Mécanismes de financement des hôpitaux

Transcription

Série d’études de la FCRSS sur les
générateurs de coûts et l’efficience
du système de santé : Rapport 4
Ottawa, Canada
Mars 2011
Jason M. Sutherland, PhD
Centre for Health Services
and Policy Research School of
Population and Public Health
Université de la Colombie-Britannique,
Vancouver, Canada
[email protected]
www.fcrss.ca
MÉCANISMES DE FINANCEMENT
DES HÔPITAUX : APERÇU ET OPTIONS
POUR LE CANADA
La présente synthèse est la quatrième d’une série d’études que publiera la Fondation canadienne de la
recherche sur les services de santé (FCRSS) au sujet des générateurs de coûts des services de santé et de
l’efficience du système de santé.
Remerciements
Je tiens à remercier les personnes suivantes pour leurs commentaires ou leur contribution à la préparation
du présent manuscrit, à savoir M. Barer, A. Constant, S. Duckett, D. Gerson, J. Hatcher, E. Hellsten, C. Hoy,
T. Jackson, M. Law, J. Lewis, K. McGrail, J. McKinley, P. Weeks et deux examinateurs anonymes.
Le présent document paraît sur le site Web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé à
www.fcrss.ca.
Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS).
Financée dans le cadre d’une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant
et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l’utilisation des données probantes afin de renforcer l’offre de
services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées ici par les auteurs ne
représentent pas forcément celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada.
ISBN: 978-1-927024-01-0
Mécanismes de financement des hôpitaux : Aperçu et options pour le Canada © Fondation canadienne de la recherche sur
les services de santé, 2011.
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Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Table des matières
Messages principaux.................................................................................................................................2
1Introduction.........................................................................................................................................3
2Examen des mécanismes de financement des hôpitaux.....................................................3
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Budgets globaux...........................................................................................................................................4
Financement basé sur les activités.............................................................................................................4
Financement basé sur le paiement à l’acte................................................................................................9
Financement basé sur chaque item............................................................................................................9
3 Quel est l’effet de levier des dépenses sur les soins hospitaliers?............................9
3.1.
3.2.
Financement basé sur les activités...........................................................................................................10
Rémunération au rendement..................................................................................................................... 11
4Comment les politiques de financement des hôpitaux influent sur la
qualité et le volume des soins, ainsi que sur l’accès aux services?.........................12
4.1.Qualité..........................................................................................................................................................12
4.2.Volume.........................................................................................................................................................13
4.3.Accès............................................................................................................................................................13
5Harmonisation des politiques de financement pour améliorer l’efficience,
la qualité et la pertinence..........................................................................................................14
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Modèles de financement basé sur la population....................................................................................14
Financement basé sur les activités...........................................................................................................15
Combinaison des caractéristiques du FBA et de ceux des budgets globaux......................................15
Redéfinition des GMA – « Regroupement des épisodes »......................................................................16
Organismes de soins responsables............................................................................................................16
6Recommandations concernant les politiques sur le financement
des hôpitaux.......................................................................................................................................17
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Intégrer le FBC dans la « boîte à outils » du financement pour accroître les activités et diminuer les
listes d’attente.............................................................................................................................................18
Se préparer pour les changements dans les hôpitaux............................................................................18
Se préparer pour des changements dans d’autres secteurs...................................................................19
Adapter les GMA+ ou élaborer un système de classification des patients pour le FBA....................19
7 RÉFÉRENCES...........................................................................................................................................20
MÉCANISMES DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX : APERÇU ET OPTIONS POUR LE CANADA
3
Messages principaux
◥◥ Le système de santé public du Canada fait face à des pressions croissantes pour contrôler les coûts.
En effet, à eux seuls, les hôpitaux qui comptent pour 28 p. 100 des dépenses totales de santé
représentent une lourde charge sur les budgets provinciaux de la santé.
◥◥ Dans le système canadien actuel, les hôpitaux sont financés principalement au moyen de budgets
globaux, c’est-à-dire qu’un montant fixe (global) est octroyé à chaque hôpital pour couvrir tous les
services hospitaliers offerts pendant une période donnée (généralement un an). Les budgets globaux :
◥◥ s’appuient, dans beaucoup de provinces, sur des facteurs tels que l’historique des dépenses,
l’inflation, les négociations et les considérations politiques plutôt que sur le type et le volume
des services dispensés;
◥◥ limitent la hausse des dépenses des hôpitaux et assurent la prévisibilité budgétaire, bien qu’il
puisse en résulter une diminution des services et une augmentation des temps d’attente;
◥◥ n’offrent pas d’incitatifs pour améliorer l’accès, la qualité ou l’efficacité des soins hospitaliers.
◥◥ Le financement des hôpitaux axé sur le type et le volume de services fournis – ou le financement basé
sur les activités (FBA) – est devenu la norme internationale et vient systématiquement compléter les
budgets globaux dans des systèmes de santé basés sur l’assurance publique ou privée partout dans le
monde. Le FBA
◥◥ offre de puissants incitatifs financiers pour stimuler la productivité et l’efficience : un hôpital
efficient conserve la différence entre le montant de paiement et son coût de production réel;
◥◥ est associé à des volumes de soins hospitaliers plus élevés, des périodes de séjours plus courts,
sans toutefois être associé à une qualité inférieure des soins;
◥◥ est lié à des dépenses globales plus élevées, en raison de l’augmentation des volumes de
patients traités, bien que les données sur la réduction du coût par admission soient mitigées.
◥◥ La combinaison des caractéristiques du FBA et de ceux des budgets globaux permettrait d’optimiser
les points forts des deux approches. De nombreux pays qui financent leur système hospitalier en se
basant sur les activités combinent en fait les deux approches, à savoir le budget global pour maîtriser
les coûts et le FBA pour inciter les hôpitaux à offrir un accès équitable et en temps opportun, un
volume de soins approprié et des services de santé efficaces.
◥◥ Dans le contexte canadien, les recommandations sont les suivantes :
◥◥ adopter le financement basé sur la population au niveau régional pour réduire les inégalités
historiques de financement, parce qu’il permet de reconnaître les différences de besoins entre
les populations, les régions et dans le temps;
◥◥ combiner le FBA et le recours au budget global pour inciter les hôpitaux à améliorer leur
efficience ainsi que l’accès.
2
1Introduction
Le maintien de soins hospitaliers efficients, de qualité et accessibles au public est l’un des défis les plus
importants du système de santé canadien. Les hôpitaux comptent pour plus de 28 p. 100 des dépenses
totales de santé et, bien que cette proportion ait considérablement chuté au cours des dernières décennies,
ils représentent toujours la principale composante du budget de santé (environ 45 milliards de dollars).1
Les hôpitaux fournissent une combinaison de services – dont les plus importants étant des services
infirmiers, diagnostiques et thérapeutiques.2, 3 Compte tenu du poids relatif de ces dépenses, les coûts
hospitaliers constituent une lourde charge pour les budgets provinciaux.4
Il devient de plus en plus difficile de répondre aux attentes du public et des patients dans le secteur
hospitalier, car les coûts continuent à augmenter plus vite que l’inflation.5 Pour relever ces défis, les
provinces s’emploient à réexaminer le mécanisme de financement des hôpitaux. Dans le système actuel,
les hôpitaux sont financés surtout au moyen des budgets globaux qui octroient, à chaque hôpital, un
montant forfaitaire annuel fondé sur les dépenses historiques en vue du traitement des patients. Tant pour
les hôpitaux que pour leurs bailleurs de fonds, les budgets globaux perpétuent les inégalités entre les
hôpitaux, manquent de transparence et réduisent les incitations à améliorer la qualité ou l’efficacité de la
prestation des soins.
Malgré la régionalisation des soins, les changements démographiques et l’adoption de nouvelles
technologies médicales, les mécanismes de financement des hôpitaux demeurent pratiquement inchangés
au Canada depuis plusieurs décennies. Des données probantes suggèrent qu’au Canada, l’utilisation, le
coût et la qualité varient grandement d’un hôpital à l’autre, et selon des critiques externes, le manque de
compétitivité est une cause possible de l’inefficience.2, 4
Les bailleurs de fonds des hôpitaux examinent l’éventail des politiques de financement qui
encourageraient les directeurs des hôpitaux et des autorités sanitaires régionales à mettre en œuvre les
changements qui permettraient de réduire les temps d’attente, de contenir la hausse des coûts, de maintenir
ou améliorer la qualité et la sécurité, d’assurer l’équité dans l’accès et de coordonner les services entre
les secteurs. Pour éclairer les discussions sur les possibilités d’action, il est nécessaire d’avoir des données
probantes objectives sur les effets voulus et non voulus d’autres mécanismes de financement des hôpitaux.
Suite à un examen des expériences internationales en matière de financement des hôpitaux, ce document
vise à présenter une synthèse des données probantes qui régissent le financement des hôpitaux. Il analyse
la pertinence de l’expérience d’autres pays pour le système fédéral canadien et cerne les principaux enjeux
auxquels font face les hôpitaux publics du point de vue des bailleurs de fonds, ainsi que les possibilités
d’action pour les décideurs et les Canadiens.
2Examen des mécanismes de financement des hôpitaux
En général, la politique de financement des hôpitaux se compose de règles ou de méthodes qui sont
utilisées pour distribuer les fonds publics aux hôpitaux et leur permettre d’examiner les types de soins à
prodiguer, ainsi que le lieu et le moment de la prestation. Les mécanismes de financement des hôpitaux
au Canada comprennent la budgétisation globale, ainsi que le financement basé sur la population, sur les
décisions ministérielles (sur chaque item) et sur le volume de cas.6 Le présent document décrit chacun de
ces mécanismes, en analyse les aspects positifs et négatifs dans le contexte canadien et l’évalue du point
de vue d’un bailleur de fonds. Comme les hôpitaux relèvent actuellement de la compétence des autorités
sanitaires dans la plupart des provinces, le bailleur de fonds est la région, mais il peut aussi être une
province ou un territoire.
3
2.1
Budgets globaux
Le principal mécanisme de financement des hôpitaux au Canada continue d’être la budgétisation globale.
Le financement par budget global signifie qu’un montant du financement fixe ou global est octroyé aux
hôpitaux. En retour, ces derniers sont tenus de fournir tous les services hospitaliers requis pour une période
de temps déterminée (généralement un an). Le montant du budget global est habituellement fondé sur une
combinaison de facteurs, y compris les budgets historiques, les taux de l’inflation, les décisions de dépenses
en immobilisations, la négociation et les considérations politiques. Le type ou la complexité des services
offerts dans un hôpital n’est généralement pas pris en compte dans la détermination du budget global.
