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Intoxications volontaires - Urgences
Intoxications volontaires Extrait du Urgences-Online http://www.urgences-serveur.fr/intoxications-volontaires,81.html Intoxications volontaires - Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Toxiques - Date de mise en ligne : mardi 31 mars 2015 Urgences-Online Copyright © Urgences-Online Page 1/8 Intoxications volontaires 1- Messages importants Dosage de la glycémie +++ La prévention de la pneumopathie d'inhalation nécessite de recourir à l'intubation ventilation en cas de patient difficilement réveillable quelque soit le ou les toxiques utilisés Dosage de la paracétamolémie au moindre doute et lorsque les toxiques ingérés sont inconnus Ne pas administrer de flumazénil en cas d'intoxication aux BZD associée à un antidépresseur Utilisation du charbon activé déconseillée en raison du risque de SDRA en cas d'inhalation La prise en charge d'une intoxication comprend 5 grandes étapes • • • • • identifier les signes de gravité (coma, état de choc et détresse respiratoire) recherche d'arguments en faveur du toxique responsable traitement symptomatique (du coma, de l'état de choc, ...) traitement spécifique s'il y a lieu (antidote spécifique, épuration digestive, ...) prise en charge psychiatrique en règle à distance des effets toxiques • absence de risque somatique, interrogatoire fiable • en cas d'agressivité, automutilation, désir de fugue...l'appel du psychiatre d'emblée est justifiée pour une prise en charge médico-psychiatrique conjointe Médicaments à fort potentiel toxique Toxiques lésionnels Paraquat, Colchicine Toxiques fonctionnels Antiarythmiques, Tricycliques, Barbituriques, Carbamates, Chloroquine, Digitaliques, Théophylline 2- TRI IAO Niveau 1 : Troubles de conscience, pauses respiratoires ou Sat < 90%, médicaments à fort potentiel toxique Niveau 2 : en règle tous les autres patients Niveau 3 : parfois envisageable (dernière prise de médicament datant de plus de 24 heures) Dans tous les cas il s'agit d'un passage à l'acte et il ne faut pas sous estimer le risque de récidive au sein des urgences et/ou le risque de fugue • • • déshabillage retirer chariot d'urgence du box présence d'un soignant ou d'un proche auprès du patient 3- Principaux psychotropes Copyright © Urgences-Online Page 2/8 Intoxications volontaires Hypnotiques et tranquilisants DCI Principaux psychotropes (I) Nom commercial® Dose toxique Carbamates méprobamate Equanil 4g Barbituriques phénobarbital Gardénal 1g Benzodiazépines alprazolam bromazepam chlorazépate clobazam clonazepam diazepam lorazepam oxazepam prazepam Xanax Lexomil Tranxène Urbanyl Rivotril Valium Temesta Seresta Lysanxia 15 mg 500 mg 500 mg 100 mg 500 mg 500 mg 100 mg 500 mg 100 mg Autres zolpidem zopiclone Stilnox Imovane 100 mg 150 mg Antidepresseurs Principaux psychotropes (II) DCI Nom commercial® Dose toxique Tricycliques amitriptyline chlomipramine imipramine trimipramine Laroxyl Anafranil Tofranil Surmontil 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg IMAO iproniazide Marsilid 100 mg Sérotoninergiques citrazolam fluoxétine fluvoxamine paroxétine escitalopram sertraline Seropram Prozac Floxyfral Déroxat Seroplex Zoloft 300 mg 120 mg 1000 mg 280 mg _ 1000 mg Tétracycliques maprotiline mianserine Ludiomil Athymil 500 mg 300 mg Autres amineptine dosulérine médifoxamine tianeptine viloxazine Survector Prothiaden Clédial Stablon Vivalan 1500 mg 500 mg 1500 mg 125 mg 500 mg Neuroleptiques dérivés DCI Principaux psychotropeset(III) Copyright © Urgences-Online Nom commercial® Dose toxique Page 3/8 Intoxications volontaires Phénothiazines