Stratégie diagnostique de la cirrhose associant tests non

Stratégie diagnostique de la
cirrhose associant tests non-invasifs
et un minimum de biopsie au cours
de l’hépatite C
Paul Calès, Jérôme Boursier, Waël Mansour, Frédéric
Oberti, Isabelle Hubert, Gilles Hunault, Victor de
Ledinghen, Jean-Pierre Zarski, Françoise Lunel.
Angers, Bordeaux, Grenoble
et ANRS HC EP 23 Fibrostar
Conflits d'intérêts
•
•
•
•
•
Paul Calès
Frédéric Oberti
Isabelle Hubert
Françoise Lunel
Avec FibroMètre et CirrhoMètre produits
par BioLiveScale, Faculté de médecine, Angers
Introduction
• La cirrhose est un diagnostic important.
• Notre but principal était d’améliorer, pour
le diagnostic non-invasif de cirrhose, la :
– performance diagnostique
(% de patients bien classés),
– précision diagnostique
(nombre de stades F par classe de test).
• Le 2e but était de déterminer la stratégie la
plus efficace associant tests non-invasifs et,
en option, la PBH.
Populations
Population # N patients
1
1056
Tests
sanguins
Mise au point
2
729
Validation
Fibroscan
Mise au point
seul ou avec
test sanguin
-
Méthodes
• Critères d’inclusion :
– hépatite chronique C,
– PBH (Metavir, morphométrie),
– tests sanguins : APRI, Fib4, Hepascore, Fibrotest,
FibroMètre et CirrhoMètre (Boursier et al, EJGH 2009).
• Classification des stades de fibrose Metavir (Leroy et
al CB 2008):
– en ≥ 6 classes pour CirrhoMètre et/ou Fibroscan.
– Performance globale évaluée par :
• un index performance/précision
• éventuellement ajusté sur le taux de PBH.
Résultats : 1) Tests seuls
CirrhoMètre vs Fibroscan (population #2)
CirrhoMètre
Fibroscan
p
Diagnostic binaire FM4 :
AUROC
0,857
0,905
0,041
Biens classés (%)
89,4
89,7
0,902
Sensibilité (%)
36,5
58,3
<0,001
Spécificité (%)
98,1
94,9
0,003
89,2
88,2
0,562
Classification (6 classes) :
Biens classés (%)
FM4 :
oui/non
2) Tests associés
• Performance la plus élevée : association du
Fibroscan avec le :
F
– CirrhoMètre (AUROC=0,917) ou
– FibroMètre (AUROC=0,920, p=0,646).
• Index performance/précision :
FibroMètre + Fibroscan
> CirrhoMètre + Fibroscan
> tests seuls (CirrhoMètre ou Fibroscan ).
M4
:
oui/non
Classification par l’association
FibroMètre + Fibroscan
1 0
Taux de bien classés moyen : 91,2%
FibroMètre + Fibroscan
Validation de la classification de l’association
FibroMètre + Fibroscan par la morphométrie
rs=0,691, p<10-3
rs=0,697, p<10-3
Taux de bien classés
(par classification)
p = 0,027
p <0,001
p = 0,017*
* Seuils a posteriori pour FibroMètre et a priori pour Fibroscan
Sensibilité pour la cirrhose
(par classification)
Sensibilité pour la cirrhose (%)
p = 0,006
95
90
85
80
75
FibroMètre
Fibroscan
FibroMètre +
Fibroscan
Valeurs prédictives de cirrhose à 100%
(par classification)
Patients (%) avec valeurs prédictives
de cirrhose à 100%
p < 0,001
40
35
30
25
20
15
10
5
0
FibroMètre
Fibroscan
FibroMètre +
Fibroscan
Metavir F0 bien classés
(par classification)
Patients Metavir F0 bien classés
(%)
p < 0,001
80
70
60
50
40
30
20
10
0
FibroMètre
Fibroscan
FibroMètre +
Fibroscan
3) Association avec PBH
• Evaluation des algorithmes incluant une PBH dans la
zone indéterminée des tests non invasifs de fibrose :
– SAFE (APRI ± Fibrotest ± PBH),
– Bordeaux (Fibroscan + Fibrotest ± PBH).
