Bains ont été choisies pour participer à cette enquête.
Avant d’effectuer l’examen, chaque parent a reçu une information écrite une
lettre d’explication comportant un coupon réponse. Dans la lettre il était précisé
ceci: «Votre enfant aura la possibilité de
participer à une analyse de salive. Cet
examen permettra de révéler la quantité
de certaines bactéries responsables de la
carie dentaire dans la bouche de votre
Europe du sud
1re année
5e année
Acceuil
Suisse
1re année
112
5e année
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
Acceuil
Cyberespace hostile:
se protéger sans s’emmurer
Virus, spam, attaques mal intentionnées et autres intrusions, si ce
n’est de l’espionnage ou du vol de données confidentielles. La Toile,
réseau par définition parfaitement ouvert, prend de plus en plus des
allures d’environnement anarchique, voire de monde de tous les dangers ... Filtrer ce qui entre et surveiller ce qui sort lors des connexions
sur le Web – sans entrave à la liberté de se balader où et quand on
veut –, voici en un mouchoir de poche les fonctions essentielles que
l’on est en droit d’exiger de tout logiciel de protection digne de ce nom.
Bien entendu, la sécurité à 100% n’existe nulle part . Or, j’aimerais
vous présenter ce mois-ci Norton Internet Security 2003, un
outil qui, s’il n’est pas infaillible, me semble offrir un niveau de protection confortable.
Thomas Vauthier
[email protected]
Bénéficiant d’un système de détection intelligent qui surveille
les transmissions suspectes (les attaques du type Nimda et
Code Red), la version 2003 de la suite Norton Internet Security (NIS) se montre efficace contre les tentatives
d’intrusion. Il intègre également de nombreux outils
de sécurité et de protection, qui permettent, entre
autres, de remonter jusqu’aux attaquants et de bloquer
les publicités en pop-up. Outre l’antivirus et le parefeu, le logiciel contient un outil de contrôle parental et
une application anti-spam. Le tout accessible plus facilement grâce à une interface améliorée.
Livré dans son emballage jaune vif, NIS se décline essentiellement en un CD-Rom de 150 Mo. Alors que la version mise à
jour s’obtient pour quelque 50 Euro, il faudra compter entre 75
et 80 Euro pour la version complète.
Enfantine, l’installation du logiciel n’excède pas cinq minutes.
L’interface affiche par le biais d’un système d’indicateurs, verts
ou rouges, les options qui sont actives et celles qui ne le sont
pas. Parmi les améliorations de cette nouvelle mouture figure un
bouton qui bloque les données entrantes et sortantes en un clic.
Norton Personal Firewall
Comme par le passé, Norton Personal Firewall (NPF) constitue le
cœur de la suite NIS. Ce pare-feu bloque les attaques extérieures et autorise une gestion facile des accès à Internet des diverses applications présentes sur l’ordinateur. Lors de l’installation, le programme analyse le disque à la recherche de programmes ouverts sur le Web, par exemple les navigateurs,
messageries instantanées et clients de messagerie e-mail, puis
se configure automatiquement pour les laisser franchir le parefeu. L’opération peut également s’effectuer manuellement. NPF bloque
automatiquement les attaques provenant d’Internet grâce à la détection
d’intrusion. La fonction
One Button Disconnect interrompt ou réactive en
un seul clic la connexion à
Internet, alors que la fenêtre Security Monitor affiche l’état de votre protection.
www.com//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.om//.htp:/net@
La sécurité sur le Web, un thème toujours d’actualité
www.com//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.
www.com//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@netscape.eps//[email protected]//.htp:/net@com:http.com.www//@
Mieux encore, la fonction Alert Tracker détecte toute intrusion et
adresse un rapport à chaque tentative de franchissement non
autorisé du pare-feu ou d’analyse des ports de la machine sur
lequel il est installé. En cas d’attaque, le nouvel Alert Assistant
fournit des informations sur les activités suspectes, notamment
si le programme qui tente de se connecter comprend une signature numérique (auquel cas il est probablement digne de
confiance). Le Visual Tracker permet pour sa part de remonter
jusqu’à l’origine de l’attaque et présente l’adresse IP dans une
carte.
Norton AntiVirus
En plus du pare-feu, NIS 2003 intègre une version complète de
Norton Antivirus 2003, en plus d’outils (Norton Privacy Control)
pour bloquer les publicités, les cookies, les JavaScripts, les
contrôles ActiveX et même les transmissions à votre insu de
données personnelles (numéro de carte de crédit par exemple).
La version 2003 de NIS ne se contente pas de bloquer automatiquement les scanneurs de ports, elle teste également tous les
paquets de données entrants ou sortants. Si elle repère des
échanges de données suspects, en les comparant à une base de
données fréquemment mise à jour, NIS 2003 coupe automatiquement la liaison vers l’ordinateur distant. Grâce à cette
technique, le logiciel peut détecter les vers, comme
Nimda et Code Red.
Norton Parental Control
Ce module est destiné au blocage de l’accès aux groupes de discussion, ainsi qu’aux sites Web non adaptés
pour les enfants. Possibilité de configuration de différents droits d’accès à Internet pour chaque membre de la
famille.
Spam Alert
Ce module assez efficace vérifie les courriers entrants et bloque
les courriers publicitaires dans les clients POP3 standards tels
que Microsoft Outlook Express, Eudora et Netscape Messenger.
Ainsi, le nouvel outil antispam, Norton Spam Alert, permet
notamment de filtrer de manière très élégante et efficace les
e-mails non désirés.
Fiche Technique
Systèmes d’exploitation supportés
Microsoft Windows 98/Me/2000, XP Home/XP Pro. Une version Mac suivra sans doute.
Configuration recommandée
Processeur Intel Pentium II (ou compatible) 300 MHz ou supérieur; 128 Mo de RAM 60 Mo d’espace disque (Contrôle
parental non installé); 90 Mo d’espace disque (installation
complète).
Lecteur de CD-ROM ou DVD-ROM, Microsoft Internet
Explorer 5.01 ou supérieur.
Un an de mises à jour de sécurité Internet avec tout achat de
Norton Internet Security 2003, puis sur abonnement annuel
disponible pour les mises à jour suivantes.
www.symantec.com
A suivre ...
L’actualité en médecine dentaire
Ex-Yougoslavie
1re année
5e année
Acceuil
Europe
1re année
5e année
Acceuil
Autres
1re année
5e année
Acceuil
Total
1re année
enfant. Chaque individu a environ 600
sortes de bactéries dans la bouche. Ces
bactéries font partie de la flore naturelle
et vivent dans un équilibre harmonieux.