acépromazine alimémazine chlorpromazine cyamémazine lévomépromazine propériciazine thiopropérazine thioridazine Mépronizine Théralène Largactil Tercian Nozinan Neuleptil Majeptil Melleril 500 mg 100 mg 1500 mg 1000 mg 1000 mg 200 mg 100 mg 1000 mg Neuroleptiques atypiques Olanzipine Zyprexa _ Butyrophénones dioperidol haloperidol Droleptan Haldol 300 mg 50 mg Autres amisulpirid clozapine loxapine risperidone sulpiride tiapride Solian Leponex Loxapac Risperdal Dogmatil Tiapridal 3000 mg 900 mg 300 mg 100 mg 1000 mg 2000 mg 4- Orientation étiologique en faveur d'une classe pharmacologique ou d'un médicament devant une intoxication aiguë Contexte anamnestique • • interrogatoire recherche de plaquettes, boites au domicile 5- Clinique et assimilés ou (zolpidem, zopiclone), phénobarbital Signes en faveur benzodiazépines d'un médicament d'une classe thérapeutique coma calme méprobamate, phénotiazines sédatives, opiacés, phénytoïne, valproate de sodium coma agité antidépresseur polycycliques, antihistaminiques, substances hypoglycémiantes hypotonie benzodiazépines, phénobarbital, méprobamate hypertonie antidépresseur polycycliques, phénothiazines, hypoglycémiants mydriase réactive antidépresseur polycycliques, atropine et dérivés, cocaïne et amphétamines, antiparkinsoniens, inhibiteurs sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) myosis opiacés convulsions antidépresseur polycycliques, phénothiazines antihistaminiques, théophylline, carbamazépine, lithium, cocaïne, amphétamines, substances hypoglycémiantes myoclonies antidépresseur polycycliques, lithium, ISRS troubles hémodynamiques méprobamate, toxiques à effet stabilisant de membrane (tricycliques, chloroquine), bétabloquants et inhibiteurs calciques Copyright © Urgences-Online Page 4/8 Intoxications volontaires hallucinations antihistaminiques, antiparkinsoniens digitaliques troubles digestifs, troubles neurosensoriels Tableaux caractéristiques de certaines intoxications (dyschromatopsie, troubles de la vigilance), troubles du rythme et de la conduction béta-bloquants bradycardie, état de choc cardiogénique, troubles conductifs chloroquine troubles de la conscience, signes neurosensoriels (flou visuel, acouphènes, vertiges), signes digestifs puis état de choc cardiogénique par effet stabilisant de membrane * simple sédation, coma calme, hypotonique,hyporeflexique Principaux toxidromes Syndrome opioïde opiacés (naturels) : héroïne, morphine, codéine, pholcodine, codothélyne * bradypnée, apnée opioïdes (de synthèse) : buprénorphine, méthadone, dextropropoxyphène, * myosis serré tramadol * bradycardie sinusale, hypoTA Syndrome de myorelaxation * somnolence, coma calme, hypotonique, hyporeflexique BZD, zolpidem, zopiclone, éthanol, méprobamate, barbituriques * hypoTA * depression respiratoire Syndrome adrénergique * agitation, tremblements, convulsions * effets ² : xanthine, théophylline, salbutamol, éphédrine * tachycardie, hypo ou hyper TA, angor, IDM * effets ± : amphétamines, cocaïne Syndrome effet stabilisateur * signes ECG : aplatissement de l'onde T, allongement du QT, elargissement des AD polycycliques de membrane QRS, Brugada, arythmie, bradycardie à QRS elargi, asystolie, hypoTA, collapsus Quinine et chloroquinine * coma, convulsions, hypokaliémie de transfert, acidose lactique, hypoxémie, certains ²- (propanolol, acébutolol) SDRA anti arythmique de type I carbamates phénothiazines a forte dose cocaïne Syndrome sérotoninergique * signes neurologiques (agitation, confusion, hallucinations, myoclonies, ISRS, verlafaxine, amphétamines, lithium, AD tricycliques, L-tryptophane tremblements, syndrome