Montagne du Diable - Municipalité de Ferme

Identification individuelle
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Sexe : F □
Date de naissance :
Ambassadrice :
Mme Émilie Tessier
M□
Courriel :
Inscription randonnée pédestre ou vélo de
montagne
Membre
16 ans
Départ
et moins
Non membre
Adulte
16 ans
et moins
Adulte
Rando.
pédestre
9h45
gratuit
5$ □
gratuit
10$ □
Vélo
9h30
gratuit
5$ □
gratuit
10$ □
Lumineuse et pleine d'énergie, Émilie Tessier est fortement impliquée
dans la région pour toutes les activités sportives. Maman de 4
enfants, elle est l'exemple même d'une famille en forme.
Coach au sein de Motivaction, elle organise également des
séances de cardio plein air. Elle s'est aussi illustrée lors de
son implication dans le défi Pierre Lavoie. Émilie, c'est une
rassembleuse autour de l'exercice physique. Dynamique, elle
partage sa passion du sport et illumine toute notre communauté de son sourire.
Navettes gratuites
Inscription courses
Avant le 31 août 2015
16 ans
16 ans
Courses
Départ
2 km
11h30
5$
□
15$ □
10$ □
20$ □
5/10 km
10h15
25$ □
40$ □
30$ □
45$ □
Défi de la
Paroi
10h00
25$ □
40$ □
30$ □
45$ □
Défi des
Sommets
9h15
25$ □
40$ □
30$ □
45$ □
et moins
Adulte
Après le 31 août 2015
et moins
Adulte
Des navettes gratuites seront disponibles toute la journée.
Celles-ci sont obligatoires puisqu'aucun véhicule ne sera admis sur le site du festival.
Horaires des navettes :
À partir de 7h30 le matin, les navettes feront l’aller/retour en
continu et ce, jusqu’à 17h00.
Durée du trajet : environ 30 minutes.
Prévoyez environ 1 heure avant le départ de votre activité.
Lieu de départ des navettes :
Aréna Ben-Leduc à Ferme-Neuve (172, 12e Rue)
Renseignements complémentaires
Homme
□
S□
S
□ L□
M□ L□
M
Personne à contacter en cas d’urgence :
Numéro de tél. :
Lien avec cette personne :
□
XL □
XL
Montagne du Diable
Commanditaires majeurs :
Ferme-Neuve
Chandail au coût de 25$ (taxes incluses) (si désiré)
Grandeur : Femme
Sur le site du Parc régional
□
XXL □
XXL
Marché J . Leblanc
Ferme-Neuve
819 587-3882 (poste 221)
[email protected]
www.parcmontagnedudiable.com
www.facebook.com/parcmontagnedudiable
Autres partenaires :
Partenaire financier :
Au profit de :
Identification pour le Défi des Bâtisseurs
(groupes-amis-familles-entreprises)
Nom responsable groupe :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Courses 2-5-10 Km
La course en sentier permet de se mesurer au terrain naturel. Une activité captivante !
Nouveauté :
courses sur
sentiers de ski et
de vélo, plus
larges et moins
accidentés pour
plus de sécurité.
Défi des Bâtisseurs
Course à relais de 10 km destinée aux
familles, amis et entreprises. (Min. 5 coureurs, max. 10 coureurs). Les déguisements sont permis et souhaités !
Course à relais de 10 x 1 km.
Randonnée pédestre
Sortez le diable
en vous et défiez la
montagne!
(aller/retour - intermédiaire, avancé - sommet)
Vélo de Montagne
Véhicule de sécurité. Possibilité de faire
transporter votre lunch. Dîner aux chutes
ou bien au restaurant «Relais Windigo»
ou sur les rives du Lac de la Bouette.
UN SEUL DÉPART À 9H30
Lac de la Bouette : 10 km
(aller/retour – facile)
La Windigo : 22 km
(aller/retour – intermédiaire)
Date de naissance :
Sexe : F □ M □
Courriel :
Nombre de pers. Groupe :
Inscription Défi des Bâtisseurs
Départ
Groupe
10 x 1 km
Votre ascension
Pour les plus entraînés d'entre vous, les organisateurs ont voulu vous faire expérimenter cette ascension technique vers la Paroi de l'Aube (sommet de la montagne) à travers
la forêt boréale.
Course de 10,5 km.
(boucle – facile)
Paroi de l’Aube : 11 km
Téléphone :
13h00
Avant
le 31 août 2015
100$ □
Après
le 31 août 2015
110$ □
Frais d’inscription (inscrire les montants)
Tour du Lac de la Montagne : 4 km
(aller/retour - intermédiaire– mi-montagne)
Code postal :
Min. 5 pers./groupe - max. 10 pers./groupe
Marchez à travers la nature grâce à 3
parcours. UN SEUL DÉPART À 9H45
Refuge Nord : 7,2 km
Province :
Encore plus haut
Allez encore plus haut avec cette course
destinée aux experts. Une boucle à travers la montagne vers
les sommets. Des montées vertigineuses et des descentes à
couper le souffle !
Course de (+/-) 20 km.
Chronométrage manuel pour toutes les courses.
Recevez un bandeau gratuit
pour inscription aux courses 2-5-10 km,
Défi de la Paroi et Défi des Sommets.
Envie de venir encourager les coureurs ? De vous promener
en famille ? Bienvenue ! C’est entièrement GRATUIT !
Accessible aux poussettes d’enfants.
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En connaissance de cause et à mes risques, je m’inscris au « Festival Santé de la Montagne ». Par la
présente, je dégage les organisateurs, les bénévoles et les partenaires de l’événement de toute
responsabilité à mon égard. Je déclare avoir les capacités physiques pour accomplir ce défi. J’autorise
tout personnel médical à intervenir selon ses compétences, si nécessaire. Je reconnais que les
frais d’inscription ne sont pas remboursables ni transférables et qu’en cas d’urgence, tel que,
mais sans s’y limiter, le mauvais temps ou des événements majeurs, le Festival Santé de la
Montagne, de concert avec les représentants de la municipalité de Ferme-Neuve et la police
locale, a l’autorité d’annuler les différentes épreuves de l’événement. Dans un tel cas, aucun
remboursement ne serait possible puisque les fonds auraient déjà été dépensés en préparation de
l’événement.
Veuillez prendre note que les inscriptions prennent fin le 20 septembre 2015 à 9 heures et que les
places sont limitées.
□ J’accepte les conditions
Signature : ________________________ Date : ____________________
CONSENTEMENT PARENTAL POUR MINEUR
J'ai lu et compris le formulaire de renonciation et en ai discuté avec le mineur. Je suis satisfait de
l'acceptation du mineur et assure qu'il comprend les implications de la présente décharge. Je consens à
la participation de mon mineur dans cette activité et dégage l'organisation et ses mandataires de toute
responsabilité portant préjudice à celui-ci. Je suis conscient qu'en signant cette entente, je renonce à
certains droits légaux substantiels que moi, mon mineur, ses ayants droit et héritiers pourraient avoir
contre l'organisation et ses mandataires.
Je signe le présent document de mon plein gré sans contrainte
Nom de la personne mineure : _________________________
Nom du parent ou tuteur : ____________________________
Déposer ou envoyer ce bulletin au Bureau d'Accueil touristique
de Ferme-Neuve - 125, 12e Rue - Ferme-Neuve,Qc - J0W
1C0.
Paiement des frais en argent ou par carte de débit au Bureau
d'Accueil touristique de Ferme-Neuve ou par chèque émis au
nom du «Parc régional Montagne du diable» ou par carte de
crédit (Visa/MasterCard) en téléphonant au 819 587-3882.