Le principal avantage du budget global pour les bailleurs de fonds tient au fait qu’il offre un moyen simple
d’assurer la prévisibilité budgétaire et de limiter l’augmentation des dépenses des hôpitaux par l’effet
de levier de l’offre de budgets plafonnés.7 Les budgets globaux se sont avérés un instrument efficace de
contrôle des coûts, mais la réponse des hôpitaux a été de restreindre les admissions pour ne pas dépasser
le budget, ce qui allonge les listes d’attente.8 Les budgets globaux comportent d’autres inconvénients
majeurs, dont l’opacité du processus d’attribution des fonds aux hôpitaux basé sur le financement
historique qui expose le bailleur de fonds à des plaintes d’injustice, de rigidité et d’iniquité de la part des
hôpitaux. Ces plaintes ne sont d’ailleurs pas dénuées de fondement, parce que les hôpitaux assument
le risque financier des variations dans le volume et la composition de la clientèle (c.-à-d. le volume de
patients) alors que le niveau de financement demeure le même.
En outre, des budgets globaux historiques n’incitent pas les hôpitaux à raccourcir la durée des séjours
et à aiguiller les patients nécessitant des soins autres que ceux de courte durée vers d’autres services
moins coûteux, tels les soins ambulatoires ou à domicile. L’incitatif repose sur la relation entre les
coûts journaliers des patients et la durée de leur séjour. Généralement, plus la durée des séjours (et de
rétablissement) est longue, plus les coûts journaliers des patients diminuent. Par conséquent, les hôpitaux
qui libèrent des places plus tôt pour admettre de nouveaux patients convertissent des coûts journaliers
plus bas en des coûts plus élevés.
D’autre part, les budgets globaux non seulement ne poussent pas les hôpitaux à encourir des coûts plus
élevés pour augmenter la qualité ou réduire les listes d’attente, mais risquent aussi de perpétuer les
inégalités ou inefficacités historiques,9 de maintenir au sein des hôpitaux des normes culturelles consistant
à dépenser et à accumuler des fonds au début de l’année afin d’assurer des ressources suffisantes pour plus
tard dans l’année. Peu de pays développés autres que le Canada ont recours aux budgets globaux, mais
ceux qui le font, comme l’Italie, ont par la suite adopté le financement basé sur les activités.10
2.2Financement basé sur les activités
Le financement des hôpitaux basé sur le type et le volume des services offerts, ainsi que sur les
caractéristiques des patients, est devenu une norme internationale récente.11, 12, 13 Cette approche est connue
sous le nom de financement basé sur les activités (FBA) ou sur le volume de cas. Au cours des deux
dernières décennies, le FBA a systématiquement remplacé les budgets globaux historiques ou basés sur des
coûts dans les systèmes de santé fondés sur l’assurance publique et privés dans le monde entier.
Le FBA est plus complexe comparativement aux budgets historiques. Les fonds sont versés aux hôpitaux
en fonction de la nature et du volume de patients traités (capacité hospitalière). Le développement des
groupes de diagnostics connexes (GDC) par des chercheurs américains a permis de résoudre le problème
qui perdure et qui tient à la manière de classer et de quantifier les résultats hospitaliers.14 Par la suite, le
programme Medicare aux États-Unis a commencé, en 1983, à verser des paiements aux hôpitaux en se
4
basant sur les GDC. Chaque GDC représente un ensemble de patients dont les caractéristiques cliniques et,
par conséquent, les coûts sont semblables. Chaque hospitalisation est attribuée à un seul GDC fondé sur la
combinaison de procédures et de diagnostics d’un patient donné, par exemple, le groupe de « pneumonie
virale ». Chaque groupe est ensuite associé à un montant de paiement qui représente le coût prévu de
l’hospitalisation d’un patient. La plupart des pays ont élaboré leur propre système de GDC pour tenir
compte des classifications des procédures locales, des modes de traitement et des coûts, mais aussi pour
s’imposer comme étant le mode de financement des hôpitaux. Les exemples incluent le HRG (Angleterre),
l’AR-GDC (Australie) et le Nord-GDC (pays nordiques).12 Au Canada, l’Institut canadien d’information sur
la santé (ICIS) tient à jour un système équivalent, connu sous le nom de « groupes de maladies analogues »
ou GMA, qui comprend des pondérations de la consommation des ressources (PCR) permettant de calculer
les montants des paiements par cas.
Robert Fetter, le pionnier du regroupement des diagnostics, avait pour objectif d’encourager les hôpitaux
à examiner l’utilisation des services de santé intermédiaires (durée du séjour, études d’imagerie, tests de
laboratoire, etc.) pour mieux gérer leurs coûts et les résultats.15 Les incitatifs économiques associés au
FBA sont fort efficaces, parce qu’un hôpital efficient peut « empocher » la différence entre le montant du
paiement et son coût de production réel. Pour réaliser des économies, les hôpitaux ont souvent recours à
des approches qui consistent, entre autres, à modifier les soins et/ou combinaisons de patients vers des cas
dont la « marge bénéficiaire » est plus élevée, et à modifier la combinaison d’intrants (la main-d’œuvre et
d’autres facteurs). En conséquence, le FBA (par rapport au budget global) est étroitement lié à des durées
de séjour plus courtes et à un plus grand nombre de patients traités par lit. Les incitations politiques
sont tout aussi percutantes. Grâce à une méthode de financement transparente, tel le FBA, les hôpitaux
sont beaucoup moins susceptibles non seulement de se plaindre du sous-financement ou du traitement
inéquitable par rapport à leurs homologues, mais aussi de réduire les services pour réaliser des économies
de coûts.16 Les détracteurs du FBA soulignent, à juste titre, le manque d’incitations de la part des hôpitaux
à coordonner les services de santé prodigués par des fournisseurs communautaires et de soins en phase
postaiguë (même si cet aspect n’est pas non plus tenu en compte dans les budgets globaux), ainsi que la
tendance à fournir à l’excès les services les plus rentables.
Le FBA comporte un plus grand degré d’incertitude pour le bailleur de fonds et l’hôpital, notamment :
◥◥ la structure des incitations du FBA peut entraîner une augmentation du volume des patients les plus
rentables plutôt que de ceux qui ont le plus besoin de soins;17
◥◥ en l’absence de mécanismes solides pour limiter la croissance en volume, le FBA peut transférer au bailleur
de fonds la responsabilité des variations dans le volume de patients, la morbidité et la démographie;18
◥◥ le FBA accroît la responsabilité des directeurs d’hôpital qui ne doivent pas seulement contrôler les
coûts, mais aussi gérer les coûts et les recettes;19
◥◥ dans le cadre du FBA, les hôpitaux risquent de ne pas être adéquatement payés pour les patients dont
les coûts sont extrêmement élevés, à moins que des politiques de couverture de l’excédent de pertes
(tels les paiements « particuliers ») ne soient mises en place.20
Les responsables des politiques dans certaines provinces ont décidé de commencer à financer les hôpitaux
en fonction des activités (à ce moment-ci, en partie seulement). Il convient, en conséquence, de mener
un examen plus approfondi des fondements de la mise en œuvre du FBA. Comme les pays font état des
différentes raisons de la mise en œuvre du FBA, les objectifs les plus courants consistent à : 21, 22
◥◥ stimuler la productivité et l’efficience;
◥◥ réduire les listes d’attente des hôpitaux;
5
◥◥ accroître la concurrence entre les hôpitaux en vue d’améliorer la qualité;
◥◥ encourager le suivi et l’analyse comparative;
◥◥ atténuer les capacités excédentaires et accroître la transparence du financement des hôpitaux;
◥◥ faciliter le choix des patients;
◥◥ harmoniser les modes de paiement entre les fournisseurs publics et privés.
Ces objectifs ne sont pas tous pertinents au Canada. De toute évidence, la réduction des listes d’attente
est la priorité aux yeux du public. Le FBA peut, dans une certaine mesure, offrir un mécanisme de
remboursement plus précis entre les régions et provinces et servir à estimer les budgets globaux. En
revanche, il est plus difficile pour le Canada d’adopter le FBA pour accroître la concurrence ou faire
la distinction entre les hôpitaux par la qualité, en raison de grandes distances géographiques entre les
hôpitaux et de la tendance des patients à choisir leur hôpital en fonction de l’endroit où leur médecin a
des privilèges d’admission. D’autre part, la nécessité d’harmoniser les paiements des hôpitaux privés et
publics n’a manifestement aucune pertinence dans le système canadien.
Bien que les méthodes de groupes de diagnostic soient largement diffusées au Canada depuis plus de 20
ans, l’application de ces outils s’est limitée à la gestion et l’analyse comparative de l’utilisation et n’est pas
appuyée par des incitations économiques. À ce jour, le recours aux méthodes de groupes de diagnostic
est souvent fondé sur une utilisation croissante de la « capacité chirurgicale inutilisée » dans le système
hospitalier. Par exemple, les gouvernements en Colombie-Britannique et en Ontario ont acheté aux hôpitaux
des volumes accrus de procédures, en dehors des budgets globaux, pour réduire les listes d’attente pour
certaines procédures. Ce « financement supplémentaire » a été fondé sur une liste de prix prénégocié.
2.2.1 Défis politiques et techniques : données et information.
Les données hospitalières nécessaires pour étayer tout financement basé sur les activités qui est accordé
aux hôpitaux canadiens comportent deux aspects importants. Le premier concerne la normalisation des
données du patient et le second, la mise à disposition de données fiables, en temps opportun, à ceux qui
sont impliqués dans le financement des hôpitaux. Premièrement, tous les hôpitaux au Canada emploient
une nosologie (terminologie) commune pour les diagnostics et les procédures (CIM-10-CA et CCI) et des
données cliniques sommaires provenant des dossiers des patients, conformément aux lignes directrices
définies. Tant les définitions que les lignes directrices sont mises à jour par l’ICIS, bien que le respect
de ces dernières varie d’une province ou d’un territoire à l’autre. En ce qui concerne la disponibilité des
données, les hôpitaux recueillent des renseignements cliniques, administratifs et démographiques relatifs
aux hospitalisations et les versent dans la Base de données sur les congés des patients (BDCP) de l’ICIS.
L’ICIS utilise ensuite les GMA ainsi que ces données hospitalières pour construire un barème d’honoraires
(pondérations de la consommation des ressources, PCR) où le montant de paiement est fixé au coût moyen
(PCR). Trois provinces, à savoir l’Ontario, l’Alberta et la Colombie-Britannique, présentent des données
sur les coûts de chaque patient aux fins d’estimation de ces pondérations. La rapidité avec laquelle ces
données sont disponibles doit être améliorée dans certaines régions, si cette information se doit être une
base fiable sur laquelle se fonde le financement des hôpitaux. Cependant, il semble qu’il n’existe, en
général, aucun obstacle de mise en œuvre insurmontable lié à la disponibilité des données.