Cependant, dans des circonstances bien
précises (consommation fréquente de
sucre, par exemple), certaines de ces bactéries se multiplient vite et deviennent
plus nombreuses que d’autres. Ceux-ci
sont les streptococci mutans et les lactobacilli. Ils jouent un rôle décisif dans le dé-
114
5e année
Acceuil
veloppement de la carie. Le test de salive
permet de révéler la quantité de streptococci mutans et de lactobacilli. Une quantité élevée prédit un risque important de la
carie. «Les mauvaises dents» ne sont pas
une fatalité. Les personnes présentant ce
risque élevé devraient être informées, car
une prophylaxie adaptée (hygiène et alimentation) donne la possibilité de garder
des dents saines. Cette analyse de salive
est financée par la Société Suisse d’Odon-
to-stomatologie (SSO). Le résultat de
l’examen sera transmis aux parents de
chaque élève ayant participé à l’analyse.»
Le coupon réponse donnait la possibilité
aux parents d’accepter ou non que leur
enfant participe à l’analyse de salive. Les
réponses ont été presque toutes positives.
Après avoir effectué l’examen, les résultats ont été remis à l’enfant qui les
a transmis à ses parents à la maison.
Le contenu de la «lettre-résultat» était
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
L’actualité en médecine dentaire
simple: streptococci mutans et lactobacilli
en quantité élevée, en quantité moyenne
ou en quantité faible. Le flux salivaire a
été noté comme bas (risque élevé de carie) ou élevé. Aucune conclusion n’a été
tirée. Mais afin d’encourager un suivi
prophylactique, on recommandait dans
tous les cas les mesures prophylactiques
suivantes: «contrôles réguliers, applications au fluorure, nettoyage professionnel, scellement de fissures (souhaité), hygiène buccale régulière, et une alimentation équilibrée (éviter de grignoter).»
Le prélèvement de la salive des élèves a
été fait en classe. Pendant que la prophylaxiste expliquait la procédure au moyen
de diapositives, chaque enfant déposait
sa salive dans un godet en plastique.
Après la collecte, la salive a été placée
sur le support «agar» de chaque élève.
Ces supports ont été incubés pendant
48 heures à 37 °C et ensuite lus ensemble
par le médecin-dentiste et la prophylaxiste pour assurer la meilleure interprétation. Les valeurs correspondant aux
streptococci mutans, aux lactobacilli, et au
flux salivaire ont été soigneusement notées pour être intégrées dans une analyse graphique informatique. Malgré son
rôle protecteur important, le flux salivaire n’a pas été intégré dans les analyses
graphiques en raison de l’inexactitude
de son prélèvement dans les classes de
1re année et dans certaines classes relevant de la pédagogie compensatoire.
L’analyse graphique des résultats streptococci mutans est divisée en cinq catégories:
Le graphique «Tous les élèves» montre
qu’en 1re année, 58% des élèves ont un
niveau de SM élevé ou moyen; en 5e année, 61% des élèves ont un niveau de SM
élevé ou moyen; et dans les classes relevant de la pédagogie compensatoire 68%
des élèves ont un niveau de SM élevé ou
moyen!
En regroupant par pays ou région d’origine:
Le graphique «Suisse» montre que 46%
des élèves de 1re année ont un niveau de
SM élevé ou moyen et que 61% des
élèves du 5e année ont un niveau de SM
élevé ou moyen.
Le graphique «Europe (sans Europe du sud)»
montre que 75% des élèves du 1re année
ont un niveau de SM élevé ou moyen et
que 50% des élèves du 5e année ont un
niveau de SM élevé ou moyen.
Le graphique «Europe du sud» montre que
69% des élèves du 1re année ont un niveau de SM élevé ou moyen, 62% des
élèves du 5e année ont un niveau de SM
élevé ou moyen, mais que 41% des élèves
dans les classes relevant de la pédagogie
compensatoire ont un niveau de SM élevé ou moyen.
Le graphique «Ex-Yougoslavie» nous montre
un nombre important d’élèves avec SM
élevé ou moyen dans chaque catégorie:
75% 1re année, 74% 5e année, et plus que
77% classes relevant de la pédagogie
compensatoire.
La deuxième partie de l’analyse graphique des résultats lactobacilli est aussi
divisée en cinq catégories:
Le graphique «Tous les élèves» montre
qu’en 1re année, 43% des élèves ont un
niveau de LB élevé ou moyen; en 5e année, 56% des élèves ont un niveau de LB
élevé ou moyen; et dans les classes relevant de la pédagogie compensatoire,
57% des élèves ont un niveau de LB élevé ou moyen!
En regroupant par pays ou région d’origine:
Le graphique «Suisse» montre que 33%
des élèves du 1re année ont un niveau de
LB élevé ou moyen et que 52% des élèves
du 5e année ont un niveau LB élevé ou
moyen.
Le graphique «Europe (sans Europe du sud)»
montre que 25% des élèves du 1re année
ont un niveau LB élevé ou moyen et que
70% des élèves du 5e année ont un niveau LB élevé ou moyen.
Le graphique «Europe du sud» montre un
niveau LB élevé ou moyen chez 48% des
élèves en 1re année, 56% en 5e année, et
40% en classes relevant de la pédagogie
compensatoire.
Le graphique «Ex-Yougoslavie» montre un
niveau LB élevé ou moyen chez 60% des
élèves en 1re année, 63% en 5e année, et
43% en classes relevant de la pédagogie
compensatoire.
Un aperçu final sur les niveaux de streptococci mutans et lactobacilli dans les graphiques «Elèves tous mélangés» est révélateur. Un niveau élevé ou moyen de SM
ou LB a été constaté chez plus de la moitié de l’ensemble des élèves contrôlés.
Dans la population écolière yverdonnoise examinée, on recense 62% d’enfants
avec un niveau SM élevé ou moyen et
52% d’enfants avec un niveau LB élevé
ou moyen.
Les enseignants qui ont participé à l’étude n’ont pas été épargnés non plus des
niveaux importants de streptococci mutans (64%) et de lactobacilli (40%).
Les résultats de cette enquête «tests salivaires d’évaluation du risque carieux»
sont catégoriques: la prophylaxie dentaire est plus que jamais nécessaire pour
éviter la généralisation de la lésion dentaire dans la population écolière yver-
donnoise. L’éducatrice en prophylaxie
dentaire a un rôle considérable à jouer
dans le maintien de la santé buccale des
élèves. Le dentiste scolaire de son côté
effectue tous les soins prophylactiques
nécessaires pour assurer la prévention de
la carie dentaire chez ses patients.
Un rappel: le risque de carie est élevé
quand le nombre de germes présents est
important. Sans intervention de facteurs
protecteurs, des lésions cariogènes peuvent se développer. L’évaluation du
nombre de streptococci mutans et lactobacilli contribue à l’établissement d’un
diagnostic et améliore le pronostic; en
1998, une étude (Kneist)1 a mis en évidence le rapport entre l’augmentation de
la carie pronostiquée par le biais des
données salivaires et l’augmentation
réelle de la carie chez les enfants de
12–13 ans sur une période de quatre ans.
