FORMULAIRE DE SOUMISSION Petits animaux et exotiques

FORMULAIRE DE SOUMISSION
Petits animaux et exotiques
Ligne directe : 450 778-8151
Tél. : 450 773-8521, poste 8243
ou 514 343-6111, poste 8243
Téléc. : 450 778-8107
BACTÉRIOLOGIE
Réception des échantillons (local 1249)
3200, rue Sicotte
Saint-Hyacinthe J2S 2M2
www.medvet.umontreal.ca
INFORMATIONS ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
Nom du propriétaire : Adresse : Tél. : Nom de l’animal : Espèce : Race : Âge : Sexe : No. de dossier : INFORMATIONS FACTURATION
Vétérinaire référant : Clinique vétérinaire : PATHOLOGIE CLINIQUE
Adresse : Tél. : Téléc. : Courriel : No. PO (client) : mAntibiogramme
m Bactériologie de routine
m Bactériologie de routine nécropsie
m CMI (chaque antibiotique)
m Dénombrement (géloses RODAC)
m Dénombrement de coliformes
(géloses RODAC)
m Frottis direct (coloration Gram)
mHémoculture
m Identification de la souche
m Recherche d’anaérobies
m Recherche de bactéries
alcoolo-acido-résistantes (frottis)
m Recherche de Campylobacter
(culture)
m Recherche de Campylobacter
(frottis direct)
m Recherche de champignons (mycologie)
m Recherche de toxines de Clostridium
difficile
m Recherche de Clostridium perfringens
m Recherche de Mycoplasmes
m Recherche de Salmonella
m Recherche de Staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline
(SARM)
Escherichia coli, Laboratoire
de référence (EcL )
m PCR Escherichia coli – Virotypage
m Escherichia coli – Sérotypage O
m Escherichia coli – Biopuce,
antibiorésistance et gènes de virulence
m Escherichia coli – Détection 0157 –
Billes magnétiques, sérovirotypie
_______________________________
SVP, préciser l’âge lorsque requis
INFORMATIONS À REMPLIR POUR CAS INTERNE :
m CHUV m MAPAQ m Enseignement m Nécropsie
Bilans
m Bilan de base canin/félin
Profil biochimique de base
et hémogramme sans différentiel
m Bilan avancé canin/félin
Profil biochimiquecomplet
sans cholestérol et hémogramme
avec différentiel
m Bilan gériatrique canin/félin
Bilan avancé canin/félin + T4 total
Profils biochimiques
m Profil de base (GLU, URÉE, CREAT, ALP, ALT,
PROT. TOT, ALB, GLOB, ALB/GLOB)
m Recherche m Ambulatoire
m Autre :
No. fonds de recherche (obligatoire) : RENSEIGNEMENTS CLINIQUES / TRAITEMENTS
m Profil canin/félin complet (GLU, URÉE, CREAT,
TBILI, ALP, ALT, PROT. TOT, ALB, GLOB, ALB/GLOB,
CHOL, CA, PHOSP, K, NA, CL, CO2, GAP ANION)
m Profil complet canin/félin sans
cholestérol
m Profil exotique – mammifère
(lapin rongeur) (GLU, URÉE, CREAT, AST, ALP,
ALT, LDH, CK, PROT. TOT, ALB, PHOSP, CA)
ANAMNÈSE OBLIGATOIRE POUR UNE INTERPRÉTATION DES PATHOLOGISTES
RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS
Date du prélèvement : /
PROT. TOT, ALB, PHOSP, CA, ACIDE URIQUE)
m Profil électrolytique (CREAT, CA, PHOSP, K,
NA, CL, CO2, GAP ANION)
m Profil hépatique petits animaux (GLU,
URÉE, TBILI, DBILI, AST, ALP, ALT, GGT, PROT. TOT,
ALB, GLOB, ALB/GLOB)
m Profil pancréatique (GLU, URÉE, CRÉAT, AST,
ALP, ALT, PROT. TOT, ALB, GLOB, ALB/GLOB, CA, K,
NA, CL, CO2, GAP ANION, AMYLASE, LIPASE)
m Profil rénal (GLU, URÉE, CRÉAT, PROT. TOT, ALB,
/
TYPE DE PRÉLÈVEMENTS : m Sérum m Plasma
m Profil exotique – non-mammifère
(oiseau, reptile) (GLU, AST, ALP, LDH, CK,
m Sang entier
m Fèces m Tissus
m Autres : Commentaires : GLOB, ALB/GLOB, CA, PHOSP., K, NA, CL, CO2, GAP
ANION)
Biochimie
m Acide urique
m Acides gras libres
mAlbumine
m ALP (Phosphatase alcaline)
m ALT (Alanine aminotransférase)