6
2.2.2 Définition des résultats hospitaliers.
Il est important de faire la distinction entre les groupes de diagnostics connexes (GDC) et leurs équivalents
canadiens, les GMA, car les caractéristiques de chaque système de classification des patients auront
différentes incidences sur les paiements versés aux hôpitaux et les mesures d’incitation.23, 24 Les groupes de
diagnostics connexes, entendus dans leur sens étroit (augmentation de l’homogénéité des patients au sein
des groupes), réduisent les incitations favorisant le biais de sélection des patients, mais donnent lieu à un
très grand nombre de groupes de diagnostic. Le système de financement qui en résulte est semblable au
mode de financement basé sur les coûts (en vertu duquel le bailleur de fonds fournit à l’hôpital le montant
exact des dépenses réelles).12, 25 D’autre part, les groupes de diagnostics connexes définis plus largement
atténuent l’utilité clinique, mais en raison de leur capacité de saisir la complexité clinique, ils permettent
aux hôpitaux de choisir uniquement les patients susceptibles de fournir les marges bénéficiaires les
plus élevées (le taux de remboursement moins le coût réel) dans chaque groupe de patients.26 L’examen
des systèmes GDC à l’échelle mondiale révèle que la plupart ont établi entre 500 et 1 400 groupes de
complexité des patients.27, 28 Les 588 GMA de l’ICIS comprennent des sous-groupes pour des procédures à
coût élevé, des allers-retours vers les salles d’opération, des groupes d’âge et des comorbidités courantes,
ce qui donne lieu à des milliers de combinaisons possibles et, par conséquent, à une structure très
complexe de remboursement basé sur les coûts.29
2.2.3 Établissement des montants de paiement.
L’établissement du montant de paiement pour chaque GDC influe considérablement sur certains
comportements. Un système de FBA devrait inciter les hôpitaux à accroître seulement les activités si le
montant du paiement est supérieur au coût marginal de l’hôpital, qui est le coût induit par chaque patient
supplémentaire. Il peut être très différent du coût moyen si, par exemple, les taux de rémunération des
heures supplémentaires sont nécessaires pour admettre et traiter un patient supplémentaire. Dans la
pratique, le montant du paiement pour de nombreux systèmes basés sur les GDC est équivalent au coût
moyen des patients dans le GDC. En établissant le montant de paiement au coût moyen, on peut s’attendre
à réduire les incitations à l’innovation ou à l’augmentation du volume dans les hôpitaux dont le coût
marginal est supérieur au coût moyen.
L’utilisation du coût moyen comme un montant de paiement dans un GDC donné ne semble pas
encourager des réponses comportementales souhaitées par les bailleurs de fonds. Le montant du paiement
ne reflète le coût moyen sous-jacent que si le volume actuel de la région et la composition des services
hospitaliers sont déjà considérés comme étant appropriés. Cependant, au Canada, nous avons peu
d’information sur la structure du coût marginal des hôpitaux par rapport au coût moyen et les hôpitaux
doivent alors se démener pour rapprocher les recettes provenant du FBA et les coûts.30 L’établissement peu
judicieux des montants de paiement peut exercer des pressions considérables sur des initiatives de FBA,
tels les déficits des hôpitaux, la réduction du volume des soins et la perpétuation ou l’exacerbation des
inégalités de financement.31
La discussion sur les montants de paiement des GDC devrait tenir compte de la disponibilité en temps
opportun de données précises sur les coûts hospitaliers. Selon des données probantes, la durée du séjour
n’est pas un bon indicateur de coût hospitalier.32 Il est assez difficile d’obtenir des renseignements précis
sur les coûts au Canada, où les hôpitaux, contrairement aux États-Unis, ne tiennent pas des registres
détaillés des activités, car ils ne produisent pas de « facture » ou de relevé des frais hospitaliers. Or, sans
données précises sur les coûts, il est difficile d’attribuer des montants de paiement à des GDC ou de
procéder à des rajustements pour des services cliniques spécialisés nouveaux ou à coût élevé.33 Même
7
dans les pays qui financent les hôpitaux selon le mode de FBA, non seulement le nombre des hôpitaux
qui établissent le coût des épisodes en se basant sur les activités est restreint,34 mais la normalisation
fait défaut.35, 36, 37 Les systèmes d’établissement des coûts ont un attrait limité pour les hôpitaux en raison
de la difficulté perçue et du coût élevé de la mise en œuvre.38 En l’absence d’information précise sur les
coûts, les hôpitaux peuvent avoir du mal à répondre aux incitations à l’efficience du FBA et à adopter des
stratégies de réduction de la durée de séjour brute pour diminuer les coûts.
Malgré les difficultés techniques et de mise en œuvre qui sont universels, la non-normalisation des méthodes
d’établissement des coûts au Canada en accroît la complexité. Les données de l’Alberta et l’Ontario ont
montré que la méthode de calcul des coûts d’hospitalisation peut entraîner des différences importantes dans
le coût estimatif.39, 40 Bien qu’il existe des régions de l’Ontario, de l’Alberta et de la Colombie-Britannique
où des données sur les patients sont systématiquement recueillies, la normalisation et un appui généralisé
n’existent que dans les hôpitaux de l’Ontario.29 En outre, le travail supplémentaire est nécessaire pour
distinguer les coûts des médecins salariés des activités d’enseignement et de recherche au sein de l’hôpital.
L’absence d’une méthode normalisée d’établissement des coûts dans tous les systèmes, les régions et les
provinces représente un véritable défi d’implantation à court terme utilisant une PCR à l’échelle locale.
2.2.4 Vérification des données cliniques
Les systèmes axés sur les GDC dépendent de l’abstraction ou l’encodage de données précises et complètes
provenant des dossiers des patients. Des données probantes montrent qu’on peut s’attendre à un
accroissement naturel dans le codage des comorbidités alors que les hôpitaux mettent en œuvre le système
de FBA et qu’ils font de plus en plus preuve d’un grand savoir technique dans la saisie des données.41
Cette augmentation initiale ne doit pas être confondue avec la « surévaluation », l’ajout inapproprié de
comorbidités marginales ou inexistantes, le changement du GDC d’un patient à un groupe associé à un
« prix » plus élevé. Ce dernier type d’activité constitue une fraude, et fait, dans certains pays, l’objet de
sanctions très sévères. De telles pratiques sont bien documentées dans le système d’assurance-maladie
américain42, 43, 44 et ailleurs.45, 46, 47 Des données canadiennes analogues révèlent que les directeurs des
hôpitaux canadiens ne sont pas à l’abri des mêmes pressions.48, 49 Des vérifications des données cliniques
ont été simultanément mises en œuvre avec le FBA en Australie50 et sont choses courantes dans le
programme Medicare américain. Des vérifications, des méthodes particulières et le raffinement dans la
collecte de statistiques sont désormais utilisés pour détecter des signes de surévaluation51, 52, 53, 54 et sont
considérés, malheureusement, comme une composante nécessaire de tout système de FBA. À l’heure
actuelle, aucun système de vérification ou de surveillance complet n’a été développé pour une application
des GMA+ au Canada.
2.2.5 Coûts
Il y a des coûts associés à la mise en œuvre et de la réglementation du FBA. Au Royaume-Uni, la
transition des budgets globaux au FBA a entraîné des coûts liés au suivi des changements dans l’activité
hospitalière, la collecte de données sur les coûts au niveau des patients, la surveillance de la qualité des
données ainsi que des contrats de services de développement et de gestion pour les hôpitaux.55, 56, 57 Les
mêmes coûts de mise en œuvre peuvent s’appliquer au Canada. Un examen de la nouvellement créée
Health Services Purchasing Organization (HSPO) de la Colombie-Britannique peut faire la lumière sur les
coûts de création et de maintien d’une structure organisationnelle. La HSPO met actuellement en œuvre un
programme de FBA pour la chirurgie ambulatoire.58 Des organismes de santé ont fait notoirement preuve
de lenteur dans l’adoption de l’informatique, de sorte qu’on peut affirmer que beaucoup de ces coûts
8
d’acquisition de données seraient engagés dans tous les cas. Par ailleurs, il faudrait non seulement mettre
en place un mécanisme à l’échelle régionale afin de consigner et rapprocher régulièrement les différences
entre le coût réel et le « prix » pour chaque GDC, mais aussi suivre de près les niveaux d’activité pour
assurer que les effets attendus des décisions en matière de politique de financement sont réalisés.
2.3Financement basé sur le paiement à l’acte
Le paiement à l’acte décrit un procédé dans lequel les hôpitaux sont financés pour chaque activité
(déclarée). Cette approche diffère du FBA dans le sens que contrairement à ce dernier qui rassemble les
services pour des patients cliniquement similaires à l’aide des GDC, alors que le financement à l’acte
« dégroupe » les activités au sein des GDC et finance chacune activité séparément. Les principales limites
du paiement à l’acte tiennent à son aspect non-limitatif et à sa tendance à perpétuer le mauvais usage des
ressources. Le paiement à l’acte encourage indirectement les hôpitaux à fournir plus de services à leurs
patients (ce qui génère des revenus supplémentaires pour l’hôpital), mais pas nécessairement à augmenter
le volume de patients.
Le financement des hôpitaux basé sur le paiement à l’acte n’est pas commun au cours des 20 dernières
années. En outre, l’expérience des États-Unis conclut que le financement des hôpitaux à l’acte, plutôt que
les résultats définis par les GDC, ne fournit pas suffisamment de mesures incitatives au niveau du système
pour les hôpitaux.59 Les pays qui ont abandonné ce mode de paiement des hôpitaux sont le Portugal, la
Corée et Taiwan, qui ont tous adopté le financement basé sur les activités.13, 60, 61
2.4Financement basé sur chaque item
Les modes de financement des hôpitaux fondés sur chaque item des budgets dérivés (les items sont
les catégories d’intrants ou d’activités, comme les soins infirmiers aux patients hospitalisés, l’imagerie
diagnostique et les traitements) sont basés sur l’agrégation de la somme des items. Les limites de cette
approche sont semblables à celles décrites pour les budgets globaux, à savoir que les données historiques
pour calculer les coûts des départements perpétuent les inégalités et n’encouragent pas une gestion
efficiente ou appropriée des ressources. Cette approche permet d’ailleurs aux hôpitaux de manipuler les
coûts déclarés en incluant sciemment les frais généraux dans les différents départements pour maximiser
les recettes. Le principal avantage de cette approche est sa capacité à canaliser le financement vers des les
domaines prioritaires. Bien qu’il ne soit pas commun, ce mode de financement est utilisé dans certaines
provinces canadiennes.6 La Suède et la Hongrie font partie des pays qui ont abandonné le financement
fondé sur chaque item pour adopter le FBA.16
3
Quel est l’effet de levier des dépenses sur les
soins hospitaliers?
