925- Compte rendu des hospices civils de Beaune

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925- Compte rendu des hospices civils de Beaune
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COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION DE
HOSPICES CIVILS DE BEAUNE
Avenue Guigone-de-Salins
BP 104
21203 Beaune Cedex
Janvier 2004
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
SOMMAIRE
COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCREDITATION ».......................................................................................................................... p.3
PARTIE 1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE.......................................................................................................................................... p.8
PARTIE 2
DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION .............................................................................................................................. p.10
PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
I
APPRECIATION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
Synthèse par référentiel............................................................................................................................................................................... p.11
II.
DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
II.1
Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation............................................................................................................. p.17
II.2
Modalités de suivi......................................................................................................................................................................................... p.17
Compte-rendu d’accréditation de Hospices civils de Beaune/Code FINESS 210780714/Janvier 2004
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COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCREDITATION »
Le « compte-rendu d’accréditation » dont vous disposez résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé (hôpital ou
clinique), conduite par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions
relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement.
Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont
proposées ci-dessous.
L’ANAES
L’ANAES est un établissement public administratif de l’État créé en 1996.
Ses missions sont de :
- faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ;
- contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la « procédure d’accréditation » des
établissements de santé.
I.
QU’EST-CE QUE L’ACCRÉDITATION
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ?
L’accréditation est un moyen pour inciter l’ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels
administratifs, agents d’entretien…) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
La procédure d’accréditation est obligatoire et intervient périodiquement.
CE QUE N ’EST PAS L’ACCRÉDITATION
- Elle n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
- Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les
services.
- Elle ne décide pas de l’attribution de moyens
supplémentaires.
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II.
QU’APPORTE LA
PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la personne soignée.
Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l’établissement de santé de :
• réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ;
• reconnaître les points forts et les points à améliorer ;
• définir des actions prioritaires ;
• faire évoluer leur façon de travailler.
dans le but de :
• permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ;
• contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ;
• améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…).
-
APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS
L’information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état
de santé.
L’amélioration de la sécurité des soins.
Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée.
La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées.
III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation d’un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les
professionnels de cet établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide d’un manuel* d’accréditation proposé par l’ANAES. Ce manuel
comporte 300 questions permettant l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels.
Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l’ensemble des activités d’un établissement et aboutir à une vision transversale de
son fonctionnement.
*
Le manuel d’accréditation est disponible sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr.
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LES RÉFÉRENTIELS D ’ACCRÉDITATION
1. Droits et information du patient
2. Dossier du patient
3. Organisation de la prise en charge du patient
4. Management de l’établissement et des secteurs
d’activité
5. Gestion des ressources humaines
6. Gestion des fonctions logistiques
7. Gestion du système d’information
8. Qualité et prévention des risques
9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux
Après l’auto-évaluation, l’ANAES organise la visite de l’établissement (la « visite d’accréditation ») pour observer son organisation et discuter avec les
personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés
par l’ANAES.
Pour garantir l’indépendance de la procédure d’accréditation, les experts -visiteurs sont issus d’établissements de santé publics et privés d’une région
différente de celle de l’établissement visité.
Les résultats de cette visite et les observations de l’établissement sur celle-ci sont analysés par le « Collège de l’accréditation ».
LE COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
Le Collège de l’accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d’établissements de
santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé.
Le Collège de l’accréditation établit un « rapport d’accréditation » qui est transmis à l’établissement de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa
région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou ARH ).
Le directeur de l’ANAES élabore le compte-rendu d’accréditation à partir du rapport d’accréditation du Collège de l’accréditation.
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DÉROULEMENT D ’UNE PROCÉDURE D ’ACCRÉDITATION
Entrée de l’établissement de santé dans la procédure
Réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé
Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport
par des experts-visiteurs
Formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport
des experts-visiteurs
Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de
l’établissement.
Élaboration du rapport d’accréditation par le Collège de l’accréditation.