Cette étude a souligné l’importance de
l’observation de ces paramètres, dans le
but d’appliquer des mesures préventives
avant l’apparition de la carie.
Le constat suivant a finalement été fait:
les résultats des analyses salivaires (niveau élevé de streptococci mutans et de
lactobacilli) et la prévalence des caries
chez les patients de la Clinique dentaire
scolaire ne s’accordent pas toujours. Un
niveau microbien élevé ne prédit pas
chaque fois la présence de la carie dentaire chez l’écolier yverdonnois.
En conclusion, les tests salivaires d’évaluation du risque carieux sur des élèves
d’Yverdon-les-Bains montrent la nécessité absolue d’une surveillance prophylactique généralisée des élèves, supervisée par le Service dentaire scolaire. Le
nombre d’enfants à risque est impressionnant. Il est essentiel de continuer à
informer les élèves sur la nécessité d’une
bonne hygiène alimentaire et buccale, et
de faire le maximum pour les suivre de
près. La mise en place de l’ensemble des
mesures prophylactiques applicables en
milieu scolaire doit être envisagée pour
prévenir l’apparition de la lésion dentaire. ■
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
115
L’actualité en médecine dentaire
CLIN D’ŒIL DU PASSÉ
L’art dentaire et ses avatars à travers les âges
Roger Joris, Genève
(Transcription, adaptation et illustrations de Thomas Vauthier)
Introduction
L’art dentaire n’est pas très riche en lettres de noblesse; il ne manque pourtant pas de références à son existence jusque dans les temps les plus reculés de l’Antiquité.
J’en veux pour preuve les découvertes, il y a quelques années, des archéologues dans la grotte
de Tautavel (Pyrénées orientales). Ayant exhumé les restes d’un jeune homme, ils confièrent les
ossements à ces nouveaux savants que sont les paléopathologistes, pour les étudier et pour
trouver les raisons de la perte de certaines dents. Après examen, les spécialistes posèrent le
diagnostic d’une extraction traumatique de la deuxième prémolaire supérieure gauche. Ils
pouvaient également constater que le jeune homme avait encore vécu plusieurs années après
cette intervention.
fonctionnement de l’appareil de mastication et de son esthétique. On peut en
trouver de nombreux exemples chez les
Egyptiens et les Romains. Et puis, pendant des siècles, l’art dentaire – ou ce qui
en tenait lieu – fut abandonné aux métiers de faméliques ambulants, d’étuveurs, un peu détrousseurs, et d’arracheurs de dents présents sur les foires,
ainsi que de barbiers douteux et audacieux.
Découvert en 1971, le crâne de l’Homme de Tautavel (env. 450 000 ans avant
J.-C.) présente un front plat et fuyant et
des arcades sourcilières très développées. La face est large, les orbites rectangulaires. A noter l’alvéole détruite
au niveau des prémolaires supérieures.
Cela se passait il y a environ quatre cent
mille ans, et depuis, de nombreux millénaires s’écoulèrent jusqu’à l’apparition
des civilisations du Moyen-Orient et du
bassin de la Méditerranée qui ne nous
ont pas laissé non plus grand chose
concernant l’art dentaire.
Mais le raffinement de ces sociétés amena une nouvelle façon de s’occuper du
116
Du paléolithique ...
Depuis que l’homme est apparu sur la
terre il s’est trouvé aux prises avec toutes
les déficiences inhérentes à sa nature humaine; déficiences aggravées souvent par
l’hostilité du milieu dans lequel il vivait,
ou par le mode de vie qu’il devait adopter. Comme il ne pouvait connaître l’origine de ses maladies et de ses souffrances, il a tout naturellement pensé à des
puissances occultes, mystérieuses, à des
esprits agressifs et malveillants.
Que faire, sinon essayer de se concilier
les bonnes grâces de ces démons inconnus, ou tout au moins espérer d’eux une
neutralité bienveillante. C’est alors qu’est
né le rite magique, le talisman (objet qui
possède une propriété active de porter
bonheur et chance), l’amulette (objet qui
possède une propriété passive de protection contre un maléfice), destinés à conjurer le mauvais sort.
Ainsi, tout naturellement, ce sont les
mages et les prêtres qui furent les premiers médecins, parce qu’ils se croyaient
et qu’on les croyait aussi, plus près des
dieux oublieux des angoisses et des malheurs des hommes.
C’est pourquoi l’art de guérir qui, à ses
débuts était une sorte de méthode empi-
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
Notre confrère Roger Joris a exercé
pendant de nombreuses années la
médecine dentaire en tant qu’omnipraticien installé en cabinet privé à
Nyon, avant de prendre sa retraite
bien méritée. Mais, passionné en plus
de l’histoire – non seulement de la
médecine mais également de l’histoire de «l’art dentaire» –, il a également
été président de la Société Suisse de
l’Histoire de la Médecine, puis président de la Société Européenne de
l’Histoire de la Médecine. Dans ses
fonctions, et à titre de plaisir personnel, il a rédigé un certain nombre de
textes et a tenu de nombreuses conférences publiques pour transmettre à
d’autres les fruits de ses recherches et
de sa passion. Récemment, le Dr Joris
a bien voulu ouvrir ses archives et
mettre à disposition de nos lecteurs
une série d’articles sur différents aspects de la médecine dentaire à travers des siècles. La RMSO vous proposera dès lors de découvrir, au fil des
mois à venir, quelques Clins d’œil du
passé. Après «Un chirurgien-dentiste
genevois à la Cour de Sa Majesté la
Reine de Hollande en 1809», voici le
deuxième volet de cette série. Il s’agit
en fait d’une première partie d’un
résumé de l’histoire de la médecine
dentaire.
Thomas Vauthier
rique, instinctive, d’hygiène, consistant à
se protéger du chaud ou du froid, de l’humidité ou de la sécheresse, des excès ou
des insuffisances de nourriture, devint
alors une médecine hiératique et magique, bien avant de devenir scientifique.
On a recours alors à la prière, à la supplication, au rite magique, à l’intervention
des divinités. Mais en même temps, on
commence à faire usage de substances
végétales et animales, puis minérales
pour se défendre.
... à l’Egypte ancienne
En Egypte, l’art dentaire est une discipline spéciale de l’art de guérir, si l’on en
croit Hérodote:
«La médecine est répartie de cette façon en
Egypte: chaque médecin soigne une seule
maladie, non plusieurs. Tout est plein de médecins; les uns sont médecins pour les yeux,
d’autres pour la tête, les dents ...»
Malgré cette affirmation, il faut bien reconnaître que nous ne possédons pratiquement rien de solide qui puisse nous
permettre de suivre Hérodote et de parler
vraiment d’un art dentaire en Egypte.
