DYNAMIC SEVRES - Club d`escalade de Sèvres

FICHE DE PREMIERE VISITE 2016 / 2017 POUR LA PRATIQUE LIBRE, NON ENCADREE, DE L’ESCALADE LE
SAMEDI MATIN ET PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES AU GYMNASE DES CENT-GARDES
SECTION ESCALADE – DYNAMIC SEVRES – http://escaladesevres.free.fr/
NOM : .............................................................................. PRENOM : .....................................................................
DATE DE NAISSANCE : ........................................... AGE : ............. années
SEXE :  M  F
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
CODE POSTAL : ................................................... VILLE : .......................................................................................
TELEPHONE: .................................................................................................................
E-MAIL : ........................................................................................................................
TITULAIRE PASSEPORT FFME :  BLANC  JAUNE  ORANGE  BLEU  VERT  ROUGE OBTENU LE .................
 J’ai moins de 14 ans
Je joins à cette fiche l’autorisation parentale remplie et signée par mon responsable légal.
Je dois impérativement être accompagné(e) par une personne majeure tout au long de la séance.
 J’ai entre 14 ans (révolus) et 17 ans
Je joins à cette fiche l’autorisation parentale remplie et signée par mon responsable légal.
(*)
 Cette autorisation mentionne que je ne suis pas autonome en escalade
 Cette autorisation mentionne que je suis autonome de niveau 1 ou que je possède un
(**)
Passeport FFME Escalade blanc
 Cette autorisation mentionne que je suis autonome de niveau 2 ou que je possède un
(***)
Passeport FFME Escalade jaune
 Je suis majeur (18 ans révolus)
(*)
 Je déclare ne pas être un grimpeur autonome :
o Je n’ai pas les compétences requises pour grimper sur le mur à cordes et je m’engage
à ne pas grimper sur les zones nécessitant un encordement.
 Je déclare être grimpeur autonome de niveau 1 ou je possède un Passeport FFME Escalade
(**)
blanc :
o Je sais mettre correctement un baudrier
o Je sais m’encorder en utilisant un nœud de huit tressé avec un nœud d’arrêt
o Je sais utiliser un système d’assurage pour assurer en moulinette
o Je sais parer une chute
 Je déclare être grimpeur autonome de niveau 2 ou je possède un Passeport FFME Escalade
(***)
jaune
:
o Je sais mettre correctement un baudrier
o Je sais m’encorder en utilisant un nœud de huit tressé avec un nœud d’arrêt
o Je sais utiliser un système d’assurage pour assurer en moulinette et en tête
o Je sais grimper en tête
o Je sais parer une chute
Je reconnais avoir pris connaissance du « Règlement intérieur pour la pratique libre,
non encadrée, de l’escalade le samedi matin et pendant les vacances scolaires au
gymnase des Cent-Gardes », qui est distinct du règlement intérieur de la section
escalade, l’avoir signé, qu’un exemplaire de ce règlement intérieur m’a été remis,
et que je m’engage à le respecter. J’ai noté que la saison s’arrête le 31 août 2017.
FAIT A SEVRES, LE ..................................................................
SIGNATURE :
(*) Je n’ai accès qu’à la structure de blocs (s’il y en a une) ou au pan inclinable
(**) J’ai accès à la structure blocs (s’il y en a une), au pan inclinable et au mur à cordes en moulinette uniquement.
(***) J’ai accès à la structure blocs (s’il y en a une), au pan inclinable et au mur à cordes en tête.
Saison 2016-2017
Dynamic Sèvres – 19 avenue de l’Europe – 92310 SEVRES
Tel : 01.45.07.01.28 - Fax : 01.46.23.10.40
www.dynamicsevres.info
escaladesevres.free.fr - Mail [email protected]