3) Association avec PBH
<0.001 0.403
12
<0.001
10
<0.001
8
0.061
6
0.011
<0.001
0.932
4
2
SAFE F4
BA F4
Successive SAFE
Successive BA
CM2G
FS
CM2G + FS
0
FM2G + FS
Ratio
precision/ performance
biopsy
Index
precision
accuracy / biopsy
• Index performance/précision/biopsie :
FibroMètre + Fibroscan > CirrhoMètre + Fibroscan >
Fibroscan > CirrhoMètre > Bordeaux algorithme (BA)
> SAFE (p<0,001) :
4) Stratégie en pratique du diagnostic de cirrhose
(a) Totalement non-invasive
Affirmée
% patients
72,4
22,6
5,0
% cirrhoses
9,4
59,4
31,3
Possible
Exclue
p = 0,026 par Kruskal Wallis
rs = 0,319, p = 0,009
4) Stratégie en pratique du diagnostic de cirrhose
(b) Avec un minimum de PBH
• 2e type de stratégie incluant 10 à 30% de PBH :
– performance diagnostique : ≤ 92%
– sensibilité pour la cirrhose (FM4) : ≤ 92%
PBH
Values ≤0.717: FM4 sensitivity ≥90%
NPV: 98.1%
,8
PPV: 56.1%
FibroMeter + Fibroscan for Fm4
Exemple de stratégie
avec PBH
1,0
,6
Values ≥0.196:
FM4 specificity
≥90%
,4
Fm4
,2
Yes
No
0,0
0,0
,2
,4
,6
,8
1,0
CirrhoMeter + Fibroscan for CSF
Liver biopsy:
12.1%
Conclusion
• Le CirrhoMètre et le Fibroscan sont performants
pour le diagnostic de cirrhose.
• Leur classification ajoute de la précision pour le
diagnostic du stade de fibrose.
• L’association FibroMètre + Fibroscan augmente la
performance et la précision.
• Une stratégie flexible permet un diagnostic précis de
cirrhose et des autres stades de fibrose :
– soit totalement non-invasif,
– soit avec un faible taux de PBH en fonction des choix
Cirrhose
cliniques.
possible
ou PBH
Remerciements
•
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•
Etude SNIFF 17 :
Angers: S. Michalak, A. Konaté, C. Ternisien, A. Chevailler, F. Lunel, M-C. Rousselet, W. Mansour;
PACA: Ph. Halfon, M. Bourlière, D. Ouzan, A. Tran, D. Botta, Ch. Renou, Ch. Sattonnet, M-C. SaintPaul, Th. Benderitter, S. Garcia, H-P. Bonneau, G. Penaranda; Tours: Y.Bacq, A. de Muret, M-C.
Bréchot; Grenoble: V. Leroy, N. Sturm, M-N. Hilleret, P. Faure, J-C. Renversez, F. Morel, C. Trocme;
Bordeaux: V. de Ledinghen, J. Foucher, L. Castéra, P. Couzigou, P-H. Bernard, W. Merrouche, P.
Bioulac-Sage, B. Le Bail; Clichy: C. Degott, V. Paradis.
Etude Fibrostar :
Hépatologues : R. Poupon, A. Poujol, Saint-Antoine, Paris; A. Abergel, Clermont-Ferrand; J.P.
Bronowicki, Nancy; J.P. Vinel, S. Metivier, Toulouse; V. De Ledinghen, Bordeaux; O. Goria, Rouen; M.
Maynard-Muet, C. Trepo, Lyon; Ph. Mathurin, Lille; D. Guyader, H. Danielou, Rennes; O. Rogeaux,
Chambéry; S. Pol, Ph. Sogni, Cochin, Paris; A. Tran, Nice; P. Calès, Angers; P. Marcellin, T. Asselah,
Clichy; M. Bourliere, V. Oulès, Saint Joseph, Marseille; D. Larrey, Montpellier; F. Habersetzer,
Strasbourg; M. Beaugrand, Bondy; V Leroy, MN Hilleret, Grenoble.
Biologistes : R-C. Boisson, Lyon Sud; M-C. Gelineau, B. Poggi, Hôtel Dieu, Lyon; J-C. Renversez,
Candice Trocmé, Grenoble; J. Guéchot, R. Lasnier, M. Vaubourdolle, Paris; H. Voitot, Beaujon, Paris;
A. Vassault, Necker, Paris; A. Rosenthal-Allieri, Nice; A. Lavoinne, F. Ziegler, Rouen; M. Bartoli, C.
Lebrun, Chambéry; A. Myara, Paris Saint-Joseph; F. Guerber, A. Pottier, Elibio, Vizille.
Pathologistes : E-S. Zafrani, Créteil; N. Sturm, Grenoble.
Méthodologistes: A. Bechet, J-L Bosson, A. Paris, S. Royannais, CIC, Grenoble; A. Plages, Grenoble
Autres contributeurs : Pascal Veillon, Gwénaëlle Soulard.
Bourses : PHRC pour SNIFF 17 en 1994 et 2002, ANRS pour HC EP 23 Fibrostar.
Conclusion
• Le CirrhoMètre et le Fibroscan sont performants
pour le diagnostic de cirrhose.
• Leur classification ajoute de la précision pour le
diagnostic du stade de fibrose.
• L’association FibroMètre + Fibroscan augmente la
performance et la précision.
• Une stratégie flexible permet un diagnostic précis de
cirrhose et des autres stades de fibrose :
– soit totalement non-invasif,
– soit avec un faible taux de PBH en fonction des choix
Cirrhose
cliniques.
possible
ou PBH