L’actualité en médecine dentaire
Si l’on veut vérifier l’information d’Hérodote on s’aperçoit bien vite que nous disposons de bien peu de chose. Mais puisqu’il y a quelque chose il faut l’examiner
et s’en tenir aux faits avérés, aux objets
examinés, aux textes traduits. Les sources
écrites sont les papyrus médicaux.
Le grand égyptologue Georg Ebers fut
l’un des premiers à émettre l’hypothèse
de l’existence d’un art dentaire en Egypte
ancienne. Mais il l’a fait d’une manière
bien étrange. Ebers avait vu, au musée
d’Orvieto, une mâchoire étrusque sur laquelle on pouvait constater l’existence
d’une ligature maintenant deux dents au
moyen d’un fil d’or. La découverte est intéressante, mais il ne nous est vraiment
pas possible de le suivre dans sa conclusion. En effet, Ebers affirme que ce qui
était possible aux Etrusques devait bien
l’être aussi aux Egyptiens! Ce n’est pas
invraisemblable, mais ce n’est qu’une
supposition et non une preuve, et surtout
pas une observation scientifique.
Les papyrus apportent d’assez nombreuses prescriptions concernant les soins
aux gencives, le nettoyage des dents, les
moyens de garder les dents blanches ou
de les rendre plus blanches. On y trouve
aussi la description d’une méthode de réduction de la luxation de la mandibule.
Cette méthode a eu du succès puisqu’on
la retrouve dans Hippocrate, mais 1500 à
2000 ans plus tard.
Il est bien possible que les Egyptiens
aient tenté de remplacer les dents perdues avec des matières périssables ce qui
expliquerait leur totale disparition. Mais
tout cela n’est qu’une hypothèse de plus.
Par contre, il est bien évident que des chirurgiens ou des dentistes ont fait des interventions dans la bouche de leurs patients. Il s’agit surtout d’extractions.
Il n’est sans doute ni injuste, ni téméraire
de ne pas admettre trop facilement l’existence d’une spécialisation en art dentaire
chez les anciens Egyptiens. Car on pourrait aussi parler d’un art dentaire chez les
Assyriens, puisque l’on a trouvé sur une
tablette en écriture cunéiforme provenant de la bibliothèque d’Assurbanipal,
un texte d’incantation destiné à chasser
le ver qui ronge les dents. On a retrouvé
aussi dans une tombe royale en Babylo-
CONGRÈS / JOURNÉES SCIENTIFIQUES
Compte rendu du 1er Symposium Suisse sur la Dentisterie esthétique, les 29 et 30 novembre
2002 à Lausanne – Première partie
L’esthétique sans compromis
Thomas Vauthier, Bâle
«Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la dentisterie esthétique, sans jamais oser le
demander.» C’est ainsi que l’on pourrait résumer le premier Swiss Symposium on Esthetic
Dentistry qui s’est déroulé les 29 et 30 novembre 2002 à Lausanne. Le sous-titre «L’esthétique sans compromis» était également tout ce qu’il y a de plus propice, puisque pendant deux
jours, des réhabilitations esthétiques «pures et dures» ont été au menu. Ce fut presque comme
un défilé de mode, que dis-je, de haute couture, les groupes incisivo-canins, essentiellement supérieurs, jouant en l’occurrence le rôle de mannequins. Une assistance nombreuse de près de
600 praticiennes et praticiens (dont une délégation de quelque vingt personnes venues exprès
de Pologne dans un bus spécial!) s’est réunie au Palais Beaulieu à Lausanne, dans la salle de
conférences fraîchement rénovée, alors que le reste du bâtiment est encore en train de faire
peau neuve. Un grand Merci à Didier Dietschi et Ivo Krejci, Genève, d’avoir organisé, avec le
soutien de la maison Coltène-Whaledent, ce somptueux spectacle illustrant à la perfection les
résultats spectaculaires que la dentisterie esthétique est à même d’obtenir aujourd’hui, ainsi
que les moyens d’y parvenir.
Le programme du vendredi fut entièrement assuré par le Professeur Gérard
Chiche, directeur du Département de
Prothèse dentaire de la Louisiana State
University, La Nouvelle-Orléans, EtatsUnis. Ce conférencier de renommée
mondiale, originaire de Paris mais exerçant depuis plus de vingt ans outre-Atlantique, a passé en revue en quatre chapitres sa philosophie de la dentisterie esthétique, de même que les moyens, les
matériaux et les méthodes qu’il met en
nie, un cure-dent. Mais on ne fait pas un
art dentaire avec un cure-dent et une incantation.
Il existe au Musée du Caire un panneau
de sarcophage en bois, datant de l’ancien
empire représentant le chef des dentistes
et des médecins; il se nomme Hesi-Re.
C’est encore le meilleur indice de l’existence des dentistes sinon d’un art dentaire!
Relief de Hesi-Re
Troisième Dynastie (règne de Djoser,
3100–2181 avant J.-C.). Bois d’acacia.
Hauteur: 86 cm, largeur: 41 cm. Musée
du Caire.
A suivre ... ■
œuvre et qu’il enseigne dans ce domaine.
Présentée avec un sens didactique hors
pair et accompagnée d’une iconographie
époustouflante, alternant diapositives et
brèves séquences vidéo, cette présentation a su captiver l’audience pendant une
journée entière.
Analyse esthétique: la clé de
la prédictibilité des résultats
En matière d’esthétique en général et de
celle du sourire en particulier, les désirs
des patients sont de plus en plus calqués
sur les stéréotypes qui font office d’impératifs dans les revues «lifestyle» et autres
magazines de mode. Dans bien des cas,
le praticien se trouve aujourd’hui placé
entre le marteau et l’enclume, appelé à
concilier le naturel d’une part et les souhaits du patient de l’autre. C’est d’autant
plus vrai aux Etats-Unis où – les canons
esthétiques étant poussés à l’extrême – le
blanchiment et l’orthodontie sont devenus monnaie courante, si ce n’est pour
ainsi dire obligatoires. Or, il ne faut pas
oublier, a tenu à rappeler le conférencier,
que pour assurer des résultats esthétiques parfaits, il faut de la méthode, voire pour certains critères, des chiffres. Pour
Gérard Chiche, cette méthode se fonde
en premier lieu sur l’analyse esthétique
systématique de l’état clinique initial et
de l’objectif esthétique à atteindre. Et cette analyse peut se décliner en six points:
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
117
L’actualité en médecine dentaire
1. Ligne du sourire et plan incisif
Une ligne du sourire convexe confère une
impression d’harmonie, de douceur et de
jeunesse. Pour autant que cela soit possible, c’est donc un objectif auquel le praticien devrait aspirer. Un plan incisif trop
plat, surtout lorsque les incisive centrales
sont trop courtes, crée un conflit (tension) par rapport à la convexité de la
lèvre. Dans le cas idéal, le contour du
plan incisif suit la ligne du sourire. Il faut
cependant analyser également la forme
de la lèvre inférieure. Fait troublant, une
lèvre inférieure plate est un écueil important à une bonne harmonie du sourire.