Élaboration du COMPTE- RENDU D’ACCRÉDITATION par
le Directeur de l’ANAES
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IV.
QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?
Le compte-rendu d’accréditation contient les informations suivantes :
- la présentation de l’établissement de santé,
- le déroulement de la procédure d’accréditation,
- les conclusions du Collège de l’accréditation sur la situation de l’établissement.
Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels.
Dans ses décisions, le Collège de l’accréditation peut émettre :
- des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine
procédure ;
- des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ;
- des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves
d’actions correctrices.
Les décisions du Collège de l’accréditation peuvent se résumer de la façon suivante :
APPRÉCIATIONS
Sans recommandation
Avec recommandations
Avec réserves
Avec réserves majeures
MODALITÉS DE SUIVI
Le Collège de l’accréditation encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée.
L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées
par le Collège de l’accréditation en vue de la prochaine procédure.
L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés
dans un délai fixé par le Collège de l’accréditation.
L’établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date
fixée par le Collège de l’accréditation.
**
*
Les comptes rendus d’accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d’accréditation sont disponibles auprès de la direction de
chaque établissement concerné et sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr
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PARTIE 1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE
La présente procédure d’accréditation concerne :
-
Les Hospices Civils de Beaune , sis Avenue Guigone -de-Salins, BP 104 21203 Beaune Cedex.
C’est en 1443 que Nicolas Rolin, chancelier du duché de Bourgogne, rédige la charte de fondation de l’hôtel-dieu de Beaune. Le premier
malade y est accueilli en 1452. Véritable chef-d’œuvre d’architecture mondialement connu pour l’éclat de sa cour d’honneur, la splendeur de
ses toits aux tuiles vernissées, ses salles de malades, etc., l’hôtel-dieu, classé monument historique, n’accueille plus de malades depuis 1982.
À sa création, l’hôtel-dieu a été doté d’un important patrimoine, qui n’a cessé de croître au fil des siècles : aujourd’hui le domaine viticole, géré
directement par l’établissement, est constitué d’une soixantaine d’hectares de grandes appellations de côte-de-beaune, de côte-de-nuits et de
pouilly-fuissé. Le vin est commercialisé lors d’une vente aux enchères, le troisième dimanche de novembre. Le produit de la vente est
entièrement consacré aux hospices civils de Beaune.
Le centre hospitalier de Beaune est un établissement public.
Les hospices civils de Beaune sont en 2003 composés de quatre établissements de soins et d’hébergement répartis sur divers sites :
- le centre hospitalier Philippe-le-Bon, créé en 1971, d’une capacité de 207 lits, dont 197 en Médecine, chirurgie, obstétrique (86 lits de
médecine, 67 lits de chirurgie, 14 lits de pédiatrie, 24 lits de gynécologie obstétrique, 6 lits de réanimation), 10 pour le centre de rééducation
de la voix, complété par une Unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences et un Service mobile d’urgence et de
réanimation ;
- le centre Nicolas-Rolin, situé à proximité du CH Philippe-le-Bon, créé en 1984, comprend 90 lits réservés à l’hébergement des personnes
âgées dépendantes (EHPAD) et 30 lits de moyen séjour orientés vers la convalescence et la rééducation ;
- les sites de l’hôtel-dieu et de la Charité, situés au cœur du centre-ville, comprennent 174 lits réservés à l’accueil des personnes âgées
dépendantes (dont 4 places : 2 hébergements temporaires et 2 accueil de jour pour patients Alzheimer) ;
- le centre de Guidance infantile (unité de pédopsychiatrie), situé à proximité immédiate de la Charité, doté de 14 lits, accueille de jeunes
enfants suivis pour des handicaps divers. C’est une réalisation conduite en partenariat avec le Centre hospitalier spécialisé de la Chartreuse
de Dijon ;
- en 1993, création d’une antenne d’accueil médical pour les personnes les plus démunies sur le site de la Charité : elle fonctionne comme
une consultation « délocalisée » du service des urgences destinée aux patients en situation de précarité.