Historiquement, il ne suffit pas de changer un mode de financement des hôpitaux pour augmenter les
volumes, améliorer la qualité ou changer les résultats cliniques.62, 63, 64 Toutefois, les structures d’incitation
inhérentes à des modes de financement peuvent-elles être mise à profit pour influer sur les services
hospitaliers? Si oui, à quels groupes de patients et à quelles fréquences? Pour aborder cette question plus
en détail, il convient d’examiner les données probantes sur la relation entre les leviers de financement et
les comportements des hôpitaux.
9
Il y a une abondance de données empiriques illustrant la relation entre les mécanismes de financement
et les comportements des hôpitaux, la majorité apparaissant au cours des deux dernières décennies. Les
toutes premières données sur le FBA provenaient des États-Unis, où le FBA a été mis en œuvre en 1983
à l’aide des groupes de diagnostic. Selon une étude comparant les indicateurs d’avant et d’après la mise
en œuvre du FBA, les séjours ont raccourci65 et les soins en phase postaiguë ont augmenté.66, 67 Dans un
examen de 28 pays, le contrôle des variables structurelles et des changements longitudinaux dans le
financement des hôpitaux, Moreno-Serra et Wagstaff ont confirmé que le FBA a été associé à la réduction
des séjours, mais également à une augmentation des dépenses hospitalières totales.13 En fournissant des
incitations pour réduire des séjours hospitaliers, le FBA a été associé à une augmentation de l’efficacité
technique. Toutefois, la diminution des coûts par décharge n’a pas été associée à des économies globales
du système de santé en raison des volumes croissants de patients traités.
Un examen des expériences des quatre pays ayant adopté le FBA a constaté qu’au Danemark, le volume et
les dépenses hospitalières ont augmenté, mais il n’est pas clair si ces changements sont attribuables au FBA.60
Les résultats pour la Suède étaient mitigés. Les premiers travaux ont constaté que les hôpitaux financés sur la
base des activités ont été plus efficients que ceux utilisant des budgets globaux68 en raison de l’augmentation
du volume et diminution du coût. Ce résultat a été attribué à la transition vers des soins en phase postaiguë.69
En revanche, des travaux menés ultérieurement en Suède ont constaté que, dans les hôpitaux qui ne sont
pas financés selon le mode de FBA, la productivité a baissé, les dépenses ont augmenté et le surcodage
s’est profilé. 70, 22 En Norvège, une expérience dans les conditions naturelles a révélé une augmentation du
volume71, 72 et des coûts73 ainsi qu’une diminution de l’efficience.72 La ville de Victoria, en Australie, a été
la première à adopter le FBA, ce qui a donné lieu à des durées de séjour plus courtes, bien que les résultats
soient minés par l’augmentation des dépenses totales pour stimuler l’activité clinique et améliorer l’accès aux
soins.60, 20 Des travaux plus récents montrent des effets d’efficacité mitigés.22
Une comparaison des statistiques hospitalières de 30 pays de l’OCDE montre que ceux qui ont adopté
le FBA ont connu une transition plus rapide des soins hospitaliers vers des soins ambulatoires que les
autres.74, 22 D’autres résultats sont mitigés : selon une étude d’évaluation de l’efficience de 729 hôpitaux
en Norvège, en Suède, en Finlande et au Danemark, l’amélioration de l’utilisation des ressources ne peut
pas être attribuée au FBA.75 Une autre analyse des 184 hôpitaux de ces quatre pays montre des disparités
importantes dans l’efficience,76 mais aucune n’est attribuée au FBA.
L’Angleterre a recours à un système connu sous le nom de paiement selon les résultats, dont l’objectif est
de fournir des incitations économiques pour récompenser les hôpitaux qui ont amélioré l’efficience et la
qualité. Pourtant, l’accent a été mis, dès le début, sur l’efficience des hôpitaux grâce à la mise en œuvre
du FBA.77 Une comparaison des fiducies qui ont mis en œuvre le FBA à celles qui n’ont pas constaté une
augmentation du volume de patients dans les fiducies du FBA.78 Selon une autre analyse des hôpitaux
anglais, ceux qui sont financés selon le mode de FBA ont enregistré une augmentation des activités et une
réduction des durées de séjour.33 Ces résultats sont, d’autre part, confirmés par le fait que la mise en œuvre
récente du mode de FBA en Allemagne a donné lieu à des durées de séjour plus courtes, tout comme en
Italie et en la Hongrie.22, 10, 79
Quelques thèmes communs se dégagent de l’examen des études portant sur la mise en œuvre du FBA :
alors que la durée des séjours a tendance à diminuer, le volume des hospitalisations et le total des coûts
hospitaliers ont tendance à augmenter. Or, au même moment, les données probantes sur l’efficience
technique (coût par admission) sont mitigées. Cependant, la plupart des études sont marquées par les effets
10
confondus, telle la réforme de la rémunération des médecins, qui risquent d’amoindrir les liens entre le
FBA et le volume ou le coût. Par conséquent, il est difficile de tirer des conclusions sans équivoque sur la
corrélation entre le FBA et le rendement des hôpitaux.
3.2Rémunération au rendement
La rémunération au rendement n’est pas un mode de financement basé sur les activités. Les dispositifs
incitatifs de la rémunération au rendement visent essentiellement la qualité des soins dispensés et
comprennent souvent des normes ou des critères de qualité, alors que le financement basé sur les activités, le
paiement à l’acte et le financement basé sur chaque item portent sur les mesures incitatives à prendre pour
atteindre un volume et une clientèle « souhaitable ». La rémunération au rendement peut compléter l’un de
ces mécanismes de financement des hôpitaux en établissant un lien formel entre les fournisseurs de soins de
santé (c.-à-d. les hôpitaux ou les médecins) et la qualité. La rémunération au rendement constitue, pour ce
qui est des soins hospitaliers, un cadre pour fournir aux hôpitaux des incitations les poussant à adopter des
pratiques afin d’atteindre des résultats jugés satisfaisants par les concepteurs du mécanisme de financement.
La rémunération au rendement prend généralement la forme d’une rémunération supplémentaire aux
hôpitaux pour atteindre des seuils précis ou améliorer des mesures de qualité. Bien qu’en général, les
mesures de la qualité technique des hôpitaux évaluent les processus, et les résultats, elles comprennent
aussi des mesures de l’expérience des patients et de la pertinence des soins. Les indicateurs de processus
de la haute qualité technique pourraient inclure le taux des patients qui reçoivent des bêtabloquants après
un infarctus aigu du myocarde (IAM) ou le calendrier d’administration des antibiotiques préopératoire
aux patients chirurgicaux. D’autre part, les indicateurs de résultats de qualité technique comprennent
les taux de réadmission ou d’infections du site opératoire. Alors que Petersen, dans sa synthèse de la
documentation sur la rémunération au rendement en 2005,80 a constaté qu’il existe très peu d’exemples de
programmes de rémunération au rendement en milieu hospitalier et, en vue de leur succès, a recommandé
que les hôpitaux bénéficient d’un soutien politique et de gestion ferme, d’une marge de manœuvre pour
l’innovation et d’un solide système d’information en santé.
Les bailleurs de fonds des hôpitaux dans certains pays sont en train d’intégrer les composants de la
rémunération au rendement dans le FBA. L’exemple le plus marquant de ces initiatives récentes est le
programme américain Medicare qui définit les infections nosocomiales à l’hôpital comme un indicateur de
qualité. Ainsi, les hôpitaux n’obtiennent pas de paiements plus élevés basés sur les DRG lorsqu’on détecte
des cas d’infection nosocomiale chez des patients, même si ces derniers sont souvent attribués à des
groupes de maladies analogues complexes et leurs traitements sont plus coûteux pour l’hôpital. Tout en
associant les exigences en matière de déclaration avec une nouvelle variable « présent à l’admission », ce
changement dans les paiements devrait ne concerner que les 0,2 p. 100 des dépenses de Medicare pour les
hôpitaux.81 Medicare est également en train d’évaluer les options de réduction des paiements aux hôpitaux
en fonction des taux de réadmission non prévue.82
Un programme de rémunération au rendement qui vient compléter le budget global est actuellement
en étude en Colombie-Britannique (C.-B.). Un programme pilote de rémunération au rendement pour
désengorger le service d’urgence aurait diminué les temps d’attente en salle d’urgence.83 Ce programme
a ensuite été élargi à d’autres hôpitaux de la province et le fond de financement a été augmenté.84
Les inconvénients des programmes de rémunération au rendement tiennent à la demande accrue sur
les systèmes d’information des hôpitaux et aux coûts du travail de collecte et de communication des
informations de qualité. Par exemple, de nombreux indicateurs de processus, tels les bêtabloquants
11
prescrits à la sortie des patients d’IAM, sont difficiles à surveiller dans les hôpitaux canadiens avec
des ensembles de données normalisées existants. Toutefois, la généralisation des dossiers médicaux
électroniques qui saisissent ces renseignements comme une norme de soins peut faciliter l’utilisation
accrue des indicateurs de qualité des soins pour la rémunération au rendement.
4Comment les politiques de financement des hôpitaux influent sur la qualité et le volume des soins, ainsi que
sur l’accès aux services?
S’inspirant de l’Institut de médecine, les politiques de financement devraient fournir des incitations pour
une prestation en temps opportun de soins efficaces, efficients, équitables, sans danger et axés sur le
patient.85 La capacité à atteindre ces six objectifs sera influencée par la qualité et le volume des services
et par l’accès à ces services. En conséquence, les données probantes sur les relations entre les politiques
de financement des hôpitaux et ces trois facteurs sont examinées dans le présent rapport. Bien que toutes
les politiques de financement soient incluses dans l’étude, la majorité des conclusions ont lié le FBA à la
qualité et au volume des services ainsi qu’à l’accès à ces services.