2. Profil des incisives
Le profil des incisives en vue sagittale
doit également être convexe et il est important que le tiers incisif ne forme pas
d’angle aigu par rapport au plan d’occlusion. Un angle presque rectangulaire assure en outre une bonne réflexion de la
lumière, provoquant un effet dit «de pierre précieuse». Les tests phonétiques (faire prononcer les consonnes «F» et «V»)
renseignent sur le profil et sur une relation adéquats par rapport à la lèvre inférieure.
Il faut toujours commencer le plan de
traitement par l’analyse du bord incisif,
puis planifier le contour gingival et, le cas
échéant, les implants à la fin!
3. Longueur des incisives
La position des incisives par rapport aux
lèvres au repos est évaluée par le test
phonétique de la consonne «M». Idéalement, le découvrement devrait être de
3,5 à 4,5 mm chez les femmes, voire 2 à
3 mm de plus chez les hommes, pour une
longueur clinique des incisives centrales
de 10 à 11 mm. En cas de mobilité réduite des lèvres, il peut être nécessaire de
rallonger quelque peu les incisives, soit
en en rallongeant les bords (évaluer à
l’aide d’un composite d’essai!), soit par
un allongement de la couronne clinique
par chirurgie parodontale (hé oui, les
Américains ne lésinent pas sur les
moyens!). Pour tout allongement des incisives, il est important de tester la protrusion et de créer éventuellement un léger overjet pour garder une bonne fonction.
Dans le cas contraire, à savoir le raccourcissement des incisives, on peut simuler le
résultat en peignant directement sur les
dents avec un feutre noir, ou en taillant sur
les modèles d’étude. Il faut contrôler
l’overbite et la protection canine et éventuellement repositionner le tiers incisif en
cas de réduction importante.
118
4. Proportions des incisives centrales
Les canons de l’esthétique dictent des
rapports largeur/longueur assez stricts. Il
est possible de prévisualiser le résultat
d’éventuelles corrections à l’aide de composites d’essai, posés sans mordançage. Il
ne faut pas se fier à l’intuition, mais utiliser des chiffres: les proportions largeur/
longueur pour les incisives centrales se
situent dans une fourchette de > 65% à
< 85%, les cotes idéales étant comprises
entre 75 et 82%. En d’autres termes, pour
une longueur de 10 mm, la largeur devra
être comprise entre 7,5 et 8,2 mm, pour
10,5 mm entre 7,9 et 8,2 mm et ainsi de
suite.
Les diastèmes posent problème, bien entendu. En général, il est préférable de recourir à la fermeture par voie orthodontique, sinon les surcontours sont programmés d’avance. Pour les diastèmes de
moindre importance, il est possible de
combler directement les espaces, tout en
impliquant les latérales si besoin. Il faut
alors répartir les corrections par un stripping distal et en ajout mésial aux latérales.
5. Progression de dent à dent
L’esthétique nécessite une bonne balance
entre les incisives centrales et les latérales. Même si les centrales doivent dominer le sourire, des latérales trop délicates ou trop larges créent une dysharmonie. Il faut éviter des centrales étroites
ou asymétriques, de même que les latérales trop longues. Les implants pour
remplacer des latérales posent souvent
des problèmes, notamment au niveau
des papilles interdentaires.
6. Plan et contour gingival
Les éléments clés sont la symétrie et la
progression harmonieuse du feston gingival. Le plan gingival doit suivre le
contour de la lèvre supérieure; la situation est très délicate en cas de lèvre supérieure plate. Un composite d’essai en direction gingivale permet souvent d’évaluer et de prévisualiser des corrections
par chirurgie gingivale. Il faut toujours se
référer à la progression de la centrale à la
canine: alors que le niveau gingival des
latérales devrait être environ 1 mm en
dessous de celui des centrales, le contour
au niveau des canines devrait être en
retrait d’environ un demi-millimètre par
rapport à celui des centrales.
Techniques de couronnes non
métalliques
Dans la deuxième partie de son exposé,
Gérard Chiche a abordé un sujet bien
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
dans le vent, à savoir les couronnes entièrement céramiques qui, du fait de l’absence d’armature métallique, promettent
des résultats esthétiques proches des
dents naturelles. Par contre, le problème
de la fiabilité et de la survie à long terme
des bridges complètement céramiques
attend toujours une réponse, en dépit des
propriétés mécaniques intéressantes du
zircone, préconisé par d’aucuns pour la
confection des «armatures». Pour cette
raison, le spécialiste américain estime
que ce genre de restaurations devrait,
pour l’instant du moins, rester réservé à
un cadre universitaire. «Les patients privés ne sont pas des cobayes!», a-t-il rappelé.
Les couronnes entièrement céramiques
se composent de deux familles, qui
obéissent à deux logiques. La famille «A»
= Alumine est surtout connue par les systèmes InCeram et Procera. La particularité réside dans le fait que ces couronnes
conviennent en principe uniquement à
un scellement «classique». En effet, aucun mordançage de leur structure interne
n’est possible et par conséquent, pas de
«collage» non plus, par opposition à la
famille «B» = Bonded qui comprend les
porcelaines mordançables. En principe,
les couronnes InCeram et Procera seront
scellées par les ciments au verre ionomère classiques (Vitremer®) ou renforcés
(Fuji-Plus®), voire par un composite dual;
le ciment au phosphate de zinc devrait
être évité, car la microsolubilité marginale entraîne des colorations, très gênantes, en fin liseré brun au niveau cervical. Nuançant ses propos précédents, le
spécialiste a cependant évoqué la possibilité d’un «collage» par le Panavia® 21,
après microsablage de l’intrados pendant
10 secondes et un bonding au Clearfill®
Porcelain Activator et Clearfill® New
Bond ou Bond SE.
Approfondissant ensuite le sujet des couronnes Procera, le conférencier a d’abord
rappelé l’impératif absolu de ne jamais
retoucher la chape en alumine (épaisseur
conventionnelle de 0,6 mm), par crainte
de créer des microcraquelures et par conséquent des zones de faiblesse. En outre,
lorsque les préparations sont plutôt
courtes, la chape doit être renforcée en
direction occlusale et les crêtes marginales doivent être bien soutenues. Pour
éviter de zones en porte-à-faux, notamment sur les molaires, la chape peut être
modelée avec des «ailettes» internes de
support. Les indications principales pour
les couronnes de la famille «A» sont les
moignons métalliques ou en dentine fortement colorée, du fait que la structure
L’actualité en médecine dentaire
d’alumine masque assez bien le moignon
sous-jacent. Récemment annoncée, la
possibilité de créer des chapes de diamètre réduit (0,4 mm) promet d’augmenter la translucidité et semble réduire
les risques de problèmes occlusaux.
