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DEMENAGEMENT DE LIGNE ADSL
Partenaire agréé N° .......................................... Nom ......................................................
Pour déménager votre ligne ADSL, renvoyez le document complété accompagné de votre RIB par email, fax ou courrier
[email protected] - Fax 01 47 16 26 76
CompuGroup Medical France - Service Abonnement CGM NET - 55, av. des Champs Pierreux - 92012 Nanterre cedex
1 | INFORMATION DEMENAGEMENT
lieNt
N°N°CClieNt
Avant toute demande, assurez-vous que la ligne téléphonique de votre nouveau cabinet soit opérationnelle à la date effective du
déménagement.
Forfait déménagement de ligne 61 € TTC
NOM DE L’ANCIEN CABINET .............................................................................................................................................................................
RESPONSABLE DU CABINET ...............................................................................................................................................................................
Adresse 1 ..............................................................................................................................................................................................................................................
Adresse 2 ..............................................................................................................................................................................................................................................
CP ................................ Ville ....................................................................................................................................................................................
Numéro de ligne utilisée pour votre connexion internet ....................................................................................................................................
NOM DU NOUVEAU CABINET ...........................................................................................................................................................................
RESPONSABLE DU CABINET ...............................................................................................................................................................................
Adresse 1 ..............................................................................................................................................................................................................................................
Adresse 2 ..............................................................................................................................................................................................................................................
CP ................................ Ville ................................................................................................ Fax ...........................................................................
Tél. ................................................. Email .......................................................................... Fournisseur internet ...............................................
N° de ligne utilisée pour la nouvelle connexion ............................................................................................................................................................................
Il doit s’agir d’une ligne téléphonique analogique non RNIS, ne passant pas par un repartiteur ni un standart.
 Les délais de déménagement et d’activation de votre nouvelle ligne varient de 15 à 30 jours selon votre zone géographique.
2 | SIGNATuRE cABINET/cLIENT
Je certifie exacts, sous peine de nullité, les renseignements figurant sur le présent contrat. Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales de
Vente en vigueur et déclare les accepter sans réserve. Les dites Conditions Générales de Vente sont disponibles sur le site web ou sur demande au Service
Client CompuGroup Medical France. J’ai noté que le(s) changement(s) d’abonnement précisé(s) ci dessus est subordonné à la réception de l’original du
présent formulaire, élément complété et signé par CompuGroup Medical. Ce(s) changement(s) seront pris en compte lors de la prochaine facture envoyée par
CompuGroup Medical.
Fait à : ................................................................ Signature / Cachet Cabinet :
Le :
NOuS cONTAcTER
[email protected] • www.cgm.com/fr
cONTAcTS
01 47 16 20 00
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Date de coupure de ligne souhaitée .....................................................................................................................................................................