Le bulletin d`adhésion pour la saison 2016-2017

Mairie 79410 ECHIRE www.randoechire.fr
courriel [email protected]
ADHESION ANNEE 2016-2017
cotisations
Licence individuelle avec RC et accidents corporels 24 € + cotisations Rando Echiré 4 €
28,00 €
Licence familiale avec RC et accidents corporels 47,80 € + cotisations Rando Echiré 7,20 €
55,00 €
Cotisation à RANDO Echiré pour un licencié d'une autre association de randonnée
10,00 €
montant à régler
Produire la copie de la licence
Abonnement annuel à Passion Rando Magazine ( 4 numéros par an )
6,00 €
26,50 €
Licence individuelle «non pratiquant» avec RC et accidents corporels 22,7 € + cotisations Rando Echiré 3,80 €
SOUS-TOTAL
DEDUCTION BON DE REDUCTION SUPER U sur opération commerciale du 24 Août
au 17 Septembre 2016 valable sur la cotisation de la licence sportive 2016-2017
prise avant le 30 octobre 2016
Règlement par chèque à l'ordre de RANDO Echiré ( merci de joindre le(s) bon(s) de
réduction de SUPER U le cas échéant )
-
TOTAL
Informations
Le certificat
médical est obligatoire pour tous les
licenciés sauf pour les « non-pratiquants » à remettre lors de l'inscription
Adhérents
Nom
Date de
naissance
Prénom
.................................................................
..............................................................
..../...../.......
.................................................................
..............................................................
..../...../.......
Adresse complète................................................................................................................................................
Téléphone fixe
téléphone portable
@
Adresse e-mail pour toutes les informations
à défaut d'e-mail, joindre 3 enveloppes libellées à vos NOM & ADRESSE et affranchies au tarif en vigueur
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de RANDO Echiré ( en ligne sur le site www.randoechire.fr ou sur demande auprès du Président ).
Je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement m'interdisant la randonnée ou marche nordique,et être convenablement équipé(e) pour les activités
auxquelles je participerai. Je joins à mon règlement un certificat médical attestant de l'absence de contre-indiction à la randonnée pédestre et/ou la marche nordique.
date et signature
date et signature
Bulletin d’adhésion à retourner à un animateur ou à Bernard Perreau 130 Rue des Volaines 79410 Echiré accompagné du règlement et du
certificat médical. Renseignements Tél 06 08 21 96 07