La famille «B» = Bonded des couronnes
entièrement céramiques comprend toutes les porcelaines (lucite) qui se prêtent
au collage par mordançage de la pièce
prothétique. Les systèmes Empress® 1 et
2 en sont les représentants les plus connus. Ces céramiques pressées permettent
de travailler avec des épaisseurs plus
faibles (≥ 1mm, l’idéal étant d’environ
1,3 mm). Lorsque l’on doit mettre en place des tenons radiculaires, il faut de préférence utiliser des pivots en zircone, tout
en veillant à bien respecter un sertissage
par effet de ferrule d’au moins 1 mm
(2–3 mm si possible) sur tout le pourtour
de la préparation.
Le collage sera réalisé par un composite
de scellement à double polymérisation
(p.ex. RelyX® de 3M en le mettant à l’abri
de l’oxygène gel de glycérine). La mise en
place d’un fil de rétraction (Pre-Pack®,
trempé dans une bouteille d’Hémodent®)
assure une polymérisation marginale
sans interférence par le fluide gingival. A
noter que les forces de contraction de polymérisation sont d’autant plus grandes
qu’il y a de forces opposées: il faut procéder à une polymérisation lente et éviter le
«spot cure» provoquant des tensions locales.
«Smile design»
Dans le troisième volet de son exposé, le
Pr Chiche a développé ses idées concernant l’évolution des standards et canons
de l’esthétique des dents antérieures, de
même que ses méthodes pour assurer la
prédictibilité des résultats.
Pour ce qui est la prise de la teinte, la collaboration avec le céramiste est essentielle lorsqu’il s’agit de pièces réalisées au
laboratoire. La teinte est composée de
beaucoup de couleurs, et il convient de
respecter trois zones: cervicale, corps de
la restauration et région incisive. Il est
préférable dans tous les cas de déterminer d’abord la teinte de base, soit celle au
milieu de la face vestibulaire. En général,
il s’agira d’un mélange, de type 80% A3
avec 20% A2, par exemple. A noter que le
teintier Vita est toujours considéré comme étant l’étalon-or en la matière et que
les goûts aux Etats-Unis favorisent les
teintes très claires!
La région du bord incisif est cruciale pour
une bonne esthétique. Elle se compose
d’un «halo» bleuté, sous le liseré margi-
nal (très important dans les régions interproximales!) et des mamelons dentinaires (ou «streaks») relativement opaques qui transparaissent par effet de
translucidité à travers la masse de l’«incisal» proprement dit. Lorsque le pilier
présente des colorations cervicales, on
peut les maquiller par du composite
opaque (si elles ont grises) ou faire ajouter de l’orange au laboratoire.
Il est très important de visualiser le résultat à atteindre. L’imagerie numérique,
vantée un certain temps, est trop peu
fiable et ne donne aucune garantie. Il
vaut mieux travailler avec un «mock-up»
avec un composite d’essai ou faire un
wax-up, une clé de silicone et réaliser des
provisoires composées de plusieurs
teintes (le Pro Temp® p.ex. convient très
bien). «Use the mock-up for length, and
the wax-up for fullness», a conseillé le
spécialiste.
Dans les réhabilitations du «groupe de
6», il faut veiller au respect d’un bon alignement des dents (centrales très symétriques et dominantes) et de la progression des embrasures. Les latérales sont
considérées comme étant les «dents du
sexe» – plutôt carrées chez les hommes et
plus délicates chez les femmes. On peut
créer des effets spéciaux selon les besoins, en faisant ressortir les lignes de
transition brillantes entre la région interproximale (augmenter la déflection) et la
face incisive (augmenter la réflexion).
Pour la bonne maîtrise des papilles interdentaires (rappel: la distance biologique
entre la crête alvéolaire et le point de
contact est de quelque 5 mm), il est parfois nécessaire de «pincer» les tissus
mous par un alignement orthodontique
des axes ou de créer une zone de contact
plutôt qu’un point de contact interproximal.
Les facettes en céramique
Après quelque quinze ans d’expérience
clinique, les facettes en céramique («veneers») sont actuellement reconnues
comme faisant partie intégrante de l’arsenal thérapeutique en médecine dentaire esthétique. En comparaison avec les
composites, par exemple, les facettes subissent nettement moins de modifications de la teinte (colorations, notamment) et offrent davantage de stabilité au
plan de la structure de surface (résistance
à l’usure) et sont par conséquent plus esthétiques à long terme. Argument de
marketing (très important aux EtatsUnis), les facettes, puisqu’en céramique,
sont plus lisses, confiant ainsi au patient
davantage de confort subjectif. On appel-
le cela un «slicker smile» là-bas... Les
taux de succès se situent aux alentours de
93% et les 7% d’échecs sont dus dans
67% des cas à des fractures, dans 22% à
des micro-infiltrations et dans 11% à des
descellements.
Les principes à respecter lors de la confection de facettes céramiques se résument ainsi: maximiser la surface d’émail
exploitable pour le collage et minimiser
les flexions, tant sur le pilier que sur la
restauration. L’ajustement minutieux de
l’occlusion (et, le cas échéant le port
d’une gouttière de protection nocturne)
est primordial. Autres précautions: éviter
des implants antagonistes, n’offrant aucune résilience et toujours coller par un
adhésif renforcé (p.ex. Optibond®). Il n’y
a aucune preuve scientifique que le recouvrement du bord incisif augmente la
résistance mécanique des facettes. Toutefois, un recouvrement est préconisé sur
les canines (pour la disclusion) et peut
être utile pour rallonger des dents, pour
recouvrir des facettes d’usure ou pour
augmenter la surface de collage dans les
cas de couronnes cliniques courtes. En
revanche, tout recouvrement du bord
incisif comporte le rique de créer des
contre-dépouilles lors de la préparation.
En général, il ne faut pas essayer de masquer des colorations sur les piliers et éviter en particulier de poser des facettes sur
des dents présentant des colorations par
la tétracycline. Toutefois, il est possible
d’atténuer des zones grises (< 40% de la
surface de la préparation) par un sablage
topique de la préparation au CoJet-Sand®
(poudre d’alumine et de silice) directement en bouche, avant le collage.
Après le mordançage, la préparation est
bien badigeonnée par un produit en une
phase («prime-bond»); il faut faire pénétrer le liquide en agitant vigoureusement
le pinceau. Sécher et évacuer les excès,
mais ne pas polymériser cette première
couche, contrairement au protocole préconisé pour les couronnes céramiques.
Les facettes par contre sont collées
d’abord par «spot curing», ce qui permet
de bien les fixer avant d’enlever les excès
grossiers dans les zones interproximales,
avant de polymériser le composite, là encore sous une barrière anti-oxygène de
gel de glycérine. Lorsqu’il y a des recouvrements du bord incisif, l’application et
polymérisation d’un sealant sur les marges linguales est conseillée. Vu l’épaisseur de la céramique, la polymérisation
se fera de préférence par une lampe halogène super-puissante (1500 mW/mm2).