La zone d’attractivité est constituée de la ville de Beaune (22 000 habitants en 1999), des populations de cantons avoisinant de la Côte-d’Or
ainsi que des populations de deux cantons de Saône-et-Loire soit un bassin de population d’environ 100 000 personnes.
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Les hospices civils de Beaune ont mis en place :
en 2000 une équipe mobile de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs ;
en 2002 une équipe de prise en charge des conduites addictives.
Au plan architectural, 2003 voit la construction d’un nouveau bâtiment destiné à accueillir le service des urgences, la stérilisation centrale et le bloc
opératoire. La cuisine fera l’objet d’un réaménagement complet (début des travaux à l’automne 2003).
L’établissement :
constitue avec trois hôpitaux locaux voisins (Nuits-Saint-Georges, Arnay-le-Duc, Seurre) le syndicat interhospitalier de Sud-Côte-d’Or
(2001) dont l’objet est la coordination de la prise en charge de la personne âgée, la prise en charge de la douleur et l’hygiène ;
développe le service de guidance infantile (14 places) avec le CHS de la Chartreuse de Dijon (1997) ;
a passé convention avec :
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PARTIE 2
DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION
Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure d’accréditation en date du 9 décembre 2002.
Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une visite effectuée du 16 juin 2003 au 20 juin 2003 par
une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l’agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a formulé ses observations auprès de l’ANAES.
Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de
l’accréditation en Janvier 2004.
Après avoir pris connaissance :
-
du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l’autoévaluation et de la visite, de la mise à
disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle,
des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l’établissement,
le Collège de l’accréditation décide que Les Hospices Civils de Beaune , sis Avenue Guigone -de-Salins, BP 104 21203 Beaune Cedex
a satisfait à la procédure d’accréditation.
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PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
I
APPRECIATION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
Synthèse par référentiel
I.1
Droits et information du patient
Les instances représentatives de l’établissement s’appuient sur les différents projets et les différentes chartes largement diffusés pour mettre en
œuvre une politique d’information et de respect des droits des patients.
L’établissement s’est organisé pour faire connaître les prises en charge spécifiques par une importante information documentaire sur les
différents types d’accueil et conditions de séjour. Les professionnels ont infléchi cette politique par le biais de réseaux ville-hôpital-autres
établissements permettant l’accès à tous. Le respect de l’intimité n’est pas facilité par l’architecture, mais l’établissement est en voie de
restructuration. L’information délivrée au patient peut être améliorée en ce qui concerne le recueil du consentement éclairé et la confidentialité
pour le circuit des prélèvements biologiques. La gestion des plaintes est organisée, mais mériterait, une évaluation plus étendue et un taux de
recueil des questionnaires de sortie plus important.
I.2
Dossier du patient
L’établissement développe une politique du dossier du patient. La mise en place en 2001 du dossier du patient unique est une première étape
vers l’élaboration d’un dossier structuré de façon identique pour tous les services. Le dossier du patient comporte un dossier médical, dossier
de soins et dossier administratif. Le dossier transfusionnel et le dossier anesthésique sont intégrés au dossier du patient. Une réflexion à
l’occasion de la réorganisation de la filière informatique est conduite. L’informatisation progressive du dossier du patient est cours.
Il existe un groupe de réflexion pluridisciplinaire en charge de la rédaction de guides d’utilisation du dossier médical (en place pour le dossier de
soins). Toutefois les responsabilités des différents intervenants dans la tenue du dossier du patient restent à préciser dans un document écrit.
L’engagement des professionnels est effectif.
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L’établissement a procédé à plusieurs audits sur la tenue du dossier et met en place une évaluation annuelle selon la grille de l’Andem.
L’analyse de ces audits permet de conduire des actions correctives (rappel de la nécessité de prescriptions lisibles, nécessité de développer la
traçabilité de l’analyse bénéfice-risque, double de l’ordonnance de sortie). Les mesures prises ont permis une amélioration de la traçabilité des
médicaments administrés (IV puis per os). Le personnel infirmier est formé à la transmission ciblée.