mAmmoniaque
mAmylase
m AST (Aspartate aminotransférase)
mBilirubine
mCalcium
m Calcium ionisé
mChlore
mCholestérol
m CK (Créatine kinase)
mCO2 total
mCréatinine
m Cuivre sérique
m Électrolytes (Na/K/Cl/CO2)
m Électrophorèse des protéines (canin,
félin)
mFer
m GGT (Transférase Gamma Glutamyl)
m GLDH (Glutamate déshydrogénase)
mGlobulines
mGlucose
mLactate
m LDH (Lactate déshydrogénase)
mLipase
mMagnésium
mMicro-protéines
m Ratio MP / créat. urinaire
mOsmolalité
m pH sanguin
mpH-Liquide
mPhosphore
mPotassium
m Protéines de Bence Jones
m Protéines totales
m Protéines – albumine – globulines – A/G
m Sels biliaires de base
m Sels biliaires post-prandial
mSodium
mTriglycérides
mUrée
m Zinc sérique
Cytologie*
m Couche leucocytaire
m Liquide céphalorachidien (LCR)
m Liquide et lavage
m Masse externe
m Mœlle osseuse
m Organe interne (spécifiez le site)
mPhénobarbital
m Combo phénobarbital et KBr
m Autres_______________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
m Recherche de Strongyloides (canin, félin)
m Recherche immunoglobulines
Endocrinologie
m Cortisol de base
m Cortisol post ACTH
m Cortisol post DEXA
m Ratio cortisol/creatinine urinaire
m Cortisol urinaire
mProgestérone
m T4 total
m TSH endogène Canin
Hématologie
m Examen de frottis
m Hémogramme sans différentiel
petits animaux
m Hémogramme complet petits
animaux
Formule sanguine
m Hématocrite
m Hématocrite – Protéines totales
m Réticulocytes
Coagulation
m D-dimères
m Produit de dégradation
du fibrinogène
m Temps de prothrombine (PT)
m Temps de thromboplastine partielle (PTT)
m Thrombelastographie (TEG)
Pharmacologie
m Bromure de potassium
Urologie
m Examen complet
m Examen physique et chimique
m Microscopie urinaire
DIAGNOSTIC MOLÉCULAIRE
Bactéries
m Profil respiratoire félin (Chlamydophila,
Calcivirus félin, Herpesvirus,
Mycoplasma)
m 16S détection (présence de bactéries)
m Campylobacter spp., jejuni, coli
m Coxiella burnetti (PCR quantitatif)
m Chlamydia spp. (PCR quantitatif)
m Clostridium perfringens
m Clostridium perfringens − Espèce +
entérotoxine (PCR en temps réel
quantitatif)
m Enterococcus faecalis/faecium
m Identification d’espèce bactérienne
m Leptospira spp.
m Listeria monocytogenes
m Mycoplasma spp.
m Salmonella spp.
m Tularémie (Francisella tularensis)
Virus
m Calcivirus félin
m Circovirus aviaire
mCoronavirus
m Virus du Nil Occidental
mAdénovirus
mHerpesvirus
m Influenza type A
PARASITOLOGIE
m Centrifugation au sulfate de zinc
m Centrifugation urine (canin, félin)
m Digestion dans le KOH
m Examen direct de raclage cutané
m Frottis direct (Trichomonas) (félin)
mHématest
m Identification de parasite(s)
m Recherche antigène de Dirofilaria
(canin, félin)
m
m
m
m
m
de Dirofilaria (canin, félin)
Technique d’aspirateur
Test de Baermann
Test de Difil (canin, félin)
Test de Knott (canin, félin)
Vérification d’une identification
sur lame
VIROLOGIE
m Leucémie féline (FeLV) /
m
m
m
m
m
immunodéficience féline (FIV) –
ELISA (Détection antigène)
Parvovirus canin – ELISA
(Détection antigène)
Péritonite infectieuse féline (PIF) –
IFA (Immunofluorescence
indirecte-antigène)
Chlamydophila spp. – FC
(Fixation du complément)
Microscopie électronique
Isolement viral
DIAGNOSTIC ADN/GÉNOMIQUE*
PATHOLOGIE – BIOPSIE*
Le SD se réserve le droit d’utiliser les
échantillons reçus à des fins de recherche
ou de développement, le tout en conservant
le caractère confidentiel des dossiers.
* Voir les requêtes spécifiques au laboratoire.