4.1Qualité
Comme il est indiqué précédemment, les mesures d’incitation du FBA visant les hôpitaux consistent en la
réduction des durées de séjour, l’augmentation du volume et la diminution des coûts. Bien que la réduction
des coûts puisse entraîner des gains d’efficacité, il faut se protéger des effets inappropriés sur les soins pour
s’assurer que les gains en efficacité ne sont pas atteints au détriment de la qualité des soins. Les analyses
des données de Medicare américain n’ont relevé aucun changement dans la mortalité attribuable au FBA.86,
87, 66
Les premiers travaux n’ont constaté aucun changement notable dans les indicateurs de qualité pour
les six maladies chroniques courantes selon les données hospitalières des États-Unis,65 alors que des études
menées plus tard d’autres travaux ont montré que les processus de soins se sont améliorés, que la mortalité à
l’hôpital est demeuré inchangée, mais que les patients étaient moins stables après leur sortie.64
En Angleterre, les indicateurs de qualité n’ont pas laissé entendre une baisse de la qualité des soins
hospitaliers associée au FBA.33 Dans une étude récente sur le FBA, le coût et la qualité, Forgione et coll.74
n’ont relevé aucune relation entre les pays adoptant le FBA et la mortalité, mais que les taux de mortalité
et de réadmission sont demeurés inchangés avec l’adoption du FBA en Italie.10 Dans une autre étude sur le
FBA de 28 pays, il a été établi que le lien entre le FBA et une diminution de la mortalité est faible.13 Bien
qu’en vertu du FBA, les hôpitaux ne soient pas encouragés à éviter la réadmission puisque les admissions
génèrent de nouveaux paiements et des données probantes montrent qu’aux États-Unis, les réadmissions
ne sont pas rentables pour la plupart des hôpitaux.88 Des travaux empiriques récents suggèrent que le
FBA peut inciter les hôpitaux à fournir des soins de meilleure qualité pour réduire les complications et
les réadmissions coûteuses.89 La mise en œuvre du FBA a également été corrélée aux efforts accrus pour
surveiller la qualité des hôpitaux. À Victoria (Australie), le FBA a été introduit en même temps comme un
vaste programme pour contrôler et évaluer la qualité des hôpitaux,20 dont certains aspects comprennent
des plans d’assurance de la qualité, des indicateurs de réadmission et des sondages sur la satisfaction des
patients. En Allemagne, un système national de surveillance de la qualité dans les hôpitaux a été mis en
œuvre de concert avec le FBA.22 En France, il existe des plans pour surveiller les infections nosocomiales,
les accidents transfusionnels et des événements graves, parallèlement à la mise en œuvre du FBA.22 En
outre, les données cliniques et administratives pour étayer les initiatives de FBA sont maintenant utilisées
en milieu hospitalier pour améliorer la qualité.90, 91, 92
12
Nous avons trouvé une seule référence récente à l’évaluation de la satisfaction des patients après la mise
en œuvre du FBA qu’en Norvège, où des enquêtes ont révélé que la satisfaction des patients à l’égard des
soins hospitaliers a augmenté en raison de la réduction des temps d’attente qui a été attribuée au FBA.93
4.2Volume
Comme le FBA est explicitement conçu pour inciter les augmentations de volume et des activités, il serait
étonnant de trouver des données probantes suggérant le contraire. Parmi les pays qui ont mis en place le
FBA, il y a des résultats cohérents reliant le FBA à l’augmentation du volume des soins hospitaliers, tels
que ceux rapportés à Victoria (Australie), en Norvège, en Italie, en Suède et ailleurs.60, 20, 22, 13
Bien qu’on s’attende à voir une augmentation généralisée du volume, il y a des documents aux
États-Unis qui lient l’importance de l’augmentation du volume à l’essor des activités marginales. Ce
phénomène est observé dans les hôpitaux de cardiologie, d’orthopédie et de chirurgie,94, 95, 17, 96, 97 et les
données probantes se dégagent dans d’autres pays où les hôpitaux qui se concentrent sur les secteurs de
soins dans lesquels ils estiment avoir un avantage concurrentiel.98, 22 En outre, l’expérience américaine,
en particulier, met en évidence les effets des conflits entre la participation financière des médecins, les
montants de paiement et les taux d’utilisation.99, 100, 101
Au Canada, il y a eu des initiatives ciblées de FBA pour augmenter le volume des procédures ou des
services dont le temps d’attente est long comme un moyen d’y accroître l’accès. Décrites comme « un
financement supplémentaire » axé sur le volume et le coût, ces initiatives visent le remplacement de
la hanche et du genou, la chirurgie de la cataracte (Colombie-Britannique, Ontario) ainsi que certaines
procédures cardiaques et d’imagerie (Ontario). Selon les rapports de l’Institute for Clinical Evaluative
Sciences (ICES) et de l’ICIS, les hôpitaux n’ont pas remplacé des interventions chirurgicales prioritaires
par des chirurgies non prioritaires,102, 103 ce qui suggère que les hôpitaux ont sans doute des capacités
excédentaires en vertu de leur budget global.
Bien que cet examen porte sur les hôpitaux, il est important de noter le rôle essentiel que les médecins
jouent dans le volume des soins hospitaliers. Il existe une relation directe entre le volume et la
rémunération des médecins. Les incitations financières pour raccourcir les durées de séjour et augmenter le
nombre (et l’acuité) des patients sont susceptibles d’d’influer différemment le comportement des médecins
salariés de celui des médecins rémunérés à l’acte. Dans cette perspective, le financement des hôpitaux
ne devrait pas être considéré indépendamment de la structure utilisée pour rémunérer les fournisseurs de
services de santé (comme les médecins).
Les systèmes de FBA qui reposent sur de simples mesures de l’augmentation du volume sont
problématiques, car des augmentations « nominales » peuvent être crées par la manipulation de la
définition des épisodes de soins (par exemple en distinguant les épisodes aigus de ceux de réadaptation),
ou par l’admission de patients pour des services offerts auparavant sur une base ambulatoire (par exemple
la coloscopie). Ce type d’activité est connu comme étant le « dégroupement ». La création indue d’épisodes
peut être éliminée par des règles de pratique bien définies pour régir tout dégroupement inapproprié.
13
4.3Accès
L’accès aux services de l’hôpital continue d’être le sujet de nombreuses critiques du secteur hospitalier
canadien.9 Ici, les données probantes sur la relation entre la méthode de financement des hôpitaux et
l’accès sont examinées du point de vue de la rapidité (temps d’attente), de l’accessibilité géographique et
de l’équité d’accès et proviennent des hôpitaux financés selon le mode de FBA.
Dans de nombreux pays, le FBA a permis de réduire les temps d’attente en augmentant le volume.104, 105, 22, 20
Toutefois, à la lumière des données probantes sur la relation entre le volume et les activités les plus rentables,
on peut s’attendre à ce que des temps d’attente diminuent de façon inégale entre les activités , et ce, en
fonction de la profitabilité.
L’accès géographique aux services de santé dans les hôpitaux est surveillé de près dans plusieurs pays qui
ont mis en œuvre du FBA. La quête d’économies d’échelle peut entraîner la concentration (la centralisation)
de certains services hospitaliers dans les centres urbains. La concentration est souhaitable si elle conduit à de
meilleurs résultats cliniques, comme dans les cas des soins spécialisés de pointe, mais elle peut aussi réduire
la capacité des hôpitaux dans certains domaines cliniques si elle évolue de façon non planifiée. La réduction
de l’accès géographique est aussi directement liée à l’équité d’accès, parce que le statut socio-économique a
été inversement corrélée à la distance parcourue pour recevoir des soins – les patients les plus pauvres font
moins de longs trajets et ont une plus grande prévalence de maladies chroniques.106
Sélection des risques : le processus de restriction de l’accès aux soins hospitaliers pour les patients non
rentables (groupes de patients dont les coûts sont élevés par rapport aux paiements) ou la préférence
accordée au traitement des groupes de patients dont les coûts sont faibles par rapport aux paiements est
une menace possible à un accès équitable associé au FBA. Des données probantes aux États-Unis montrent
que les directeurs d’hôpital adoptent des comportements visant à réduire l’accès pour les patients moins
rentables (revenus moins coût prévu).7 Or, ce phénomène de sélection des risques apparaît maintenant
aussi dans d’autres pays.107 Il est, par conséquent, complexe et politiquement délicat d’établir des montants
de paiement.108 Le processus, s’il fonctionne, devrait mener à des changements dans l’efficacité plutôt qu’à
une augmentation des coûts hospitaliers pour restreindre l’accès à des activités moins rentables. 109, 110, 22
L’établissement des montants de paiement est crucial pour garantir l’accès aux services dont les frais
d’hospitalisation sont notoirement difficiles à prédire, comme la santé mentale et la pédiatrie. Des
subventions ciblées pour les activités non incluses dans les montants de paiement, comme l’enseignement
ou la recherche, qui sont financées séparément dans la plupart des pays, peuvent réduire la probabilité de
comportements de sélection des risques.111, 7, 28
5Harmonisation des politiques de financement pour améliorer l’efficience, la qualité et la pertinence
5.1
Modèles de financement basé sur la population
Les variations dans le volume et le coût des soins hospitaliers aux États-Unis sur une base géographique
sont bien documentées , mais elles ne sont pas expliquées au regard des différences d’âge, de la charge
de morbidité et des facteurs socio-économiques.112, 113, 114, 63 Ces variations qui reflètent une surutilisation
ou une sous-utilisation soins hospitaliers sont observées dans un large éventail de soins sensibles à l’offre
et la préférence dispensés dans les hôpitaux.115 En réponse à des différences dans les coûts hospitaliers et
l’utilisation observées au Canada, des méthodes de répartition basées sur cette dernière pour tenir compte
des besoins de cette dernière sont à l’étude dans plusieurs provinces comme base de financement régional.4
14
Les modèles de financement basé sur la population utilisent les données existantes sur des soins médicaux,
hospitaliers et en phase post-aiguë ainsi que sur des données démographiques pour établir les dépenses de
la population d’une région sur une période de temps déterminée.
Le financement des hôpitaux selon les GDC est, à bien des égards, complémentaire aux méthodes de
financement basé sur la population. En premier lieu, on utilise un modèle de financement basé sur
la population pour affecter des fonds du secteur de la santé aux régions en fonction des besoins des
résidents 116, 111 et des différences légitimes des coûts des intrants. Dans un deuxième temps, compte tenu
de leurs allocations basé sur la population, les régions payent les hôpitaux en fonction de leurs activités
réelles, généralement en utilisant une méthode basée sur des GDC. Des exemples de cette conception se
trouvent en Australie et en Norvège,18 même si, comme l’a souligné Palmer117, il faut concilier les objectifs
concurrents d’équité et d’efficacité entre les deux méthodes.
Certains pays, y compris le programme Medicare aux États-Unis, choisissent d’utiliser le FBA pour
financer 100 p. 100 des activités hospitalières. Des exemples plus récents de ce mouvement comprennent
l’Angleterre, la France et l’Allemagne. En raison des effets perturbateurs prévus, une période de transition
au cours de laquelle les sources combinées de financement sont appliquées pour faciliter la mise en
œuvre du FBA dans ces pays. La période de transition annoncée était de six ans en Angleterre, de cinq
ans en Allemagne et de quatre ans en France (même si elle a été prolongée plus tard). Au cours de la
période de transition dans ces pays, le montant maximal de la diminution du financement des hôpitaux
a été « plafonné » : la limite était de 2 p. 100 du financement des hôpitaux en Angleterre, de 3 p. 100 en
Allemagne, alors qu’il n’y avait pas de limite en France.28
Le programme Medicare des États-Unis a également intégré des ajustements aux montants de paiement des
GDC pour tenir compte des différences de prix des intrants ou de caractéristiques de la population régionale.