L’archivage en « zone tampon » dans les secrétariats médicaux pendant quelques mois ne fait pas difficulté quant à l’accessibilité qui est
possible 24 heures/24 et 7 jours/7. Il rend la consultation du dossier par le médecin DIM difficile et le conduit à recueillir, le plus souvent,
l’information à partir du compte rendu de sortie et non du dossier complet.
L’accès au dossier médical dans les services est rendu possible à des personnes non habilitées du fait de l’utilisation de chariots ne fermant
pas à clé.
La dynamique qualité concernant le dossier du patient trouve dans la reconstruction complète du système informatique, un moteur.
L’implication des professionnels tant médicaux que paramédicaux et administratifs est forte. Des évaluations sont conduites à périodicité
régulière.
I.3
Organisation de la prise en charge des patients
Le projet d’établissement 2002-2006 comprend l’ensemble des projets concourant à la bonne organisation de la prise en charge du patient. La
politique d’accueil repose sur des actions visant à informer largement le patient sur ses conditions de séjour et son état de santé. Les besoins
spécifiques sont particulièrement identifiés notamment dans le cadre de la prise en charge de la douleur et d’une coordination assurée au sein
et entre les secteurs d’activité cliniques et médicotechniques garantissant la continuité de soins.
Il importe cependant de sensibiliser à nouveau les personnels à la maîtrise des bonnes pratiques relatives au respect de l’hygiène, de la
sécurité et de la traçabilité particulièrement dans les secteurs qui font l’objet de projets de reconstruction et cela avant le transfert vers les
nouveaux locaux.
L’établissement s’engage à poursuivre et homogénéiser la gestion documentaire ainsi qu’à développer l’évaluation des protocoles
diagnostiques et thérapeutiques et des évaluations professionnelles.
I.4
Management de l’établissement et des secteurs d’activité
Le projet d’établissement 2002-2006 a été approuvé par le conseil d’administration et les autorités de tutelle. Chacune des instances exerce
pleinement ses attributions et l’organigramme de la direction fait l’objet d’une large diffusion en direction des patients et des personnels.
La communication interne et externe de l’établissement s’appuie sur de nombreux documents et outils. Les réseaux auxquels il participe
activement sont multiples.
La stratégie financière repose sur l’élaboration de plans quinquennaux et décennaux d’investissements.
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Le management interne est organisé sur la base de manuels qualité définissant clairement les missions de certains services, de documents à
l’intention des cadres détaillant l’organigramme et les missions des services, leur permettant d’assurer pleinement leurs fonctions notamment
l’évaluation des professionnels et l’amélioration continue de la qualité.
Les réunions sont organisées et structurées pour garantir la continuité de la prise en charge.
La politique de communication de l’établissement reste cependant à formaliser ainsi que son engagement dans la mise en place des budgets
de service en lien avec la politique budgétaire globale.
I.5
Gestion des ressources humaines
Le projet social réalisé en concertation avec les professionnels trace les axes importants en matière de gestion des ressources humaines. Le
dialogue social est instauré, les instances représentatives se réunissent, mais ne disposent pas toutes d’un règlement intérieur. Des profils de
poste et fiches de fonction existent, mais sont à généraliser. La gestion des dossiers des agents est organisée et respecte la confidentialité. De
nombreuses procédures d’accueil et d’intégration sont réalisées par fonction et par secteur. Les entretiens d’évaluation réalisés permettent
d’initier le recueil des souhaits du personnel en matière de formation, puis sont validés dans un plan par les instances et les partenaires
sociaux. Un PAPRIPACT, un comité de suivi des accidents de travail prennent en compte la gestion des risques et l’amélioration des conditions
de travail selon un plan hiérarchisé. L’évaluation de cette politique de gestion des ressources humaines peut être améliorée par la mise en
place d’indicateurs.