pyramidal, spasmes, convulsions, coma) * signes neurovégétatifs (mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypoTA, diarrhée) * signes biologiques (hyperglycémie, hyperleucocytose, hypoK, hypo Ca, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse) Syndrome anticholinergique * confusion, hallucinations, délire, dysarthrie, tremblements, agitation, coma (peu AD polycycliques, phénothiazines, antihistaminique H1, profond), covulsions antiparkinsonien,atropine, solanacées (datura) * tachycardie sinusale, mydriase, sécheresse des muqueuses, RAU, constipation Syndrome cholinergique * signes muscarinique (myosis, bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie, insecticides anticholinestérasiques (organophosphorés), gaz de combat douleurs abdominales,vomissements, diarrhées, sueurs * syndrome nicotinique (fasciculations musculaires, paralysie, tachycardie, HTA) effets centraux (agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma) Syndrome d'hyperthermie hyperthermie, sueurs, troubles de la conscience, hypertonie, neuroleptiques (syndrome malin), halogénés, psychostimulants maligne convulsion,rhabdomyolyse, deshydratation, insuffisance rénale, instabilité serotoninergiques (amphétamines, ISRS) hémodynamique Copyright © Urgences-Online Page 5/8 Intoxications volontaires Syndrome de sevrage * insomnie, inversion cycle nycthéméral, insomnie, céphalées, agitation, ethanol agressivite opiacés * confusion, hallucinations BZD * diarrhées, mydriase, hyperthermie, sueurs, tachycardie, crampes méprobamate * coma, convulsions Syndrome antabuse * malaise, flush, céphalées, vertige, céphalées, vision floue, confusion, disulfiram + éthanol convulsions (ttt=fomépizole) * vasodilatation, tachycardie, collapsus, angor * hypoglycémie, nausées, vomissements, hypersudation * antagoniste morphinique Tests diagnostiques et thérapeutiques naloxone (Narcan®) * effet transitoire bolus répétés jusqu'à obtenir un réveil complet (titration 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 2 à 3 mn jusqu'à un maximum de 1 à 2 mg) * risque d'agitation et de fugue du patient flumazénil * antagonistes des BZD bolus répétés jusqu'à obtenir un réveil complet (0,3 mg en 1 minute suivie de doses (Anexate®) * efficace en cas d'intox au zolpidem et zopiclone additionnelles de 0,1 mg par minute jusqu'à un maximum de 1 à 2 mg (au delà remettre * effet transitoire (durée d'action entre 30 mn et 3h) le diagnostic en cause) * risque de convulsions chez un patient épileptique ou ayant absorbé des toxiques proconvulsivants (antidépresseur tricycliques) La naloxone et le flumazénil s'utilisent dans le cadre de test thérapeutique devant un coma toxique. Leur administration continue à but thérapeutique expose au risque d'aggravation brutale du coma (arrêt de la perfusion) et ne se conçoit pas en dehors d'une service de réanimation 6- Examens complémentaires Recherche et dosage de toxiques • • • • prélèvements à visée conservatoire paracétamolémie (prescription large) alcoolémie (intoxication souvent associée) recherche de substances illicites dans les urines si contexte évocateur (cocaïne, opiacés, amphétamines, cannabis) • recherche spécifique en fonction des éléments d'anamnèse car influence la prise en charge : • digitaliques, acide valproïque, lithium, salicylés, ... • la recherche de BZD, d'antidepresseurs tricycliques et de neuroleptiques peut se discuter en cas de recherche d'une cause toxique a un coma inexpliqué mais influence peu en règle la prise en charge Autres examens à envisager • recherche de signes biologiques orientant vers un toxique particulier • hypoglycémie : insuline, antidiabétique