Il faut faire attention dans tous les cas de
restaurations antérieures associant des
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
119
L’actualité en médecine dentaire
facettes et des couronnes ou ponts entièrement céramiques. En effet, le composite de scellement devient plus transparent
en l’espace de quelques semaines déjà,
un phénomène qui se répercutera bien
entendu par un changement de teinte
des facettes, bien moins épaisses que
les pièces prothétiques à recouvrement
complet. Les deux méthodes principales
qui permettent d’éviter ce désagrément
sont, d’une part, de choisir une brillance
plus importante pour les facettes et,
d’autre part, de sceller d’abord les facettes et de faire éventuellement adapter
la teinte des couronnes ou ponts au labo-
ratoire, après évaluation du résultat clinique.
Quant à l’avenir des facettes en céramique, déjà bien établies en médecine
dentaire esthétique en tant que méthode
fiable et prévisible, le Pr Chiche prévoit
un élargissement des indications, un peu
à l’instar de ce qui s’est passé avec les implants. Pour se servir à bon escient de cette méthode de traitement attrayante, il
convient de mettre en pratique de manière stricte des protocoles précis et bien
définis, de préférence en suivant une
check-list comprenant toutes les étapes à
respecter. ■
REVUES
Diabète
Rajeh V L & D’Ambrosio J A:
Dental management considerations
for the patient with diabetes mellitus
JADA 132: 1425–1431, 2001
Le diabète un désordre endocrinien caractérisé par une hyperglycémie résultant
d’une inadéquation de la sécrétion d’insuline, de l’action de l’insuline ou de ces
deux facteurs. Sur 2000 patients adultes
vus en pratique, 40 à 70 sont diabétiques
et pratiquement la moitié l’ignore. Aux
USA, la prévalence du diabète intéresse
6% de la population et près de 20% des
plus de 65 ans souffrent de diabète.
Le diabète de type 1 est une classe qui regroupe 5 à 10% des cas de diabète. Il résulte d’une destruction auto-immune
des cellules bêta productrices d’insuline
localisées dans le pancréas. L’affection
intervient en général pendant l’enfance
ou l’adolescence, mais peut survenir à
n’importe quel âge. L’absence d’insuline
est presque toujours absolue et l’incidence des complications qui en résulte est
très élevée et comprend la céto-acidose.
Ces patients développent facilement
d’autres troubles immunitaires comme la
maladie de Grave, la thyroïdite d’Hashimoto et la maladie d’Addison.
Le diabète de type 2 regroupe 90 à 95%
des cas et résulte d’une altération de la
fonction de l’insuline. Ses causes spécifiques restent inconnues, la destruction
des cellules productrices n’intervenant
pas dans cette situation. Le risque de développer un type 2 est proportionnel à
l’âge, l’excès pondéral, l’inactivité phy-
120
sique, l’hypertension et une dyslipidémie. La prédisposition génétique est fréquente et l’affection reste prépondérante
chez les Afro-Américains, les Hispaniques et les Amérindiens.
D’autres formes de diabète, plus rares,
sont attribuables à des défauts génétiques fonctionnels des cellules bêta, des
endocrinopathies, des médicaments, des
drogues ou des infections virales.
Le diabète lié à la grossesse se manifeste
dans 4% des cas et retourne presque toujours à la normale après l’accouchement.
La glycémie des sujets normaux se situe
entre 60 mg/dl et 150 mg/dl pendant la
journée. L’insuline assure la régulation
du taux de glycémie en assurant le transfert du glucose sérique aux tissus insulinodépendants. Elle stimule le transfert
des acides aminés vers les cellules et la
synthèse des triglycérides à partir des
acides gras. Le glucose est stocké dans le
foie sous forme de glycogène.
Le manque d’insuline signifie l’incapacité des cellules insulinodépendantes à
utiliser le glucose comme source d’énergie. Les triglycérides stockés sont alors
transformés en acides gras qui vont générer une céto-acidose. La glycémie
augmente (hyperglycémie), le glucose
est éliminé dans les urines en provoquant une polyurie par diurèse osmotique. L’excès de perte de fluide engendre une déshydratation et une perte
de poids due à l’incapacité qu’ont les
cellules à fixer le glucose.
Les complications du diabète se manifestent au niveau vasculaire. Les séquelles à
long terme incluent des rétinopathies,
des néphropathies, de l’hypertension, de
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
l’hyperlipidémie, de l’artériosclérose, des
troubles vasculaires périphériques et cérébraux.
Un diabète mal contrôlé affecte les processus de cicatrisation et le risque d’infection.
Les nouveaux critères diagnostiques du
diabète comprennent :
– un taux de glycémie de 200 mg/dl (11,1
millimolaire) ou plus, une polydipsie,
une polyurie et une perte de poids inexplicable;
– un taux de glycémie à jeun de 126 mg/
dl (7,0 mmol/l) ou plus (taux normal:
110 mg/dl).
Le traitement médical a pour objectif de
maintenir le taux de glycémie au plus
proche de la normale. Les programmes
d’éducation thérapeutique comprennent
le contrôle diététique, l’activité physique
et l’autocontrôle régulier du taux de glycémie.
L’insuline est utilisée systématiquement
dans les cas de diabète de type 1 et parfois dans celui de type 2. Elle est en général administrée par injection sous-cutanée, parfois à l’aide d’une pompe digitalisée. Les agents antidiabétiques par voie
orale sont utilisés dans des formes modérées de diabète de type 2.
Le médecin-dentiste doit considérer le diabétique comme un patient à risque. Il
doit se tenir informé des contrôles du
taux de glycémie, de la fréquence des
épisodes d’hypoglycémie et des médicaments consommés. La concertation avec
le médecin traitant est primordiale.
Toute intervention chirurgicale implique
un ajustement adéquat du régime antidiabétique.
Les consultations effectuées le matin
sont conseillées car les taux de cortisol
endogène sont en général plus élevés (le
cortisol augmente avec la glycémie). Les
rendez-vous de patients sous insuline ne
devraient pas coïncider avec les pics d’activité, ces derniers correspondant au
risque maximal de développer une hypoglycémie.
Le patient diabétique devra avoir mangé
normalement en prenant ses médicaments habituels avant toute intervention,
afin d’éviter un risque d’hypoglycémie.
En fonction de l’anamnèse, il est parfois
nécessaire de mesurer le taux de glycémie avant une intervention bucco-dentaire. De nos jours, des monitors avantageux permettent d’obtenir des résultats
très précis. Un patient présentant une
glycémie basse (<70 mg/dl) prendra des
hydrates de carbone avant l’intervention.
Une glycémie élevée nécessite une consultation médicale.
