Consentement à la divulgation des renseignements personnels

Ontario Enhanced Driver's Licence Applicant's Guide
Ontario Permis de conduire Plus Guide du demandeur
Ontario Enhanced Driver’s Licence (EDL)
Permis de conduire Plus de l’Ontario (PC Plus)
Personal Information Consent Form
Consentement à la divulgation des renseignements personnels
This form serves as your consent to the Ministry of Transportation (MTO) for the collection, use and disclosure of
personal information for the purpose of processing your application and administering the Ontario Enhanced
Driver’s Licence (EDL) program. Provision of your personal information to the MTO is voluntary. However, refusal to
provide the personal information requested will result in your ineligibility to receive an EDL. / Ce formulaire est votre
consentement à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de renseignements personnels par le ministère des
Transports de l’Ontario (MTO) aux fins du traitement de votre demande et de l’administration du programme du
Permis de conduire Plus de l’Ontario (PC Plus). Rien ne vous oblige à communiquer ces renseignements personnels
au MTO. Cependant, le refus de fournir les renseignements personnels exigés entraînera votre inadmissibilité à
obtenir un PC Plus.
Please read the following information carefully and initial at the bottom of each page where indicated to
confirm your consent. / Veuillez lire attentivement les renseignements ci-après et apposer vos initiales au
bas de chaque page afin de confirmer votre consentement.
Do not sign page 4 prior to attending your interview / Ne signez pas la page 4 avant d’avoir passé l’entrevue.
Collection / Collecte
The following Ontario driver’s Licence information will be collected during the EDL application process:
Les renseignements suivants du permis de conduire de l’Ontario sont recueillis durant le processus de demande
du PC Plus :
Collection of Driver’s Licence Related Information
Collecte de renseignements personnels liés au permis de conduire
• Full name / Nom complet
• Height / Taille
• Address / Adressé
• Date of birth / Date de naissance
• Gender / Sexe
• Digital image (photograph) / Photographie numérique
• Signature
Collection of EDL Specific Information
Collecte de renseignements spécifiques au PC Plus
• Provincial birth certificate information including; name, gender, date of birth, place of birth, registration number,
certificate number (if available), certificate issuance date / Certificat de naissance provincial : nom, sexe, date de
naissance, lieu de naissance, numéro d’enregistrement, numéro du certificat (si disponible), date de délivrance
du certificat.
• Canadian Citizenship Information including: documents presented as documentary evidence of Canadian citizenship
(Provincial or Territorial Birth Certificate; Certificate of Canadian citizenship; Certificate of Retention of Canadian
citizenship (issued before February 15, 1977); Certificate of Naturalization (issued before 1947); Certificate of
Registration of Birth Abroad (issued before February 15, 1977 by Canadian citizenship authorities) / Documents
d’information sur la citoyenneté canadienne présentés comme preuve documentaire de citoyenneté canadienne
(certificat de naissance provincial ou territorial, certificat de citoyenneté canadienne, certificat de conservation
de la citoyenneté canadienne (délivré avant le 15 février 1977), certificat de naturalisation (délivré avant 1947),
certificat de naissance à l’étranger (délivré avant le 15 février 1977 par les autorités de citoyenneté canadienne)
• Responses to EDL interview questionnaire / Réponses au questionnaire de l’entrevue de demande du PC Plus
• Responses to Entitlement to travel questionnaire / Réponses au questionnaire sur l’admissibilité aux déplacements
• Other personal information including proof of identification obtained during the interview process / Autres
renseignements personnels, notamment une preuve d’identité obtenue durant le processus d’entrevue
Applicant’s Intials / Initiales du demandeur
SR-LD-063 09-04
© Queen’s Printer for Ontario, 2009
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Disclosure / Divulgation
Disclosure by MTO to the Office of the Registrar General (ORG) and applicable vital statistics agency
Divulgation par le MTO au bureau du Registraire général et à l’agence des statistiques de l’état civil applicable
Your Ontario birth certificate information may be disclosed to the ORG for the purpose of verifying the authenticity
of your birth certificate. Birth certificates from other Canadian provinces may be verified with the appropriate
provincial vital statistics agency. / Les renseignements figurant sur votre certificat de naissance de l’Ontario peuvent
être divulgués au bureau du Registraire général afin de vérifier l’authenticité de votre certificat de naissance. Les
certificats de naissance provenant des autres provinces canadiennes peuvent être vérifiés auprès de l’agence
des statistiques de l’état civil appropriée.