Plus précisément, les montants de paiement ont été ajustés en fonction des taux de salaire régionaux, des
coûts d’enseignement et de recherche et d’une « part disproportionnée » de patients non assurés.118 Une
stratégie similaire a été adoptée en Australie, mais dans une forme plus simple, avec des ajustements aux
montants de paiement pour les hôpitaux dans les régions rurales et isolées.20
5.3Combinaison des caractéristiques du FBA et de ceux des budgets globaux
Il y a des données probantes solides montrant que, en raison de la croissance en volume, le FBA est lié
à une augmentation des dépenses totales des hôpitaux. En revanche, les budgets globaux contiennent
efficacement la croissance de coût, mais ils encouragent le rationnement des services hospitaliers.
Certains pays ont tiré profit des points forts et essayé de contourner les points faibles des deux méthodes
en mettant en œuvre une « combinaison » du FBA et des budgets globaux. Des exemples comprennent
Victoria (Australie), le Danemark, la Suède, le Norvège et l’Italie. La proportion du financement des
hôpitaux couverte par le FBA varie. Bien qu’il y ait un appui théorique pour couvrir les coûts fixes avec
les budgets globaux (et les coûts variables avec le FBA), la proportion de financement couverte par le
FBA est souvent assujettie à des considérations de politique et aux négociations entre le bailleur de fonds
et les hôpitaux. À Victoria (Australie), la part du financement de l’hôpital selon le FBA est de 60 p. 100.
En Norvège, elle est 40 p. 100, alors que la proportion varie entre 39 p. 100 et 52 p. 100 par comté au
Danemark,28 les variations étant similaires en Suède (jusqu’à 70 p. 100 à Stockholm).22
15
La ville de Victoria, en Australie, a été la première à adopter une approche de financement « combiné ».
Pour réaliser les objectifs stratégiques de réduction des listes d’attente et de maîtrise de l’augmentation
des coûts, elle a appliqué un modèle de financement novatrice à deux volets.20 Dans le premier élément,
les montants de paiement des GDC ont été divisés en composantes fixes et variables et établis à un niveau
d’efficacité de référence (qui n’est pas le coût moyen), avec de simples ajustements pour les hôpitaux dans
les régions rurales et isolées. Le deuxième élément consistait en un « débit » d’un fond de financement
pour encourager l’augmentation du volume, semblable aux programmes de financement progressif du
Canada, mais à un niveau beaucoup plus élevé, soit à 7 p. 100 des coûts hospitaliers.20, 50 Une approche
analogue a été appliquée dans d’autres États australiens, mais ces derniers ont « rabaissé » les montants de
paiement selon des GDC si les objectifs de volume n’étaient pas atteints.50
5.4Redéfinition des GMA – « Regroupement des épisodes »
Il est également possible de créer de nouvelles classifications des épisodes de soins qui « regroupent »
la consultation préadmisison, l’hospitalisation et les soins en phase postaiguë en un seul montant de
paiement, y compris la rémunération des médecins.119, 120, 121 En éliminant les silos de financement, on
renforcera la coordination et la collaboration entre les services et rendra ainsi les établissements et les
cliniciens également responsables du volume, ainsi que du coût total d’un épisode de soins.50, 100 En plus,
on supprimera le risque de transfert de coûts entre les secteurs122 et améliorera vraisemblablement les
mesures de qualité.121, 123 Le regroupement dans tous les secteurs exerce un attrait considérable au Canada,
où le bailleur de fonds est également responsable des coûts et de la qualité dans le continuum des soins.
En général, des définitions plus vastes des épisodes de soins donnent lieu à une plus grande variabilité
dans le traitement des patients et à la difficulté d’établir des taux de rémunération équitables. Le plus
grand obstacle à l’obtention du soutien en faveur d’une réaffectation des ressources entre les secteurs
consiste à changer les relations entre les médecins et les hôpitaux ainsi qu’à contraindre les médecins à
assumer une partie du risque financier124 tout assurant l’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins.
Au Canada, nous devons déployer davantage d’efforts pour lier les épisodes hospitaliers, la rémunération
des médecins et les soins en phase postaiguë et en déterminer la valeur. Néanmoins, cette voie nous
permet très probablement de trouver des mécanismes de financement des épisodes de soins qui tiennent au
moins compte de l’hospitalisation.
5.5Organismes de soins responsables
On a récemment proposé, dans le cadre de la réforme des systèmes de paiement des fournisseurs et de
prestation des services de santé aux États-Unis, de créer de nouvelles entités, des organismes de soins
responsables (OSR).125, 126, 127 Ces organismes sont affiliés aux fournisseurs qui acceptent volontairement
de rendre compte du total des coûts par habitant ainsi que des mesures de qualité. Les OSR visent à
harmoniser les incitations financières avec la responsabilité de fournir des services économiques et de
grande qualité tout au long du continuum des soins. Bien qu’il soit encore tôt pour évaluer officiellement
les OSR, ils retiennent une grande attention. 128 Des modèles comme celui des OSR pourraient être utiles au
Canada, lorsque le Canada aura élaboré des mécanismes de financement pour plusieurs secteurs, y compris
pour la rémunération des médecins, l’usage des produits pharmaceutiques et les soins en phase postaiguë.
16
6Recommandations concernant les politiques sur le financement des hôpitaux
La volonté politique actuelle de réformer les modes de paiement des hôpitaux au Canada est une occasion
d’appliquer des données probantes issues des réformes des systèmes de santé dans d’autres pays pour
éclairer ces discussions. Les budgets globaux se heurtent à des limites importantes et bien qu’il soit
possible de s’attaquer aux inégalités géographiques en adoptant d’autres méthodes d’allocation des fonds
basées sur la population, cette possibilité ne semble pas résoudre les questions sur la meilleure façon de
financer des hôpitaux individuels. Heureusement, il existe une vaste documentation décrivant la politique,
les effets techniques et pratiques des solutions alternatives au financement des hôpitaux. La limitation
des données probantes réside dans le fait que les résultats publiés sont inévitablement liés à des contextes
politiques et des systèmes de santé particuliers, et les données probantes ne sont pas les mêmes d’un pays
à l’autre. Par exemple, le système américain basé sur les GDC est bien rodé, alors que d’autres pays, dont
les caractéristiques des politiques et des systèmes sont plus proches de ce que nous trouvons aujourd’hui
au Canada, offrent moins de données probantes qui répondent directement aux questions à l’étude, ce qui
rend plus difficile de tirer des conclusions concernant les effets au Canada.
Les discussions sur le financement des hôpitaux débouchent inévitablement sur la question de savoir si
les hôpitaux privés ou cliniques peuvent fournir le même service à un prix inférieur, ou si des patients
potentiels devraient payer de leur poche pour les listes d’attente, bien que le présent document ne porte
pas sur ce point. Il est important de souligner que les débats concernant les prestataires privés sont
totalement distincts de ceux sur les mécanismes de financement des hôpitaux. Cette étude repose sur
l’hypothèse que tous les soins hospitaliers au Canada continue d’être fournis et financés publiquement.
Les points forts des systèmes fondés sur des GDC résident dans leur capacité à définir les « produits
hospitaliers » et à attirer l’attention des cliniciens et des directeurs sur le processus de « production ». Les
résultats de la mise en œuvre du FBA à l’échelle internationale sont mitigés, notamment concernant la
réduction de la durée d’attente et l’augmentation des dépenses des hôpitaux. En tenant compte des limites
des expériences d’autres pays, plusieurs provinces mettent en œuvre des politiques de financement basé
sur les activités pour financer en partie les hôpitaux. Au Canada, le soutien aux politiques de financement
basé sur les activités n’est pas généralisé. Le FBA est appuyé par un certain nombre d’intervenants, dont
l’Association médicale canadienne,129 la British Columbia Medical Association,130 l’Association des hôpitaux
de l’Ontario131 et l’Ontario Medical Association.29 La Commission Kirby l’a également recommandé comme
un moyen d’atteindre l’efficience.132 Toutefois, l’Association canadienne des soins de santé133 et Médecins
canadiens pour le régime public134 sont inquiets des conséquences inattendues du FBA sur le système de
santé, tel l’accent mis sur le volume sans indicateurs de qualité correspondants.
Tout indique que certaines provinces ont décidé que les risques de la réforme du financement des
hôpitaux adoptant un FBA sont moindres que le maintien du statu quo. Compte tenu de ces orientations,
il existe des possibilités d’utiliser les meilleures données probantes afin de réduire les temps d’attente et
d’obtenir des services de santé de grande qualité. En outre, étant donné que le FBA est perçu comme un
complément aux autres programmes de financement des hôpitaux, le Canada a le temps de se pencher
sur des considérations importantes comme le développement de systèmes de données, la surveillance de
l’intégrité des données, l’amélioration de la disponibilité de renseignements importants et l’extension
des programmes de formation. S’agissant de mettre actuellement en œuvre le FBA au Canada, les
recommandations suivantes visent à fournir aux responsables des politiques des renseignements
importants sur les leviers de financement et les comportements des hôpitaux.
17
6.1Intégrer le FBC dans la « boîte à outils » du financement pour accroître les activités et diminuer les listes d’attente
Utiliser le FBA pour fournir des incitations à l’augmentation du volume des activités. Il faut établir
les montants des paiements versés aux hôpitaux de sorte qu’ils encouragent ces derniers à produire
avec efficience des niveaux d’activité souhaitables en fonction des besoins de la population. En guise
d’expérience, de nombreux pays financant leurs hôpitaux en combinant l’approche de FBA et celle de
budget global ont établit le taux de FBA selon la proportion des coûts variables sur les coûts totaux, soit
environ 40 p. 100 du total du financement actuel des hôpitaux.
Freiner la hausse des dépenses hospitalières proportionnellement à l’accroissement des activités et les
« plafonner ». Des volumes supplémentaires selon le FBA doivent être rémunérés à un coût marginal ou
liés à la réalisation des priorités politiques.
Fonder les montants de paiement sur les meilleures pratiques et non sur le coût moyen. Les montants
des paiements peuvent varier selon la province et devraient être régulièrement revus pour refléter
les changements dans les activités voulues et les nouvelles technologies. Il faut déployer des efforts
supplémentaires pour aider les hôpitaux à distinguer les coûts de l’enseignement et de la recherche des
activités de soins aux patients.
Prendre un engagement à long terme à l’égard du FBA. Il faut non seulement convaincre les hôpitaux que
la structure d’incitation du FBA leur permet changer leur comportement et leur capacité au fil du temps,
mais aussi, face au relâchement des budgets et aux renflouements, que les directeurs d’hôpital renoncent à
mettre œuvre des mesures visant à améliorer l’efficience.
Envisager une mise en œuvre progressive. Bien qu’une mise en œuvre énergique soit nécessaire pour
induire un changement de comportement de la part des directeurs d’hôpital, la proportion du financement
des hôpitaux axée sur les activités (FBA) devrait être échelonnée sur plusieurs années. Il convient de
recourir à la modélisation afin de prévoir les effets d’autres mécanismes de financement des hôpitaux et
de réduire des conséquences imprévues pour les hôpitaux ou les patients.