L’actualité en médecine dentaire
La complication classique qui se produit
pendant un traitement est un épisode
d’hypoglycémie. Les premiers signes en
sont une modification de l’humeur, une
perte de la spontanéité, une sensation de
faim et de faiblesse. Ils sont suivis par de
la sudation, de l’incohérence et de la tachycardie. Non traités, ils évoluent en
perte de conscience, coma et exitus.
15 g d’hydrates de carbone devraient être
administrés oralement dès les premiers
symptômes (sucre, boisson sucrée, etc.).
Si le patient est incapable d’avaler, une
assistance médicale est requise afin d’administrer une dose de dextrose par voie
intraveineuse.
Une crise hyperglycémique est beaucoup
plus rare. Difficile à différencier d’un épisode d’hypoglycémie, elle se manifeste
d’abord par des nausées, des vomisse-
ments, des douleurs abdominales et une
odeur d’acétone. Le traitement d’une hyperglycémie implique une assistance médicale avec administration d’insuline.
En situation postopératoire, le médecindentiste se souviendra qu’un diabète mal
contrôlé développe plus facilement des
infections et des troubles de la cicatrisation. Le recours aux antibiotiques est
souvent nécessaire. Les salicylates sont à
éviter parce qu’ils augmentent la sécrétion d’insuline.
Les complications bucco-dentaires liées
au diabète comprennent une plus grande
susceptibilité aux affections parodontales
notamment par réduction de l’activité
des polymorphonucléaires, du métabolisme du collagène et de l’intégrité vasculaire. Une parodontite peut altérer le
contrôle de la glycémie en accentuant les
complications micro- et macrovasculaires. Le tabagisme entretient un état parodontal défavorable.
40% à 80% des patients diabétiques
souffrent de xérostomie. Le manque de
sécrétion salivaire modifie l’écosystème
bucco-dentaire en favorisant le développement de germes opportunistes (Candida albicans, bactéries cariogènes, pathogènes parodontaux). Les troubles du
goût (dysgueusie) et le «burning mouth
sydrome» sont des symptômes fréquents
chez le patient diabétique mal contrôlé.
Le médecin-dentiste est un contributeur
important dans les mesures de régulation
nécessaires chez le patient diabétique.
Une concertation avec le patient et le
médecin traitant est de première importance dans la prise en charge.
Michel Perrier, Lausanne
Impressum
Titel / Titre de la publication
Angabe in Literaturverzeichnissen: Schweiz Monatsschr Zahnmed
Innerhalb der Zeitschrift: SMfZ
Pour les indications dans les bibliographies: Rev Mens Suisse Odontostomatol
Dans la revue: RMSO
Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction
Monatsschrift für Zahnmedizin, Postfach, 3000 Bern 8
Für Express- und Paketpost: Postgasse 19, 3011 Bern
Telefon 031 310 20 88, Telefax 031 310 20 82
E-Mail-Adresse: [email protected]
Redaktion «Forschung · Wissenschaft» / Rédaction «Recherche · Science»
Chief Editor/ Chefredaktor / Rédacteur en chef:
Prof. Dr. Jürg Meyer, Abteilung für Präventivzahnmedizin und Orale Mikrobiologie,
Zahnärztliches lnstitut der Universität Basel, Hebelstr. 3, CH-4056 Basel
Inseratenverwaltung
Service de la publicité et des annonces
Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin
Förrlibuckstrasse 70, Postfach 3374, CH-8021 Zürich
Telefon 043 444 51 04, Telefax 043 444 51 01
Inseratenschluss: etwa Mitte des Vormonats.
Insertionstarife / Probenummern: können bei der Inseratenverwaltung angefordert
werden.
Délai pour la publication des annonces: le 15 du mois précédant la parution.
Tarifs des annonces / Exemplaires de la Revue: sur demande au Service de la publicité
et des annonces.
Die Herausgeberin lehnt eine Gewähr für den Inhalt der in den Inseraten
enthaltenen Angaben ab.
L’éditeur décline toute responsabilité quant aux informations dans les annonces
publicitaires.
Editors / Redaktoren / Rédacteurs:
Prof. Dr Urs Belser, Genève; Prof. Dr. Peter Hotz, Bern; Prof. Dr. Heinz Lüthy, Zürich
Gesamtherstellung / Production
Stämpfli AG, Hallerstrasse 7, Postfach 8326, 3001 Bern
Redaktion «Praxis / Fortbildung / Aktuell»
Rédaction «Pratique quotidienne / formation complémentaire / actualité»
Anna-Christina Zysset, Bern
Deutschsprachige Redaktoren:
Prof. Dr. Adrian Lussi, Bern; Dr. Felix Meier, Zürich; Thomas Vauthier, Basel
Abonnementsverwaltung / Service des abonnements
Stämpfli AG, Postfach 8326, 3001 Bern, Tel. 031 300 63 44
Responsables du groupe rédactionnel romand:
Dr Michel Perrier, rédacteur adjoint, Lausanne
Dr Susanne S. Scherrer, rédactrice adjointe, Genève
Freie Mitarbeiter / Collaborateurs libres:
Dott. Ercole Gusberti, Lugano; Dr Serge Roh, Sierre; Thomas Vauthier, Nyon/Bâle
Autoren-Richtlinien / Instructions aux auteurs
Die Richtlinien für Autoren sind in der SMfZ 1/2001, S. 74 (Forschung · Wissenschaft
S. 28–33) aufgeführt.
Les instructions pour les auteurs de la RMSO se trouvent dans le No 1/2001, p. 76.
Instructions to authors see SMfZ 1/2001, p. 79.
Herausgeber / Editeur
Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO
Präsident / Président: Antoine Zimmer, méd.-dent., Lausanne
Sekretär: Dr. iur. Alexander Weber, Münzgraben 2, 3000 Bern 7
Telefon 031 311 76 28 / Telefax 031 311 74 70
Abonnementspreise / Prix des abonnements
Schweiz / Suisse: pro Jahr (12 Ausgaben) / par année (12 numéros)
Fr. 276.50*
Studentenabonnement / Abonnement pour étudiants
Fr. 63.50*
Einzelnummer / Numéro isolé
Fr. 32.75*
* inkl. 2,4% MWSt / 2,4% TVA incluse
Europa / Europe: pro Jahr (12 Ausgaben) / par année (12 numéros)
Fr. 290.–
Einzelnummer / Numéro isolé
Fr. 32.–
+ Versand und Porti
Ausserhalb Europa / Outre-mer:
pro Jahr (12 Ausgaben) / par année (12 numéros)
Fr. 310.–
Die Wiedergabe sämtlicher Artikel und Abbildungen, auch in Auszügen und
Ausschnitten, ist nur mit ausdrücklicher, schriftlicher Genehmigung der Redaktion
und des Verfassers gestattet.
Toute reproduction intégrale ou partielle d’articles et d’illustrations est interdite
sans le consentement écrit de la rédaction et de l’auteur.
Auflage / Tirage: 5250 Exemplare
ISSN 0256-2855
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 113: 1/2003
121