The following information may be disclosed: / Les renseignements suivants peuvent être divulgués :
• Full name / Nom complet
• Date of birth / Date de naissance
• Gender / Sexe
• Place of birth / Lieu de naissance
• Certificate number / Numéro de certificat
• Registration number / Numéro d’enregistrement
• Certificate issuance date / Date de délivrance du certificat
Disclosure by MTO to Citizenship and Immigration Canada (CIC)
Divulgation par le MTO à Citoyenneté et Immigration Canada (CIC)
MTO will disclose the following personal information to Citizenship and Immigration Canada: / Le MTO divulguera
les renseignements personnels suivants à Citoyenneté et Immigration Canada :
• Full name / Nom complet
• Other known names / Autres noms connus
• Date of birth / Date de naissance
• Gender / Sexe
• Driver’s Licence Number / Numéro de permis de conduire
• Copy of the EDL Citizenship Questionnaire/ Copie du questionnaire sur la citoyenneté en vue du PC Plus
• Copy of the EDL Personal Information Consent Form / Copie du formulaire de consentement à la divulgation
des renseignements personnels
• Interview location / Interview location
• Date of application / Date of application
• EDL application result / Endroit de l’entrevue
• Copies of all citizenship and supporting documents/ Copies de tous les documents de citoyenneté et de la
documentation à l’appui
Disclosure by MTO to the Canada Border Services Agency (CBSA)
Divulgation par le MTO à l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC)
MTO will disclose the following personal information of approved EDL applicants to the CBSA: / Le MTO divulguera
les renseignements personnels suivants des demandeurs de PC Plus approuvés à l’ASFC :
• Full name / Nom complet
• Date of birth / Date de naissance
• Gender / Sexe
• Citizenship / Citoyenneté
• Licence issuing province / Province de délivrance du permis de conduire
• Licence issuing country / Pays de délivrance du permis de conduire
• Licence Issue date / Date de délivrance du permis
• Licence expiration date / Date d’expiration du permis
• Licence status and status changes / Validité du permis et changements de statut
• Serial Number (DCN) / Numéro de série (NCD)
• Photograph / Photographie
• Radio frequency identification (RFID) tag identifier / Étiquette d’identification par radiofréquence (IRF)
• Tag Identification Number (TID) / Numéro d’identification d’étiquette
• Optical character recognition (OCR) unique identifier / Identifiant unique par reconnaissance optique des
caractères (ROC)
Applicant’s Intials / Initiales du demandeur
© Queen’s Printer for Ontario, 2009
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Disclosure (cont.) / Divulgation (cont.)
Disclosure by CBSA to United States Customs and Border Protection (USCBP)
Divulgation par l’ASFC à la United States Customs and Border Protection (USCBP)
The CBSA will act as an intermediary between the MTO and USCBP by forwarding EDL information it receives
from the MTO to USCBP. / L’ASFC sert d’intermédiaire entre le MTO et l’USCBP en transmettant à cette dernière
l’information du PC Plus qu’elle reçoit du MTO.
CBSA will disclose the following personal information to the USCBP. This information will only be disclosed after
your initial EDL use at border crossings. Prior to using your EDL to enter the U.S., your information will not be shared
with the USCBP. / L’ASFC divulguera les renseignements personnels suivants à l’USCBP. Ces renseignements ne
seront divulgués qu’après votre première utilisation de votre PC Plus à la frontière. Vos renseignements ne sont
pas partagés avec l’USCBP avant l’utilisation de votre PC Plus pour entrer aux États Unis.
• Full name / Nom complet
• Date of birth / Date de naissance
• Gender / Sexe
• Citizenship / Citoyenneté
• Licence issuing province / Province de délivrance du permis de conduire
• Licence issuing country / Pays de délivrance du permis de conduire
• Licence expiration date / Date d’expiration du permis
• Licence status and data changes / Validité du permis et modification des données
• Licence status and status changes / Validité du permis et changements de statut
• Photograph / Photographie
• Radio frequency identification (RFID) unique identifier / Étiquette d’identification par radiofréquence (IRF)
• Tag Identification Number (TID) / Numéro d’identification d’étiquette
• Optical character recognition (OCR) unique identifier / Identifiant unique par reconnaissance optique des
caractères (ROC)
Use / Utilisation
Your personal EDL information will be used by the MTO for the following purposes:
Le MTO utilisera les renseignements personnels de votre PC Plus aux fins suivantes :
• Processing your EDL application, including verification of birth certificate information, citizenship and EDL
entitlement / Traitement de votre demande de PC Plus, y compris la vérification du certificat de naissance, de la
citoyenneté et de l’admissibilité au PC Plus
• Issuing you an EDL / Délivrance d’un PC Plus
• Ongoing administration and evaluation of the EDL Program / Administration et évaluation continues du
programme de PC Plus
Your personal EDL information will be used by CIC for the following purposes:
CIC utilisera les renseignements personnels de votre PC Plus aux fins suivantes :