I.6
Gestion des fonctions logistiques
La politique de l’établissement au regard de la dynamique de gestion des fonctions logistiques est bien présente, quand bien même les
résultats restent nuancés.
La recherche de l’implication de chaque acteur est effective en ce qui concerne l’adaptation des approvisionnements et des équipements aux
différentes activités.
On observe également un fort engagement autour des thèmes concernant la sécurité des biens et des personnes : recommandations issues
des contrôles externes appliquées, maintenances en place, personnels impliqués. À noter la gestion optimale du risque incendie suite à un
audit réalisé en interne indiquant les limites de la structure du bâtiment.
Des améliorations doivent cependant être apportées à la gestion des activités sensibles, dont les dysfonctionnements observés ont d’ailleurs
été relevés par l’établissement :
restauration : les locaux et les équipements ne permettent pas une gestion optimale du risque, la culture qualité n’est pas encore intégrée
par les personnels ;
blanchisserie : les locaux ne sont pas adaptés pour assurer les règles d’hygiène requises ;
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gestion des déchets : de multiples croisements sont observés, les équipements sont non adaptés, rendant difficile la maîtrise du risque
infectieux.
Des projets d’amélioration sont en cours, y compris architecturaux, qu’il conviendra d’accompagner étroitement pour s’assurer de leur pleine
réussite.
Enfin quelques évaluations menées doivent être systématisées.
-
I.7
Gestion du système d’information
Le projet d’établissement 2002-2006 intègre l’évolution du schéma directeur du système d’information qui a été reconstruit dès l’annonce de la
disparition, en juillet 2004, de la filière informatique à laquelle l’établissement adhère depuis 1998.
Le système actuel repose sur une organisation qui garantit à chaque utilisateur une information par le biais de la charge du bon usage
informatique, une formation à l’utilisation de l’outil informatique, une sécurisation et sauvegarde des données ainsi qu’un traitement
systématique des dysfonctionnements recensés et analysés.
La gestion des notes de service et d’information est centralisée.
Le responsable du secteur chargé de l’information médicale assure des contrôles qualité des données médicales du système d’information.
Le nouveau système d’information, à partir de 2004, est prévu pour couvrir les différentes fonctions nécessaires à la prise en charge du patient
notamment son dossier informatisé.
Dans le domaine de l’information médicale, l’établissement engage la mise en place d’une organisation coordonnée de saisie des informations
médicales dans le cadre du groupe chargé de cette fonction.
Il engage également des actions d’évaluation de la satisfaction des personnels utilisateurs du système informatique.
I.8
Gestion de la qualité et prévention des risques
La mise en place d’une démarche qualité s’articule autour d’un groupe projet, d’un comité de pilotage, de référents qualité et de correspondants
qualité. Pour élaborer sa politique en matière de gestion de la qualité et prévention des risques, l’établissement s’appuie sur de nombreuses
sources d’information (enquêtes, fiche d’événements indésirables…). Un ingénieur qualité assisté d’un collaborateur sont en charge de la
réalisation et de l’analyse des enquêtes de satisfaction.
Les informations recueillies font l’objet d’une diffusion aux instances (CA, CME, CHSCT) et au personnel via une lettre qualité trimestrielle.
La prise en compte des résultats est effective et des actions correctives sont menées. Un plan d’actions coordonné et structuré reste à
construire. Toutefois il est procédé à une hiérarchisation des actions à conduire.
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Un programme de prévention des risques se met en place à partir d’une analyse de criticité des risques (PAPRIPACT). Le médecin du travail et
le CHSCT sont fortement impliqués dans cette démarche.
La mise en place récente d’un programme de gestion de la qualité n’a pas permis de l’évaluer. Des évaluations sont conduites pour ce qui est
des accidents du travail et des mesures correctives mises en place.
Une dynamique qualité est en place concernant la gestion des risques.
L’implication des personnels non médicaux est forte, celle des personnels médicaux mérite d’être renforcée.
