ROLLER SKATE ET BMX

Section Sports évasion
Activités ROLLER SKATE et BMX
Fiche d’inscription 2007 / 2008
Tél : 01 42 83 45 95 ou 08 79 19 48 82
Fax : 01 48 89 80 62
Email : [email protected]
Nom
Prénom
Adresse
Né(e) le
____ ____ ________
Tél. domicile
_________________
Profession
_________________
Tél. Travail
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Tél. portable
_________________
e-mail :
_________________
PHOTO
AUTORISATION DES PARENTS POUR LES ENFANTS (nés après le 01/01/1990 inclus)
Je soussigné(e), _____________________________ (nom et prénom du parent) autorise mon fils
(ma fille) _____________________________________(nom et prénom de l’enfant) à pratiquer le
roller, le skate ou le BMX au sein de Stella Sports.
Le club décline toute responsabilité en cas d’accident en dehors des horaires d’entraînement. En cas
d’accident, j’autorise le responsable ou l’entraîneur de la section à faire transporter mon enfant à
l’hôpital le plus proche.
† OUI
† NON
Personnes à prévenir en cas d’accident :
Nom
Prénom
Tél. domicile
Tél. portable
Pièces à fournir lors de l’inscription, et à remettre (ou envoyer)
A l’attention de Mr GENIN Philippe
STELLA SPORTS (01 42 83 45 95)
88, Quai du Petit Parc - 94100 SAINT MAUR DES FOSSES
1 : Cette fiche d’inscription dûment complétée et signée (avec l’autorisation des parents pour les
mineurs) accompagnée d’une photo d’identité
2 : La liasse de documents pour l’assurance ou la licence (voir au dos).
3 : Un certificat médical de non contre indication à la pratique du skate, du roller et du BMX.
4 : Un chèque de cotisation libellé à l’ordre de Stella Sports Evasion, d’un montant correspondant à la
prestation retenue (voir au dos de ce document)
Ce tarif est valable du 1 septembre 2007 à fin août 2008.
Nota :
1 - les protections sont obligatoires. L’inscription à la Stella Sports implique le respect systématique de
cette obligation sous peine de renvoi.
2 - L’inscription implique systématiquement l’autorisation pour la Stella d’utiliser, pour ses besoins de
communication (journal ou site web), toute photo pouvant être prise lors des manifestations sportives ou fêtes du
club.
Fait à ____________________
le ______________
Signature (parents pour les mineurs) :
IMPRIMER ET REMPLIR LES 2 FEUILLETS DE CE DOCUMENT
et les envoyer à Philippe Genin, adresse ci-dessus
Description de la
prestation
Cotisation
correspondante
Prestation à la demie
journée
2h ½ de pratique libre
12€ d’assurance
obligatoire annuelle
ET
3€ par demie journée
Pratique libre 6
jours/semaine pendant
toute la saison
126€ pour l’année
licence comprise
Prestation à la séance
1h ou 1h ½ de cours
selon le niveau
12€ d’assurance
obligatoire annuelle
ET
5€ par séance
Prestation au trimestre
1h ou 1h ½ de cours
par semaine
selon le niveau
et pratique libre encadrée
pendant 3 mois
12€ d’assurance
obligatoire annuelle
ET
60€ par trimestre
Prestation annuelle
1h ou 1h ½ de cours
par semaine
selon le niveau
et pratique libre encadrée
durant toute la saison
160€ pour l’année
licence comprise
Votre choix
(signature ou celle des
parents pour les mineurs)
Horaires d’ouverture du skate parc (stade Fernand Sastre)
(équipés de vos protections obligatoirement)
Mardi
Mercredi
17h30 à
20h
Pratique
libre
encadrée
15h à
17h30
cours skate
(2 niveaux)
17h30 à
20h
Pratique
libre
encadrée
Jeudi
17h30 à
20h
Pratique
libre
encadrée
Vendredi
Samedi
17h30 à
20h
Pratique
libre
encadrée
15h à
17h30
cours roller
(2 niveaux)
17h30 à
20h
Pratique
libre
encadrée
Association subventionnée par la ville de Saint Maur des Fossés
IMPRIMER ET REMPLIR LES 2 FEUILLETS DE CE DOCUMENT
et les envoyer à Philippe Genin, adresse ci-dessus
Dimanche
15h à 20h
Pratique
libre
encadrée