Les principaux risques des politiques tiennent à la compréhension des facteurs critiques de succès pour
la mise en œuvre; à un établissement inexact des montants de paiement ou d’autres composantes de
la formule – ce qui provoquerait des comportements indésirables de la part des hôpitaux; à des profils
géographiques qui ont créé des monopoles naturels résistants aux montants des paiements; ainsi qu’aux
politiques sur l’évolution des capacités. Comme le FBA serait mis en œuvre dans les pays densément
peuplés, on ne sait pas trop dans quelle mesure ce mode de financement convient aux provinces moins
peuplées. Par ailleurs, les menaces pour la qualité des services hospitaliers et l’accès à ces derniers
(question de rapidité, de géographie et d’équité) doivent faire l’objet d’une surveillance rigoureuse.
18
6.2Se préparer pour les changements dans les hôpitaux
Les hôpitaux dont les coûts sont élevés subiront des pressions pour changer rapidement leurs pratiques.
Ils peuvent alors changer la composition de leur clientèle ou réajuster leur capacité. On peut limiter
la réduction du financement des hôpitaux en établissant des « plafonds ». De nombreux hôpitaux ne
connaissent pas avec précision les coûts de chaque patient. Il faudrait encourager l’établissement des
coûts au niveau des patients dans les hôpitaux, ainsi qu’élaborer des normes provinciales, les mettre en
application et les suivre de près.
Il faut surveiller des aspects importants des hôpitaux, notamment les changements au niveau des activités,
du rendement financier et de la pertinence des soins.
6.3Se préparer pour des changements dans d’autres secteurs
Les pressions exercées pour réduire la durée d’hospitalisation et augmenter le recours à des services
externes auront une incidence sur l’acuité des patients qui reçoivent leur congé de l’hôpital. Comme
l’acuité et le volume des patients qui ont recours à des soins en phase postaiguë augmentent, il faut
réajuster en conséquence la capacité de prestation des services en phase postaiguë et augmenter les
services ambulatoires.
6.4Adapter les GMA+ ou élaborer un système de classification des patients pour le FBA
Le FBA nécessite un système de classification qui est semblable à celui des GDC, qui est transparent
et simple et qui bénéficie d’un soutien clinique. Ce système de classification est élément essentiel du
FBA. Le mode de financement axé sur les GMA+ est complexe et opaque pour les directeurs d’hôpital
et les cliniciens et les nombreuses mises au point pour tenir compte des interventions, des interventions
signalées, des activités à l’extérieur des hôpitaux et des niveaux de comorbidité ont des effets dissuasifs
sur le remboursement en fonction des coûts. Bien que l’approche de GMA+ ne doive pas être adoptée dans
le financement des hôpitaux, il faut encourager l’ICIS à jouer un rôle important dans la coordination de
l’élaboration d’un système pancanadien de classification des résultats hospitaliers aux fins de paiement.
19
7RÉFÉRENCES
1. Institut canadien d’information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé. Ottawa
(Ontario) : ICIS, 2009.
2. —. Le coût des séjours à l’hôpital : D’où viennent les variations. Ottawa (Ontario) : ICIS, 2008.
3. —. Les soins de santé au Canada. Revue de la dernière décennie . Ottawa (Ontario) : ICIS, 2009.
4. Organisation de coopération et de céveloppement économiques . Etude économique du Canada
2010. s.l. : OCDE, 2010. 1995-302(X).
5. Association des Centres d’accès aux soins communautaires de l’Ontario (ACASCO), la Fédération
des programmes communautaires de santé mentale et de traitement des toxicomanies de l’Ontario
et l’Association des hôpitaux de l’Ontario (OHA). Ideas and opportunities for bending the health care
cost surve. Advice for the government of Ontario. Toronto : Ontario Hospital Association, 2010.
6. McKillop, I., Pink, G.H. et Johnson, L.M. Acute care in Canada. A review of funding, performance
monitoring and reporting practices. Ottawa (Ontario) : ICIS, 2001.
7. Antioch, K.M. et Walsh, M.K. The risk-adjusted vision beyond casemix (DRG) funding in Australia.
European Journal of Health Economics. 2004, 5 : 95-109.
8. Street, A., et Duckett, S. Are waiting lists inevitable? Health Policy. 1996, 36 : 1-15.
9. Deber, R., Lam, K.C.K., Roos, N., Walld, R., Finlayson, G.S. et Roos, L. Canadian healthcare: Need
and utilization in an almost-universal system. Harvard Health Policy Review. 2008, 9(1) : 46-55.
10. Louis, D., Yuen, E.J., Braga, M., Cicchetti, A., Rabinowitz, C., Laine, C. et Gonnella, J.S. Impact of
a DRG-based hospital financing system on quality and outcomes of care in Italy. Health Services
Research. 1999, 34(1) : 405-415.
11. Goldfield, N. The Evolution of Diagnosis-Related Groups (DRGs): From Its Beginnings in Case-Mix
and Resource Use Theory, to Its Implementation for Payment and Now for Its Current Utilization for
Quality Within and Outside the Hospital. Quality Management in Health Care. 2010, 19(1) : 3-16.
12. Busse, R., Schreyogg, J. et Smith, P.C. Editorial: Hospital case payment systems in Europe. Health
Care Management Science. 2006, 9 : 211-213.
13. Moreno-Serra, R. et Wagstaff, A. System-Wide Impacts of Hospital Payment Reforms: Evidence
from Central and Eastern Europe and Central Asia. Working Paper 4987. Washington (États-Unis) :
Development Research Group, Human Development and Public Services Team, The World Bank, 2009.
14. Fetter, R.B., Shin, Y., Freeman, J.L., Averill, R.F. et Thompson, J.D. Case Mix Definition by
Diagnosis-Related Groups. Medical Care. 1980, 18(2)S : 1-53.
15. Fetter, R.D., Brand, D. et Gamache, D. DRGs: Their Design and Development. Ann Arbor, MI : Health
Administration Press, 1991.
16. Duckett, S. Alberta Health Services Step-Wise Approach to Improving Allocative Efficiency in
Health Care. Institute of Health Economics Innovation Forum II. Edmonton (Alberta). 2009.
17. Ginsburg, P.B. Recalibrating Medicare payments for inpatient care. New England Journal of
Medicine. 2006, 355(20) : 2061-2064.
18. The Directorate for Health and Social Affairs. Activity-based funding of health services in Norway.
An assessment and suggested measures. Oslo (Norway) : The Norwegian Directorate for Health and
Social Affairs, 2007. 978-82-8081-092-2.
19. Duckett, S. Casemix development and implementation in Australia. [auteur du livre] G. de
Pouvourville et T. D’Aunno (éds.) J.R. Kimberly. The Globalization of Managerial Innovation in
Health Care. Cambridge : Cambridge University Press (p. 231-253), 2008.
20. Duckett, S.J. Hospital payment arrangements to encourage efficiency: the case of Victoria, Australia.
Health Policy. 1995, 34 : 113-134.
20
21. Eldridge, C. et Palmer, N. Performance-based payment: some reflections on the discourse, evidence
and unanswered questions. Health Policy and Planning. 2009, 24 : 160-166.
22. Ettelt, S., Thomson, S., Nolte, E. et Mays, N. Reimbursing highly specialised hospital services: the
experience of activity-based funding in eight countries. Londres : London School of Hygiene and
Tropical Medicine, 2006.
23. Vitikainen, K., Street, A. et Linna, M. Estimation of hospital efficiency - do different definitions and
casemix measures for hospital output affect the results? Health Policy. 2009, 89 : 149-159.
24. Wynn, B.O., Beckett, M., Hillborne, L., Scott, M. et Bahney, B. Evaluation of severity-adjusted DRG
systems: Interim report, WR-434-CMS. s.l. : RAND, 2007.
25. DRGs be over cooked? Or how fine a refinement is that? Aisbett, C. Munich (Allemagne) : Patient
Classification Systems International, 2010.
26. Street, A. et Maynard, A. Activity based financing in England: the need for continual refinement of
payment by results. Health Economics, Policy and Law. 2007, 2 : 419-427.
27. Schreyögg, J., Stargardt, T., Tiemann, O.et Busse, R. Methods to determine reimbursement rates for
diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Management
Science. 2006, Vol. 9, 3 : 215–223.
28. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Haalbaarheidsstudie voor de invoering
van een “all-in” pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen, KCE reports 121A. Bruxelles
(Belgique) : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), 2010.
29. OMA Hospitals’ Role and Funding Working Group. Hospitals’ Roles, Relationships and Funding:
OMA Principles to Stimulate Discussion. Toronto : Ontario Medical Association, 2010.
30. Arnaboldi, M. et Lapsley, I. Activity based costing in healthcare: A UK case study. Research in
Healthcare Financial Management. 2005, Vol. 10, 1 : 61-75.
31. Eaton, L. Ministers relaunch their payment by results scheme. British Medical Journal. 2006,
Vol. 333, 7560 : 170.
32. Duckett, S. et Jackson, T. Do the elderly cost more? Casemix funding in acute settings. [auteur du
livre] S. dans Nay R. et Garratt. Nursing older people: Issues and innovations. Sydney : Maclennan
& Petty : 3-17, 1999.
33. Farrar, S., Yi, D., Sutton, M., Chalkley, M., Sussex, J. et Scott, A. Has payment by results affected the
way that English hospitals provide care? Difference-in-differences analysis. British Medical Journal.
2009, 339 : b3047.
34. Street, A. Costing hospital activity: The experience with healthcare resource groups in England.
The European Journal of Health Economics. 2002, 3 (1) : 3-9.
35. Ghaffari, S., Doran, C., Wilson, A., Aisbett, C. et Jackson, T. Investigating DRG cost weights for
hospitals in middle income countries. International Journal of Health Planning and Management.
2009, 24, 251-264.
36. Jackson, T. Using computerised patient-level costing data for setting DRG weights: the Victorian
(Australia) cost weight studies. Health Policy. 2001, Vol. 56, 2 : 149-163.
37. Carter, G.M. and Farley, D.O. A longitudinal comparison of charge-based weights with cost-based
weights. Health Care Financing Review. 1992, Spring.
38. Lawson, R.A. The use of activity based costing in the healthcare industry: 1994 vs. 2004. Research
in Healthcare Financial Management. 2005, 10(1) : 77-94.
39. Clement, F.M., Ghali, W.A., Donaldson, C. and Manns, B.J. The impact of using different costing
methods on the results of an economic evaluation of cardiac care: microcosting vs gross-costing
approaches. Health Economics. 2009, 18 : 377-388.
40. Botz, C.K., Sutherland, J.M. et Lawreson, J. Cost Weight Compression: The Impact of Cost Data
Precision and Completeness. Health Care Financing Review. 2006, 27(3) : 1-12.