De mise en place relativement récente, la gestion de la qualité et de la prévention des risques n’a fait l’objet que de quelques évaluations qui
sont à poursuivre et à développer.
I.9
Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
La politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle nécessite d’être formalisée quand bien même la dynamique qualité observée
autour de l’hémovigilance est forte. Ainsi, les vigilants ne sont pas en place dans tous les secteurs requis (correspondants d’hémovigilance et
de matériovigilance en place, correspondants de pharmacovigilance et de biovigilance restant à nommer).
Des procédures en cas d’incident ont été élaborées, dont deux d’entre elles récemment (pharmaco- et hémovigilance – 2003). Une
sensibilisation de l’ensemble des acteurs à la déclaration de tels incidents est envisagée.
Les règles de sécurité transfusionnelle, rappelées fréquemment par le correspondant d’hémovigilance, ne sont pas toujours appliquées
(ordonnances manquantes, bordereaux de transmission à compléter). Des instructions existent sans que celles-ci soient systématiquement
validées (identité du rédacteur et signatures manquantes, modifications effectuées sans validation). L’optimisation des demandes de sang doit
également être recherchée (poches retournées à l’établissement français du sang en grande quantité). À noter cependant la confiance
accordée par l’établissement français du sang dans la mesure où les poches retournées sont réattribuées.
Des évaluations sont en place en hémovigilance qui font l’objet d’actions d’amélioration. Les autres activités de vigilance ne sont pas évaluées.
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
La politique de maîtrise du risque infectieux repose sur de nombreux acteurs. Un comité de lutte contre les infections nosocomiales est
opérationnel depuis 15 ans et une équipe opérationnelle d’hygiène, dont l’origine remonte à 1993, est en place. Des correspondants d’hygiène
sont présents dans chaque service de soins et médicotechniques, qu’il conviendrait d’étendre dans les services logistiques au vu des
dysfonctionnements observés, pour la plupart dus à des problèmes de locaux.
Un programme d’actions est élaboré. Les surveillances sont en place. Des actions de prévention sont menées, notamment par le biais de
nombreuses formations dispensées aux personnels (notamment aide-soignante et agent des services hospitaliers). La récente mise en place
de lave-mains dans les unités de soins est un autre exemple d’actions de prévention développées.
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Les projets architecturaux en cours de finalisation devraient améliorer sensiblement la gestion du risque. Il conviendra cependant de faire
adopter à l’ensemble des acteurs en amont de ces projets l’ensemble des bonnes pratiques professionnelles en matière de respect des règles
d’hygiène.
La mise en pratique des règles de bon usage des antibiotiques et la surveillance de la consommation d’antibiotiques doivent être également
mises en place avec confrontation de l’écologie bactérienne.
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II
DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
II.1
Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation
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II.2
Généraliser la traçabilité du consentement du patient et de la réflexion bénéfice-risque ;
Finaliser les procédures relatives à la constitution du dossier du patient et définir les responsabilités des différents intervenants ;
Systématiser la rédaction de la prescription médicale conforme aux règles de bonnes pratiques et supprimer les transcriptions infirmières ;
Généraliser la rédaction des fiches de fonction et des profils de poste ;
Finaliser la politique des vigilances sanitaires, renforcer leur opérationnalité, former le personnel et évaluer les activités de vigilances
sanitaires et de sécurité transfusionnelle ;
Mettre en place des dispositions afin de s'assurer du bon usage des antibiotiques.
Modalités de suivi
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d’accréditation issu des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la
visite sur site et des observations de l’établissement à ce rapport, le Collège de l’accréditation décide que l’établissement a satisfait à la procédure
d’accréditation.
Considérant la dynamique qualité de l’établissement, le Collège de l’accréditation décide qu’il fait l’objet des recommandations mentionnées cidessus.
L’établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d’accréditation.
Compte-rendu d’accréditation de Hospices civils de Beaune/Code FINESS 210780714/Janvier 2004
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