Guide pratique pour la prise en charge d`une épidémie
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Guide pratique pour la prise en charge d`une épidémie
CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DE L'EST Hôpitaux de Brabois, Rue du Morvan, 54511 VANDOEUVRE Les NANCY CEDEX Tél. : 03.83.15.34.73 - Fax : 03.83.15.39.73 – E-mail : [email protected] GUIDE PRATIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE A ERG Document rédigé sous la coordination du Professeur Christian RABAUD Sandrine Hénard, Nathalie Jouzeau, Docteur Loïc Simon, Professeur Christian RABAUD Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -1- REMERCIEMENTS Ce guide n'aurait pu voir le jour sans la contribution active des personnes citées ci-après. Nous tenons à les remercier très sincèrement pour l'aide qu'elles ont su nous apporter Mme Mouffard, directrice adjointe de l’ARH Lorraine par intérim Mme De Jong, chargée de mission à l’ARH Lorraine Mme le Dr Viller, CIRE-EST Mme le Dr Dallaire, MISP DDASS 54 Mr le Dr Coignard, INVS Mr le Dr Thiolet, INVS Mme Poujol, InVS Mr le Pr Lucet, responsable de l’unité de lutte contre les infections nosocomiales, Hôpital Bichat Claude Bernard, AP-HP Mr le Dr Lesens, service de maladies infectieuses et tropicales, CHU Clermont-Ferrand Mr Bétala, Mission Régionale ERG Mme Raclot, CCLIN-Est et Mission Régionale ERG Mme Barthélémy, Mission Régionale ERG Mme Lapique, Mission Régionale ERG Mlle Saby, CCLIN-EST Mme Girardot, CCLIN-EST Mademoiselle le Dr Blech, responsable de l’Antenne Régionale de Lorraine Madame Michel, Antenne Régionale de Lorraine Monsieur le Dr Gayet, responsable de l’Antenne Régionale d’Alsace Mme Bettinger, Antenne Régionale d’Alsace Mr le Dr Lavigne, service d’hygiène hospitalière du CHU de Strasbourg Madame le Dr Bussy Malgrange, responsable de l’Antenne Régionale de Champagne-Ardenne Madame Blassiau, l’Antenne Régionale de Champagne-Ardenne Mr le Pr De Champs, service de Bactériologie-Virologie-Hygiène, CHU de Reims … Mr le Dr Reveil, service d’hygiène-vigilances-gestion des risques, CH de Charleville-Mézières Mr le Pr Hartemann, chef du service d’hygiène hospitalière du CHU de Nancy Mr le Dr Hautemanière, service d’hygiène hospitalière du CHU de Nancy Mr le Dr Tronel, service d’hygiène hospitalière du CHU de Nancy Melle le Dr Diguio, service d’hygiène hospitalière du CHU de Nancy Mme Vernier, service d’hygiène hospitalière du CHU de Nancy Mr le Pr Lozniewski, chef du service de bactériologie du CHU de Nancy Mme le Dr Aïssa, service de bactériologie du CHU de Nancy Mlle le Dr Alauzet, service de bactériologie du CHU de Nancy Mr le Pr May, chef du service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nancy Mme Villaume, service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nancy Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -2- Mme le Pr Kessler, chef du service de néphrologie, CHU de Nancy Mr le Dr Cao, service de néphrologie, CHU de Nancy Mme Chanet, service de néphrologie, CHU de Nancy Mme le Dr Manciaux, chef du service de SSR, CHU de Nancy Mme le Dr Yavo, service de SSR, CHU de Nancy Mme le Dr Bour, présidente de CLIN du CH de Briey Mme le Dr Paulus, EOH du CH de Briey Mme Pizzolato, EOH du CH de Briey Madame le Dr Sellies, EOH du CHR Metz-Thionville Madame le Dr Baudin, EOH du groupe Alpha Santé Mr le Dr Llorentz, EOH du CHR Metz-Thionville Madame le Dr Matz, EOH CH de Bar-le-Duc Mr le Dr Wourms, président de CLIN, CH de St Nicolas de Port Mme Gury EOH CH de St Nicolas de Port Mme Vautrin, directrice du CH de St Nicolas de Port Mr le Dr Mathieu, EOH Hôpital local de Pompey Mme Sauvage, EOH Hôpital local de Pompey Mme le Dr Simon, EOH de l’hôpital local de Mattaincourt Mr le Dr Salm, président de CLIN du Centre Alexis Vautrin Mme Boulangé, EOH du Centre Alexis Vautrin Mme le Dr Régent, présidente de CLIN du centre Jacques Parisot de Bainville Nous demandons par avance aux personnes qui auraient été oubliées de nous pardonner cette omission Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -3- TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS ..............................................................................................................................2 TABLE DES MATIERES ......................................................................................................................4 LISTE DES ABREVIATIONS ..............................................................................................................7 INTRODUCTION...................................................................................................................................9 POUR MIEUX COMPRENDRE LA GENESE DE CE GUIDE... ..................................................10 1ère PARTIE : GENERALITES...........................................................................................................25 LES MESURES D’HYGIENE.........................................................................................................26 Précautions « Standard » .............................................................................................................27 Précautions « Contact » ................................................................................................................28 PHA, renforcement de la politique de lavage des mains, technique de friction hygiénique des mains avec les PHA .......................................................................................................................29 Technique de friction hygiénique des mains par PHA .......................................................30 LE DEPISTAGE DES ERG EN PRATIQUE ................................................................................31 Les modalités de prélèvement ......................................................................................................32 Technique microbiologique..........................................................................................................33 2ème PARTIE : LES DIFFERENTS STATUTS DES PATIENTS ERG ..........................................38 DEFINITIONS ..................................................................................................................................39 Patient ERG+ « excréteur » .........................................................................................................40 Patient ERG+ « non excréteur »..................................................................................................40 Négativation des patients ERG +.................................................................................................40 REGROUPEMENT ET COHORTING .........................................................................................41 Le cohorting...................................................................................................................................42 DEFINITION ............................................................................................................................42 MODALITES PRATIQUES....................................................................................................42 Le regroupement ...........................................................................................................................45 DEFINITION ............................................................................................................................45 MODALITES PRATIQUES....................................................................................................45 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG+ SELON LE TYPE DE SEJOUR ......................47 COURT ET MOYEN SEJOUR (MCO et SSR).........................................................................48 Modalités de prise en charge....................................................................................................48 Modalités de suivi......................................................................................................................48 LONG SEJOUR (SLD).................................................................................................................53 Modalités de la prise en charge................................................................................................53 Modalités de suivi......................................................................................................................53 Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -4- MAISON DE RETRAITE (EHPAD) ..........................................................................................56 Modalités de la prise en charge................................................................................................56 Modalités de suivi des patients ERG + résidants en EHPAD ...............................................56 Le patient ERG+ en EHPAD : mesures d’hygiène ................................................................58 Gestion des déchets d’activité de soins et/ou contenant des excrétas en établissement hébergeant des personnes dépendantes (EHPAD, MAS) ......................................................59 A DOMICILE................................................................................................................................60 Précautions d’hygiène chez les personnes âgées : approche par niveau de risque .............61 REHOSPITALISATION D’UN PATIENT ERG+ CONNU ........................................................62 MODALITES DE DEPISTAGES DES PATIENTS DANS LES SERVICES CONCERNES PAR L’ERG.......................................................................................................................................64 3ème PARTIE : LES PATIENTS CONTACTS...................................................................................66 Définition d’un patient contact ........................................................................................................67 Prise en charge des sujets contacts en court et moyen séjour.......................................................68 Prise en charge des sujets contacts en long séjour et EHPAD ......................................................72 Traçabilité des sujets contacts .........................................................................................................73 Schéma récapitulatif de la prise en charge des patients contacts en court et moyen séjour......74 Schéma récapitulatif pour la prise en charge des patients contacts en long séjour....................75 4ème PARTIE : PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG + ET DES PATIENTS CONTACTS DANS LES SERVICES CARREFOURS ...........................................................................................76 Consignes pour la prise en charge des patients ERG+ et des patients contacts dans un service d’accueil des urgences ......................................................................................................77 Consignes pour la prise en charge des patients ERG positif et des patients contacts dans un service carrefour (Imagerie, bloc opératoire, endoscopie, consultation interne)....................79 Consignes pour la prise en charge d’un patient ERG positif en consultation externe ...........83 5ème PARTIE : GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ERG ET DES PATIENTS CONTACTS ..........................................................................................................................................84 GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ERG POSITIFS ...........................................86 Protocole de transfert des patients ERG+ « excréteurs » .........................................................87 Protocole de transfert des patients ERG + « non excréteurs » .................................................88 Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient ERG positif ...........................90 Retour à domicile d’un patient ERG positif : fiche destinée au personnel soignant ..............92 GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ERG CONTACTS .......................................94 Protocole de transfert des patients contact.................................................................................95 Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient contact ...................................96 Retour à domicile d’un patient contact : fiche destinée au personnel soignant ......................97 LA GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ISSUS DE SERVICES CONCERNES PAR L’ERG.......................................................................................................................................99 Les catégories de services concernés par l’ERG ......................................................................100 Protocole de transfert des patients issus d’un service concerné par l’ERG ..........................101 Conduite à tenir à l’admission d’un patient supposé avoir séjourné dans un établissement concerné par l’ERG ....................................................................................................................103 Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -5- 6ième PARTIE : GESTION DE L’EPIDEMIE..................................................................................104 GESTION ET DIFFUSION DE L’INFORMATION..................................................................105 Fiche d’information pour les soignants prenant en charge des patients ERG + ..................106 Fiche d’information destinée aux patients contacts.................................................................107 Exemple de plaquette d’information destinée aux professionnels de santé...........................108 Exemple de plaquette d’information destinée aux patients et à leur famille ........................110 Consignes aux visiteurs...............................................................................................................112 GESTION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’EPIDEMIE................................................................113 Suivi et Traçabilité ......................................................................................................................114 Tableau de l’InVS .......................................................................................................................115 7ième PARTIE : CAS PARTICULIERS.............................................................................................116 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG+ EN REEDUCATION ET/OU READAPTATION ..........................................................................................................................117 CONDUITE À TENIR CONCERNANT LA COLONISATION NASALE, PERINEALE, ET/OU D’UNE PLAIE PAR LE SARM CHEZ LES PATIENTS ERG+ .................................120 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG + LORS DES TRANSPORTS SANITAIRES ..................................................................................................................................124 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG + LORS DES DECES.......127 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG POSITIFS ET DES PATIENTS CONTACTS DANS LES SERVICES D’HEMODIALYSE ..............................................................................129 ANTIBIOTHERAPIE CHEZ UN PATIENT ERG +OU « NEGATIVE » ...............................139 PLACE DES PROBIOTIQUES ....................................................................................................142 ANNEXES............................................................................................................................................144 Avis du CTINILS du 6 octobre 2005 relatif à la maîtrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé français ....................................................................................................144 Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les établissements de santé : fiche technique opérationnelle du 09/10/2006........................................................................................149 NOTE DGS/DHOS du 6 décembre 2006 : Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les établissements de santé.....................................................................................................151 Note DGS/DHOS du 14 août 2008 relative à la prévention de l’émergence d’épidémies à ERG dans les établissements de santé.....................................................................................................153 Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -6- LISTE DES ABREVIATIONS ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation ARLIN : Antenne Régionale de lutte contre les infections nosocomiales AS : Aide-soignant BMR : Bactérie Multi-résistante CCLIN: Centre de coordination de Lutte Contre les Infections Nosocomiales C3G : Céphalosporines de 3ième génération CEA : Cellule Enquête et Action CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNR : Centre national de référence CS : Chambre seule DAOM : Déchets assimilés aux ordures ménagères DASRI : Déchet d’Activité de Soins à Risque infectieux DD : Détergent Désinfectant DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EOHH : Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière ERG : Entérocoque Résistant aux Glycopeptides ERV : Entérocoque Résistant à la Vancomycine IDE : Infirmière Diplômée d’état InVS : Institut National de Veille Sanitaire Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -7- MAS : Maison d’accueil spécialisé SARM : Staphylocoque Aureus Résistant à la Méticilline SAU : Service d’accueil des urgences SFHH : Société française d’hygiène hospitalière SLD : Unité de Soins de Longue Durée SSPI : Salle de Surveillance Post-Interventionnelle SSR : Unité de Soins de Suite et de Rééducation TAP : Transport Assis Personnalisé PA : Précautions « Air » PC : Précautions « Contact » PHA : Produits hydro-alcooliques PS : Précautions « Standard » PG : Précautions « Gouttelette » UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -8- INTRODUCTION Depuis 2004, plusieurs épidémies importantes à ERG, sont survenues dans des établissements français. En réponse à ces épisodes épidémiques, le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) a rédigé, en octobre 2005, des recommandations reprises dans une fiche technique de la Direction Générale de la santé (DGS) et de la Direction de l’Hospitalisation et des Soins (DHOS) datée de décembre 2006. Ces recommandations détaillent en particulier les mesures à mettre en œuvre sans retard, face à un phénomène épidémique débutant, pour le circonscrire au plus vite puis pour l’éradiquer. Ce guide ne remet nullement en cause ces recommandations ; tout au contraire, il s’en inspire mais essaie d’aller plus loin, d’une façon très pratique, pour aider des équipes qui seraient confrontées à une situation épidémique déjà installée (plusieurs dizaines de cas) à faire face. Ce document regroupe la version actualisée au 1er Septembre 2008, des définitions et procédures mises en place et utilisées initialement au CHU de Nancy, puis dans d’autres établissements de soins de Lorraine, de Champagne Ardenne et enfin d’Alsace, concernés par des phénomènes épidémiques à ERG. Au fil du temps cette synthèse s’est enrichie de nombreux documents rédigés par des hygiénistes, des microbiologistes, des infectiologues … d’établissements lorrains mais aussi d’autres régions. Cette rédaction a en particulier bénéficié du concours de l’équipe opérationnelle d’hygiène du CHU de Nancy et des antennes régionales de lutte contre les infections nosocomiales de Lorraine et de Champagne Ardenne. Compte tenu de la genèse de cette synthèse, les numéros de téléphones ou adresses indiqués sur certains exemples de documents sont spécifiques à la Lorraine ; il conviendra que tout utilisateur décline ces références en fonction du lieu où il se trouve et de l’identité de ses interlocuteurs habituels Pr Christian RABAUD Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 -9- POUR MIEUX COMPRENDRE LA GENESE DE CE GUIDE... Introduction : Les entérocoques sont des bactéries commensales du tube digestif chez l’homme et sont responsables d’infections urinaires, de bactériémies, d’endocardites ou de suppurations de plaies. L’utilisation massive de certains antibiotiques, notamment les glycopeptides, ont exercé une pression de sélection sur les entérocoques et ont induit l’émergence de souches résistantes aux glycopeptides (1) dès 1987 en Angleterre et en France puis à partir de 1990 aux Etats-Unis où elles représentent aujourd’hui 28,5 % des souches d’entérocoques responsables d’infections nosocomiales dans les services de réanimation (2). Les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) sont surtout responsables de colonisations digestives asymptomatiques, mais peuvent également être à l’origine d’infections dans environ 10% des cas (3) (infections urinaires, endocardites, bactériémies). Les facteurs de risque d’acquisition d’ERG sont désormais bien décrits dans la littérature : la pression de sélection des antibiotiques, l’insuffisance rénale et l’hémodialyse, la transplantation d’organe, l’hospitalisation en oncologie ou en réanimation, la présence de cathéters centraux, le grand âge, les durées longues d’hospitalisation (4-5). Il apparaît indispensable de lutter contre la diffusion des ERG, car si le nombre des porteurs augmente, le nombre des infections dues à cette bactérie ira lui aussi croissant, avec une morbi-mortalité importante, le nombre d’antibiotiques restant actifs sur cette bactérie étant limité. Autre danger : il persiste un taux élevé de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) dans les hôpitaux français, même s’il a diminué au cours de ces dernières années passant de 40 % en 1993-1994 (6) à 29% en 2004 (7). La présence concomitante d’ERG et de SARM expose au risque de voir émerger des SARM résistants aux glycopeptides par transfert du gène de résistance Van A, conduisant là encore à une impasse thérapeutique mais cette fois avec une bactérie beaucoup plus fréquemment pathogène que l’ERG. Ce phénomène a déjà été observé plusieurs fois aux Etats-Unis (8-10) et au Japon (11). Depuis 2004, plusieurs épidémies importantes à ERG sont survenues dans des établissements français - celle survenue au CHU de Clermont Ferrand (12) a été maîtrisée grâce à la mise en place de précautions particulières de type « Contact » associées à un dépistage ciblé des patients à risque de colonisation ou d’infection à ERG - celle de l’AP-HP (13) a été maîtrisée grâce à la création de secteurs de cohorting associés à des mesures de dépistage systématique à l’admission des patients. En réponse à ces épisodes épidémiques, le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) a rédigé, en octobre 2005, des recommandations (14) reprises dans une fiche technique de la Direction Générale de la Santé (DGS) et de la Direction de l’Hospitalisation et des Soins (DHOS) datée de décembre 2006 (15). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 10 - Description de l’épidémie d’ERG survenue au CHU de Nancy ; diffusion secondaire du phénomène Fin 2004, quatre cas d’infections urinaires à ERG sont repérés dans le service de néphrologie-dialyse du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nancy. L’alerte est donnée et des dépistages sont réalisés. Ils permettent de mettre en évidence de nombreuses colonisations digestives à ERG dans le service de néphrologie mais aussi dans d’autres services de l’établissement. Malgré l’application immédiate d’une première série de mesures dont le renforcement des pratiques d’hygiène des mains puis le regroupement des patients ERG positifs dans le service de Maladies Infectieuses, cette première bouffée épidémique a évolué sur plusieurs mois ; au total, 131 porteurs ont été identifiés dans 15 services différents.. En septembre 2005, l’épidémie a semblé stabilisée avec malgré tout un fond endémique persistant avec 2 à 5 nouveaux cas détectés chaque mois. Une seconde bouffée épidémique a débuté en novembre 2006 de manière plus explosive que l’année précédente [jusqu’à 40 nouveaux cas dépistés par mois ; (16)]. Des mesures supplémentaires ont alors été instaurées, tel que le cohorting des patients porteurs d’ERG. Les transferts éventuels de patients ERG positifs s’accompagnaient d’une information spécifique Malgré cela, l’épidémie s’étendra secondairement à d’autres établissements de la région Lorraine puis de façon beaucoup plus limitée à une région limitrophe, la Champagne Ardenne. Les premiers foyers épidémiques lorrains hors CHU ont été découverts au cours des premières semaines de 2007. Devant l’ampleur de l’épidémie, une mission d’appui, mise en place sur ordre de Monsieur le Ministre de la santé, Monsieur Xavier Bertrand, a été accueillie les 2 et 3 avril 2007 au CHU de Nancy. Elle avait pour objectifs de décrire l’évolution de la situation épidémiologique, d’analyser les mesures déjà prises et les moyens mobilisés, et d’établir la nature des difficultés rencontrées. Elle a formulé plusieurs recommandations (poursuivre le cohorting, la politique de dépistage intensive, établir une liste des patients porteurs, renforcer l’utilisation des PHA) et a demandé la réalisation d’une enquête régionale de prévalence pour mieux appréhender la diffusion du phénomène hors CHU. Celle-ci a été réalisée en juin 2007 (17), confirmant la diffusion régionale de l’épidémie. Une Mission Régionale ERG a alors été créée par l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) de Lorraine en Juillet 2007 pour coordonner la lutte contre l’ERG, réaliser un état des lieux, proposer une conduite à tenir adaptée à la situation de chaque établissement, toujours en accord avec les recommandations nationales existantes (18). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 11 - Détail des mesures prises au CHU de Nancy : Création d’une « Cellule Enquête et Action » (CEA) : dès la découverte des premiers cas d’infection ou de colonisation à ERG, fin 2004, une CEA dédiée à la problématique ERG a été créée au CHU de Nancy. Elle réunissait très régulièrement des représentants médicaux et paramédicaux des services concernés par l’épidémie, des membres de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, du laboratoire de Bactériologie, de la direction de l’établissement, sous la coordination du président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN). Elle a permis la prise de décisions collégiales et immédiatement applicables. Analyse des facteurs de risque de la colonisation à ERG : lors de la première bouffée épidémique, une étude cas-témoin, menée dans la population des patients hospitalisés au CHU de Nancy, a permis de mettre en évidence des facteurs de risque d’acquisition de l’ERG (19). Certains avaient déjà été décrits dans la littérature : le fait d’être colonisé par un SARM ou d’avoir récemment reçu des antibiotiques (pression antibiotique : glycopeptides, céphalosporines). Mais deux autres facteurs de risque ont été mis en évidence : les patients pris en charge par des « soignants » qui ont une activité inter-service (kinésithérapeute, ergothérapeute, …) et les patients qui réalisaient leur toilette avec des pains de savon (qu’ils proviennent de leur domicile ou qu’ils aient été mis à disposition par le CHU). Mise à disposition d’une liste des patients colonisés : Lors de la seconde bouffée épidémique, une liste des patients reconnus colonisés ou infectés par l’ERG a été mise à disposition du personnel soignant de l’établissement, via le système informatique interne, afin que ces patients puissent être accueillis d’emblée, quel que soit le jour, l’heure et le lieu de leur réadmission, dans le respect des mesures adoptées pour lutter contre la diffusion de l’épidémie : chambre seule + précautions « contact » dans la première phase de l’épidémie puis accueil direct en secteur de cohorting. Renforcement des mesures d’hygiène : la transmission de l’ERG se faisant le plus souvent par manuportage (20), l’ensemble du personnel soignant a été incité à l’utilisation large des produits hydro-alcooliques (PHA) dans le cadre de la friction hygiénique des mains. Des audits de pratique sur l’hygiène des mains ont été réalisés et des mesures correctives instaurées en cas de défaillance. L’absolue nécessité d’accueillir les patients ERG positifs en chambre seule et de respecter des précautions renforcées de type « Contact » a été sans cesse rappelée. Le Regroupement et le Cohorting : Lors de la première bouffée épidémique de 2005, un secteur de regroupement des patients ERG positifs de quelques lits en chambre contigües a été individualisé au sein d’une unité de 22 lits du service de Maladies Infectieuses ; un même personnel soignant a pris en charge à la fois ces patients Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 12 - ERG+ regroupés à une extrémité de l’unité, mais aussi les autres patients hospitalisés dans cette unité et non colonisés par l’ERG. Cette mesure s’est révélée efficace puisqu’elle a permis de juguler la première bouffée épidémique. Mais lors de la reprise du phénomène épidémique en novembre 2006, le regroupement, qui a été mis en place concomitamment dans plusieurs services eu égard à l’ampleur de l’épidémie, s’est avéré inefficace. Il a alors été décidé de cohorter les patients ERG+ : ceci a consisté à regrouper les patients connus porteurs d’ERG en une seule unité géographique, avec un personnel soignant dédié c’est-à-dire ne prenant en charge que les patients porteurs d’ERG. Au départ, plusieurs unités de services différents se sont consacrés au cohorting de patients ERG+ relevant de leur spécialité : cette stratégie s’est avérée peu efficace (nombre de ces services n’étant pas forcément parfaitement au fait des mesures à respecter pour limiter un phénomène épidémique) et intenable (elle bloquait un grand nombre de lits au niveau de l’établissement qui ne pouvait plus accueillir de nouveaux patients) ; il a alors été décidé de regrouper tous les patients ERG+ dans une seule unité de cohorting. La mise en place de cette unité a permis de limiter efficacement la progression de l’épidémie, et de limiter également le nombre des patients contacts. Mais cette stratégie n’a pas été sans générer de nombreuses difficultés (21) : ► Du fait des contraintes budgétaires existantes et d’une pénurie en personnel, créer un secteur de cohorting ex nihilo est une gageure : s’il est habituellement possible de trouver dans nos établissements des secteurs inoccupés qui pourront être dédiés à la prise en charge de ces patients, il est le plus souvent impossible de détacher du personnel d’autres secteurs. Mettre en place un secteur de cohorting nécessite donc de réorienter totalement l’activité d’un secteur et de son personnel qui doit être dédié de jour comme de nuit ; par suite, les mutualisations de personnel qui ont souvent cours la nuit dans nos établissements (une infirmière pour plusieurs secteurs ou services …) ne peuvent plus avoir lieu. Il faut donc trouver du personnel supplémentaire (d’où un nécessaire soutien de la Direction Générale voire des autorités tutélaires locales ou nationales pour dégager les moyens financiers nécessaires) et/ou réaffecter transitoirement certaines personnes, ce qui amène à des modifications de planning relativement brutales, de gestion délicate pour les cadres de santé et la direction des soins. ► Prise en charge des patients : le cohorting en un lieu unique de patients relevant de nombreuses disciplines (hématologie, pneumologie, néphrologie...) engendre des difficultés de suivi par le praticien en charge du patient (manque de disponibilité, difficulté à se déplacer dans un autre bâtiment...) et une gestion délicate des examens complémentaires souvent repoussés en fin de journée, parfois annulés. ► Prise en charge par les soignants : le cohorting pose la question de l’isolement géographique de l’équipe et implique des relations difficiles voire conflictuelles avec le patient et son entourage qui ne comprennent pas toujours les motifs du transfert et le bénéfice pour la collectivité. De plus, le fait de devoir accueillir des patients relevant d’autres spécialités nécessite une formation accélérée des soignants à des procédures spécifiques telles que la chimiothérapie ... Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 13 - ► Prise en charge par un service qui a initialement une autre vocation ; exemple du service de maladies infectieuses : la moitié du service ayant été transformée en unité de cohorting, soit 22 lits sur 44, cette réduction de capacité a entraîné, faute de place, des refus d’hospitalisation de pathologie relevant spécifiquement de la discipline (paludisme, méningite, tuberculose...). Le bouleversement du profil médical des patients relevant du cohorting a également suscité des tensions au sein des équipes médicales (assistants, internes, externes) ou soignantes (cadres, infirmières) qui avaient choisi ce service pour sa thématique et se retrouvaient confrontés à des patients relevant d’autres spécialités. ► Préjudice médico-économique : de mars 2007 à mai 2008, dans le service de maladies infectieuses du CHU de Nancy, 327 entrées concernant 186 patients ont été réalisées dans l’unité dédiée au cohorting, soit 22 entrées par mois contre 54 dans l’autre étage du service, la durée moyenne de séjour des patients étant de 17 jours versus 11 jours. La perte de recettes T2A a été évaluée à 1065 € par patient, soit environ 280 000 € pour une année de cohorting dans cette unité dédiée auquel se sont ajoutés l’achat des tenues d’isolement, le coût des prélèvements pour écouvillonnage rectal et leur prise en charge au laboratoire de Microbiologie. Gestion des patients contacts : Est considéré comme patient « contact » tout patient hébergé concomitamment à un patient ERG positif et pris en charge par la même équipe soignante [de jour et/ou de nuit]. Dans le cas du CHU de Nancy, face à une situation d’épidémie déjà installée, les patients contacts, en raison de leur nombre très important, ont été pris en charge dans des secteurs classiques d’hospitalisation en chambre seule avec des précautions particulières à type de précautions « Contact » sans regroupement ou cohorting, contrairement à ce que préconisent, quand cela est possible, les recommandations nationales.. Les patients contacts sont déclarés négatifs s’ils ont trois prélèvements de contrôle hebdomadaires négatifs après arrêt du contage avec un patient connu porteur d’ERG. Il convient de les tracer à chaque hospitalisation jusqu’à ce qu’ils soient déclarés non colonisés. Politique de dépistage : Une politique de dépistage intensive a été appliquée dès le début de la première bouffée épidémique au CHU de Nancy, puis a été reprise par la suite au niveau régional. Un service accueillant ou ayant accueilli au moins un patient connu colonisé par l’ERG devait réaliser des dépistages à l’entrée, à la sortie et une enquête de prévalence hebdomadaire (chez tous les patients présent dans l’unité) tant qu’au moins un patient connu porteur d’ERG était présent dans le service et jusqu’à 15 jours après sa sortie. Ensuite, la politique de dépistage systématique de tout patient entrant et de tout patient sortant était maintenue pendant 3 mois. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 14 - Indépendamment, plusieurs enquêtes de prévalence ont été réalisées, en particulier chez l’ensemble des patients hospitalisés au CHU de Nancy afin d’établir un état des lieux complet de la situation à différents moments de l’évolution de l’épidémie. Elles ont permis de s’assurer que tous les services concernés étaient connus et de déterminer les lieux où nos actions devaient être poursuivies voire intensifiées. Antibiothérapie raisonnée : en complément des mesures de lutte contre la transmission de l’ERG, les règles d’une prescription raisonnée des antibiotiques, notamment des glycopeptides, ont été rappelées par la commission des anti-infectieux du CHU de Nancy et reprises au niveau régional grâce au réseau Antibiolor. Les conduites à tenir face à une colonisation à ERG (abstention antibiotique), à une infection à ERG (antibiotiques pouvant être utilisés selon la situation clinique) et la conduite à tenir face à une infection intercurrente chez un patient porteur d’ERG ont été précisées (cf chapitre « antibiothérapie chez un patient ERG+ ou négativé »). Tentative de décolonisation : Aucune des études publiées dans la littérature n’a permis de mettre en évidence un succès de décolonisation digestive par traitement antibiotique chez des patients porteurs d’ERG à long terme (22-27). Une étude portant sur des tentatives de décolonisations digestives par administration de streptomycine orale à forte dose a été réalisée au cours de la première bouffée épidémique au CHU de Nancy (28). Au décours immédiat du traitement d’une durée de 10 jours, 55 % des patients apparaissaient « non excréteurs » mais même en l’absence d’antibiothérapie intercurrente, ce taux a chuté à 35 % à 3 mois. Par ailleurs, quelques mois après cette étude, la souche clonale circulant en Lorraine, initialement sensible à la streptomycine, a acquis une résistance à cet antibiotique. Cette étude souligne la nécessité de la décolonisation du SARM chez les patients co-colonisés par le SARM et l’ERG, les tentatives de décolonisation de l’ERG s’étant révélées jusqu’à présent infructueuses. L’utilisation des probiotiques : L’intérêt éventuel de recourir à des probiotiques a également été discuté. Aucune étude ne permet aujourd’hui d’affirmer l’intérêt d’une telle prise en charge. Pour autant, quelques établissements ont fait le choix de prescrire systématiquement Lactobacillus acidophilus (Lactéol®) à leurs patients ERG+. Le choix du Lactéol® était dicté par le simple fait qu’il s’agit du seul « probiotique » agréé collectivité. Ces établissements ont été mis plusieurs fois en garde sur le fait que l’usage de Lactéol® a, d’une part, toute raison d’être inefficace (Lactobacillus acidophilus est ici inactivé, non revivifiable et ne pourra donc recoloniser le tube digestif et induire une nouvel équilibre au niveau de la flore) et, d’autre part, pourrait représenter un danger potentiel, si tout patient ayant reçu du Lactéol® et chez qui la recherche d’ERG au niveau rectal s’avèrera dans les Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 15 - suites négative, est considéré comme un authentique "négativé" ne justifiant plus d’une prise en charge (précautions) particulières. En effet, un tel patient peut être simplement devenu pauci-excréteur, sous le seuil de détection, comme cela s’observe régulièrement, même en absence de prescription de Lactéol®, chez de nombreux patients dès lors qu’ils ne sont plus soumis à une pression de sélection antibiotique. Le risque est donc, si ce patient redevient excréteur au décours d'une antibiothérapie alors qu’il est pris en charge sans précautions particulières, de voir l'épidémie reprendre à son contact (cf chapitre « place des probiotiques »). Aspects éthiques : La gestion de l’épidémie à ERG au CHU de Nancy, avec la prise en charge des patients porteurs en secteur de cohorting (avec le risque réel de discrimination et de rejet des patients porteurs), et la nécessaire mise à disposition d’une liste nominative des patients, a conduit à une première saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007. Il a suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées pour identifier les patients porteurs et a insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs. Le CRENHU a été saisi une seconde fois en mars 2008, concernant cette fois-ci l’intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non portage d’ERG. En effet, les patients ERG positifs sont considérés comme définitivement « négativés » si un prélèvement réalisé à l’issue d’une antibiothérapie sélectionnant les ERG est négatif. Ces patients « négativés » peuvent alors bénéficier d’une prise en charge « classique » hors secteur de cohorting, avec un bénéfice potentiel. Le CRENUH a émis un avis défavorable, car en regard du bénéfice annoncé, les risques restent trop importants (effet indésirable de l’antibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit. Les mesures prises au niveau régional : la Mission ERG L’organisation et la coordination de cette mission ont été confiées au Pr. Ch. RABAUD. Elle était composée d’un équivalent temps plein (ETP) d’interne, d’un ETP d’infirmière placée sous l’autorité d’un cadre de santé (pour un ¼ temps) et d’un ¼ ETP de secrétaire. Elle s’est mise en place le 2 juillet 2007 pour une durée de 4 mois. Son action s’est déroulée en 2 phases successives. La première, d’une durée de 2 mois, a consisté à : 1/ Visiter tous les établissements de santé de la région Lorraine accueillant ou ayant accueilli des patients porteurs d’ERG 2/ Proposer des prises en charge des patients porteurs d’ERG, en tenant compte des moyens humains, techniques et financiers de chaque établissement, toujours dans le respect des recommandations nationales existantes. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 16 - 3/ Désigner un interlocuteur privilégié dans chaque établissement (le plus souvent le praticien hygiéniste ou le président de CLIN), qui avait mission de notifier dans les plus brefs délais (selon le circuit du signalement externe des infections/colonisations nosocomiales (29-30) ou par contact direct avec la Mission) chaque nouveau cas identifié et qui détaillait les mesures mises en place. Un suivi épidémiologique a ainsi été organisé et une permanence téléphonique a été mise en place. 4/ Recueillir et partager les informations concernant les patients ERG positifs. La dimension régionale de l’épidémie implique effectivement une gestion rigoureuse de leurs transferts. En l’absence de possibilité de diffuser des données nominatives à l’ensemble des établissements de soins de la région, ont été mises en place et sont échangées de façon hebdomadaire, des listes d’établissements ou de services concernés par l’ERG. Y figurent les établissements de soins ou les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) accueillant ou ayant accueilli des patients ERG positifs au cours des 3 derniers mois c’est-à-dire les établissements à risque de transférer des patients ERG positifs ou « contacts » justifiant d’une prise en charge particulière par les éventuels établissements d’accueil. 5/ Reprendre et préciser les règles de transferts des patients connus porteurs d’ERG, édictées dans les recommandations du CTINILS : pas de transfert entre services de court et moyen séjour, sauf en secteur de cohorting ou de regroupement ; par contre incitation à laisser les patients retourner à domicile, voire en unités de soins de longue durée (SLD) ou en EHPAD. 6/ Coordonner la création d’un secteur de SSR dédié à l’accueil de patients ERG+ afin de désengorger les secteur de cohorting de court séjour et tout particulièrement celui du CHU de Nancy. Au cours de la seconde phase, la procédure de suivi de l'épidémie a été poursuivie et l’ensemble des recommandations émises par la Mission Régionale ERG, déclinées pour plusieurs situations, comme l’accueil des patients en EHPAD, en unité de SLD, en salle de rééducation, dans les services d’accueil des urgences, lors des transports sanitaires ou encore dans les services carrefours, ont été réunies dans une synthèse des procédures de prise en charge des patients ERG positifs et des contacts afin de guider les établissements dans leur lutte contre la diffusion de l’épidémie. Ce document constitue la dernière version de ce guide. La prise en charge des patients ERG positifs et des contacts dans les services de néphrologiedialyse : L’accueil des patients ERG positifs et des contacts dans les services de néphrologie-dialyse a fait l’objet d’une attention toute particulière. En effet, les 2 bouffées épidémiques au CHU de Nancy ont débuté dans le service de néphrologie-dialyse et il est établi que les patients hémodialysés sont particulièrement à risque de colonisation par l’ERG : c’est une population fragile, présentant de nombreuses co-morbidités, en contact très régulièrement et fréquemment avec le milieu hospitalier et qui est soumise à une pression antibiotique forte. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 17 - Les néphrologues de la région se sont réunis sous l’égide du réseau Néphrolor et de la Mission Régionale, afin de convenir d’une prise en charge harmonisée des patients ERG+ sur la région Lorraine, dans le respect des recommandations nationales et en fonction des possibilités de chaque établissement. La politique de dépistage à appliquer chez les patients hémodialysés ERG+ ou contact a fait l’objet d’un chapitre spécifique de ce guide (cf chapitre « prise en charge des patients ERG positifs et des patients contacts dans les services d’hémodialyse ») ; Impact des mesures ; résultats Le nombre de nouveaux cas découverts dans la région a régulièrement augmenté jusqu’en février 2008, le temps que l’ensemble des établissements touchés s’approprient et appliquent les recommandations régionales. Puis à partir de mars 2008, le nombre de nouveaux cas a diminué, permettant de dire aujourd’hui que l’épidémie semble être en bonne voie de maîtrise (graphique 1). Au total, au 31 juillet 2008, 909 cas de colonisations ou d’infections à ERG ont été recensés en Lorraine (les infections à ERG ne représentant que 5,4 % de l’ensemble des cas). Trois cent vingt-huit de ces patients sont décédés (36,1 %) dont 2 pour lesquels le décès est possiblement imputable à une infection à ERG. Quatre-vingt sept patients (9,6 %) sont toujours hospitalisés en court, moyen ou long séjour, 68 patients (7,5 %) sont en EHPAD, 347 (38,2 %) sont sortis à domicile et 79 sont perdus de vue. Il existe toujours au CHU de Nancy un secteur de cohorting de 14 lits qui regroupe désormais des patients de court séjour et de SSR. Trente-six établissements lorrains sont ou ont été concernés par l’ERG (figure 1) avec un nombre de cas découvert par établissement qui varie de 1 à 72, sans compter le CHU au sein duquel 454 cas ont été découverts (soit 49,9 %). L’épidémie lorraine s’est étendue au début de l’année 2008 à la région Champagne-Ardenne. Elle a été rapidement maîtrisée grâce à l’implication rapide des différents acteurs impliqués en hygiène dans la région, en particulier l’ARLIN de Champagne Ardenne et l’EOH du CHU de Reims, et grâce à la mise en œuvre des mesures déjà appliquées en Lorraine. Discussion : L’hygiène des mains est une des mesures les plus importantes de la lutte contre la dissémination des bactéries (ou micro-organismes) à transmission manu-portées (31). Cette épidémie a été l’occasion de revoir l’ensemble des pratiques d’hygiène des mains, de sensibiliser les établissements concernés et d’inciter à l’utilisation des PHA, conformément aux recommandations nationales (32-33). Les mesures nationales, qui recommandent le cohorting des patients découverts porteurs d’ERG et des patients contacts, étaient initialement destinées à la maîtrise d’épidémies « naissantes » et étaient Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 18 - difficilement applicables au cours d’une épidémie de grande ampleur comme l’a connue la région Lorraine. En effet, seuls quelques établissements comme le CHU ont pu mettre en place un ou plusieurs secteurs de cohorting (de court séjour puis dans un second temps de moyen séjour en ce qui concerne le CHU), car le nombre de patients porteurs d’ERG était « suffisant » pour leur dédier un secteur complet en locaux et en personnel. Cependant, il s’est avéré impossible de cohorter également les patients contacts, car leur nombre était cette fois beaucoup trop important. Dans d’autres établissements, des solutions intermédiaires ont été proposées, qui se sont révélées également efficaces. Le regroupement géographique à l’extrémité d’un même service des patients porteurs, avec mesures physiques de séparation (paravent, chambre tampon…) mais sans personnel totalement dédié, a été proposé à la place du cohorting, notamment lorsque seuls un ou deux patients porteurs étaient hospitalisés dans un même établissement. Des politiques de dépistages ciblés (enquêtes de prévalence dans certains services dits « à risque ») ont également été proposées aux établissements ne pouvant réaliser les prélèvements systématiques recommandés. L’assistance et la présence sur le terrain ainsi que la création d’un réseau de correspondants ont été des étapes indispensables pour permettre la diffusion de l’information et rendre la lutte contre l’épidémie efficiente. Les premiers établissements concernés étaient initialement très réticents à appliquer des recommandations jugées inapplicables ; mais au vu des résultats très positifs rapidement obtenus les réticences se sont estompées et les établissements confrontés plus tardivement à l’épidémie ont adhéré beaucoup plus facilement. L’instauration et la diffusion régulière d’une liste des établissements concernés ont permis d’optimiser la politique de dépistage et d’isolement probabiliste, sans pour autant bloquer l’ensemble du système sanitaire lorrain. Si les établissements apparaissant sur cette liste ont pu se sentir stigmatisés au début, ils sont devenus très demandeurs par la suite. Les modalités optimales de suivi du portage de l’ERG (fréquence des prélèvements de contrôle, définition du patient « excréteur » et « non excréteur ») ne sont pas définies. La durée de portage asymptomatique de l’ERG dans les selles n’est pas connue et les études existantes (34-36) aboutissent à des conclusions très différentes, allant de quelques mois à plusieurs années. Fort de notre expérience, nous proposons un suivi mensuel des patients connus porteurs d’ERG jusqu’à l’obtention de 3 résultats consécutifs négatifs. Ces patients sont alors considérés comme « non excréteurs » et pourront être pris en charge, en cas de nouvelle admission en établissement de soins, hors secteur de cohorting ou de regroupement, toujours en chambre seule et dans le respect des précautions renforcées type « contact »; ces patients continuant bien évidemment à être surveillés et dépistés, la vigilance étant encore renforcée s’ils doivent recevoir une antibiothérapie. De même, nous proposons une définition de négativation d’un cas : si un patient connu porteur d’ERG reçoit un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 jours faisant appel à des céphalosporines de troisième génération injectables, aux pénems, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 19 - glycopeptides et prescrit dans un contexte clinique infectieux établi, il est alors recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si ce prélèvement s’avère négatif, alors le patient est considéré comme définitivement négativé. Des études complémentaires sont cependant nécessaires pour évaluer ces propositions. Conclusion La mise en place d’une politique de lutte coordonnée au niveau du CHU puis au niveau de la région Lorraine (Mission Régionale ERG) a permis de lutter efficacement contre une épidémie d’ERG déjà bien installée. L’instauration d’un suivi épidémiologique spécifique, avec recueil de l’information grace à la mise en place d’une permanence téléphonique et relance régulière des établissements concernés, la gestion des transferts, une présence accrue sur le terrain et l’élaboration de recommandations dans une synthèse de procédures de prise en charge des patients ERG + et des contacts, reprenant les recommandations nationales et en les adaptant aux spécificités locales, en ont été les clés. L’application de ces recommandations dans une autre région confrontée à un début d’épidémie en a aussi permis le contrôle rapidement et efficacement. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 20 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES (1) French GL. Enterococci and vancomycin resistance. Clin Infect Dis 1998; 27 Suppl 1:S75-S83.). (2) National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32(8):470-485. (3) Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant Enterococci. Clin Microbiol Rev 2000; 13(4):686-707. (4) Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, Pfaller MA, Hwang T, Sanford MD, Wenzel RP. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia : risk factors for infection. Clin Infect Dis 1995; 20: 1126-33. (5) Rice LB. Emergence of vancomycine-resistant Enterococci. Emerg Infect Dis 2001 ; 2 : 183-7 (6) Jarlier V. 