certificat conibi

Bordereau de suivi déchets banals
Bordereau n° :
250 544 - 41783 / 1 - 15031
1. Émetteur du bordereau
þ Producteur du déchet
o Collecteur de petites quantités de
déchets relevant d’une même
rubrique (joindre annexe 1)
o Personne ayant transformé ou réalisé
o
un traitement dont la provenance des déchets
reste identifiable (joindre annexe 2)
Autre détenteur
2. Installation de destination ou d’entreposage ou de
reconditionnement prévue
Entreposage provisoire ou reconditionnement
þ oui (cadres 13 à 19 à remplir)
o non
N° SIRET :
562 013 771 00562
NOM :
GEODIS EUROMATIC
N° SIRET :
NOM :
531 904 514 00019
STENPRO BURO 1
Adresse :
41 rue Ernest Mercier
Adresse :
60 boulevard Jules Janin
42000 ST ETIENNE
Tél. :
Mél :
Tél. :
04.77.32.50.60
Mél :
[email protected]
Personne à contacter :
77290 COMPANS
01 60 21 74 95
Fax : 01 60 21 74 52
[email protected]
Personne à contacter : Alexandre BODET
Fax :
N° de CAP (le cas échéant) :
Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) R13
Stéphane Michel
3. Dénomination du déchet
Rubrique déchet :
þ
Consistance :
08 03 18
Dénomination usuelle : Consommables informatiques et bureautiques
solide
o
o
liquide
gazeux
4. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant)
5. Conditionnement:
o benne o citerne
6. Quantité
þ
o GRV o fût
o
réelle
Nombre de colis : 5
þ autre : ECOBOX
estimée
72,30 kg
7. Négociant (le cas échéant)
Récépissé n° :
N° SIREN :
Limite de validité :
NOM :
Personne à contacter :
Adresse :
Tél. :
Département :
__/__/____
Fax :
- À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR 8. Collecteur-transporteur
N° SIREN : 562 013 771 00562
Récépissé n° :
2012-012-T
Limite de validité :
NOM :
GEODIS EUROMATIC
Adresse :
41 rue Ernest Mercier
Département : 92
29/03/2017
Mode de transport :
Route
Date de prise en charge :
14/02/2013
Signature
77290 COMPANS
Tél. :
Mél : [email protected]
01 60 21 74 95
Personne à contacter : Alexandre BODET
- DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU 9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau : Je soussigné certifie que
Signature et cachet :
les renseignements portés dans les cadres ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM :
Date :
__/__/____
- À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION 10. Expédition reçue à l’installation de destination
N° SIRET :
562 013 771 00562
NOM :
GEODIS EUROMATIC
Adresse :
41 rue Ernest Mercier
Description :
77290 COMPANS
Personne à contacter : Alexandre BODET
Lot accepté : oui o non o
Quantité réelle présentée : 72,30 kg
Date de présentation : 14/02/2013
11. Réalisation de l’opération :
Code D/R : R13
Signature et cachet :
Stockage des déchets préalablement aux
opérations de tri pour recyclage
Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée
NOM :
Date :
Alexandre BODET
14/02/2013
Motif de refus :
Signataire : Alexandre BODET
Date :
14/02/2013
12. Destination ultérieure prévue : Traitement prévu (code D/R) : R4
N° SIRET :
Personne à contacter : Ann Magerman
NOM :
ClOZDLOOP
Tél. :
Adresse :
Delfen 23-Halle31 B2390 Malle Belgique
Mél :
Fax :
[email protected]
.
Signature et cachet :