• Conducting quality assurance on the citizenship verification elements of your EDL application / Mener l’assurance
qualité des éléments de vérification de la citoyenneté de votre demande de PC Plus
• Evaluation of the EDL program / Évaluation du programme de PC Plus
• Any other purpose authorized by law / Toute autre fin autorisée par la loi
Your personal EDL information will be used by the CBSA for the following purposes:
L’ASFC utilisera les renseignements personnels de votre PC Plus aux fins suivantes :
• Evaluation of the EDL program by CBSA and the Government of Ontario / Évaluation du programme de PC
Plus par l’ASFC et le Gouvernement de l’Ontario
• Administration and enforcement of the Immigration and Refugee Protection Act / AAdministration et application
de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés
• Any other purpose authorized by law / Toute autre fin autorisée par la loi
Your personal EDL information will be used by the USCBP for the following purposes:
Le USCBP utilisera les renseignements personnels de votre PC Plus aux fins suivantes :
• Determination of your eligibility to enter or remain in the United States / Détermination de votre admissibilité à
entrer aux États-Unis ou d’y demeurer
• Any other purpose authorized by United States law / Toute autre fin autorisée par la loi aux États-Unis
Applicant’s Intials / Initiales du demandeur
© Queen’s Printer for Ontario, 2009
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Revoking Consent / Révocation de consentement
If you choose to revoke the consent you have provided in this form, you will no longer be eligible to hold an EDL
and it will be cancelled and replaced by a non-enhanced driver’s licence. / ISi vous choisissez de révoquer le
consentement fourni au moyen de ce formulaire, vous ne serez plus autorisé à détenir un PC Plus et celui-ci sera
annulé et remplacé par un permis de conduire ordinaire.
However, if you revoke your consent, the personal EDL information collected as part of your application will
remain part of your driver’s licence record. In addition, once your personal EDL information has been disclosed
to the CBSA and CIC, it will be retained for such period as is required under the federal Privacy Act and Library
and Archives Act. The revocation of your consent may not affect the continuing use, storage and disclosure of
such information by the USCBP in connection with your EDL. / Cependant, si vous révoquez votre consentement,
les renseignements personnels recueillis dans le cadre de votre demande demeureront dans le dossier de votre
permis de conduire. De plus, une fois que les renseignements personnels recueillis en vue du PC Plus ont été
divulgués à l’ASFC et à CIC, ces derniers les conserveront pendant la période requise en vertu de la Loi sur
l’accès à l’information et la protection de la vie privée fédérale et de la Loi sur la Bibliothèque et les Archives du
Canada. La révocation de votre consentement peut ne pas¬ toucher l’utilisation continue, la sauvegarde et la
divulgation de ces renseignements par l’USCBP en regard de votre PC Plus
Use of Radio Frequency Technology (RFID) / Utilisation de la technologie des radiofréquences (IRF)
Your EDL will contain a Radio Frequency Identification (RFID) chip. RFID is a wireless technology that helps U.S.
border officials to quickly identify an EDL holder and confirm that the EDL being presented is legitimate. The RFID
chip embedded in the EDL contains a number, unique to the EDL that the U.S. will send to the Canada Border
Services Agency (CBSA) to retrieve the EDL holder’s personal EDL information listed above. While the RFID chip
does not contain any personal identifying information, it is being provided with a sleeve for added protection of
the unique number. The RFID chip also contains a unique Tag ID number which is used to prevent the cloning of the
EDL. / Votre PC Plus contient une puce d’identification par radiofréquence (IRF). L’IRF est une technologie sans
fil qui aide le personnel de la frontière américaine à identifier rapidement le titulaire d’un PC Plus et à confirmer
que le PC Plus présenté est légal. La puce d’IRF intégrée au PC Plus contient un numéro, exclusif à ce PC Plus,
que les États-Unis enverront à l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) pour recueillir les renseignements
personnels sur le titulaire du PC Plus indiqués ci-dessus. Même si la puce d’IRF ne contient aucun renseignement
personnel, le permis est fourni avec une pochette de protection de ce numéro exclusif. La puce d’IRF comporte
également un numéro d’étiquette d’identification unique utilisé pour prévenir le clonage du PC Plus.
Acknowledgement regarding Ontario Driver’s Licence
Confirmation touchant le permis de conduire de l’Ontario
The consent you provide by signing this form in no way restricts or affects the collection, use, storage and disclosure
of your personal information by the MTO as authorized under the Ontario Highway Traffic Act and other applicable
legislation. / Le consentement que vous faites en signant ce formulaire ne restreint ou ne touche d’aucune façon
la collecte, l’utilisation, le stockage et la divulgation de renseignements personnels vous concernant par le MTO
tels qu’autorisés par le Code de la route de l’Ontario et d’autres lois applicables.