oraux, alcool • hypokaliémie : chloroquine, théophylline • trou osmolaire : alcool éthylique, éthylène glycol • acidose métabolique à trou anionique élevé : acide salicylique Copyright © Urgences-Online Page 6/8 Intoxications volontaires • recherche d'une complication • RP : pneumopathie d'inhalation • CPK : rhabdomyolyse • urée créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle ou organique • ASAT/ALAT : hépatite toxique • recherche d'une autre cause de coma • glycémie +++ • TDM cérébral (en fonction du contexte) • PL (en fonction du contexte) 7- Prise en charge thérapeutique Les éléments suivants de prise en charge sont données à titre indicatifs la prise en charge des patients graves devant se faire par le réanimateur Coma symptomatique des intubation et vitales ventilation mécanique (aucune indication à la VNI) Traitement urgences Etat de choc expansion volémique et recours aux vasopresseurs Elimination des toxiques * recours au lavage gastrique : discuté en cas d'ingestion depuis moins d'une heure de toxique surtout au décours d'une intubation en cas de DSI importante avec des médicaments à fort potentiel toxique * alcalinisation des urines : intoxication salicylées ne justifiant pas de dialyse * hémodialyse : intoxication salicylée sévère 100 à 250 ml IV jusqu'à une dose totale de 750 ml traitement spécifique Soluté de lactate ou de en cas de troubles conductifs (intra ventriculaires ou auriculoventriculaires) liés aux bicarbonate molaire médicaments à effet stabilisateur de membrane (antidépresseurs tricycliques) Fragments FAB d'anticorps 80 mg neutralise 1 mg de digitalique antidigitaliques Glucagon N-acétylcystéine * neutralisation équimolaire:arythmie ventriculaire, bradycardie < 40 /mn résistante à l'administration d'atropine, kaliémie à 5,5 mmol/l, choc cardiogénique antidote aux intoxications aux béta-bloquants en association avec le tt d'un éventuel choc cardiogénique (dobutamine) et d'éventuels bolus 5 à 10 mg puis entretien 1 à 5 mg/h troubles conductifs (entrainement electrosystolique) antidote de l'intoxication au paracétamol * à débuter dès l'arrivée du patient sans attendre les résultats du dosage 150 mg/Kg en 1 heure, suivie de 50 mg/ Kg en 4 heures, suivie de * à poursuivre selon dosage de la paracétamolémie 4h après la prise ou sur 2 dosages à 100 mg/ Kg en 16 heures 4h d'intervalle si l'heure de l'ingestion n'est pas connue (diagramme de Prescott) * en cas d'hépatite, l'apparition d'une encéphalopathie et d'un TP < 40% impose le transfert en unité de greffe hépatique 8- Orientation Réanimation Copyright © Urgences-Online Page 7/8 Intoxications volontaires • • • Niveau 1 à l'arrivée Niveau 2 s'aggravant secondairement critères réanimatoires • GSC< 9/15 ou altération rapide de la vigilance • état de mal convulsif • état de choc • trouble du rythme ou de la conduction • FR < 10 • inhalation • type de toxique : anti-arythmique, digitalique, inhibiteur calcique, béta-bloquants, chloroquine, colchicine, paraquat, insuline, AVK, ... La prise en charge des intoxications se fait dans les autres cas généralement aux urgences (pas de transfert en médecine en l'absence de décompensation de tares associées) avant l'orientation en psychiatrie si elle s'avère indiquée ou la sortie en l'absence de complication après évaluation psychiatrique 9- Bibliographie Guide pratique des urgences médicales, Axel Ellrodt, Ed Estem 10 ème Conférence de consensus sur l'épuration digestive 1992, Réan Urg 1993 ; 2(2bis) : 169-75 Protocoles de prise en charge et de traitement des Urgences, Recommandations et conseil, SFUM 1997 Copyright © Urgences-Online Page 8/8