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Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 23 - Graphique 1 : nouveaux cas par mois 80 60 40 20 CHU AUTRES Nombre de nouveaux cas par mois de colonisations/infections à ERG en Lorraine entre septembre 2004 et juillet 2008 au CHU de Nancy et dans les 36 autres établissements concernés par l’ERG Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 24 - juin-08 avr-08 fev-08 dec 07 oct-07 aout 07 juin-07 avr-07 fev 07 dec 06 oct-06 aout 06 juin-06 avr-06 fev 06 dec 05 oct-05 aout 05 juin-05 avr-05 fev 05 dec 04 oct-04 0 ère 1 PARTIE : GENERALITES Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 25 - LES MESURES D’HYGIENE Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 26 - Précautions « Standard » LES PRECAUTIONS « STANDARD » LES 7 PRINCIPES (d’après la circulaire DGS/DH 98/249 du 20 avril 1998) Friction PHA ou lavage des mains: Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités, après un contact avec un liquide biologique. Port de gants : - Si risque de contact avec: Du sang ou tout autre liquide biologique, à l’occasion de soins à risque de piqûre ou coupures (hémocultures, chambres implantables..), Les muqueuses, Du matériel souillé, - en cas de lésions des mains du soignant - Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités. Port de masque, lunettes, surblouse : Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection de liquides biologiques. Matériel souillé : Matériel piquant ou tranchant : ne pas désadapter ou recapuchonner les aiguilles à la main. Déposer immédiatement après usage les objets piquants ou tranchants dans des conteneurs adaptés. Matériel réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé. S’assurer que ce matériel a subi une procédure d’entretien appropriée (désinfection ou stérilisation) avant d’être réutilisé. Surfaces souillées : Nettoyer puis désinfecter avec un détergent désinfectant les surfaces souillées par du sang, un liquide biologique ou tout autre produit d’origine humaine. Transport de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés : Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé. En cas d’accident d’exposition au sang ou liquide biologique : Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie de la plaie Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant Consulter un médecin de l’établissement dans les 4 heures (suivre les consignes de l’établissement) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 27 - Précautions « Contact » PRECAUTIONS « CONTACT » L’application des précautions « Contact » et leur interruption font l’objet d’une prescription médicale et d’une signalisation (pictogramme) dans le dossier de soins, sur le planning mural, à l’entrée de la chambre, lors des déplacements (consultation, transfert) du patient. Précautions à mettre en application en complément des précautions « standard » PRECAUTIONS « CONTACT » FRICTION PHA ou LAVAGE DES MAINS : GANTS SURBLOUSE CHAMBRE INDIVIDUELLE MATERIEL LINGE MASQUE - LUNETTES TRANSPORT A l’entrée de la chambre, Avant la sortie de la chambre, après avoir retiré, la blouse puis les gants, A l’extérieur de la chambre Port de gants à usage unique dès l’entrée dans la chambre Contact avec patient ou environnement Oui Deux patients ERG + peuvent être accueillis dans une même chambre double. Privilégier le matériel à usage unique. Dédier le matériel exclusivement au patient (tensiomètre, thermomètre…) Déchets dans Filière DASRi Filière linge contaminé Double emballage au moment de l’évacuation : sac hydrosoluble + sac tissu. Précautions « Standard » Les déplacements du patient sont limités. L’information de son statut infectieux doit être transmise (inter établissement ou lors des transferts) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 28 - PHA, renforcement de la politique de lavage des mains, technique de friction hygiénique des mains avec les PHA LES PRODUITS HYDRO-ALCOOLIQUES (PHA) « On appelle produit hydro-alcoolique toute solution à séchage rapide destinée à l’antisepsie des mains et comportant un ou plusieurs agents antiseptiques dont l’alcool et un ou plusieurs agents émollients protecteurs de la peau. Les PHA s’appliquent sur des mains propres et sèches par friction jusqu’à séchage spontané à l’air » Société Française d’Hygiène Hospitalière Les PHA regroupent les solutions hydro-alcooliques (SHA) et les gels hydro-alcooliques (GHA). Par convention, seul le sigle PHA est utilisé dans ce guide. Il est important de rappeler que les mains jouent un rôle essentiel dans la transmission des infections nosocomiales (infection manuportée). L’hygiène des mains est le geste primordial à respecter dans la lutte contre les infections nosocomiales (manu portées) A condition que les mains ne soient ni mouillées, ni souillées, ni poudrées, la friction des mains par PHA remplace un lavage hygiénique (lorsque les conditions d’utilisation sont respectées) : - quantité suffisante de PHA déposée dans le creux de la main (3 ml) - flacon fermé après utilisation pour les flacons avec ouverture (évaporation), - date d’ouverture notée (valable un mois), ! : Après retrait de gants poudrés : lavage des mains avec eau + savon car PHA inefficace Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 29 - Technique de friction hygiénique des mains par PHA paume contre paume espaces interdigitaux (internes, externes) pourtour des pouces + tranches ongles des mains, poignets Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 ongles - 30 - LE DEPISTAGE DES ERG EN PRATIQUE Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 31 - Les modalités de prélèvement Au préalable : Information médicale du patient et/ou des représentants légaux si le patient est mineur ou incapable majeur, et recueil du consentement éclairé Il faut expliquer au patient le geste et son but de manière loyale et claire. Réalisation pratique S’assurer que le laboratoire a les capacités et les compétences techniques nécessaires à la prise en charge des prélèvements (notamment lors des dépistages de masse). Le dépistage de l’ERG consiste en un écouvillonnage rectal [La recherche d’ERG peut se faire à partir d’un recueil de selles (coproculture) : - avantage : le seuil de détection de la présence d’ERG est plus bas (technique plus sensible) - inconvénient : le recueil de l’échantillon de selles est plus compliqué pour le patient, moins immédiat ; le prélèvement est plus lourd à techniquer pour le laboratoire] Le prélèvement doit être effectué par une IDE avec un seul écouvillon sec stérile. Le prélèvement doit être effectué de préférence avant la toilette ou au moment d’un change. Introduire l’écouvillon au niveau intra-rectal profond (cf. prise de température rectale, un simple écouvillonnage de la marge anale ne suffit pas) et recueillir des matières fécales. Si le patient refuse, on peut lui proposer de réaliser le prélèvement lui-même, ou un prélèvement de selles (coproculture). Dans tous les cas, le patient reste libre de refuser le prélèvement. En cas de refus de prélèvement par un patient contact ou un patient provenant de service identifié comme « à risque ERG », ce patient devra être maintenu en précautions « Contact ». MODALITES DE CONSERVATION ET ACHEMINEMENT DES PRELEVEMENTS Mentionner sur la feuille destinée au laboratoire « dépistage ERG ». Acheminer le plus rapidement possible le prélèvement au laboratoire de bactériologie habituel. En cas de résultat positif, cf. procédures : Prise en charge des patients ERG+ Prise en charge des patients contacts Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 32 - Technique microbiologique La Lorraine a été confrontée à une épidémie importante de colonisation/infection à ERG. Les laboratoires de microbiologie des différents établissements concernés ainsi que les laboratoires d’analyse médicale de ville ont du être capables de détecter rapidement la présence d’ERG sur des écouvillons rectaux ou sur des coprocultures. Afin d’assurer l’homogénéité de la méthode de dépistage, un mode opératoire inter-régional a été diffusé aux laboratoires d’analyses de biologie médicale sous forme d’une fiche technique bactériologique « Détection des ERG à partir d’écouvillonnages rectaux ». Lorsqu’une souche était mise en évidence dans un laboratoire, l’envoi de cette souche au CNR ou au laboratoire de microbiologie du CHU de Nancy était proposée, pour confirmer l’identification de la souche et pour rechercher les gènes van A ou B par technique de PCR. De plus, il était ainsi possible de faire procéder à une étude épidémiologique (typage moléculaire) de la (des) souche(s) isolée(s), en l’adressant soit au Centre National de Référence des entérocoques au CHU de Caen chez Mr le Pr Leclercq, soit au Laboratoire de Bactériologie du CHU de Nancy. Un courrier cosigné par le par le responsable du CCLIN-Est et par le chef de service du laboratoire de microbiologie du CHU de Nancy a été adressé à l’ensemble des laboratoires de biologie de la région Lorraine, afin d’indiquer la conduite à tenir. Ce courrier, ainsi que la fiche technique bactériologique « Détection des ERG à partir d’écouvillonnages rectaux » et la fiche d’envoi d’une souche d’ERG figurent à titre d’exemple dans les pages suivantes. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 33 - CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DE L'EST Hôpitaux de Brabois, Rue du Morvan, 54511 VANDOEUVRE Les NANCY CEDEX Tél. : 03.83.15.34.73 - Fax : 03.83.15.39.73 – E-mail : [email protected] Détection des Entérocoques Résistants aux Glycopeptides (ERG) à partir d’écouvillonnages rectaux Contexte : la Lorraine est confrontée à une épidémie importante de colonisation digestive à ERG. En l'absence de mesures spécifiques mises en place précocement et énergiquement, l'admission dans un établissement de santé (ES) ou dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) d'un patient porteur d’ERG risque d’être très rapidement suivie d'une épidémie de portage par transmission croisée. Le transfert de patients positifs dans certaines régions limitrophes de la Lorraine a été à l'origine d'épidémies rapidement jugulées grâce au dispositif de veille et d'alerte basé sur le dépistage. Il est donc essentiel que tous les ES et EHPAD de l’inter-région maintiennent une extrême vigilance afin de prévenir la diffusion de cette Bactérie Multi-Résistante (BMR). Champ d’application : le dépistage doit être réalisé systématiquement et dès l'admission chez tout patient admis en ES ou EHPAD et provenant d'un service ou d'un EHPAD concerné par l’ERG et mentionné sur les listes lorraines ou champenoises. Le dépistage doit également être réalisé et poursuivi chez tout patient contact (= patient présent dans la même unité de soins et/ou pris en charge par la même équipe soignante qu’un patient ERG+) connu jusqu’à avoir 3 prélèvements hebdomadaires consécutifs négatifs [J0, J8, J15] après l’arrêt du contage. Il est donc tout à fait possible qu’au sein de votre laboratoire vous soyez amenés à réaliser une recherche de portage digestif d’ERG. Les patients se présenteront alors avec une ordonnance mentionnant : Réalisation d’un écouvillonnage rectal à la recherche d’une bactérie nommément désignée (ERG). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 34 - Fiche technique bactériologique : afin d’assurer l’homogénéité de la méthode de dépistage, un mode opératoire inter-régional a été diffusé fin octobre 2007 aux laboratoires d’analyses de biologie médicale sous forme d’une fiche technique bactériologique « Détection des ERG à partir d’écouvillonnages rectaux » (Cf. fiche technique jointe). En cas de détection d’une souche d’ERG, cette fiche technique propose l’envoi des souches au Laboratoire de Bactériologie du CHU de Nancy pour confirmation de l’identification de la souche et recherche de gènes van. Il est aussi possible, en concertation avec le CCLIN-Est, de faire procéder à une étude épidémiologique (typage moléculaire) de la (des) souche(s) isolée(s), en l’adressant au Laboratoire de Bactériologie du CHU de Nancy. Fiche d’envoi d’une souche d’ERG : afin d’optimiser le traitement des demandes reçues, vous trouverez jointe à cette lettre une « Fiche d’envoi d’une souche d’entérocoque résistant aux glycopeptides » qui devra obligatoirement accompagner chaque souche transmise (une fiche par souche). Nous restons à votre disposition pour vous délivrer, si nécessaire, de plus amples renseignements et vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées. Pr. Christian RABAUD Responsable du CCLIN-Est Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 Pr. Alain LOZNIEWSKI Chef de service du Laboratoire de Bactériologie du CHU de Nancy - 35 - Fiche technique Détection des ERG à partir d’écouvillonnages rectaux Objectif Détection du portage fécal de souches d’entérocoques ayant acquis une résistance aux glycopeptides. Echantillon Le dépistage est réalisé à partir d’un écouvillonnage rectal correctement réalisé (ne pas se limiter à la marge anale). Délai d’analyse Si le prélèvement ne peut être ensemencé immédiatement, il peut être conservé pendant 24h à 4°C. Milieu à ensemencer Milieux chromogènes sélectifs : gélose chromID VRETM (bioMérieux) contenant 8 mg/L de vancomycine ou gélose CHROMagar VRETM (Chromagar) contenant 6 mg/L de vancomycine. Mode opératoire Décharger l’écouvillon sur un bord de la gélose chromogène puis effectuer un isolement à l’öse Incuber à 37°C en aérobiose Examiner les cultures à 24 et 48 H - En présence de colonies suspectes [de couleur violette (E. faecium) ou bleu-vert (E. faecalis) sur milieu chromID VRETM, ou rose à mauve sur milieu CHROMagar VRETM] : Confirmer par un examen microscopique la présence de cocci à Gram positif (à noter que la recherche de la production de pyrrolidonyl arylamidase peut être faussement négative quand elle est réalisée à partir de colonies prélevées sur milieu chromogène) Identifier l’espèce d’entérocoque* isolée et tester sa sensibilité aux antibiotiques selon les techniques usuelles utilisées au laboratoire et ce conformément aux recommandations du CA-SFM (en cas de doute sur la sensibilité aux glycopeptides, confirmer les CMI par E-test). *NB : la croissance de E. gallinarum et de E. casseliflavus (naturellement résistants à la vancomycine) est possible sur milieu chromogène sélectif. la différenciation entre ces espèces et E. facium est parfois difficile. Certains marqueurs peuvent être utiles, ainsi que la co-résistance fréquente à l’ampicilline chez E. faecium contrairement à E. gallinarum et E. casseliflavus et l’absence de mobilité de E. faecium contrairement à E. gallinarum et E. casseliflavus/. Envoi des souches au Laboratoire de Bactériologie du CHU de Nancy En cas de détection d’une souche d’ERG, pour confirmer l’identification et la présence de gènes van, adresser la souche au : Laboratoire de Bactériologie Hôpital Central - CHU de Nancy 29 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny 54000 Nancy Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 36 - Fiche d’envoi d’une souche d’entérocoque résistant aux glycopeptides Cachet du laboratoire : au Laboratoire de Bactériologie du CHU de Nancy (Hôpital Central) Laboratoire expéditeur : Nom : …………………………………………………………………………...……………………... Adresse : ………………………………………………………………………………...……………. Code postal : ……………………………………………………………………………...………….. Ville : ……………………………………………………………………………………...…………… Biologiste : E-mail : ……………………………………………………………………...………………………… Téléphone : ____/____/____/____/____/ Télécopieur : ____/____/____/____/____/ ________________________________________________________________________ Examen demandé : dans tous les cas joindre l’antibiogramme I__I Confirmation de l’identification et la recherche d’un gène van par PCR I__I Etude épidémiologique (typage moléculaire) I__I Autre (à préciser)………………………………………………………………………………….. Prélèvement : Numéro d’analyse : ………………………………………………………………………………….. Identification du patient (nom, prénom) : ………………………………………………………….. Nature du prélèvement : I__I : écouvillon rectal I__I : coproculture I__I : autre : préciser : ………………………………………………………………………………. Date du prélèvement : ……………………………………………………………………………………. Statut du patient (si connu) : I__I : colonisation Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 I__I : infection - 37 - 2 ème PARTIE : LES DIFFERENTS STATUTS DES PATIENTS ERG Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 38 - DEFINITIONS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 39 - Patient ERG+ « excréteur » Un patient ERG+ « excréteur » est un patient reconnu colonisé ou infecté par un ERG et présentant un résultat de prélèvement par écouvillonnage rectal ou par coproculture positif à ERG dans les 3 derniers mois. Patient ERG+ « non excréteur » Un patient ERG+ « non excréteur » est un patient reconnu comme ayant été colonisé ou infecté par un ERG mais n’ayant plus présenté de résultat de prélèvement positif à ERG par écouvillonnage rectal ou par coproculture au cours des 3 derniers mois. Négativation des patients ERG + Si un patient ERG+ reçoit : Un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 jours Faisant appel à des céphalosporines de troisième génération injectables, à une Pénem, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux glycopeptides Et prescrit dans un contexte clinique infectieux établi Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si ce prélèvement s’avère négatif, alors le patient est considéré comme définitivement négativé. Afin que puisse être mise à jour la liste des patients ERG positifs, il convient d’adresser à l’EOH de l’établissement où le patient a été dépisté pour la première fois, à l’Antenne Régionale et au CCLIN, les résultats des différents prélèvements de contrôle réalisés après une antibiothérapie, qu’ils soient positifs ou négatifs. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 40 - REGROUPEMENT ET COHORTING Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 41 Le cohorting DEFINITION Regroupement des patients ERG+ « excréteurs » en une seule unité géographique (locaux séparés géographiquement des autres, salle de soins dédiée), avec personnel soignant dédié. Seuls les patients ERG+ « excréteurs », c’est-à-dire ayant un prélèvement positif dans les 3 derniers mois, doivent être accueillis en secteur de cohorting. Si l’état de santé d’un patient ERG+ « excréteur » nécessite de façon transitoire une prise en charge dans un secteur spécialisé (réanimation ou soins intensifs) autre que celui dédié à la prise en charge des patients ERG+ « excréteurs » (cohorting), alors il sera transféré sous conditions : Il sera accueilli en chambre seule et pris en charge avec des Précautions « Contact » Le personnel du service receveur sera informé La durée de son séjour dans ce secteur sera la plus brève possible Les patients du service receveur spécialisé (réanimation ou soins intensifs) dont le séjour coïncide avec le patient ERG+ « excréteur » sont des patients contacts, avec nécessité d’un suivi approprié. Une campagne de prélèvements de type « service à risque » sera initiée dans ce service d’accueil. MODALITES PRATIQUES L’organisation du service : Une signalétique est apposée sur l’entrée principale pour empêcher les personnes extérieures au service d’entrer dans le secteur. Un vestiaire pour les visiteurs et le personnel de l’établissement non dédié au secteur de cohorting est installé à l’entrée du secteur de cohorting. Prévoir un point d’hygiène des mains (PHA recommandé). Le personnel paramédical et médical doit utiliser une tenue propre chaque jour, et ne doit pas quitter le service sans s’être préalablement changé. Le personnel paramédical et médical doit donc pouvoir bénéficier d’un vestiaire afin de se changer au début et à la fin de chaque poste (avec si possible accès à une douche). Le secteur dispose d’une salle de soins infirmiers, d’une salle de bains, d’une salle de rangement de matériel, d’un local propre et d’un local sale. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 42 - Le travail à l’intérieur du secteur devient conventionnel : plus d’habillage dans chaque chambre mais application des règles de base habituelles (tablier pour les toilettes…) Les appareils de surveillance peuvent entrer dans toutes les chambres (tensiomètre…) et doivent être décontaminés entre deux patients (précautions standard, attitude non liée à la présence d’ERG). Le matériel ne peut quitter le secteur de cohorting que sous condition (désinfection) Les patients porteurs d’autres agents pathogènes nécessitant une prise en charge « particulière » (ex. : Clostridium difficile) sont placés en précautions particulières au sein du secteur de cohorting. Le personnel : Habituel du secteur : Une seule équipe médicale et paramédicale est entièrement et spécifiquement dédiée au secteur de cohorting. Elle se relaie aussi pour les nuits, les week-ends et les jours fériés. Concernant les nuits, les week-ends et les jours fériés, le médecin de garde devra respecter les conditions de fonctionnement du secteur (habillage, …). Les agents du secteur passent par leur vestiaire et choisissent une tenue de couleur spécifique au secteur de cohorting, à leur taille, qu’ils portent dans le secteur Il est impossible de sortir du secteur pendant le poste sauf cas particulier (pause de midi…) ; si une sortie est absolument nécessaire, elle nécessite que le personnel se change et se désinfecte les mains avec des PHA. Extérieur au secteur Tenues de couleur spécifique au secteur de cohorting pour le personnel (kinésithérapeutes, externes, internes, médecins, cadre, enseignants…) Blouse à usage unique, manches longues + gants pour les brancardiers Le personnel de l’établissement devant se rendre dans le secteur de cohorting doit respecter les mêmes conditions d’accès que les visiteurs. Le kinésithérapeute regroupe les séances, de manière à limiter ses allers et venues dans le secteur Si possible un kinésithérapeute sera préférentiellement dédié à ce secteur. L’ergothérapeute regroupe les séances, de manière à limiter ses allers et venues dans le secteur. Toute personne sortant du secteur de cohorting est tenue de se désinfecter les mains avec des PHA. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 43 Les visiteurs Un panneau d’information est affiché devant l’entrée du secteur, invitant les visiteurs à se faire connaître auprès du personnel. Les visiteurs doivent mettre une surblouse manches longues, des gants, et se frictionner les mains avec des PHA à l’entrée et à la sortie du secteur (des casiers fermants à clé sont mis à disposition pour que les visiteurs puissent laisser leurs effets personnels). Le fonctionnement : L’utilisation de PHA est indispensable. Les patients peuvent utiliser normalement les WC. La vaisselle sera disposée dans un bac fermé puis lavée au lave vaisselle ou décontaminée avec utilisation d’un Détergent-Désinfectant à usage alimentaire si il n’y a pas de lave vaisselle. Les « courses » sont assurées par des personnes extérieures. Le prêt de matériels aux autres secteurs est impossible mais eux peuvent en prêter (sans retour possible rapidement car nécessité de réaliser avant une procédure de décontamination). Le bionettoyage se fait avec une simple décontamination avec le Détergent-Désinfectant habituel, il n’y a pas nécessité de double désinfection. Le ménage des couloirs est assuré par un agent des services hospitaliers. A l’entrée du secteur, l’intérêt de disposer d’un « pédiluve » (dans les faits, un simple linge imprégné de solution détergente-désinfectante) sur lequel passent soignants et visiteurs entrant et en sortant, reste discuté ; l’usage a montré que cette mesure est peu contraignante et les prélèvements environnementaux qui ont pu être réalisés au sol ont montré qu’elle n’était pas forcément inutile … Si cette mesure non « obligatoire » est retenue, il faut changer ce linge une fois par jour et l’humidifier 3 à 4 fois/jour avec le Détergent-Désinfectant habituel (cf. liste positive de la SFHH) ou un détergent chloré (de type Chlorax®). Les sacs de linge des tenues du vestiaire des agents doivent être changés tous les jours à 7h, 14h, après le 1er tour de la nuit et à 14h et 18h pour le vestiaire visiteur et plus si nécessaire. Les poubelles des chambres sont bien sûr à vider autant de fois que nécessaire même la nuit si besoin. Tout le matériel nécessaire au fonctionnement du service est dédié et stocké dans le service. Les déchets sont évacués dans des sacs DASRI et les vêtements dans des sacs hydrosolubles. Seuls les PHA (et le savon doux) seront utilisés dans le secteur. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 44 Le regroupement Dès lors que plusieurs patients ERG + « excréteurs » (ayant un prélèvement positif dans les 3 derniers mois) sont présents dans un même établissement, la solution à préférer reste le cohorting. Cependant, elle n’est pas toujours applicable en pratique, soit parce que le nombre de cas est très limité, soit parce que les locaux disponibles ne s’y prêtent pas, soit parce que les moyens humains ou financiers font défaut. Dans ces cas-là, il convient au minimum de réaliser un regroupement géographique. DEFINITION Regroupement géographique des patients ERG+ « excréteurs » au sein d’un service accueillant encore des patients non porteurs, avec un personnel soignant commun et une salle de soins commune. Seuls les patients ERG+ « excréteurs », c’est-à-dire ayant un prélèvement positif dans les 3 derniers mois, doivent être accueillis si possible en secteur de cohorting ou à défaut en secteur de regroupement. MODALITES PRATIQUES Les patients ERG+ « excréteurs » regroupés sont accueillis dans des chambres contiguës du service, si possible à une extrémité de celui-ci. La partie du service choisie pour le regroupement ne doit pas être un lieu de passage régulier pour le personnel (réserve de matériel, sanitaires du personnel…). Ils sont pris en charge de préférence en chambre seule, ou à défaut en chambre double, avec respect des précautions «Contact». Il convient de garder une chambre vide (« tampon ») entre les chambres accueillant les patients ERG+ « excréteurs » et les autres. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 45 Il est recommandé de mettre en place une barrière physique (paravent) entre les chambres des cas et celles des autres patients du service uniquement dans le but d’éviter les fautes d’hygiène par précipitation ou oubli (= matérialiser la « frontière » entre les deux secteurs ; limiter le risque de passage rapide d’un « secteur » à l’autre en oubliant de respecter les précautions particulières …). A l’entrée de ce lieu de regroupement seront mis à disposition des produits hydro-alcooliques, des surblouses à usage unique avec manches longues et des gants non poudrés, non stériles. Un panneau à l’attention des familles sera affiché, invitant les visiteurs à se faire connaître auprès du personnel soignant, et leur expliquant les modalités de visite dans le secteur de regroupement. Les autres patients non porteurs hospitalisés dans le même service sont considérés comme patients contacts (cf. chapitre sur les patients contacts). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 46 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG+ SELON LE TYPE DE SEJOUR Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 47 - COURT ET MOYEN SEJOUR (MCO et SSR) Modalités de prise en charge Patients ERG + « excréteurs » (ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois) : Création d’un secteur de cohorting (cf. chapitre sur le cohorting) de court ou de moyen séjour dans l’établissement, avec soignants dédiés. A défaut, création d’un secteur de regroupement (cf. chapitre sur le regroupement) de court ou de moyen séjour dans l’établissement. A défaut : Précautions « Contact » et chambre individuelle à l’extrémité du service, avec une chambre « tampon ». Organisation des soins visant à limiter le risque de transmission croisée (soins en dernier si possible…). Patients ERG+ « non excréteurs » (ayant été reconnus colonisés par un ERG dès lors qu’ils n’ont pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois: Prise en charge en secteur conventionnel, en chambre seule avec précautions « Contact ». Prélèvement à l’admission. Si le résultat est négatif, le patient reste en secteur conventionnel en chambre seule et précautions « Contact ». Les autres patients hospitalisés dans le service ne sont pas considérés comme contacts. Si le résultat est positif, le patient est transféré en secteur de cohorting, ou à défaut en secteur de regroupement, ou à défaut reste dans le service en chambre seule avec précautions « Contact ». Les autres patients hospitalisés dans le service sont alors considérés comme contacts, que le patient ERG+ « excréteur » reste dans le service ou qu’il soit transféré en secteur de cohorting ou de regroupement. Modalités de suivi Patients ERG + « excréteurs » accueillis en secteur de cohorting : Il n’est pas recommandé de prélever tous les mois les patients ERG+ excréteurs hospitalisés en secteur de cohorting. Un patient ERG+ « excréteur » sortant d’un secteur de cohorting est considéré comme ayant encore un prélèvement positif (ou comme étant encore « excréteur ») le jour de sa sortie. Il devra donc être prélevé tous les mois à partir de sa sortie jusqu’à l’obtention de 3 prélèvements mensuels consécutifs négatifs (jusqu’à être considéré comme « non excréteur »). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 48 - Patients ERG + « excréteurs » accueillis en secteur de regroupement, à défaut de pouvoir être admis en secteur de cohorting : Il est recommandé de prélever tous les mois les patients ERG+ « excréteurs » hospitalisés en secteur de regroupement. Ces prélèvements sont réalisés tous les mois et doivent être poursuivis après la sortie, jusqu’à l’obtention de 3 prélèvements consécutifs mensuels négatifs. Les patients acquièrent alors le statut de patient ERG+ « non excréteur », et pourront être admis hors secteur de cohorting ou de regroupement. Si un patient ERG + en secteur de regroupement acquière le statut de « non excréteur » au cours de son séjour en secteur de regroupement, il peut être pris en charge en secteur conventionnel, en chambre seule et en précautions « Contact ». Si l’état clinique d’un patient ERG « excréteur » en secteur de regroupement justifie une antibiothérapie, alors ce patient reste pris en charge avec précautions « Contact» et en chambre seule s’il ne l’était pas jusqu’alors, pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé » et peut être pris en charge dans le secteur des patients négatifs. Patients ERG + « excréteurs » accueillis en secteur de court ou moyen séjour classique, à défaut de pouvoir être admis en secteur de cohorting ou de regroupement : Il est recommandé de prélever les patients ERG+ excréteurs hospitalisés en secteur de court ou moyen séjour conventionnel afin de suivre une éventuelle décolonisation. Ces prélèvements sont réalisés tous les mois et doivent être poursuivis après la sortie, jusqu’à l’obtention de 3 prélèvements consécutifs mensuels négatifs. Les patients acquièrent alors le statut de patient ERG+ « non excréteur », et pourront être admis hors secteur de cohorting ou de regroupement. Si l’état clinique d’un patient ERG « excréteur » en secteur conventionnel justifie une antibiothérapie, alors ce patient reste pris en charge avec précautions « Contact» et en chambre seule. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 49 Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé » et peut être pris en charge dans le secteur avec respect des précautions « Standard ». Patients ERG + « non excréteurs » accueillis en secteur de court ou moyen séjour conventionnel : Il est recommandé de prélever ces patients à leur entrée puis tous les mois s’ils restent hospitalisés plus d’un mois. Si l’état clinique d’un patient « non excréteur » accueilli en secteur de court ou moyen séjour conventionnel justifie une antibiothérapie, alors ce patient reste pris en charge avec des précautions « Contact» pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé » et peut être pris en charge dans le secteur avec les mêmes précautions que celles appliquées aux autres patients. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 50 Le patient ERG+ en Court Séjour : les mesures d’hygiène PRECAUTIONS PRECAUTIONS « CONTACT » Pictogramme mis en place sur la porte de la chambre, le dossier de soins, le planning mural ► A l’entrée de la chambre : Friction PHA, port de sur blouse et gants à usage unique non poudrés ►Avant de sortir de la chambre : retirer la blouse, les gants puis friction PHA ► A l’extérieur de la chambre : Après avoir fermé la porte, friction PHA Chambre seule, cabinet de toilette et wc personnels. Regrouper les patients ERG+, avec une chambre tampon ou créer un service de cohorting au sein de l’établissement BIOLOGIE Ecouvillonnage rectal tous les mois jusqu’à 3 résultats consécutifs négatifs, sauf en secteur de cohorting où les écouvillonnages ne seront débutés qu’après la sortie BIONETTOYAGE Bio nettoyage de la chambre à réaliser en dernier Port de gants de ménage à manchettes longues ou gants à usage unique selon le protocole de l’établissement. Lavettes et gazes à usage unique Lors de la sortie définitive du patient : désinfection simple de la chambre avec un DD MATERIEL Cuvette, plat bassin, urinaux sont à désinfecter après chaque utilisation avec un DD Utilisation de matériel de soins à usage unique PRISE EN CHARGE DU PATIENT ERG+ EN COURT SEJOUR SORTIES DE LA CHAMBRE Sortie de la chambre non autorisée : Si absence de service de cohorting au sein de l’établissement Sortie autorisée de la chambre : Si consultation spécialisée ou geste à réaliser hors du service. Respecter les précautions « Contact » et informer le service en aval. Il est souhaitable et dans la mesure du possible que les médecins spécialistes se déplacent au lit du patient VISITEURS Port de sur blouse et gants. Friction PHA en quittant la chambre Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 LINGE Filière linge contaminé : Déposer le linge sale dans la chambre dans un sac spécifique (hydrosoluble) puis réaliser un double emballage à la sortie de la chambre (sac tissu) et l’évacuer le jour même. DECHETS Filière DASRI mise en place (déchets : de soins,de nursing : change complet, de ménages : lavettes, gazes) - 51 - Le patient ERG+ en SSR : les mesures d’hygiène PRECAUTIONS BIONETTOYAGE Précautions « Contact » ► A l’entrée de la chambre : Friction PHA, port de surblouse et gants à usage unique non poudrés ► Avant la sortie de la chambre : retirer la blouse, les gants puis frictions PHA ► A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la porte, friction PHA BIOLOGIE Ecouvillonnage rectal tous les mois jusqu’à 3 résultats consécutifs négatifs, sauf en secteur de cohorting où les écouvillonnages ne seront débutés qu’après la sortie Savons solides interdits Chambre seule, cabinet de toilette personnel ou toilettes dédiées Chambre double possible si 2 patients ERG+ ensembles Bionettoyage de la chambre à réaliser en dernier Port de gants de ménage à manchettes longues ou gants à usage unique selon le protocole de l’établissement. Lavettes à usage unique Lors de la sortie définitive du patient : désinfection simple de la chambre avec un DD MATERIEL Cuvette, plat bassin, urinaux sont à désinfecter après chaque utilisation avec un DD Utilisation de matériel de soins à usage unique PRISE EN CHARGE DU PATIENT ERG + EN USSR REEDUCATION -VIE COLLECTIVE Matériel de rééducation dédié : vélo,… Balnéothérapie non autorisée Friction SHA PHA avant et après la séance : (pour le patient ERG+, les patients contacts et le personnel de soins : kiné, ergo …) LINGE Déposer le linge sale dans la chambre dans un sac spécifique (hydrosoluble) puis réaliser un double emballage à la sortie de la chambre si possible et l’évacuer le jour même. Lavage à haute température du linge de corps et de toilette (sous vêtements en coton conseillés).Lavage à température normale du reste du linge personnel. Repas possible en salle à manger : Friction des mains du patient avec SHA en quittant la chambre REPAS Friction PHA avant les repas Pas de couverts à usage unique VISITEURS Friction PHA en quittant la chambre du patient ERG+ visité. Ne pas utiliser les toilettes de la chambre DECHETS Filière DASRI mise en place pour Déchets à risque (change complet, Déchets de soins par exemple) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 52 - LONG SEJOUR (SLD) Modalités de la prise en charge Patients ERG + « excréteurs » (ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois) : Prise en charge en secteur de cohorting (cf. chapitre sur le cohorting) de long séjour dans l’établissement, avec soignants dédiés A défaut, prise en charge en secteur de regroupement (cf. chapitre sur le regroupement) de long séjour dans l’établissement. A défaut : prise en charge en Précautions « Contact » « adaptées » et chambre individuelle à l’extrémité du service et organisation des soins visant à limiter le risque de transmission croisée (soins en dernier si possible…). Par précautions « Contact » « adaptées », on entend Précautions « Contact » lors des soins rapprochés et à risque (toilette, changes……), autorisation de sortir de la chambre après réalisation d’une friction avec des PHA sous le contrôle du personnel soignant, autorisation de prendre les repas dans la salle à manger commune après réalisation d’une friction avec des PHA sous le contrôle du personnel soignant Patients ERG+ « non excréteurs » (ayant été reconnus colonisés par un ERG+ dès lors qu’ils n’ont pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois): Précautions « Standard » en chambre seule si possible. Modalités de suivi Patients ERG + « excréteurs » accueillis en secteur de cohorting de SLD : Il n’est pas recommandé de prélever tous les mois les patients ERG+ excréteurs hospitalisés en secteur de cohorting. Un patient ERG+ « excréteur » sortant d’un secteur de cohorting de SLD est considéré comme ayant encore un prélèvement positif (ou comme étant encore « excréteur ») le jour de sa sortie. Si son état clinique justifie une hospitalisation, il devra être pris en charge en secteur de cohorting de court ou moyen séjour, ou à défaut en secteur de regroupement, ou à défaut en chambre seule avec respect des précautions « Contact » à une extrémité de service. Patients ERG + « excréteurs » accueillis en secteur de regroupement de SLD ou à défaut en service conventionnel de SLD : Il est recommandé de prélever tous les mois les patients ERG+ « excréteurs » hospitalisés en secteur de regroupement et en secteur conventionnel de SLD. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 53 Si un patient ERG+ « excréteur » doit être hospitalisé en court ou moyen séjour, alors il le sera en secteur de cohorting, ou à défaut en secteur de regroupement ou à défaut en chambre seule et en précautions « Contact » à l’extrémité du service. Si 3 prélèvements mensuels consécutifs sont négatifs, les patients acquièrent alors le statut de patient ERG+ « non excréteur » et peuvent être pris en charge en secteur conventionnel de SLD avec respect des précautions « Standard ». Ils pourront être admis hors secteur de cohorting ou de regroupement de court ou moyen séjour si leur état clinique nécessite une hospitalisation. Si l’état clinique d’un patient ERG « excréteur » en secteur de regroupement ou en secteur conventionnel de SLD justifie une antibiothérapie, alors ce patient sera pris en charge avec précautions « Contact» strictes et en chambre seule s’il ne l’était pas jusqu’alors, pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé ». Patients ERG + « non excréteurs » accueillis en secteur de long séjour conventionnel : Il n’est pas recommandé de continuer à prélever ces patients régulièrement. Si un patient ERG+ « non excréteur » doit être hospitalisé en court ou moyen séjour, il sera pris en charge hors secteur de cohorting ou de regroupement, avec précautions « Standard ». Si l’état clinique d’un patient « non excréteur » accueilli en secteur de SLD conventionnel justifie une antibiothérapie, alors ce patient sera pris en charge en chambre seule avec des précautions « Contact» pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 54 Le patient ERG+ en SLD : mesures d’hygiène PRECAUTIONS BIONETTOYAGE Précautions « contact » ►A l’entrée de la chambre : Friction PHA, port de surblouse et gants à usage unique non poudrés ►Avant de sortir de la chambre : retirer la blouse, les gants puis friction PHA ►A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la porte, friction PHA Bio nettoyage de la chambre à réaliser quotidiennement Port de gants de ménage à manchettes longues ou gants à usage unique selon le protocole de l’établissement. Lavettes à usage unique Lors de la sortie définitive du patient : désinfection simple de la chambre avec un DD Chambre seule, cabinet de toilette personnel ou toilettes dédiées. Chambre double possible si 2 patients ERG+ ensembles BIOLOGIE Écouvillonnage rectal tous les mois jusqu’à l’obtention de 3 résultats consécutifs négatifs et 2 à 7 jours après antibiothérapie MATERIEL Cuvette, plat bassin, urinaux sont à désinfecter après chaque utilisation avec un DD Utilisation de matériel de soins à usage unique PRISE EN CHARGE DU PATIENT ERG+ EN USLD VIE- COLLECTIVE Friction des mains du patient avec PHA : - en quittant chambre - avant le repas pris en salle à manger - pas de couverts à usage unique - avant toute participation aux activités - après chaque passage aux toilettes - désinfection des toilettes collectives après chaque passage du patient ERG+ VISITEURS Friction PHA en quittant la chambre du patient ERG+ Ne pas utiliser les toilettes de la chambre Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 LINGE Déposer le linge sale dans la chambre dans un sac spécifique (hydrosoluble) puis réaliser un double emballage à la sortie de la chambre si possible et l’évacuer le jour même. lavage à haute température du linge de corps et de toilette (Sous vêtements cotons conseillés) Lavage à température normale du reste du linge personnel DECHETS Filière DASRI mise en place pour déchets à risque (change complet, déchets de soins par exemple) - 55 MAISON DE RETRAITE (EHPAD) Modalités de la prise en charge Patients ERG + « excréteur » (ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois) : Précautions « Contact » « adaptées » et chambre individuelle à l’extrémité du service. Par précautions « Contact » « adaptées», on entend Précautions « Contact » lors des soins rapprochés et à risque (toilette…), autorisation de sortir de la chambre après une friction avec des PHA sous le contrôle du personnel soignant, autorisation de prendre les repas dans la salle à manger commune après une friction avec des PHA sous le contrôle du personnel soignant. Patients ERG+ « non excréteurs » (ayant été reconnus colonisés par un ERG+ dès lors qu’ils n’ont pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois): Précautions « Standard », en chambre seule si possible. Modalités de suivi des patients ERG + résidants en EHPAD Patients ERG + « excréteurs » résidant en EHPAD : Il est recommandé de prélever tous les mois les patients ERG+ « excréteurs » résidant en EHPAD. Si un patient ERG+ « excréteur » doit être hospitalisé en court ou moyen séjour, alors il le sera en secteur de cohorting, ou à défaut en secteur de regroupement ou à défaut en chambre seule et en précautions « Contact » à l’extrémité du service. Si 3 prélèvements mensuels consécutifs sont négatifs, les patients acquièrent alors le statut de patient ERG+ « non excréteur » et peuvent être pris en charge comme les autres patients. Si l’état clinique d’un patient ERG « excréteur » résidant en EHPAD justifie une antibiothérapie, alors ce patient sera pris en charge avec précautions « Contact» strictes et en chambre seule s’il ne l’était pas jusqu’alors, pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 56 Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé ». Patients ERG + « non excréteurs » résidant en EHPAD. Il n’est pas recommandé de continuer à prélever ces patients régulièrement. Si un patient ERG+ « non excréteur » doit être hospitalisé en court ou moyen séjour, il sera pris en charge hors secteur de cohorting ou de regroupement, avec précautions « Standard ». Si l’état clinique d’un patient « non excréteur » accueilli en secteur de SLD conventionnel justifie une antibiothérapie, alors ce patient sera pris en charge en chambre seule avec des précautions « Contact» pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitroimidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 57 Le patient ERG+ en EHPAD : mesures d’hygiène PRECAUTIONS BIONETTOYAGE Précautions « contact »lors de la toilette complète, aide à la toilette ou tout contact direct avec le patient, sinon Précautions « standard » Bionettoyage de la chambre à réaliser en dernier Port de gants de ménage à manchettes longues ou gants à usage unique selon le protocole de l’établissement. ► A l’entrée de la chambre : Friction PHA, port de surblouse et gants à usage unique non poudrés ► Avant de sortir de la chambre : Retirer la blouse, les gants puis friction PHA ► A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la porte, friction PHA Savons solides interdits Chambre seule, cabinet de toilette personnel ou toilettes dédiées Chambre double possible si 2 patients ERG+ ensembles Lavettes à usage unique BIOLOGIE Écouvillonnage rectal réalisé tous les mois jusqu’à 3 résultats négatifs successifs et 2 à 7 jours après toute antibiothérapie Lors de la sortie définitive du patient : désinfection simple de la chambre avec un DD MATERIEL Cuvette, plat bassin, urinaux sont à désinfecter après chaque utilisation avec un DD Utilisation de matériel de soins à usage unique PRISE EN CHARGE DU PATIENT ERG + EN EHPAD VIE COLLECTIVE Friction des mains du résident avec PHA : - en quittant la chambre - avant le repas pris en salle à manger - pas de couverts à usage unique - avant toute participation aux activités - après chaque passage aux toilettes - désinfection après chaque passage du patient ERG+ des toilettes collectives VISITEURS Friction PHA en quittant la chambre du patient ERG+ Ne pas utiliser les toilettes de la chambre Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 LINGE ► Déposer le linge sale dans la chambre dans un sac spécifique (hydrosoluble) puis réaliser un double emballage à la sortie de la chambre si possible et l’évacuer le jour même. ► Lavage à haute température du linge de corps et de toilette(Sous vêtements cotons conseillés) ► Lavage à température normale du reste du linge personnel DECHETS Voir le document « gestion des déchets d’activité de soins et/ou contenant des excrétas en EHPAD » page suivante - 58 Gestion des déchets d’activité de soins et/ou contenant des excrétas en établissement hébergeant des personnes dépendantes (EHPAD, MAS) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 59 A DOMICILE Il faut favoriser les sorties à domicile des patients ERG+ afin de ne pas générer de nouveaux patients contacts. Le statut du patient doit être clairement notifié dans le courrier de sortie au médecin traitant. Le patient reçoit : Des documents d’information sur son statut (cf. chapitre sur la gestion de l’information) pour lui et sa famille. Des explications sur la conduite à tenir en cas de ré-hospitalisation (prévenir immédiatement le personnel soignant de son statut ERG+) Une éducation sur les mesures d’hygiène à adopter à domicile (lavage des mains, eau de Javel dans les sanitaires après utilisation). Il est recommandé de poursuivre les dépistages mensuels chez les patients ERG+ à domicile, jusqu’à l’obtention de 3 prélèvements mensuels consécutifs négatifs. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 60 Réseau Gérontologique de N o r d Précautions d’hygiène chez les personnes âgées : approche par niveau de risque G é r o n t o Moselle Nord R I S Q U E S Cas 1 : Patient ERG+ Cas 2 : Patient ERG+ Cas 3 : Patient ERG+ Continent anal et absence de diarrhée Incontinent anal et absence de diarrhée Diarrhée Structure PATIENT Domicile : Protection de l’entourage familial *Education patient : Hygiène des mains systématique après toilette, selles, avant repas, PHA ou savon liquide *Entretien journalier sanitaires, eau de javel *Linge de toilette individuel C R O I S S A N T S *Information portage si réadmission SOIGNANT PRECAUTIONS STANDARD *Hygiène des mains systématique (PHA) avant et après soins + port de gants si contact selles en fonction du soin à réaliser. *Couches/sacs poubelles PATIENT Idem cas 1 SOIGNANT Idem cas 1 ⊕ ⊕ *Couches/sacs *Couches/sacs poubelles poubelles * Linge de toilette *Gants pour soins lavé séparé si souillé de nursing et protection de la tenue (tablier). PATIENT Idem cas 2 mais SOIGNANT Idem cas 2 * Linge de toilette lavé séparément systématiquement ⊕ * PRECAUTIONS CONTACTS *Protection de la tenue lors des toilettes, changes soins *Information portage si réadmission ⊕ Chambre seule Long séjour * de préférence EHPAD : avec sanitaires réservés Protection des résidents au patient si possible *Accès locaux communs autorisés (salle à manger, salle d’activités…) *Hygiène des mains ⊕ *Port de gants et Protection tenue si contact selles *Cuvette/bassin matériel de toilette individualisés *Entretien eau de javel ou d/D Idem cas 1 Idem cas 1 ⊕ *Accès locaux communs autorisés si protection efficace et patient coopérant *PRECAUTIONS CONTACTS *Couches double *Hygiène des mains emballage DASRI ou DAOM pour le patient *Double emballage Idem cas 1 mais Idem cas 2 ⊕ *Double emballage *Accès locaux linge et DASRI communs non autorisés jusqu’à l’arrêt diarrhée *linge hospitalier si linge souillé, traitement spécifique *Entretien quotidien environnement proche au d/D ou eau de javel (Clostridium) pour le patient SSR et MCO Protection des malades P R E C A U T I O N S Prise en charge en secteur de cohorting ou à défaut regroupement géographique ou à défaut chambre seule avec Précautions « Contact ». Se référer au document « synthèse des procédures de prise en charge des patients ERG+ et contacts » et à la déclinaison qu’en a faite localement le CLIN de l’établissement. GERONTONORD – Dr Chantal BAUDIN / 31 octobre 2007 Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 61 - R E N F O R C E E S REHOSPITALISATION D’UN PATIENT ERG+ CONNU Si un patient ERG+ connu est à domicile, en EHPAD ou en unité de SLD et s’il doit être réhospitalisé en court ou moyen séjour, sa prise en charge sera différente selon la date de son dernier prélèvement positif connu : Si son dernier prélèvement positif connu date de moins de 3 mois, il sera hospitalisé en secteur de cohorting s’il existe, à défaut en secteur de regroupement s’il existe ou à défaut en chambre seule, précautions « Contact » et mise en place d’une chambre tampon. S’il est hospitalisé en secteur de regroupement ou en secteur conventionnel en chambre seule avec précautions « Contact », les autres patients partageant la même équipe de soins sont donc contacts et doivent être pris en charge comme tels (cf. chapitre prise en charge des contacts). Si son dernier prélèvement positif connu date de plus de 3 mois (soit parce que des prélèvements ont été réalisés et se sont avérés négatifs, soit parce que ces prélèvements n’ont pas été réalisés malgré les recommandations), il sera hospitalisé dans le service dont relève la prise en charge de la pathologie qui justifie son admission. Cette prise en charge se fera en chambre seule et avec respect des Précautions « Contact ». Le patient sera prélevé dès son admission par écouvillonnage rectal. Dans l’attente des résultats, les autres patients du même secteur seront pris en charge avec les précautions « Standard » classiques. Si le résultat de l’écouvillonnage est positif, le patient sera transféré en secteur de cohorting s’il existe, à défaut en secteur de regroupement s’il existe, ou il restera dans le service en chambre seule et précautions « Contact ». Les autres patients qui sont ou ont été présents en même temps que lui sont considérés comme patients contacts (cf. chapitre prise en charge des contacts). Si le résultat de l’écouvillonnage est négatif, le patient reste dans le service en chambre seule et avec respect des Précautions « Contact », jusqu’à ce qu’il acquiert éventuellement le statut de « négativé » Les autres patients présents ne sont pas considérés comme contacts. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 62 - Le dernier prélèvement positif connu date de moins de 3 mois Cohorting (Pas de contacts) A défaut regroupement Gestion des contacts A défaut CS+PC avec chambre tampon Gestion des contacts PATIENT ERG+ CONNU DEVANT ETRE REHOSPITALISE Ecouvillon positif Cohorting A défaut regroupement A défaut CS+PC avec chambre tampon Gestion des contacts Le dernier prélèvement positif connu date de plus de 3 mois Accueil en CS+PC en secteur conventionnel Ecouvillon à l’entrée Maintien en CS+PC en secteur conventionnel Poursuite des écouvillons tous les mois Ecouvillon négatif Pas de contacts Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 63 - MODALITES DE DEPISTAGES DES PATIENTS DANS LES SERVICES CONCERNES PAR L’ERG Définition Un service ou un établissement est dit « concerné par l’ERG » s’il accueille ou a accueilli dans les 3 derniers mois un ou plusieurs patients ERG+ dont le dernier prélèvement positif date de moins de 3 mois (patient ERG+ « excréteur », que ces patients aient été découverts dans le service ou qu’ils aient simplement transité ou séjourné dans ce service. En court et moyen séjour : 1) Services ayant découvert un patient ERG + et/ou accueillant ou ayant accueilli au cours des 2 dernières semaines un ou plusieurs patients ERG+ « excréteur » (hors cohorting) Prélèvement d’entrée : à chaque patient admis dans le service Prélèvement de sortie : à chaque patient quittant le service Hebdomadaires à tous les patients présents dans le service Mensuels pour le patient ERG+ « excréteur » 2) Services ayant accueilli au cours des 3 derniers mois un ou plusieurs patients ERG+ « excréteur » (hors cohorting). Prélèvement d’entrée : à chaque patient admis dans le service (à poursuivre au moins 3 mois) Prélèvement de sortie : à chaque patient quittant le service (cf. chapitre sur les transferts) (à poursuivre au moins 3 mois) Dans certains cas particuliers, pour des services au sein desquels il a été constaté l’émergence d’un nombre important de cas acquis, ces mesures pourront être prolongées (à discuter au cas par cas avec les hygiénistes et le CLIN de l’établissement et avec le CCLIN) 3) Services hébergeant un ou plusieurs patient ERG+ « non excréteur » Les patients hospitalisés dans le service ne sont pas considérés comme contacts, donc aucun prélèvement n’est indiqué. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 64 - En unité de long séjour (SLD) 1) Services de SLD accueillant un ou plusieurs patients ERG+ « excréteurs » (hors secteur de cohorting): Prélèvement d’entrée : à chaque patient admis dans le service Dépistage le jour d’un transfert (cf. chapitre sur les transferts) Enquêtes de prévalence « un jour donné » répétées dans les services à un rythme mensuel. Mensuels pour le patient ERG+ « excréteur » 2) Services hébergeant un ou plusieurs patients ERG+ « non excréteurs » : Les autres patients ne sont pas considérés comme contacts, donc aucun prélèvement n’est indiqué. En EHPAD 1) EHPAD accueillant un ou plusieurs patients ERG+ « excréteurs » : Les patients ERG+ sont prélevés tous les mois, jusqu’à l’obtention de 3 résultats consécutifs négatifs. Les dépistages des patients contacts sont à envisager au cas par cas, selon les moyens humains et financiers de chaque établissement. 2) Services hébergeant un (ou plusieurs) patient(s) ERG + « non excréteurs » Les autres patients ne sont pas considérés comme contacts, donc aucun prélèvement n’est indiqué. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 65 3 ème PARTIE : LES PATIENTS CONTACTS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 66 - Définition d’un patient contact Rappel : Un cas est un patient chez qui vient d’être découverte une colonisation ou une infection à ERG ou un patient connu pour être colonisé ou infecté par un ERG. Lorsqu’un cas est découvert dans un service ou lorsqu’un patient connu ERG+ avec un dernier prélèvement positif datant de moins de 3 mois (patient ERG+ « excréteur ») est accueilli dans un service, sont considérés comme patients contacts : - tous les patients qui sont présents dans l’unité de soins où se trouve le cas (pris en charge par la même équipe soignante, médecins et paramédicaux, de jour et/ou de nuit) en même temps que lui. - mais aussi tous les patients qui ont été hospitalisés dans l’unité de soins où se trouve le cas (pris en charge par la même équipe soignante de jour et/ou de nuit) entre le jour où le cas a été admis dans cette unité de soins (ou entre le jour où il a présenté pour la dernière fois un écouvillonnage rectal négatif) et le jour où sa colonisation ou son infection à ERG a été détectée ; ces derniers patients sont des patients contacts, qu’ils soient encore présents dans l’unité le jour où la colonisation ou l’infection à ERG est détectée ou qu’ils aient été transférés dans un autre service ou établissement, ou encore qu’ils soient rentrés à domicile. Il est alors nécessaire : ► De tracer les patients contacts (voir chapitre Traçabilité des sujets contacts) ► De mettre en place des Précautions « Contact » pour ces patients contacts (voir chapitre Politique d’isolement des patients contacts) ► De mettre en place des dépistages réguliers (voir chapitre Prise en charge des patients contacts). Si le patient contact a été transféré dans un autre service, il faut lui appliquer des Précautions « Contact »; ces dernières ne s’appliqueront qu’à lui, et pas à l’ensemble des patients présents dans cette nouvelle unité L’accueil et la prise en charge d’un ou plusieurs patient(s) « non excréteurs » (ayant été reconnu(s) colonisé(s) par un ERG+ dès lors qu’il n’a (ont) pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois) ne génèrent pas de patients contacts. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 67 - Prise en charge des sujets contacts en court et moyen séjour 1. Si un nouveau cas est découvert dans le service (sans y avoir été accueilli en chambre seule et Précautions « Contact ») et si le cas est extrait du service : Tous les patients qui étaient présents depuis le 1er jour d’hospitalisation du cas (ou depuis le jour où il a présenté pour la dernière fois un écouvillonnage rectal négatif) dans le secteur deviennent patients contacts pour les 15 jours qui suivent. Réaliser le dépistage de tous les patients contacts dans les 24h suivant la découverte (=J1). Répéter ce dépistage des sujets contacts de façon transversale hebdomadaire durant les 15 jours qui suivent (=J8 et J15). Les admissions seront interrompues dans ce secteur au moins jusqu’à l’obtention des résultats négatifs de la 1ière campagne de prélèvement. Les nouveaux patients accueillis à partir de ce moment ne sont pas des patients contacts et ne nécessitent que le respect des précautions « standard ». Il est important de regrouper géographiquement les patients contacts (voire de les cohorter) et de réaliser les nouvelles admissions dans une autre partie du secteur. A.) Les patients contacts qui restent hébergés dans le service où a été découvert le cas doivent alors être pris en charge en respectant des Précautions « Contact », en chambre seule si possible, idéalement jusqu’aux résultats négatifs de la 3ième série de prélèvements (J15), au minimum jusqu’à l’obtention des résultats négatifs de la première campagne de prélèvements (J1). Le voisin ou la voisine de chambre d’un patient ERG+ doit impérativement être laissé(e) en précautions contact durant les trois semaines nécessaires à la perte de son statut de « contact » (le risque de transmission croisée au cours des soins est majoré par rapport aux patients hospitalisés dans les autres chambres). B.) Il faut favoriser les sorties à domicile. Si un patient contact sort à domicile avant la fin de la série des prélèvements, le praticien hospitalier qui l’a pris en charge durant son hospitalisation lui prescrira les prélèvements restants en mentionnant sur l’ordonnance « recherche d’un germe nommément désigné : portage digestif d’un entérocoque résistant aux glycopeptides ». Les prélèvements seront réalisés soit par une infirmière à domicile, soit par le patient lui-même. Son médecin traitant sera prévenu et recevra les résultats. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 68 Noter sur le dossier de soins du patient son statut de « contact » et la nécessité de l’accueillir en précautions « Contact » en cas de réhospitalisation si les résultats des trois prélèvements ne sont pas connus. Si un ou des patients contacts sont sortis à domicile avant la découverte de la positivité du cas, ils seront recherchés si et seulement si un des autres patients contacts encore en milieu de soins ou en EHPAD s’avère positif. Les ordonnances de prélèvement seront faites et envoyées par l’EOH, et le médecin traitant sera informé de la situation et des résultats des prélèvements. C.) Il faut veiller à limiter les transferts avant la fin des 2 semaines aux seuls patients dont l’état clinique le justifie. Si un patient contact doit être transféré avant la fin de la campagne de prélèvement (J1, J8, J15 = avant que les 3 résultats négatifs aient été obtenus), il doit pouvoir être pris en charge dans le nouveau service en chambre seule et en Précautions « Contact »; la campagne de prélèvement y est poursuivie, comme initialement programmée (cf. J1, J8, J15). Lorsque le 3ème prélèvement négatif est obtenu, ces mesures sont levées. D.) Les patients contacts qui ont été transférés dans un autre service de soins ou un EHPAD avant la découverte de la positivité du cas doivent être recherchés et localisés. Ils doivent faire l’objet des mêmes précautions. Un sujet contact sera déclaré négatif si les 3 prélèvements prévus à une semaine d’intervalle sont tous effectivement réalisés et négatifs. Dans ce cas, le patient n’est plus un patient contact et aucune mesure particulière ne s’impose pour sa prise en charge 2. Si un nouveau cas est découvert dans le service (sans y avoir été accueilli en chambre seule et Précautions « Contact ») et si le cas reste dans le service : Tous les patients qui étaient présents depuis le 1er jour d’hospitalisation du cas (ou depuis le jour où il a présenté pour la dernière fois un écouvillonnage rectal négatif) dans le secteur deviennent patients « contacts » Il convient alors de réaliser le dépistage de tous les patients « contacts » dans les 24h suivant la découverte. Il convient de répéter les dépistages toutes les semaines tant que le cas reste présent dans le service. Les patients « contacts » qui restent hébergés dans le service où a été découvert le cas, doivent alors être pris en charge en respectant des Précautions « contacts », en chambre seule si possible, au minimum jusqu’à l’obtention des résultats négatifs de la première campagne de prélèvements (J1). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 69 Si les résultats de la campagne de prélèvements de J1 sont tous négatifs, il est possible d’accueillir de nouveaux patients, sous réserve de réussir à regrouper géographiquement les patients contacts. Tant que le cas est présent dans le service, tout nouvel entrant devient patient « contact ». Mais pour ces nouveaux entrants, on pourra se contenter du respect des précautions « standard ». Lorsque le cas sort du service : Le dépistage des sujets « contacts » est poursuivi de façon hebdomadaire 3 fois de suite (J1, J8, J15) Les Précautions « contacts » ne seront levées qu’après l’obtention, dans les conditions idéales, de trois prélèvements négatifs à une semaine d’intervalle, sinon au minimum jusqu’à l’obtention des résultats négatifs de la première campagne de prélèvements (J1) réalisée après la sortie du patient ERG+. Si un patient « contact » sort à domicile, son médecin traitant sera prévenu et poursuivra la série de 3 prélèvements à 1 semaine d’intervalle (cf. (b)). Il faut veiller à limiter les transferts aux seuls patients dont l’état clinique le justifie. Si un patient contact est transféré hors du service (= quitte le service alors que le cas y est encore présent ou quitte le service après la sortie du cas mais avant qu’il n’ait lui-même complété son dépistage par 3 écouvillonnages successifs à une semaine d’intervalle après le départ du cas), ces patients « contacts » « transférés » doivent alors être pris en charge en aval en respectant des Précautions « contact » », en chambre seule jusqu’à ce que les 3 résultats négatifs successifs de l’écouvillonnage rectal aient été obtenus (J1,J8,J15 ; cf. ci-dessus), . 3. Si un cas déjà connu ayant un résultat positif datant de moins de 3 mois est accueilli dans le service (hors secteur de cohorting) ou si un patient accueilli en chambre seule avec Précautions « Contact » se positive au cours de son séjour : Il est rappelé que les recommandations ministérielles stipulent que les patients ERG+ ne peuvent être hospitalisés en MCO en dehors du secteur de cohorting que s’ils nécessitent des soins relevant d’un plateau technique particulier (ils ne doivent pas non plus être pris en charge en unité de SSR (sauf cohorting). Les autres patients de l’unité deviennent patients contacts mais sont pris en charge avec des Précautions « Standard ». Les admissions ne sont pas interrompues. Réaliser un dépistage à l’entrée et à la sortie des patients contacts, ainsi qu’un prélèvement hebdomadaire. Dès que le cas sort du service, continuer la réalisation du dépistage des sujets contacts de façon transversale hebdomadaire durant 2 semaines (cf. J1, J8 et J15) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 70 Il faut favoriser les sorties à domicile. Si le patient contact sort à domicile avant la fin de la série des prélèvements, le praticien hospitalier qui l’a pris en charge durant son hospitalisation lui prescrira les prélèvements restants en mentionnant sur l’ordonnance « recherche d’un germe nommément désigné ». Les prélèvements seront réalisés soit par une infirmière à domicile, soit par le patient lui-même. Son médecin traitant sera prévenu et recevra les résultats. Il faut veiller à limiter les transferts avant la fin des 2 semaines aux seuls patients dont l’état clinique le justifie. Si un patient contact doit être transféré, il doit pouvoir être pris en charge dans le nouveau service en chambre seule et en Précautions « Contact ». Durant les 15 jours qui suivent son transfert (J1, J8, J15), il convient de réaliser un prélèvement hebdomadaire. Lorsque le 3ème prélèvement négatif est obtenu, ces mesures sont levées. Le sujet contact est alors déclaré négatif. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 71 Prise en charge des sujets contacts en long séjour et EHPAD Si un cas est dépisté positif ou si un patient ERG+ connu « excréteur » (ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois) est hébergé en EHPAD ou en unité de SLD : Toutes les personnes hébergées dans l’EHPAD ou dans l’établissement de SLD sont sujets contacts. Les patients contacts sont pris en charge avec des Précautions « Standard ». En unité de SLD il est recommandé de réaliser le dépistage de tous les patients contacts dans les 48h suivant la découverte puis de renouveler de tels prélèvements transversaux de façon mensuelle jusqu’à trois mois après la « sortie » du dernier cas. En EHPAD, la question reste non tranchée et en l’absence de financement spécifique pour appliquer une telle mesure, elle ne peut être que fortement conseillée. Si un patient contact doit être transféré dans un autre établissement de court ou de moyen séjour, un prélèvement sera réalisé le jour de son transfert. Il sera accueilli dans l’établissement d’aval en chambre seule et en Précautions « Contact » probabilistes jusqu’au résultat négatif de la 3ième série de prélèvements (J15), au minimum jusqu’à l’obtention des résultats négatifs du prélèvement réalisé le jour du transfert. La série des prélèvements hebdomadaires pendant 15 jours y sera alors poursuivie. Si un (ou plusieurs) patient(s) ERG+ « non excréteur » (ayant été reconnu(s) colonisé(s) par un ERG+ dès lors qu’aucun de ces patients n’a présenté un prélèvement positif au cours des 3 derniers mois) est (sont) hébergé(s) dans un service de SLD ou dans un EHPAD, Les personnes hébergées dans l’EHPAD ou l’unité de SLD ne sont pas considérées comme contacts et aucun dépistage n’est indiqué. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 72 Traçabilité des sujets contacts Dès qu’un nouveau cas est découvert dans un service, il faut établir le mode de contamination de ce nouveau cas. S’il s’avère que ce nouveau cas a été découvert positif à son entrée ou peu de temps après son admission dans le service, ou qu’il n’est pas prouvé que sa contamination a eu lieu dans le service, alors il convient de : Savoir où était ce patient avant son admission dans le service : Domicile : prévenir le médecin traitant, demander les antécédents récents d’hospitalisation Etablissements de soins : prévenir l’équipe médicale et l’EOH de cet établissement afin : D’établir la liste des sujets contacts dans l’établissement d’amont (préciser d’abord et avant tout le nom du voisin de chambre éventuel) D’organiser un dépistage de la colonisation digestive à ERG dans le service d’amont chez tous les sujets contacts ou à défaut au minimum chez les anciens voisins de chambre. Etablir la liste des patients contacts dans le service où a été découvert le cas, et préciser le nom des éventuels voisins de chambre. Appliquer les politiques de dépistage et d’isolement précédemment décrites. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 73 Schéma récapitulatif de la prise en charge des patients contacts en court et moyen séjour Si le patient ERG+ sort du service Un nouveau patient ERG+ est découvert dans le service Patient ERG+ Un patient ERG+ connu ayant un dernier prélèvement positif datant de moins de 3 mois est accueilli dans le service en chambre seule et précautions Contacts Si le patient ERG+ reste dans le service ISOLEMENT DES PATIENTS CONTACTS Précautions « Contact » en chambre seule, ou double à défaut, pendant 2 semaines si possible, sinon au minimum jusqu’aux résultats NEGATIFS du 1ier prélèvement (J1). ADMISSIONS : Arrêtées jusqu’aux résultats négatifs du 1ier prélèvement (J1) DEPISTAGE DES CONTACTS : Dans les 24 heures suivant la découverte du cas (J1) puis 1 semaine (J8) et 15 jours après (J15). CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS E, S, H pendant 3 semaines puis E, S pendant 3 mois ISOLEMENT DES PATIENTS CONTACTS Précautions « Contact » en chambre seule ou double à défaut pendant 2 semaines si possible, sinon au minimum jusqu’aux résultats NEGATIFS du 1ier prélèvement (J1) Tant que le patient ERG+ reste dans le service, les nouveaux admis sont patients contacts, mais restent en Précautions « Standard » . ADMISSIONS : Arrêtées jusqu’aux résultats négatifs du 1ier prélèvement (J1) DEPISTAGE DES CONTACTS : Dans les 24 heures suivant la découverte du cas (J1) Puis entrées, sorties et hebdomadaires tant que le patient ERG+ reste dans le service Puis le jour où le patient ERG+ sort (J1), 1 semaine après (J8) et 2 semaines après (J15). CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS - prélèvement le lendemain de l’annonce de la positivité - E, S, H jusqu’à 2 semaines après la sortie du patient ERG puis E, S pendant 3 mois Si un patient contact quitte le service avant la fin de la série des 3 prélèvements : Il est transféré dans un autre service (Court séjour ou USSR): (à éviter autant que possible) Précautions « Contact » En chambre seule La série de 3 prélèvements doit être poursuivie si le patient ERG+ a quitté le service ou débutée à sa sortie pour avoir un total de 3 prélèvements hebdomadaires négatifs à l’arrêt du contage. Il sort à domicile ou USLD ou EPHAD: (à favoriser autant que possible) ISOLEMENT DES PATIENTS CONTACTS Précautions « Standard » tant que le patient ERG+ est dans le service ADMISSIONS : Autorisées (précautions standard). Ces patients deviennent patients contact. Précautions « Contact » Chambre seule DEPISTAGE DES CONTACTS : Entrées, sorties et hebdomadaires tant que le patient ERG+ reste dans le service Puis le jour où le patient ERG+ sort (J1), 1 semaine après (J8) et 2 semaines après (J15). CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS E, S, H pendant le séjour du patient puis pendant 3 semaines puis E, S pendant 3 mois Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 Précautions « Standard » Le médecin traitant est prévenu La série de 3 prélèvements doit être poursuivie si le patient ERG+ a quitté le service ou débutée à sa sortie pour avoir un total de 3 prélèvements hebdomadaires négatifs à l’arrêt du contage - 74 - Schéma récapitulatif pour la prise en charge des patients contacts en long séjour ISOLEMENT : Un nouveau patient ERG+ est découvert dans le service Patient ERG+ : Précautions « Contact » adaptées, en chambre seule Patients contacts : Précautions « Standard » DEPISTAGE DES CONTACTS Prélèvement de tous les patients contacts dans les 48h suivant la découverte du cas. Puis prélèvement à l’entrée, avant un transfert (=J1) et à un rythme mensuel. Si un patient contact est transféré (En court ou moyen séjour) Précautions « Contact » En chambre seule La série de 3 prélèvements hebdomadaires doit poursuivie (J8 et J15) Les précautions « Contact » ne pourront être levées dans le service d’accueil qu’à l’issue des 3 prélèvements (J1-J8 et J15) NEGATIFS CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS Patient ERG+ Chaque mois jusqu’à 3 mois après la sortie du patient ERG+ ISOLEMENT : Un patient ERG+ connu ayant un dernier prélèvement positif datant de moins de 3 mois est accueilli dans le service en chambre seule Patient ERG+ : Précautions « Contact » adaptées, en chambre seule Patients contacts : Précautions « Standard » DEPISTAGE DES CONTACTS : Prélèvement à l’entrée, avant un transfert et à un rythme mensuel. Si un patient contact est transféré (En court ou moyen séjour) Précautions « Contact » En chambre seule Jusqu’au résultat négatif des 3 prélèvements réalisés à J1, J8 et J15. CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS Chaque mois jusqu’à 3 mois après la sortie du patient ERG+ Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 75 - 4 ème PARTIE : PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG + ET DES PATIENTS CONTACTS DANS LES SERVICES CARREFOURS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 76 Consignes pour la prise en charge des patients ERG+ et des patients contacts dans un service d’accueil des urgences RAPPEL : Il est important pour toute prise en charge de patient de respecter les précautions « Standard ». Dès le début de la prise en charge d’un patient pour lequel aucun renseignement quant à une colonisation à ERG n’est disponible, il convient de : Interroger le patient sur son statut s’il le connaît (ERG+, patient contact) Rechercher une notion d’hospitalisation préalable dans un service concerné par l’ERG. (cf. le cas échéant la liste des services et EHPAD concernés par l’ERG si une telle liste existe). PRISE EN CHARGE PRATIQUE D’UN PATIENT ERG+ OU CONTACT CONNU : Mise en place de précautions « Contact» : Le patient est accueilli séparément des autres patients (box individuel) Une barrière physique (paravent) doit être mise en place en cas d’absence de box individuels Le personnel assurant la prise en charge de ce patient lui est totalement dédié, pendant toute la durée de la prise en charge (ne pas passer d’un patient à l’autre …) Désinfection des mains en recourant à l’usage des PHA Le personnel porte une sur blouse et des gants non poudrés non stériles Le matériel utilisé pour la prise en charge du patient lui est totalement dédié (tensiomètre, stéthoscope…) pendant toute la durée de la prise en charge ; puis décontaminé (détergent désinfectant) après utilisation Une filière spécifique « linge contaminé » est mise en place, (sac hydrosoluble), de même qu’une filière spécifique DASRI (déchets de soins, change complet…) La salle (ou le box) sera décontaminée avec un Détergent Désinfectant en une seule décontamination après la sortie du patient. Si le patient est amené à utiliser les sanitaires, une désinfection doit être réalisée immédiatement après chaque utilisation avec un Détergent Désinfectant ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de javel. Friction PHA des mains du patient après passage aux toilettes. Transmettre l’information patient ERG + ou patient contact : signalétique sur le dossier si patient ERG+, transmissions écrites du statut « patient contact » si c’est le cas …. Transmettre aussi cette information sur les demandes d’examen (patient ERG+ ou patient contact) afin que Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 77 les services prestataires puissent appliquer des précautions spécifiques adaptées : décontamination de la salle d’examen et du matériel utilisé après le départ du patient. Pour les patients connus porteurs d’ERG ou pour les patients contacts, réaliser un écouvillonnage rectal chez le patient à la recherche d’ERG dès leur passage au SAU afin de connaître « au plus vite » leur statut et de pouvoir adapter (alléger si possible) les conditions d’hébergement ultérieures du patient dans l’établissement ; accueilli initialement en chambre seule et précautions « contact » MODALITES DE PRISE EN CHARGE ET DE DEPISTAGE DES AUTRES PATIENTS Si un patient contact connu est accueilli au SAU ou en UHCD selon les modalités ci-dessus : Précautions « Standard » pour les autres patients présents. Pas de dépistage. Si un patient ayant été connu colonisé par un ERG+ et n’ayant pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois (« non excréteur » est accueilli au SAU ou en UHCD selon les modalités cidessus : Précautions « Standard » pour les autres patients présents. Pas de dépistage car les autres patients présents ne sont pas considérés comme contacts. Si un patient ayant été connu colonisé par un ERG+ et ayant un prélèvement positif dans les 3 derniers mois (« excréteur ») est accueilli au SAU ou en UHCD selon les modalités ci-dessus : Précautions « Standard » pour les autres patients présents. Seuls les patients contacts devant être hospitalisés ou transférés dans un autre établissement de santé doivent être dépistés (J0 – J8 – J15) et hospitalisés en chambre seule et précautions « Contact ». Si un patient est découvert ERG+ lors de son passage au SAU ou en UHCD ou si un patient connu colonisé par un ERG est accueilli au SAU ou en UHCD mais sans précaution particulière : Tous les patients pris en charge pendant la durée de passage du patient ERG+ et par la même équipe soignante sont considérés comme patient contact. Etablir une liste des patients « contact » Les médecins traitants des patients contacts qui rentrent à domicile doivent être contactés et les patients doivent bénéficier de 3 prélèvements hebdomadaires consécutifs (J0 – J8 – J15) avant d’être déclarés négatifs. Les patients contacts hospitalisés ou transférés dans un autre établissement de soins doivent être accueillis en chambre seule et précautions « contact » probabilistes. Ils doivent bénéficier de 3 prélèvements hebdomadaires consécutifs (J0 – J8 – J15) avant d’être déclarés négatifs. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 78 Consignes pour la prise en charge des patients ERG positif et des patients contacts dans un service carrefour (Imagerie, bloc opératoire, endoscopie, consultation interne) Les patients ERG positifs Rappel : Un patient ERG positif peut et doit pouvoir bénéficier des plateaux techniques d’imagerie, de chirurgie et de consultations spécialisées lorsque son état de santé le nécessite Chaque patient ERG + doit pouvoir être pris en charge dans le plateau technique approprié au geste dont il doit bénéficier. Il faut préférer le déplacement au lit du malade lorsque l’examen ne nécessite pas de plateau technique particulier (certaine consultation interne notamment). Gestion du patient ERG+ : Le service d’origine doit prévenir le service carrefour du statut ERG + du patient au moment de la prise de rendez-vous. Un pictogramme spécifique (ou la signalétique habituelle BMR) sur le dossier et les demandes d’examen ou les courriers signale le statut ERG + du patient. Le patient ERG + sera inscrit en fin de programme. Ne pas faire attendre le patient en salle d’attente. L’ensemble du personnel (anesthésistes, médecins, personnel paramédical, brancardiers, manipulateurs radio…) amené à prendre en charge le patient doit respecter les Précautions « Contact »: surblouses à usage unique et gants à usage unique. Il faut utiliser du matériel à usage unique autant que possible, ou sinon décontaminer le matériel qui a été utilisé avec un produit Détergent-Désinfectant. Après contact avec le patient, les mains des personnels soignants seront désinfectées avec un PHA. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 79 - Après le départ du patient : Réaliser une simple décontamination des surfaces de travail avec un Détergent-Désinfectant. Les murs n’ont pas besoin d’être décontaminés. Penser aux poignées de portes, poignées de tiroirs ouvertes par le soignant… Il ne faut pas oublier de décontaminer le brancard ou le fauteuil de transport. En cas d’intervention chirurgicale ou de geste technique : Le réveil et la surveillance post opératoire sont réalisés au sein de la salle d’intervention (pas de passage en SSPI). En amont et en aval de l’intervention, si le patient doit être hébergé, il l’est dans le secteur de cohorting de l’établissement, ou à défaut dans le secteur de regroupement de l’établissement ou à défaut dans un service en chambre seule avec précautions « Contact ». Si son état justifie de recourir à une prise en charge spécifique dans un service disposant d’un plateau technique et de compétences spécifiques (Réanimation), alors il y sera hébergé le temps nécessaire. Au total, et tenant compte des contraintes décrites ci-dessus, il convient au cas pas cas de déterminer quel est le meilleur lieu pour réaliser l’intervention programmée d’un patient ERG+ (équipe chirurgicale, anesthésistes, cadres de bloc, EOHH, …) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 80 Les patients contacts Rappel : Un patient contact peut et doit pouvoir bénéficier des plateaux techniques d’imagerie, de chirurgie et de consultations spécialisées lorsque son état de santé le nécessite Chaque patient contact doit pouvoir être pris en charge dans le plateau technique approprié au geste dont il doit bénéficier. Il faut préférer le déplacement au lit du malade lorsque l’examen ne nécessite pas de plateau technique particulier (certaine consultation interne notamment). Gestion du patient contact : Le service d’origine doit prévenir le service carrefour du statut de contact du patient au moment de la prise de rendez-vous. Dans l’ordre du programme, le patient contact sera inscrit après les patients non porteurs de Bactéries Multi-Résistantes (BMR), mais avant les patients porteurs de BMR, dont l’ERG. Ne pas faire attendre le patient en salle d’attente. L’ensemble du personnel (anesthésistes, médecins, personnel paramédical, brancardiers, manipulateurs radio…) amené à prendre en charge le patient doit respecter les Précautions « Contact » probabilistes: surblouses à usage unique et gants à usage unique. Il faut utiliser du matériel à usage unique autant que possible, ou sinon décontaminer le matériel qui a été utilisé avec un produit Détergent-Désinfectant. Après contact avec le patient, les mains des personnels soignants seront désinfectées avec un PHA. Après le départ du patient : Réaliser une simple décontamination des surfaces de travail avec un Détergent-Désinfectant. Les murs n’ont pas besoin d’être décontaminés. Il ne faut pas oublier de décontaminer le brancard ou le fauteuil de transport. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 81 En cas d’intervention chirurgicale ou geste technique : Le réveil et la surveillance post opératoire sont réalisés idéalement au sein de la salle d’intervention. Mais si cela s’avère impossible par manque de temps ou de personnel ou parce que le programme opératoire est trop chargé, le patient contact pourra être pris en charge en SSPI. Il convient alors dans ce cas de prendre des mesures particulières au sein de la salle de SSPI : Le ou les patient(s) contact(s) doivent être regroupés dans une partie de la salle, de préférence à une extrémité. Une barrière physique (paravent) doit être aménagée entre le ou les patients contacts et les autres patients uniquement dans le but d’éviter les fautes d’hygiène par précipitation ou oubli. Il faut essayer dans la mesure du possible de leur dédier un seul membre de l’équipe de surveillance. Le matériel de surveillance doit leur être dédié dans la mesure du possible, sinon une décontamination avec un Détergent-Désinfectant sera réalisée après chaque utilisation par un patient contact. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 82 Consignes pour la prise en charge d’un patient ERG positif en consultation externe Un patient ERG positif peut et doit pouvoir bénéficier de consultations externes lorsque son état de santé le nécessite. Quelques précautions simples sont à respecter : Programmer la consultation en dernière position, en fin de matinée ou en fin d’après-midi. S’assurer que le patient ERG+ sera attendu et pourra être pris en charge dès son arrivée par le praticien, en évitant de passer par la salle d’attente Il convient donc de faire tout son possible pour que le patient ERG positif ne soit pas amené à patienter dans la salle d’attente avec les autres patients (doit être pris en charge dès son arrivée). Si cela s’avère ponctuellement impossible (prise en charge d’une urgence qui oblige à décaler la prise en charge pourtant programmée du patient ERG+ …), le patient ERG + pourra patienter de préférence seul, hors de la salle d’attente (autre local …), après qu’il lui ait été proposé une friction des mains avec un Produit Hydro-Alcoolique. Le médecin consultant doit respecter les Précautions « Contact »: port de gants et d’une surblouse, friction avec du PHA avant et après avoir examiné le patient. Les sondes d’échographie doivent être décontaminées avec un Détergent-Désinfectant. Le matériel médical (stéthoscopes…) doit être décontaminé avec un Détergent-Désinfectant. Les toilettes doivent être nettoyées avec un produit Détergent-Désinfectant ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de Javel, après chaque utilisation par un patient ERG positif. Décontaminer le mobilier de la pièce de consultation avec un Détergent-Désinfectant (et de la salle où a, le cas échéant, attendu le patient) selon le protocole de l’établissement pour les BMR. Tout le matériel jetable qui a été en contact avec le patient doit être évacué par la filière DASRI. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 83 ème 5 PARTIE : GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ERG ET DES PATIENTS CONTACTS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 84 - Généralités concernant les transferts Afin de limiter la dissémination d’une épidémie à ERG, il convient d’encadrer très rigoureusement les transferts des patients ERG +, des patients contacts et des patients provenant d’établissements ou de services concernés par l’ERG. Les conduites à tenir concernant les transferts de patients sont détaillées dans les pages suivantes : 1/ Les patients ERG positifs 2/Les patients contacts 3/ Les patients issus d’établissements ou de services concernés par l’ERG Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 85 - GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ERG POSITIFS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 86 - Protocole de transfert des patients ERG+ « excréteurs » Rappel : un patient ERG+ ayant un dernier prélèvement positif datant de moins de 3 mois ne peut pas être transféré en court séjour ou en SSR, sauf dans un secteur de cohorting. Il peut toutefois être accueilli transitoirement dans un service de soins bénéficiant d’un plateau technique particulier (ex : réanimation…). Retour d’un patient ERG positif « excréteur » à domicile, EHPAD et en unité de SLD Avant la sortie du patient : Avertir l’Antenne Régionale d’Hygiène/ le CCLIN, afin qu’ils puissent contacter les différents acteurs de soins et encadrer le transfert/la sortie. Notifier le statut ERG+ dans les courriers et documents de sortie/de transfert, et apposer le cas échéant une signalétique ou un pictogramme notifiant le statut du patient. Préciser les dates des différents prélèvements réalisés à la recherche d’ERG, ainsi que leurs résultats, afin de faciliter le suivi ultérieur d’une éventuelle décolonisation. Préciser si une recherche de SARM a été réalisée, son résultat et une éventuelle décolonisation. Informer les ambulanciers et leur donner des documents expliquant la conduite à tenir si de tels documents existent. A défaut, leur donner le protocole de prise en charge des patients ERG+ lors des transports sanitaires figurant dans cette synthèse. Informer le patient et sa famille sur l’application des règles d’hygiène de base et leur remettre les documents prévus à cet effet par l’établissement, l’Antenne Régionale ou le CCLIN. Si il y a une personne malade à la maison dont le système de défense est affaibli, bien insister sur les règles d’hygiène à respecter. Eviter les transferts le vendredi après midi du fait des difficultés à joindre les différents intervenants, et de la diminution du nombre de soignants le week-end et de la nécessité d’avoir un délai suffisant pour l’organisation dans le service (problème d’acheminement des médicaments...). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 87 - Protocole de transfert des patients ERG + « non excréteurs » Transfert d’un patient ERG+ reconnu colonisé par un ERG dès lors qu’il n’a pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois vers un établissement de santé de court ou de moyen séjour Avertir le service receveur du statut ERG + « non excréteur » du patient. S’assurer qu’il sera bien pris en charge en chambre seule avec des Précautions « Contact ». Un prélèvement de contrôle sera réalisé à son entrée dans le service, à sa sortie et à un rythme mensuel si le patient reste hospitalisé plus d’un mois. Dans ce cas de figure, les autres patients hospitalisés dans le même service ne sont pas considérés comme patients contacts et il n’est donc pas nécessaire de les dépister. Avertir l’Antenne Régionale d’Hygiène/ le CCLIN, afin qu’ils puissent encadrer le transfert. Notifier le statut ERG+ « non excréteur » dans les courriers et documents de transfert, et apposer le cas échéant une signalétique ou un pictogramme notifiant le statut du patient. Préciser les dates des différents prélèvements réalisés à la recherche d’ERG, ainsi que leurs résultats. Préciser si une recherche de SARM a été réalisée, son résultat et une éventuelle décolonisation. Informer les ambulanciers et leur donner des documents expliquant la conduite à tenir si de tels documents existent. A défaut, leur donner le protocole de prise en charge des patients ERG+ lors des transports sanitaires figurant dans cette synthèse. Transfert d’un patient ERG+ reconnu colonisé par un ERG dès lors qu’il n’a pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois vers une unité de SLD ou un EHPAD Avertir le service receveur du statut ERG + « non excréteur » du patient. S’assurer qu’il sera bien pris en charge en chambre si possible avec des Précautions « Standard ». Aucun prélèvement de contrôle n’est à réaliser, sauf en cas d’antibiothérapie. Avertir l’Antenne Régionale d’Hygiène/ le CCLIN, afin qu’ils puissent encadrer le transfert. Notifier le statut ERG+ « non excréteur » dans les courriers et documents de transfert, et apposer le cas échéant une signalétique ou un pictogramme notifiant le statut du patient. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 88 Préciser les dates des différents prélèvements réalisés à la recherche d’ERG, ainsi que leurs résultats. Préciser si une recherche de SARM a été réalisée, son résultat et une éventuelle décolonisation. Informer les ambulanciers et leur donner des documents expliquant la conduite à tenir si de tels documents existent. A défaut, leur donner le protocole de prise en charge des patients ERG+ lors des transports sanitaires figurant dans cette synthèse. Sortie à domicile d’un patient ERG+ reconnu colonisé par un ERG dès lors qu’il n’a pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois Avertir le médecin traitant du statut ERG + « non excréteur » de son patient dans le courrier de sortie. Avertir les autres professionnels de santé amenés à intervenir à domicile (infirmière, kinésithérapeutes, aide-soignant…) et insister sur les précautions « Standard ». Avertir l’Antenne Régionale d’Hygiène/ le CCLIN, afin qu’ils puissent encadrer la sortie. Préciser les dates des différents prélèvements réalisés à la recherche d’ERG, ainsi que leurs résultats. Préciser si une recherche de SARM a été réalisée, son résultat et une éventuelle décolonisation. Informer les ambulanciers et leur donner des documents expliquant la conduite à tenir si de tels documents existent. A défaut, leur donner le protocole de prise en charge des patients ERG+ lors des transports sanitaires figurant dans cette synthèse. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 89 Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient ERG positif Un exemplaire : A conserver dans le dossier médical A joindre au courrier de sortie pour le médecin traitant, pour l’IDE libérale. A joindre aux fiches de liaison habituelles en cas de transfert A faxer à l’Antenne Régionale d’Hygiène A envoyer au service d’hygiène de l’établissement Nom du patient : .…………………………………………………………………...........………….. Date de naissance : …………………………….. Service qui transfère : …………………………………………………………………………………… Date de sortie: /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Lieu de transfert : Domicile : adresse :…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Transfert dans un autre établissement : service et adresse : ………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de la personne contactée dans l’établissement d’accueil : ………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Date du 1ier prélèvement ERG positif: /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Date et résultats des prélèvements suivants : Date : ____ / ____ / ______, résultat : positif négatif Date: ____ / ____ / ______, résultat : positif négatif Date: ____ / ____ / ______. résultat : positif négatif Date: ____ / ____ / ______. résultat : positif négatif Date: ____ / ____ / ______. résultat : positif négatif Recherche de colonisation à SARM : OUI Si oui, Date NON /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Résultat : Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 positif négatif - 90 SI TRANSFERT A DOMICILE COORDONNEES Médecin traitant : NOM : ……………………………………………………………….……………..…………………………... Adresse : ………………………………………………………….………………………….………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Infirmière : NOM : …………………………………………………………………………………………….……………... Adresse : ………………………………………………………………………….……….…………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Kinésithérapeute : NOM : …………………………….……………………………………………………………..……………... Adresse : …………………………………………………….……………………….………………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Aide ménagère : NOM : …………………….……………………………………………………………………………………... Adresse : ……………………………….………………………………………………….…………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Structure de dialyse : NOM : ………….………………………………………………………………………………………………... Adresse : …………………………………………………………….…………………….…………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 91 - Retour à domicile d’un patient ERG positif : fiche destinée au personnel soignant FICHE DE LIAISON DESTINEE AU MEDECIN TRAITANT, ET AU PERSONNEL SOIGNANT LIBERAL Mr, Mme ………………………………………………………….…….a été récemment hospitalisé(e). Au cours de son séjour, on a découvert, dans ses selles, la présence d’un entérocoque résistant aux glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine). Ces bactéries sont appelées ERV ou ERG et sont responsables de colonisation dans la grande majorité des cas, mais parfois d’infections (notamment urinaires). La contamination se faisant par l’intermédiaire des matières fécales, il est important pour votre patient : de maintenir une hygiène corporelle quotidienne en utilisant un savon liquide et des affaires de toilette personnelles (gants, serviettes, etc…) de se laver les mains avec un savon liquide uniquement voir par des Produits Hydro-Alcooliques (on peut en acheter maintenant sans grande difficulté) et le plus souvent possible, surtout après être allé aux toilettes et avant les repas. de désinfecter les sanitaires avec de l’eau de Javel après chaque utilisation Une décolonisation spontanée d’une durée variable selon les personnes est constatée. Afin d’effectuer un suivi de cette décolonisation spontanée, il est recommandé d’effectuer un prélèvement de contrôle par écouvillonnage rectal tous les mois. Si votre patient n’a pas encore 3 prélèvements mensuels consécutifs négatifs et s’il est doit être réhospitalisé, il sera placé dans le secteur de cohorting en isolement avec toutes les difficultés que cela implique. Par contre, s’il a 3 prélèvements mensuels consécutifs négatifs, il pourra alors être accueilli en hospitalisation dans le secteur de la spécialité dont il dépend, mais uniquement en chambre seule et avec des précautions « Contact ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 92 - Le suivi de la décolonisation est donc très important pour la prise en charge ultérieure de votre patient. A sa sortie d’hôpital, le praticien hospitalier qui l’a pris en charge lui a normalement prescrit les prélèvements de contrôle mensuels jusqu’à 3 résultats consécutifs négatifs, et vous êtes destinataires des résultats. Il vous est demandé de vérifier que cette prescription a effectivement été faite, de prendre connaissance de ces résultats et de les intégrer au dossier de votre patient afin de pouvoir les produire en cas de réhospitalisation. Merci de demander de plus, si votre patient ne s’y oppose pas, qu’une copie des résultats soit adressée au CCLIN et à l’Antenne Régionale de votre région. Enfin, un patient connu porteur d’ERG peut être considéré comme définitivement négativé si, à l’occasion d’un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 jours et faisant appel à des céphalosporines de troisième génération injectables, aux pénems, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux glycopeptides prescrit dans un contexte clinique infectieux établi et si un prélèvement de contrôle réalisé entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie s’avère négatif. Il est donc important de penser à prescrire un écouvillon rectal à la recherche d’ERG après un traitement antibiotique par l’une de ces classes. Dans le cas d’une réhospitalisation ou d’un transfert vers une collectivité, merci de prévenir l’établissement et de faire suivre cette feuille de liaison afin que le patient puisse être accueilli en secteur de cohorting ou en chambre seule avec des précautions « Contact ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 93 - GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ERG CONTACTS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 94 - Protocole de transfert des patients contact Rappel : les transferts des patients contact sont à limiter. Transfert d’un patient contact vers un établissement de santé Avertir le service receveur du statut de contact du patient. S’assurer qu’il sera bien pris en charge en chambre seule avec des Précautions « Contact » et que ces précautions seront maintenues jusqu’à obtention des 3 résultats négatifs de dépistage réalisés à une semaine d’intervalle. L’établissement d’accueil devra poursuivre la campagne de prélèvement à la recherche d’ERG (prélèvement rectal hebdomadaire) jusqu’à ce qu’un total de trois prélèvements ERG négatifs à une semaine d’intervalle ait été obtenu. Les précautions «Contact» seront levées si tous les prélèvements sont négatifs. Avertir l’Antenne Régionale d’Hygiène/ le CCLIN, afin qu’ils puissent encadrer le transfert. Notifier le statut de contact dans les courriers et documents de transfert Préciser les dates des prélèvements déjà réalisés et ceux restant à faire. Informer les ambulanciers et leur donner des documents expliquant la conduite à tenir si de tels documents existent. A défaut, leur donner le protocole de prise en charge des patients ERG+ et/ou contact lors des transports sanitaires figurant dans cette synthèse. Transfert d’un patient contact à domicile Avertir le médecin traitant du statut de contact de son patient dans le courrier de sortie. Préciser les dates des prélèvements déjà réalisés ainsi que ceux restants à faire. Une ordonnance pour la poursuite des 3 dépistages (J1, J8, J15) est faite par le médecin hospitalier. Le médecin traitant recevra également les résultats. Avertir les autres professionnels de santé amenés à intervenir à domicile (infirmière, kinésithérapeutes, aide-soignant…). Insister sur les précautions « Standard ». Avertir l’Antenne Régionale d’Hygiène/ le CCLIN, afin qu’ils puissent encadrer la sortie. Informer les ambulanciers et leur donner des documents expliquant la conduite à tenir si de tels documents existent. A défaut, leur donner le protocole de prise en charge des patients ERG+ et/ou contact lors des transports sanitaires figurant dans cette synthèse. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 95 - Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient contact Un exemplaire : A conserver dans le dossier médical A joindre au courrier de sortie pour le médecin traitant, pour l’IDE libérale. A joindre aux fiches de liaison habituelles en cas de transfert A faxer à l’Antenne Régionale d’Hygiène A envoyer au service d’hygiène de l’établissement Nom du patient : .…………………………………………………………………...........………….. Date de naissance : …………………………….. Service qui transfère : …………………………………………………………………………………… Date de sortie: /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Lieu de transfert : Domicile : adresse :…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Transfert dans un autre établissement : service et adresse : ………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de la personne contactée dans l’établissement d’accueil : ………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ Date et résultats des 3 prélèvements successifs à réaliser (à partir du moment où le patient n’est plus en contact avec un patient ERG+) : - J1 : ____ / ____ / ______ , résultat : positif négatif - J8 : ____ / ____ / ______ , résultat : positif négatif - J15 : ____ / ____ / ______ . résultat : positif négatif Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 96 - Retour à domicile d’un patient contact : fiche destinée au personnel soignant FICHE DE LIAISON DESTINEE AU MEDECIN TRAITANT, ET AU PERSONNEL SOIGNANT LIBERAL Mr, Mme ........................................................................................... a été hospitalisé(e) pour ...................................................................... Au cours de son séjour, on a découvert, dans les selles d’un patient du même secteur d’hospitalisation, la présence d’un entérocoque résistant à une famille d’antibiotiques : les glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine). Ces bactéries sont appelées ERV ou ERG. Votre patient a donc été en contact avec un autre patient porteur de cette bactérie peu pathogène, mais très épidémiogène. A ce titre, il a pu être colonisé à son tour par un mécanisme de contamination croisée. Afin d’éliminer cette éventualité, trois dépistages hebdomadaires successifs par écouvillonnage rectal sont nécessaires. Ils ont été débutés au cours de l’hospitalisation ou à la sortie de votre patient et doivent être poursuivis par vos soins, jusqu’à ce qu’on dispose d’un total de 3 prélèvements successifs en 15 jours (les prélèvements déjà réalisés à l’hôpital étant comptés) Actuellement, les prélèvements suivants ont été réalisés aux dates suivantes : - J1 : ____ / ____ / ______ , résultat : positif négatif - J8 : ____ / ____ / ______ , résultat : positif négatif - J15 : ____ / ____ / ______ . résultat : positif négatif Si le patient est amené à être réhospitalisé et s’il n’a pas le résultat de ses trois prélèvements, il devra être accueilli en chambre seule et sera placé en Précautions « Contact » probabilistes avec toutes les difficultés que cela implique. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 97 - Par ailleurs, dans l’éventualité d’une contamination et dans l’attente du résultat des trois prélèvements, il est indispensable de prendre quelques précautions pour éviter la diffusion de cette bactérie. La contamination se faisant par l’intermédiaire des matières fécales, il est important : de maintenir une hygiène corporelle quotidienne en utilisant un savon liquide et des affaires de toilette personnelles (gants, serviettes, etc…) de se laver les mains avec un savon liquide uniquement (voir si possible avec des Produits Hydro-Alcooliques) et le plus souvent possible, surtout après être allé aux toilettes et avant les repas. de désinfecter les sanitaires avec une solution d’eau de Javel Dans le cas d’un transfert vers une collectivité (hôpital, maison de retraite, …), prévenir l’établissement et faire suivre cette feuille de liaison afin que les mesures à mettre en place soient prises. L’Infirmière Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 Le médecin du service - 98 - LA GESTION DES TRANSFERTS DES PATIENTS ISSUS DE SERVICES CONCERNES PAR L’ERG Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 99 - Les catégories de services concernés par l’ERG Afin de lutter contre la dissémination de l’épidémie, il est recommandé d’établir une liste répertoriant les services et les EHPAD concernés par l’ERG, de la remettre à jour toutes les semaines et de la diffuser à l’ensemble des EOH, cadres de santé et chefs de service des établissements de la région. Sur cette liste seront distingués 3 catégories d’établissements ou de services : LES SERVICES A HAUT RISQUE : Un service « à haut risque ERG » accueille ou a accueilli au cours des 2 dernières semaines un ou plusieurs patients ERG+ ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois, que ces patients ERG+ aient été découverts dans le service ou qu’ils aient simplement transité ou séjourné dans ce service. Les patients en provenance de ces services ou ayant été hospitalisés dans ces services dans les 3 derniers mois sont donc susceptibles d’être patients contacts. Ils doivent être mis en Précautions « Contact » probabilistes pendant 15 jours, et être dépistés à J1, J8 et J15 ; si ces prélèvements s’avèrent négatifs, les Précautions « Contact » peuvent être levées et aucun autre prélèvement n’est à envisager. LES SERVICES A RISQUE : Un service « à risque ERG » accueille ou a accueilli au cours des 3 derniers mois (mais pas au cours des 2 dernières semaines) un ou plusieurs patients ERG+ ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois, que ces patients ERG+ aient été découverts dans le service ou qu’ils aient simplement transité ou séjourné dans ce service. Les patients provenant de ces services ou ayant hospitalisés dans ces services au cours des 3 derniers mois doivent être mis en Précautions « Contact » probabilistes à l’admission, et être dépistés dés leur admission. Si ce prélèvement s’avère négatif, les Précautions « Contact » peuvent être levées et aucun autre prélèvement n’est à envisager LES EHPAD : Ces établissements sont des foyers pour personnes âgées ou des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes accueillant un ou plusieurs patients connus ERG+ ayant un prélèvement positif datant de moins de 3 mois. Il est rappelé que les personnes qui y résident sont considérées comme étant à domicile. Les patients provenant de ces établissements doivent être mis en Précautions « Contact » probabilistes pendant les 48 premières heures suivant leur admission, et être dépistés dès leur admission. Si ce prélèvement s’avère négatif, les Précautions « Contact » peuvent être levées et aucun autre prélèvement n’est à envisager. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 100 - Protocole de transfert des patients issus d’un service concerné par l’ERG Concernant le transfert d’un de vos patients si vous êtes un service concerné par l’ERG: Vous réalisez un prélèvement le jour de la sortie du patient. Vous devez informer le service d’accueil de la réalisation de ce prélèvement et de la nécessité de sa mise en précautions « Contact » en attendant les résultats. Vous devez par ailleurs prévenir le service d’accueil du résultat du prélèvement de sortie dès que vous le connaissez. Concernant les patients transférés vers votre service et issus d’un de ces services à risque ou ayant séjourné récemment dans un service à risque : Ils sont dépistés (écouvillonnage rectal) le jour de leur sortie dans l’établissement d’amont. Le service d’amont doit prévenir votre service que ce prélèvement a été réalisé, dans les transmissions téléphoniques et écrites. Vous devez par ailleurs vous assurer que cela a effectivement été réalisé. Dès lors, aucun prélèvement d’entrée n’est nécessaire Si tel n’est pas le cas, vous devez prélever le patient dès son arrivée dans votre service. Ils sont placés en Précautions « Contact » probabilistes, si possible en chambre seule, à défaut en chambre double avec un paravent entre deux patients (isolement probabiliste technique). Le service d’amont vous prévient dès qu’il a connaissance des résultats ou à défaut, votre service téléphone au service d’amont 3 jours après l’arrivée du patient. Si le prélèvement est négatif, les précautions « Contact » sont levées, le patient entre dans le circuit normal des soins. Si le prélèvement est positif, le service d’hygiène hospitalière de votre établissement doit être immédiatement prévenu et vous indique la démarche à suivre. Lorsqu’un patient est admis dans votre service, il convient de vérifier s’il est transféré d’un de ces services/établissements à risque ou à haut risque ou s’il a récemment (au cours des 3 derniers mois) séjourné dans un de ces services. Si tel est le cas, il convient : Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 101 - 1) de s’assurer que ce patient n’a jamais été identifié comme étant lui-même colonisé par un ERG (si tel est le cas ; cf. procédure spécifique de prise en charge : cohorting, à défaut regroupement géographique, à défaut chambre seule et Précautions « contact » …) 2) si tel n’est pas le cas, de s’assurer que ce patient n’est pas considéré comme patient contact d’un patient ERG+ et qu’une recherche d’une éventuelle colonisation digestive à ERG par trois prélèvements successifs à une semaine d’intervalle n’est pas en cours et à poursuivre (si tel est le cas ; cf. procédure spécifique de prise en charge : Précautions « contact » + chambre seule maintenue jusqu’à l’obtention du résultat du dépistage J15 …) 3) si tel n’est pas le cas, de s’assurer qu’un écouvillonnage rectal, à la recherche d’une colonisation digestive par un ERG, a bien été réalisé par le service concerné lors de la sortie du patient : 3.1) Le patient est sorti d’un des services de la liste des établissements « concernés par l’Entérocoque Résistant aux Glycopeptides (ERG) » quelques jours avant d’être admis dans votre service ET le prélèvement de sortie a été réalisé ET vous disposez du résultat qui est négatif : => Application des Précautions « standard » 3.2) - Le patient est sorti d’un des services de la liste des établissements « concernés par l’Entérocoque Résistant aux Glycopeptides (ERG) » quelques jours avant d’être admis dans votre service ET le prélèvement de sortie a été réalisé mais vous ne disposez pas du résultat OU - Le patient est transféré directement d’un des services de la liste des établissements « concernés par l’Entérocoque Résistant aux Glycopeptides (ERG) » ET le prélèvement de sortie a été réalisé mais vous ne disposez pas encore du résultat => Accueil du patient en instaurant des Précautions « contact », si possible en chambre seule ; maintien de ces précautions jusqu’à ce que vous puissiez récupérer le résultat du prélèvement de sortie 3.3) Le patient est sorti d’un des services de la liste des établissements « concernés par l’Entérocoque Résistant aux Glycopeptides (ERG) » MAIS le prélèvement de sortie n’a pas été réalisé => Accueil du patient en instaurant des Précautions « contact », si possible en chambre seule ; REALISATION D’UN ECOUVILLONNAGE RECTAL A L’ADMISSION A LA RECHERCHE D’UNE COLONISATION DIGESTIVE PAR UN ERG ; maintien de ces précautions jusqu’à ce que vous disposiez du résultat de ce prélèvement d’entrée Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 102 - Conduite à tenir à l’admission d’un patient supposé avoir séjourné dans un établissement concerné par l’ERG Entrée d’un patient (portage ERG inconnu) ayant séjourné récemment dans un établissement connu comme concerné par l’ERG Si le statut du service reste inconnu, contacter l’ARLIN ou le CCLIN Resclin – 20/03/2008 Validation CClin Est – 20/03/2008 Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 103 - ième 6 PARTIE : GESTION DE L’EPIDEMIE Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 104 - GESTION ET DIFFUSION DE L’INFORMATION Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 105 - Fiche d’information pour les soignants prenant en charge des patients ERG + QU’EST-CE-QUE L’ERG ? L’Entérocoque Résistant aux Glycopeptides = ERG (encore appelé Entérocoque résistant à la Vancomycine = ERV) est une bactérie résistante aux antibiotiques. Elle est peu pathogène, et elle est responsable de colonisations plutôt que de réelles infections. Elle se propage très rapidement par manuportage en milieu hospitalier notamment. Il y a un risque grave de transmission de la résistance à d’autres bactéries, comme le staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM). EN PRATIQUE Accueillir le patient en chambre seule. S’il y a plusieurs patients ERG positifs, ils peuvent partager des chambres doubles. Regrouper les patients ERG positifs dans un même secteur géographique du service et dans des chambres contiguës. Prise en charge des patients ERG positifs par une même équipe soignante autant que possible. Mettre en place des précautions particulières, en plus des Précautions « Standard »: les Précautions « Contact » (surblouses à usage unique et gants à usage unique). Pas besoin de masques, ni de surchaussures car le portage est uniquement digestif. Bien se désinfecter les mains avec les produits hydro-alcooliques (à défaut, bien se laver les mains au minimum 1 minute avec le savon antiseptique = lavage hygiénique des mains ou type 2). Décontaminer le matériel qui sort de la chambre avec un Détergent Désinfectant de surface. L’eau de Javel reste bien sûr efficace. Faire un bionettoyage quotidien de l’environnement proche du patient infecté/colonisé selon les procédures habituelles de l’établissement de santé. L’entretien des sanitaires doit être réalisé au moins une fois par jour avec un Détergent Désinfectant ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de Javel .Lors de partage de sanitaires communs, cette procédure sera renouvelée à chaque utilisation par un patient ERG + A la sortie du patient, réaliser une seule décontamination avec un Détergent-Désinfectant de surface. Cependant si un protocole propre à l’établissement est déjà établi (et recommande la réalisation d’une double décontamination), il peut être suivi. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 106 - Fiche d’information destinée aux patients contacts Madame, Monsieur, Au cours de votre séjour à l’hôpital, vous avez peut être été directement ou indirectement en contact avec un autre patient chez qui nous avons mis en évidence un « portage » (= présence dans le tube digestif) d’entérocoque résistant à certains antibiotiques : les glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine). Ces bactéries sont appelées ERV ou ERG. Ces bactéries ne provoquent habituellement pas d’infection (ce type de portage ne représente donc pas de réel danger pour le patient). Mais ces bactéries ont la capacité de se propager facilement (passage d’un patient à l’autre) raison pour laquelle les soignants qui vous ont pris en charge adoptent des mesures particulières pour éviter cette propagation : lavage des mains +++, port de surblouses et de gants ... Et si ces bactéries se propagent de façon importante on craint que la résistance aux antibiotiques dont elles sont porteuses puisse se transmettre à d’autres bactéries. Vous avez donc été directement ou indirectement en contact avec un patient porteur de cette bactérie et, malgré les mesures prises durant votre hospitalisation pour l’éviter, nous ne pouvons affirmer que vous n’avez pas été vous-même colonisé. S’il s’avérait que vous êtes vous-même porteur de cette bactérie, nous vous rappelons que cela n’aurait aucune conséquence sur votre état santé, mais vous pourriez, si vous deviez à nouveau être hospitalisé, la transmettre directement ou indirectement à d’autres patients. Afin d’éliminer cette éventualité, il paraît important de s’assurer que vous n’êtes pas porteur, en réalisant trois recherches successives de cette bactérie dans votre tube digestif. Ceci consiste simplement à réaliser un écouvillonnage rectal toutes les semaines 3 fois de suite. C’est une technique simple et indolore, identique à la prise de la température rectale. Ces prélèvements seront réalisés par une infirmière ou une aide-soignante, mais vous pouvez tout à fait les faire vous-même. De même, vous restez bien sur libre de refuser la réalisation de cet examen. Ces prélèvements ont été débutés au cours de votre hospitalisation et doivent être poursuivis après votre sortie, jusqu’à ce qu’on dispose d’un total de 3 prélèvements successifs (les prélèvements déjà réalisés à l’hôpital étant comptés). Pour cela, le médecin qui vous a suivi pendant votre séjour vous a remis une ordonnance à votre sortie. Si vous avez des questions, l’équipe soignante est à votre disposition. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 107 - Exemple de plaquette d’information destinée aux professionnels de santé Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 108 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 109 - Exemple de plaquette d’information destinée aux patients et à leur famille Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 110 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 111 - Consignes aux visiteurs Vous avez le droit de tout partager… mais pas les microbes. A chaque fois que vous entrez dans cette chambre : Vous devez impérativement : - porter une blouse, frictionner les mains avec un produit hydro-alcoolique Vous A chaque fois que vous sortez de cette chambre : Vous devez impérativement : - retirer la blouse et la raccrocher frictionner les mains avec un produit hydro-alcoolique Vous Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 112 - GESTION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’EPIDEMIE Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 113 - Suivi et Traçabilité Compléter le tableau fourni par l’InVS dès qu’un nouveau cas est découvert et dès que le statut d’un cas connu change. Lorsqu’un patient ERG positif décède, il faut systématiquement réaliser une étude d’imputabilité Ajouter systématiquement en bas du courrier de sortie d’un patient ERG+ un texte indiquant son statut et les modalités de prise en charge. Ajouter systématiquement en bas du courrier de sortie d’un patient contact un texte indiquant son statut et les modalités de prise en charge. L’EOH de l’établissement établit la liste des patients contacts de chaque nouveau cas, afin de les dépister et de les isoler en cas de réadmission. L’EOH de l’établissement établit la liste des patients infectés ou colonisés, afin d’identifier les réadmissions des patients porteurs connus et les isoler. Signaler systématiquement et sans délai au C-CLIN et à la DDASS tout cas identifié ou tout groupe de cas d’infection ou de colonisation à ERG, au titre d’une résistance « rare ou particulière ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 114 - Tableau de l’InVS PATIENT N° 3 1ères lettres Nom Initia le Sexe Prén (H/F) om Première identification ERV Age Date Mode Dat (anné Admissio d'amissio e es) n n Circonstan Servic Hospitalisa ce e tion 6 mois Si oui, nom de l'ES SUIVI Si oui, Hospitalisati détaille Statu Si H, Date Si D, Si S, on au CHU r le servic t statu imputabl vers Nancy e (les) (H, e (O/N) où ? t depuis 01/05 service S, D) actuel s 1 2 3 4 5 … Admission Sortie 48h 4 semaines 8 semaines Temps (* Nosocomial acquis Nosocomial acquis Inconnu Communautaire (*) : - Nosocomial importé si le patient était hospitalisé dans les 4 semaines avant son admission - Origine inconnue si le patient était hospitalisé entre 5 et 12 semaines avant son admission - Communautaire si le patient n’était pas hospitalisé dans les 12 semaines avant son admission Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 115 - 7 ième PARTIE : CAS PARTICULIERS Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 116 - PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG+ EN REEDUCATION ET/OU READAPTATION Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 117 - Protocole de prise en charge des patients ERG+ en rééducation et/ou réadaptation (SSR) Dans tous les cas, favoriser la rééducation à domicile. Si un patient doit bénéficier de rééducation sur le plateau technique et qu’il est le seul patient ERG+, il convient alors de privilégier les séances individuelles en fin de programme. Le cohorting est possible Le ou les patients ERG+ sont accueillis séparément des autres patients, en fin de plage horaire. Le personnel leur est totalement dédié. Le personnel porte une surblouse, ou une tenue spécifique et des gants non poudrés non stériles. Le matériel leur est totalement dédié Les patients se frictionnent les mains avec du PHA avant la séance. Les patients se frictionnent les mains avec du PHA en fin de séance. Si les patients ERG+ sont amenés à utiliser les sanitaires publics, une désinfection doit être réalisée immédiatement après chaque utilisation, avec un produit Détergent-Désinfectant, ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de Javel A la fin de la séance, la salle et le matériel seront décontaminés avec un Détergent-Désinfectant en une seule décontamination. Il faut désinfecter soigneusement les surfaces touchées par le patient et le soignant ayant pris en charge ce patient La balnéothérapie ne doit pas être pratiquée chez les patients ERG+. Les autres Précautions (« Gouttelette » ou « Air ») doivent aussi être appliquées en cas de nécessité. Le cohorting n’est pas possible Patients ERG + « excréteur » (ayant un dernier prélèvement positif datant de moins de 3 mois) Le ou les patients ERG + « excréteurs » sont accueillis avec d’autres patients pendant une même séance. Ces autres patients sont donc patients contacts et doivent être dépistés comme suit : S’ils viennent en séance de rééducation en externe, un dépistage sera réalisé lors de leur dernière séance de rééducation ou lors de la dernière séance de rééducation du patient ERG+. S’ils viennent en séance de rééducation en étant hospitalisés, un dépistage sera réalisé dans leur secteur d’hospitalisation, à un rythme bimensuel. Les patients ERG+ doivent être regroupés dans une partie de la salle. Une barrière physique (paravent) doit être aménagée entre les cas et les contacts uniquement dans le but d’éviter les fautes d’hygiène par précipitation ou oubli. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 118 - Il faut essayer dans la mesure du possible de leur dédier un seul membre de l’équipe de rééducation pendant une même séance. Le matériel doit être dédié dans la mesure du possible, sinon une décontamination très soigneuse avec un Détergent-Désinfectant sera réalisée après chaque utilisation par un patient ERG +. Si les patients ERG+ sont amenés à utiliser les sanitaires publics, une désinfection doit être réalisée immédiatement après chaque utilisation, avec un produit Détergent-Désinfectant, ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de Javel Tous les patients (ERG+ ou non) se frictionnent les mains avec du PHA avant et après la séance. Les autres Précautions (« Gouttelettes » ou « Air ») doivent aussi être appliquées en cas de nécessité. Les médecins traitants ou services d’accueil des patients contact devront être prévenus afin de poursuivre les prélèvements (J1-J8-J15 après le dernier contage). De même, en cas d’hospitalisation, les patients contact seront accueillis en précautions « Contact » jusqu’à obtention des 3 prélèvements négatifs après le dernier contage. Patients ERG+ reconnu colonisé par un ERG dès lors qu’il n’a pas présenté de prélèvement positif au cours des 3 derniers mois Le ou les patients ERG + sont accueillis avec d’autres patients pendant une même séance. Il est recommandé de dépister à un rythme mensuel ces patients tant qu’ils bénéficient des séances de rééducation. Ces autres patients ne sont pas considérés comme patients contacts et ne doivent donc pas être dépistés. Les patients ERG+ doivent être regroupés dans une partie de la salle. Une barrière physique (paravent) doit être aménagée entre les patients ERG+ et les autres patients uniquement dans le but d’éviter les fautes d’hygiène par précipitation ou oubli. Il faut essayer dans la mesure du possible de leur dédier un seul membre de l’équipe de rééducation pendant une même séance. Le matériel doit être dédié dans la mesure du possible, sinon une décontamination très soigneuse avec un Détergent-Désinfectant sera réalisée après chaque utilisation par un patient ERG +. Si les patients ERG+ sont amenés à utiliser les sanitaires publics, une désinfection doit être réalisée immédiatement après chaque utilisation, avec un produit Détergent-Désinfectant, ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de Javel Tous les patients (ERG+ ou non) se frictionnent les mains avec du PHA avant et après la séance. Les autres Précautions (« Gouttelettes » ou « Air ») doivent aussi être appliquées en cas de nécessité. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 119 - CONDUITE À TENIR CONCERNANT LA COLONISATION NASALE, PERINEALE, ET/OU D’UNE PLAIE PAR LE SARM CHEZ LES PATIENTS ERG+ Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 120 - LES ENJEUX Le portage chronique nasal et/ou périnéal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est fréquent en France, particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque de colonisation à l’ERG. La colonisation simultanée chez un même patient par l’ERG et le SARM expose à un risque majeur : l’apparition de SARM résistants aux glycopeptides par transfert de résistance de type van A de l’ERG vers le SARM (cette possibilité de transfert n’a pas été prouvée dans la littérature avec les van B, mais la question peut se poser car le support de la résistance du van B, le plus souvent chromosomique, peut également être plasmidique). La décolonisation de l’ERG est actuellement non recommandée (car il n’existe pas de méthode ayant prouvé son efficience). La décolonisation du SARM reste donc le moyen de limiter de risque de transmission et d’éviter l’apparition de SARM résistants aux glycopeptides. C’est pourquoi le dépistage de SARM doit être systématique chez tous les patients ERG positifs. LA PROCEDURE DE DEPISTAGE Où prélever ? Les 2 narines antérieures Le périnée Sites avec perte d’intégrité de la peau tels que les plaies Comment prélever ? Au niveau du périnée et des plaies : Avec un écouvillon sec, Réaliser plusieurs passages de l’écouvillon sur le site. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 121 - Au niveau des narines : Avec un écouvillon sec ou humidifié avec du sérum physiologique si les narines sont sèches Insérer l’écouvillon dans la narine antérieure sur 1 cm Puis effectuer 5 rotations complètes de l’écouvillon L’opération est répétée dans l’autre narine Les écouvillons se conservent à température ambiante, au maximum24 heures. LA PROCEDURE DE DECOLONISATION Application intranasale de Mupirocine pendant 5 jours Appliquer une noisette de Mupirocine (Bactroban®) sur la surface interne de chaque narine 2 à 3 fois par jour. Masser la narine (par voie externe) pour bien répartir la pommade sur la muqueuse nasale Toilette corporelle avec un savon antiseptique pendant 5 jours Réaliser une douche/bain quotidien du corps entier (y compris des cheveux) avec un savon antiseptique (par exemple savon à base de gluconate de chlorhexidine à 4% : Hibiscrub®) Changer les draps, tenues du patient et serviettes après chaque toilette [+/- application de Mupirocine au niveau des plaies colonisées à SARM] Remarques : _ 1. Le Bactroban est désormais disponible en pharmacie de ville depuis mars 2007 sur simple ordonnance médicale au prix de 6,11 Euros par tube. _ 2. Si vous avez notion d’une résistance à la Mupirocine, il convient de prendre un avis spécialisé auprès d’un infectiologue. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 122 - CONTROLE DE L’EFFICACITE DE LA DECOLONISATION Le contrôle de l’efficacité de la décolonisation est indispensable. Il faut réaliser 2 prélèvements successifs 48 heures et 96 heures après la fin de la procédure de décolonisation. Au niveau de tous les sites positifs connus et des autres sites potentiels Si ces deux prélèvements sont négatifs, le patient est considéré comme décolonisé. Si la 1ière décolonisation a échoué, il faut renouveler la procédure entièrement. Le protocole de décolonisation ne doit pas être répété plus de 2 fois de suite chez un même patient. Si 2 décolonisations effectuées rigoureusement selon la procédure échouent, ne pas entreprendre de 3ème procédure et prendre un avis spécialisé auprès d’un infectiologue. RYTHME DES DEPISTAGES Chez les patients ERG + sans antécédent de colonisation à SARM : Hebdomadaire en court séjour, mensuel en moyen séjour, bimestriel en unité de SLD, EPHAD et à domicile Chez les patients ERG + avec antécédents de colonisation à SARM et succès de décolonisation antérieure : Hebdomadaire en court et moyen séjour, mensuel en unité de SLD, EPHAD et à domicile Chez les patients ERG + avec antécédents de colonisation à SARM et échec de décolonisation antérieure Prendre un avis spécialisé auprès d’un infectiologue. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 123 - PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG + LORS DES TRANSPORTS SANITAIRES Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 124 - Protocole de prise en charge des patients ERG + lors des transports sanitaires Pré-requis Le patient doit être propre et porter des vêtements enveloppants (sous-vêtements couvrants, protection anatomique en cas d’incontinence). EN AMBULANCE INSTALLATION DU PATIENT : Le patient se frictionne les mains au PHA. L’ambulancier : Protège le brancard et la couverture de l’ambulance avec une alèse par patient. Installe le patient. Se frictionne les mains avec un produit hydro-alcoolique après l’installation du patient. Attention : Si le patient se souille en cours de transport, l’ambulancier met : une surblouse à usage unique des gants non stériles A LA FIN DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT : L’ambulancier : Change systématiquement l’alèse. Evacue l’alèse utilisée dans un sac plastique fermé (à usage unique) en attente de traitement du linge. Désinfecte le brancard et les surfaces en contact avec le patient avec un DétergentDésinfectant. Le cas échéant, retire et évacue la tenue de protection (gants et surblouse). Se frictionne les mains avec un produit hydro-alcoolique. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 125 - EN TRANSPORT ASSIS PERSONNALISE INSTALLATION DU PATIENT : Le patient se frictionne les mains au PHA. L’ambulancier : Protège le siège du véhicule avec une alèse à patient unique. Installe le patient. Se frictionne les mains avec un produit hydro-alcoolique après l’installation du patient. Attention : Si le patient se souille en cours de transport, l’ambulancier met : une surblouse à usage unique des gants non stériles A LA FIN DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT : L’ambulancier : Change systématiquement l’alèse. Evacue l’alèse utilisée dans un sac plastique fermé (à usage unique) en attente de traitement du linge. Désinfecte les surfaces en contact avec le patient avec un détergent-désinfectant. Le cas échéant, retire et évacue la tenue de protection (gants et surblouse). Se frictionne les mains avec un produit hydro-alcoolique. EN TAXI Le patient se frictionne les mains avec un produit hydro-alcoolique en quittant son domicile ou l’établissement de soins. Le conducteur se frictionne les mains avec un produit hydro-alcoolique avant de quitter le patient. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 126 - PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG + LORS DES DECES Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 127 - LA GESTION DES PERSONNES DECEDEES AVEC ANTECEDENT DE COLONISATION A ERG Dans le service : Toilette mortuaire selon le protocole habituel de l’établissement, avec précautions « Contact » : port de gants à usage unique et surblouses, friction des mains de la ou des personnes qui réalise(nt) cette toilette avec les produits hydro-alcooliques avant et après le geste. Les dispositifs médicaux implantés comportant des piles doivent être retirés des corps des défunts, en respectant les précautions « Contact » : port de gants à usage unique et surblouses, friction avec les produits hydro-alcooliques avant et après le geste. L’utilisation d’une housse spéciale blanche biodégradable pour envelopper le corps n’est pas nécessaire. A la morgue et dans les salons funéraires : Le personnel des opérateurs funéraires doit prendre les mesures élémentaires habituelles d’hygiène, complétées par quelques précautions supplémentaires : port des gants à usage unique, port d’une surblouse à usage unique, et friction avec les produits hydro-alcooliques avant et après manipulation du corps. La mise en bière immédiate n’est pas nécessaire. L’utilisation des cercueils hermétiques n’est pas nécessaire. La pratique de la thanatopraxie est autorisée si le personnel des opérateurs funéraires prend les mesures élémentaires habituelles d’hygiène, complétées par quelques précautions supplémentaires : port des gants à usage unique, port d’une surblouse à usage unique, et friction avec les produits hydroalcooliques avant et après manipulation du corps. La gestion des visites des familles : Il est déconseillé aux visiteurs de toucher le corps du défunt. Pour autant, le port de gants et de surblouses n’est pas conseillé dans ce contexte. Il est recommandé de mettre à disposition des visiteurs des produits hydro-alcooliques à la sortie du salon funéraire. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 128 - PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ERG POSITIFS ET DES PATIENTS CONTACTS DANS LES SERVICES D’HEMODIALYSE Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 129 - Préalables : Les patients hémodialysés sont particulièrement à risque de colonisation par l’ERG parce qu’ils constituent une population fragile, présentant de nombreuses co-morbidités, en contact régulier et fréquent avec le milieu hospitalier et soumise à une pression antibiotique forte. En accord avec les recommandations du CTINILS du 06 octobre 2005, reprises par la DGS et la DHOS le 06 décembre 2006, trois secteurs de prise en charge des hémodialysés peuvent être créés pour prendre correctement en charge les patients ERG positifs, les patients contacts et les patients ERG négatifs. Si cette recommandation peut être appliquée, même si ce n’est pas sans difficulté, dans les centres de dialyse disposant d’un nombre important de postes de dialyse, elle semble difficile voire impossible à mettre en œuvre dans les centres les plus petits. Pour cette raison, nous avons voulu considérer deux cas de figure : ► La prise en charge d’un ou plusieurs patients ERG+ en hémodialyse dans un centre de dialyse qui peut cohorter. ► La prise en charge d’un ou plusieurs patients ERG+ en hémodialyse dans un centre de dialyse qui ne peut pas cohorter. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 130 - Découverte et/ou prise en charge d’un ou plusieurs patients ERG+ dans un secteur d’hémodialyse qui peut cohorter Préalable : En accord avec les recommandations du CTINILS du 06 octobre 2005, reprises par la DGS et la DHOS le 06 décembre 2006, il est possible d’envisager et d’organiser le secteur d’hémodialyse « chronique » en trois secteurs : un pour les patients ERG+, un pour les patients contacts et un pour les patients négatifs Organisation : Le service d’hémodialyse qui cohorte peut s’organiser selon 2 modes opératoires : Soit toute une plage de dialyse est réservée exclusivement aux patients ERG+, une autre aux patients contacts et une dernière aux patients indemnes. Soit, sur une même plage de dialyse, sont accueillis des patients ERG+, des patients contacts et des patients indemnes, mais avec pour chaque, une équipe et des locaux entièrement dédiés. Organisation et accueil de patients ERG+ dans un secteur d’hémodialyse qui peut cohorter : Les patients ERG positifs Les patients ERG+ sont pris en charge dans un secteur d’hémodialyse dédié, dans le respect des précautions « Standard » mais avec un personnel soignant dédié. Un prélèvement de contrôle est réalisé toutes les 2 semaines. Si 6 prélèvements consécutifs se révèlent négatifs (soit pendant 3 mois), les patients ERG+ sont considérés comme « non excréteurs » et peuvent être hémodialysés dans le secteur des patients contacts Si l’état clinique d’un patient dialysé dans le secteur dédié ERG+ justifie une antibiothérapie réputée sélectionnant les ERG (C3G injectables, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitro-imidazolés), ET qu’au moins un prélèvement de contrôle réalisé avant l’instauration de cette antibiothérapie s’est révélé négatif, ET qu’un prélèvement réalisé entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie est lui aussi négatif, alors ce patient pourra être hémodialysé dans le secteur des patients contacts. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 131 - Les patients « non excréteurs ». Ils sont pris en charge dans le secteur des patients contacts, avec respect des précautions « Standard ». Pour ces patients, les dépistages de contrôle sont maintenus à un rythme de un tous les 15 jours. Si l’état clinique d’un patient « non excréteur » justifie une antibiothérapie, alors ce patient reste pris en charge dans le secteur des patients contacts, avec des précautions « Contact» pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitro-imidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé » et peut être pris en charge dans le secteur des patients négatifs. Les patients contacts Les patients contacts sont pris en charge dans un secteur d’hémodialyse dédié, avec un personnel dédié, et avec respect des précautions « Standard » Par patients contacts, on entend : 1. Un patient habituellement dialysé dans l’établissement, répondant à la définition d’un patient contact (a été pris en charge par la même équipe de soins qu’un patient ERG+) et nécessitant des séances d’hémodialyse. 2. Les patients qui nécessitent une dialyse et qui ne sont pas habituellement dialysés dans le secteur de dialyse chronique de l’établissement, mais que ce dernier doit prendre en charge (transitoirement). Ces patients sont contacts car ils sont hospitalisés dans un service considéré comme à risque ERG (de l’établissement ou d’un autre établissement) ou parce qu’ils ont été hospitalisés il y a moins de 3 mois dans un service considéré comme à risque et n’ont pas eu 3 prélèvements de contrôle hebdomadaires négatifs. Un établissement ou service est considéré comme à risque ERG si un patient ERG positif y a été découvert dans les 3 derniers mois ou si un patient ERG positif « excréteur » y a séjourné au cours des 3 derniers mois. Pour ces 2 types de patients, il est réalisé un dépistage de contrôle hebdomadaire. Si 3 prélèvements consécutifs sont négatifs, ils sont considérés comme patients négatifs et peuvent être pris en charge en hémodialyse dans le secteur des patients ERG négatifs. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 132 - Les patients « négativés » : il est demandé qu’un prélèvement de contrôle continue à être réalisé tous les 15 jours chez les patients « négativés ». En effet, il est établi que les patients hémodialysés sont parmi les patients les plus à risque de colonisation à ERG (patients fragiles, nombreuses co-morbidités, pression antibiotique forte et fréquentation +++ du milieu hospitalier) ; par suite, il a été observé que la plupart des épidémies à ERG débute dans les services de néphrologie-dialyse. C’est pour ces raisons que nous recommandons de continuer à réaliser des prélèvements de contrôle chez les patients « négativés » tous les 15 jours. Toutefois, si l’état clinique d’un patient « négativé » justifie une nouvelle antibiothérapie, alors ce patient reste pris en charge dans le secteur des patients négatifs, avec les précautions «Standard» habituelles. Les patients ERG négatifs (= patient n’ayant jamais été concerné par l’ERG ; ne s’étant jamais révélé ERG+ ; ne répondant pas ou plus à la définition d’un patient contact) : Aucun prélèvement de contrôle n’est recommandé chez les patients négatifs. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 133 - SECTEUR DES PATIENTS ERG POSITIFS DEPISTAGE TOUS LES 15 JOURS Si 6 dépistages consécutifs sont négatifs ( Total de 3 mois) « non excréteur » => Secteur contact SECTEUR DES PATIENTS CONTACTS Patients contacts suite à la découverte de cas Patients ERG+ « non excréteurs » dans le service d’hémodialyse Patients hospitalisés dans un service à risque ERG de l’établissement ou d’un autre (= accueillant ou ayant accueilli ou découvert un patient ERG au cours des 3 derniers mois) Patients hospitalisés dans les 3 derniers mois dans un service à risque ERG sans avoir eu, au décours, 3 prélèvements hebdomadaires négatifs Dépistage tous les 15 jours Dépistage toutes les semaines Si une antibiothérapie de plus de 5 jours sélectionnant les ERG est instaurée ET si 1 prélèvement réalisé 2 à 7 jours après la fin de cette antibiothérapie est négatif Si 3 prélèvements consécutifs hebdomadaires sont négatifs PATIENT NEGATIF PATIENT « NEGATIVE » SECTEUR DES PATIENTS ERG NEGATIFS et/ou « NEGATIVES » PAS DE PRELEVEMENTS DE SUIVI SAUF POUR LES PATIENTS « NEGATIVES » (MAINTIENT D’UNE SURVEILLANCE BIMENSUELLE) Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 134 - Description de l’organisation mise en place dans le secteur d’hémodialyse adulte du CHU de Nancy Le secteur compte 19 postes de dialyse Il y a 4 « plages » de dialyse par semaine, chaque patient dialysé bénéficiant de 3 séances de dialyse par semaine (cf. Lu matin, Me matin, Ve matin ; Lu après midi, Me après midi, Ve après midi ; …), Chaque plage de dialyse peut théoriquement accueillir 19 patients (soit un total de 76 patients dialysés par semaine). Depuis la mise en place du cohorting, chaque « plage » de dialyse est organisée de la façon suivante (les 19 postes se répartissent comme suit) : Un secteur de 3 lits (ou postes) réservé aux patients ERG+ « excréteur », géographiquement distinct des autres et avec personnel dédié. Un secteur de 6 lits réservé aux patients contacts et ERG + « non excréteurs », géographiquement distinct des autres et personnel dédié. Un secteur de 10 lits réservé aux patients négatifs ou « négativés » géographiquement distinct des autres et personnel dédié. Au total, 12 places ont donc été réservées à des patients ERG+, 24 à des patients contacts ou ERG+ « non excréteur » et 40 à des patients négatifs ou « négativés ». La maîtrise de l’épidémie conduit à revoir progressivement le dimensionnement d’un tel secteur ; pour ce faire, les étapes suivantes ont été envisagées puis mises en place : Transformer le secteur de patients ERG+ « excréteur » en secteur de patients contacts ou ERG + « non excréteurs » sur une ou plusieurs « plages » en fonction des besoins (compte tenu de l’existence d’un personnel dédié, il n’était pas envisageable de réduire le périmètre de ce secteur à moins de 3 lits (ou postes de dialyse) car il n’apparaissait pas raisonnable ni supportable (en terme d’organisation des équipes) de dédier un personnel à 1 ou 2 postes et de laisser le reste de la charge de travail (17 ou 18 postes) à la charge du « reste » du personnel. Transformer le secteur de patients contacts ou ERG+ « non excréteurs » en secteur de patients négatifs sur une ou plusieurs séances en fonction des besoins. Le protocole habituellement appliqué restant valable quant à l’organisation pratique des équipes soignantes (équipe dédiée, tenues spécifiques, respect des précautions « Standard » au sein du secteur,…) La décontamination entre chaque séance s’effectuant selon le protocole du CHU (double décontamination avec un Détergent-Désinfectant à une heure d’intervalle). Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 135 - Découverte et/ou prise en charge d’un ou plusieurs patients ERG+ dans un secteur d’hémodialyse qui ne peut pas cohorter Rappel : S’il existe « à proximité », un centre de dialyse ayant mis en place un secteur de cohorting des patients ERG+ et en mesure d’accueillir ce ou ces patient(s), le ou les patient(s) doivent être pris en charge prioritairement dans cet autre centre. Découverte d’un patient ERG+ dans un secteur d’hémodialyse qui ne peut pas cohorter : Lors de la découverte d’un ou plusieurs nouveau(x) cas dans un service d’hémodialyse, des précautions « Contact » seront appliquées à l’ensemble des patients pris en charge au cours de la plage de dialyse concernée : patient(s) ERG + et patients contacts (les co-dialysés). Après la date de la découverte et de prise en charge en précautions « Contact » du ou des patients ERG+, les patients contacts bénéficieront de 3 prélèvements de contrôle réalisés à une semaine d’intervalle (recherche de cas secondaires). Si ces 3 prélèvements s’avèrent négatifs pour tous, les patients contacts pourront être pris en charge en précautions « Standard ». La suite de la prise en charge du ou des patients ERG+ et des contacts relève de l’accueil d’un patient ERG+ connu (cf. chapitre ci-dessous) : Accueil de patients ERG+ dans un secteur d’hémodialyse qui ne peut pas cohorter : A défaut d’être hémodialysé(s) dans un centre pouvant cohorter, le ou les patients ERG+ sont tous pris en charge sur une même plage de dialyse (s’ils sont plusieurs). Les autres patients indemnes co-dialysés sur cette même plage de dialyse (= patients contacts) sont toujours les mêmes. Les patients ERG+ sont séparés « géographiquement » des autres patients indemnes (chambre seule, extrémité de la salle de dialyse avec paravent, …). L’idéal reste de dédier un personnel spécifique à la prise en charge de ce ou ces patients pendant toute la durée de la séance de dialyse ; pour autant, en particulier s’il n’y a qu’un seul patient ERG+, il peut être difficile ou impossible de dédier un personnel spécifique à la prise en charge du seul ou des seuls patients ERG+ pendant toute la séance ; le personnel qui se rendra auprès de ce ou de ces patients devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce ou de ces patients ou de son environnement immédiat. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 136 - Ce ou ces patients étant identifiés d’emblée et pris en charge avec des précautions « Contacts », (pour « protéger » les autres patients co-dialysés), l’ensemble des autres patients hémodialysés durant la même plage de dialyse (co-dialysés) seront pris en charge en respectant les précautions « Standard ». Les prélèvements de contrôle : Le ou les patients ERG+ : Un prélèvement de contrôle (écouvillonnage rectal) sera réalisé tous les 15 jours. Si 6 prélèvements consécutifs se révèlent négatifs (soit pendant 3 mois), le patient ERG+ devient patient « non excréteur » et reste hémodialysé lors de cette même plage de dialyse avec les mêmes co-dialysés ; lorsque un patient ERG+ pris en charge lors de cette séance de dialyse a été requalifié « non excréteur », il est pris en charge dans le respect des Précautions « Standard ». Les patients contacts (co-dialysés) : Ils bénéficieront d’un prélèvement tous les 15 jours Lorsqu’il ne reste que des patients « non excréteurs » ou contacts au cours d’une même séance : - Les patients contacts sont considérés comme négatifs si 3 prélèvements hebdomadaires consécutifs sont négatifs à partir du moment où il n’y a plus un seul patient ERG+ « excréteur » ; pour autant il reste demandé qu’un prélèvement de contrôle soit réalisé tous les 15 jours chez ces patients, jusqu’à ce que les autres patients co-dialysés, ERG+ devenus « non excréteurs », soient tous considérés comme « négativés ». - Si l’état clinique d’un patient « non excréteur » justifie une antibiothérapie, alors ce patient devra être à nouveau pris en charge avec des précautions « Contact » et avec mise en place d’une séparation « géographique » pendant toute la durée de l’antibiothérapie et jusqu’au résultat du prélèvement de contrôle réalisé à l’issue de celle-ci. Le personnel qui se rendra auprès de lui devra être particulièrement vigilant au respect des précautions « Contact » ; il conviendra de veiller +++ au recours aux PHA avant et après tout geste (les gestes sont réalisés gantés) auprès de ce patient ou de son environnement immédiat. Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ième et le 7ième jour suivant la fin de cette antibiothérapie. Si le résultat s’avère négatif et que l’antibiothérapie qui a été utilisée est réputée à risque de sélectionner les ERG (C3G injectable, Pénems, Glycopeptides, Fluoroquinolones, nitro-imidazolés), alors le patient est considéré comme définitivement « négativé ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 137 - Les patients « négativés » : Il est demandé qu’un prélèvement de contrôle continue à être réalisé tous les 15 jours chez les patients « négativés ». En effet, il est établi que les patients hémodialysés sont parmi les patients les plus à risque de colonisation à ERG (patients fragiles, nombreuses co-morbidités, pression antibiotique forte et fréquentation +++ du milieu hospitalier) ; par suite, il a été observé que la plupart des épidémies à ERG débute dans les services de néphrologie-dialyse. C’est pour ces raisons nous recommandons de continuer à réaliser des prélèvements de contrôle chez les patients « négativés » tous les 15 jours. Les patients ERG négatifs (= patient n’ayant jamais été concerné par l’ERG ; ne s’étant jamais révélé ERG+ ; ne répondant pas ou plus à la définition d’un patient contact ; = patient hémodialysé sur une autre plage de dialyse que les patients ERG+ et sur une autre plage de dialyse que les contacts) : Aucun prélèvement de contrôle n’est recommandé chez les patients négatifs. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 138 - ANTIBIOTHERAPIE CHEZ UN PATIENT ERG +OU « NEGATIVE » Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 139 - C ommission Spécialisée des Anti-Infectieux AVIS DE LA COMMISSION SPECIALISEE DES ANTI INFECTIEUX RELATIF A LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES EN SITUATION D’EPIDEMIE D’ERG (Novembre 2007) Considérant d’une part comme facteur significatif dans la survenue d’une épidémie d’ERG La prescription des familles d’antibiotiques suivantes : Glycopeptides, Céphalosporines de 3ème génération, Pénems, Fluoroquinolones, Antianaérobies (Métronidazole), qui favorisent le développement de la résistance des entérocoques L’existence de facteurs de risque de la colonisation tel que diabète, insuffisance hépatique, infection récente, colonisation par le SAMR, diarrhée à Clostridium difficile Puis, en situation d’épidémie installée, le rôle majeur de la transmission croisée qui apparaît alors comme le principal facteur de risque de colonisation à ERG Considérant d’autre part, une fois l’épidémie installée, et pour la faire disparaître, Le rôle majeur des mesures d’hygiène tel que la mise en place des précautions contact, l’hospitalisation en chambre seule, l’utilisation renforcée des produits hydro-alcooliques (PHA) L’absence d’efficacité durable de la décolonisation par la Streptomycine ou tout autre antibiotique L’absence d’efficacité démontrée des probiotiques tel que Saccharomyces boulardii ou Lactobacillus La Commission Spécialisée des anti-infectieux recommande : La mise en place d’une politique raisonnée de l’usage des glycopeptides (Vancomycine, Téïcoplanine) et des Céphalosporines de 3ème génération dans tous les établissements concernés par l’épidémie De ne pas traiter les colonisations sans infection par antibiotiques De proposer comme traitement de première intention des rares bactériémies ou des infections urinaires symptomatiques à ERG le Linézolide (ZyvoxidR), antibiotique de la famille des oxazolidinones, sous réserve d’un contrôle hématologique bihebdomadaire et d’une durée de prescription ne dépassant pas 2 à 3 semaines Chez tout patient antérieurement connu comme colonisé par l’ERG de bien peser toute indication d’antibiothérapie devant une fièvre et de ne traiter par antibiotique que les infections bactériennes présumées ou documentées. Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 140 - Chez tout patient antérieurement connu comme colonisé par l’ERG justifiant une antibiothérapie, de favoriser l’utilisation des aminopénicillines (Amoxicilline + acide clavulanique), des Uréidopenicillines (Pipéracilline + Tazobactam), des carboxypénicillines (Ticarcilline + acide clavulanique) et de limiter chez ces patients l’usage des Glycopeptides, C3G, Imidazolés, Fluoroquinolones, Pénems Chez tout patient antérieurement connu comme colonisé par l’ERG justifiant une antibiothérapie autre qu’une Aminopénicilline ou une Uréidopénicilline de contacter le praticien d’astreinte du service de Maladies Infectieuses du CHU Chez tout patient antérieurement connu comme colonisé par l’ERG de contrôler la présence ou non du portage de l’ERG au décours de l’Antibiothérapie. Si ce patient avait préalablement bénéficié de 3 prélèvements négatifs à un mois d’intervalle, la négativation du prélèvement à l’issue d’une antibiothérapie serait un élément fort pour le considérer comme probablement « totalement décolonisé » (*). (*) : A l’usage, nous avons pu observer qu’il n’est pas nécessaire de disposer de 3 prélèvements négatifs antérieurs à l’antibiothérapie pour pouvoir affirmer, à l’issue de celle-ci, que le patient est « négativé ». En pratique, seule l’obtention d’un prélèvement négatif de 2 à 7 jours après la fin du traitement nous semble nécessaire pour affirmer la « négativation ». Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 141 - PLACE DES PROBIOTIQUES Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 142 - Les probiotiques sont des suppléments diététiques de micro-organismes vivants retrouvés dans la flore digestive normale, avec une pathogénicité faible ou nulle mais avec un impact positif sur la santé de l’hôte en rétablissant l’équilibre microbien intestinal Les plus utilisés sont Lactobacillus acidophilus (Lactéol® le seul agréé collectivité, mais qui ne peut être considéré comme un véritable probiotique car il n’est ni vivant ni revivifiable), Bifidobacterium (ajoutées dans certains yaourts) et Saccharomyces boulardii (Ultra-Levure®). Leur efficacité dans le traitement et la prévention des diarrhées infectieuses a fait l’objet de nombreuses études dont certaines semblent avoir mis en évidence des résultats encourageants (Snelling AM. Effects of probiotics on the gastrointestinal tract. Curr Opin Infect Dis 2005;18:420-6). Il en est de même en ce qui concerne leur intérêt pour réduire le déséquilibre bactérien intestinal induit par un traitement antibiotique (Alvarez-Olmos MI et al. Probiotic agents and infectious diseases: a modern perspective on a traditional therapy. Clin Infect Dis 2001; 32:1567-76.) Pour autant, à ce jour, aucune étude ne permet d’affirmer l’intérêt potentiel de l’utilisation de probiotiques pour prévenir la colonisation digestive à ERG ou en réduire la durée de portage. S’il est fait usage de ces produits, il conviendra de rester très prudent. En effet, les patients ERG+ traités ou non par probiotiques peuvent devenir « non excréteurs », c’est à dire avoir une authentique négativation de leur portage ou simplement devenir pauci-excréteurs, avec une quantité d’ERG éliminés dans les selles inférieure au seuil de détection de la technique utilisée pour rechercher les ERG. Le fait qu’un écouvillonnage rectal (ou une coproculture) ne mette plus en évidence d’ERG chez un patient traité par probiotique est de nature à laisser penser que ce patient a été authentiquement « négativé » grâce à ce traitement, et ne justifie donc plus d’une prise en charge particulière. Si de tels patients considérés abusivement comme « négativés » redeviennent excréteurs au décours d’une antibiothérapie, le risque d’une reprise d’épidémie à leur contact est réel. Au total, en l’état actuel des connaissances, il n’est pas recommandé : ► De donner des probiotiques dans le but de prévenir une colonisation ou infection à ERG ► De donner des probiotiques pour traiter une colonisation ou infection à ERG ► De donner des probiotiques pour diminuer la durée de portage des ERG chez les patients connus comme colonisés ou infectés à ERG Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 143 - ANNEXES Avis du CTINILS du 6 octobre 2005 relatif à la maîtrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé français Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 144 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 145 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 146 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 147 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 148 - Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les établissements de santé : fiche technique opérationnelle du 09/10/2006 Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 149 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 150 - NOTE DGS/DHOS du 6 décembre 2006 : Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les établissements de santé Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 151 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 152 - Note DGS/DHOS du 14 août 2008 relative à la prévention de l’émergence d’épidémies à ERG dans les établissements de santé Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 153 - Guide ERG C-CLIN Est version définitive 2 - 154 -