I, the undersigned, consent to: / Je, soussigné(e), consens à :
i) the collection and use by the Ontario Ministry of Transportation of my personal EDL information. / la collecte
et l’utilisation par le ministère des Transports de l’Ontario des renseignements personnels de mon PC Plus;
ii)
the subsequent disclosure of my personal EDL information set out above to the Ontario Registrar General
and other appropriate provincial vital statistics agencies for the above-mentioned purposes, and the disclosure
of my personal EDL information by the Ontario Registrar General and other appropriate provincial vital
statistics agencies to the Ontario Ministry of Transportation. / la divulgation subséquente des renseignements
personnels de mon PC Plus au Registraire général et à d’autres agences de statistiques de l’état civil
appropriées aux fins indiquées ci-dessus, et la divulgation des renseignements personnels de mon PC Plus
par le Registraire général de l’Ontario et d’autres agences de statistiques de l’état civil appropriées provinciales
au ministère des Transports de l’Ontario;
iii) the subsequent disclosure of my personal EDL information to Canada Border Services Agency. / la divulgation
subséquente des renseignements personnels de mon PC Plus à l’Agence des services frontaliers du Canada;
iv) the subsequent disclosure of my personal EDL information by the Canada Border Services Agency to United
States Customs and Border Protection. /la divulgation subséquente des renseignements personnels de mon
PC Plus par l’Agence des services frontaliers du Canada à la United States Customs and Border Protection.
Applicant’s Intials / Initiales du demandeur
© Queen’s Printer for Ontario, 2009
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v) the subsequent disclosure of my personal EDL information set out above to Citizenship and Immigration
Canada and the disclosure of my personal EDL information by Citizenship and Immigration Canada to the
Ontario Ministry of Transportation. /la divulgation subséquente des renseignements personnels de mon PC
Plus indiqués ci-dessus à Citoyenneté et Immigration Canada et la divulgation des renseignements personnels
de mon PC Plus par Citoyenneté et Immigration Canada au ministère des Transports de l’Ontario.
vi) the use of Radio Frequency Identification Technology (RFID) on my EDL for the purpose of electronic
verifcation of citizenship and identity at U.S. border crossing. / l’utilisation de la technologie d’identification
par radiofréquence (IRF) de mon PC Plus aux fins de vérification électronique de ma citoyenneté et de mon
identité à la frontière;
vii) any other storage, access, use and disclosure of personal information related to my EDL application. / tout
autre stockage, accès, utilisation et divulgation des renseignements personnels liés à ma demande de PC Plus.
I further agree to maintain control of any EDL issued to me and will seek to ensure that it is only used for the
purposes for which it is intended. / Je conviens en outre de garder le contrôle de tout PC Plus délivré à mon nom
et de l’utiliser uniquement aux fins pour lesquelles il a été délivré.
I acknowledge that I have read and understand the EDL Applicant’s Guide and agree to the terms set out
above. / J’atteste avoir lu et compris le Guide du demandeur de PC Plus et j’en accepte les conditions
d’utilisation ci-dessus.
Y/A
Name of Applicant (print please)
Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie)
Signature
M
D/J
Date
Authority for Collection of Personal Information for your Enhanced Driver’s Licence
Autorisation de collecte de renseignements personnels pour votre permis de conduire Plus
Personal information related to your EDL application is collected under the authority of the Photo Card Act, 2008
and will be used and disclosed for the purposes outlined in this consent form. If you have any questions about the
collection and use of your personal information collected on this form, please call the Supervisor, ServiceOntario
at 416 235-2999 or 1 800 387-3445 or write to the Supervisor, Ministry of Transportation, Licensing Administration
Office, Main Floor, Building A, 1201 Wilson Ave., Downsview, Ontario, M3M 1J8. Direct general inquiries to
ServiceOntario at 416 235-2999, 1 800 387-3445 or visit www.ServiceOntario.ca.
Les renseignements personnels relatifs à votre demande de PC Plus sont recueillis en vertu des pouvoirs conférés
par la Loi de 2008 sur les cartes-photo et seront utilisés et divulgués aux fins indiquées dans le présent formulaire
de consentement. Si vous avez des questions au sujet de la collecte et de l’utilisation des renseignements personnels
recueillis dans ce formulaire, veuillez communiquer avec le Superviseur, ServiceOntario au 416 235 2999 ou au
1 800 387-3445 ou lui écrire à : Superviseur, Ministère des Transports, Bureau d’administration des permis, rez-dechaussée, édifice A, 1201, avenue Wilson, Downsview (Ontario), M3M 1J8. Adressez vos demandes d’ordre général
à ServiceOntario, aux numéros 416 235-2999 ou 1 800 387-3445, ou consultez le site www.ServiceOntario.ca.
© Queen’s Printer for Ontario, 2009
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