21
41. Carter, G.M., Newhouse, J.P. et Relles, D.A. How much change in the case mix index is DRG creep?
Journal of Health Economics. 1990, 9(4) : 411-428.
42. Hsia, D. C., Ahern, C. A., Ritchie, B. P., Moscoe, L. M. et Krushat, W. M. Medicare reimbursement
accuracy under the prospective payment system, 1985 to 1988. The Journal of the American
Medical Association. 1992, 268 : 896–899.
43. Silverman, E. et J. Skinner, J. Medicare upcoding and hospital ownership. Journal of Health
Economics. 2004, Vol. 23, 369-389.
44. Becker, D., Kessler, D. et McClellan, M. Detecting Medicare abuse. Journal of Health Economics.
2005, 24(1) : 189–210.
45. Audit Commission. PbR data assurance framework 2007/08. Findings from the first year of the
national clinical coding audit programme. Londres : Audit Commission, 2008.
46. Serden, L., Lindqvist, R. et Rosen, M. Have DRG-based prospective payment systems influenced the
number of secondary diagnoses in health care administrative data? Health Policy. 2003, 65 : 101-107.
47. Steinbusch, P.J.M., Oostenbrink, J.B., Zuurbier, J.J. et Schaepkens, F.J.M. The risk of upcoding in
casemix systems: A comparative study. Health Policy. 2007, 81 : 289-299.
48. Preyra, C. Coding response to a case mix measurement system based on multiple diagnoses.
Health Services Research. 2004, 39(4) : 1027-1046.
49. Institut canadien d’information sur la santé. Variations de codification dans la base de données sur les
congés des patients (DAD) - Exercices de 1996-1997 à 2000-2001. Ottawa (Canada) : ICIS, 2003.
50. Duckett, S. J. Casemix funding for acute hospital inpatient services in Australia. Medical Journal of
Australia. 1998, 169 : S17-S21.
51. Li, J., Huang, K.-Y., Jin, J. et Shi, J. A survey on statistical methods for health care fraud detection.
Health Care Management Science. 2008, 11 : 275-287.
52. Ignatova, I. et Edwards, D. Probe Samples and the Minimum Sum Method for Medicare Fraud
Investigations. Health Services Outcomes Research Methods. 2008, DOI 10.1007/s10742-008-0038-7.
53. Rosenberg, M.A. A Decision-Theoretic Method for Assessing a Change in the Rate of NonAcceptable Inpatient Claims. Health Services and Outcomes Research Methodology. 2001, 2 : 19-36.
54. Rosenberg, M.A., Fryback, D.G. and Katz, D.A. A statistical model to detect DRG upcoding. Health
Services and Outcomes Research Methodology. 2000, 1(3-4) : 233-252.
55. Marini, G. et Street, A. A transaction costs analysis of changing contractual relations in the English
NHS. Health Policy. 2007, 83(1) : 17-26.
56. Commission, Audit. Early lessons from payment results. s.l. : Audit Commission, 2005. www.audit-
commission.gov.uk/reports/NATIONAL-REPORT.asp?CategoryID=EN, Accessed 15/10/06..
57. Allen, P. Restructuring the NHS again: Supply side reform in recent English health care policy.
Financial Accountability and Management. 2009, Vol. 25, 4 : 373-389.
58. Fayerman, P. Up to 33,000 B.C. patients to get surgeries, medical procedures sooner. Vancouver Sun.
[En ligne] [Citation : 22 septembre 2010.] http://www.vancouversun.com/health/patients+surgeries+
medical+procedures+sooner/3564936/story.html.
59. Hackbarth, G., Reischauer, R. et Mutti, A. Collective accountability for medical care - toward
bundled payments. New England Journal of Medicine. 2008, Vol. 359, 1 : 3-5.
60. Street, A., Vitikainen, K., Bjorvatn, A. et Hvenengaard, A. Introducing activity-based financing:
a review of experience in Australia, Denmark, Norway and Sweden. University of York, UK : Centre
for Health Economics, 2007.
61. Kwon, S. Payment system reform for health care providers in Korea. Health Polic and Planning.
2003, 18(1) : 84-92.
22
62. Yasaitis, L., Fisher, E.S., Skinner, J.S. et Chandra, A. Hospital quality and intensity of spending:
Is there an association? Health Affairs. 2009, DOI 10.1377/hlthaff.28.4.w566.
63. Fisher, E.S., Wennberg, D.E., Stukel, T.A., Gottlieb, D.G., Lucas, F.L. and Pinder, E.L. The implications
of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care.
Annals of Internal Medicine. 2003, 138(4) : 288-299.
64. Kahn, K., Draper, D., Keeler, E., Rogers, W., Rubenstein, L., Kosecoff, J., Sherwood, M., Reinisch, E.,
Carney, M., Kamberg, C., Bentow, S., Wells, K.,Allen, H. Reboussin, D., Roth, C., Chew, C. et Brook, R.
The effects of DRG-based prospective payment system on quality of care for hospitalized Medicare
patients. RAND. 1993.
65. Kahn, K.L., Rubenstein, L.V., Draper, D., Kosecoff, J., Rogers, W.H., Keeler, E.B. et Brook, R.H.
The effects of DRG-based prospective payment on quality of care for hospitalized Medicare patients.
Journal of the American Medical Association. 1990, 264(15) : 1953-1955.
66. DesHarnais, S., Chesney, J. et Fleming, S. Trends and regional variations in hospital utilization and
quality during the first two years of the payment system. Inquiry. 1988, 25 : 374-382.
67. Guterman, S., Eggers, P.W., Riley, G., Greene, T.F. The first 3 years of Medicare prospective payment:
An overview. Health Care Financing Review. 1988, 9(3) : 67-77.
68. Gerdtham, U.-G., Rehnberg, C. et Tambour, M. The impact of internal markets on health care efficiency:
evidence from health care reforms in Sweden. Applied Economics. 1999, vol. 31, 8 : 935-945.
69. Stromberg, L., Ohlen, G. et Svensson, O. Prospecive payment systems and hip fracture treatment
costs. Acta Orthop Scand. 1997, 68(1) : 6-12.
70. Mikkola, H., Keskimaki, I. et Kakkinen, U. DRG-related prices applied in a public health care systemcan Finland learn from Norway and Sweden? Health Policy. 2001, 59 : 37-51.
71. Kjerstad, E. Prospective funding of general hospitals in Norway - Incentives for higher production?
International Journal of Health Care Finance and Economics. 2003, 3 : 231-251.
72. Biorn, E., Hagen, T., Iversen, T. et Magnussen, J. The effect of activity-based financing on hospital
efficiency: A panel data analysis of DEA efficiency. Health Care Management Science. 2003, 6 : 271-283.
73. Magnussen, J., Hagen, T.P. et Kaarboe, O.M. Centralized or decentralized? A case study of
Norwegian hospital reform. Social Science and Medicine. 2007, 64 : 2129-2137.
74. Forgione, D.A., Vermeer, T.E., Surysekar, K., Wrieden, J.A., et Plante, C.C. DRGs, costs and quality of
care: An agency theory perspective. Financial Accountability and Management. 2005, 21(3) : 291-308.
75. Kittelsen, S.A., Magnussen, J., Anthum, K.S., Hakkinen, U., Linna, M., Medin, E., Olsen, K.R. et
Rehnberg, C. Hospital productivity and the Norwegian ownership reform - A Nordic comparative
study. Oslo, Norway : Health Economics Research Programme at the University of Oslo, 2008.
ISBN 82-7756-196-2.
76. Linna, M., Hakkinen, U., Peltola, M., Magnussen, J., Anthun, K.S., Kittelsen, S., Roed, A., Olsen,
K., Medin, E. et Rehnberg, C. Measuring cost efficiency in the Nordic hospitals – a cross-sectional
comparison of public hospitals in 2002. Health Care Management Science. 2010, DOI 10.1007/
s10729-010-9134-7.
77. Pate, R. What is Payment by Results? London, United Kingdom : Hayward Medical Communications, 2009.
78. Rogers, R., Williams, S., Jarman, B. et Aylin, P. “HRG drift” and payment by results. British Medical
Journal. 2005, 330 : 563.
79. Kroneman, M. et Nagy, J. Introducing DRG-based financing in Hungary: a study into the
relationship between supply of hospital beds and use of these beds under changing circumstances.
Health Policy. 2001, 55 : 19-36.
80. Petersen, L.A., Woodard, L.D., Urech, T., Daw, C., Sookanan S. Does pay-for-performance improve
the quality of health care? Annals of Internal Medicine. 145(4) : 265-72, 2006.
23
81. Fuller, R.L., McCullough, E.C., Bao, M.Z. et Averill, R.F. Estimating the costs of potentially
preventable hospital acquired complications. Health Care Financing Review. 2009, 30(4) : 17-32.
82. Averill, R. Redesigning the Medicare inpatient PPS to reduce payments to hospitals with high
readmission rates. Health Care Financing Review. 2009, 23(4) : 1-15.
83. [En ligne] [Citation : 8 janvier 2010.] http://www.providencehealthcare.org/EDP_Success.htm.
84. Ministry of Health Services, Fraser Health et Vancouver Coastal Health. Innovation reduces ER
congestion in lower mainland. Victoria, British Columbia : Ministry of Health Services, 2009.
85. America, Committee on Quality of Health Care in. Crossing the quality chasm: A new health system
for the 21st century. Washington, D.C. : National Academy Press, 2001. ISBN-10 : 0-309-07280-8.
86. Mayer-Oakes, S.A., Oye, R.K., Leake, B. et Brook, R.H. The early effect of Medicare’s prospective
payment system on the use of medical intensive care services in three community hospitals. Journal
of the American Medical Association. 1988, 260(21) : 3146-3149.
87. Dismuke, C.E. et Guimaraes, P. Has the caveat of case-mix based payment influenced the quality of
inpatient hospital care in Portugal. Applied Economics. 2002, 34(10) : 1301-1307.
88. Jencks, S.F., Williams, M.V. et Coleman, E.A. rehospitalizations among patients in the Medicare feefor-service program. New England Journal of Medicine. 2009, 360 : 1418-1428.
89. Sharma, A. Inter-DRG resource allocation in a prospective payment system: A stochastic kernel
approach. Melbourne : Monash University, Centre for Health Economics, 2007. ISSN 1833 – 1173.
90. McNair, P., Borovnicar, D. et Jackson, T. Prospective payment to encourage system wide quality
improvement. Medical Care. 47, 2009, vol. 3 : 272-278.
91. Iezzoni, L.I. Reinvigorating the quality improvement incentives of hospital prospective payment.
Medical Care. 47, 2009, vol. 3 : 269-271.
92. McNair, P., Jackson, T. et Borovnicar, D. Public hospital admissions for treating complications of
clinical care: incidence, costs and funding strategy. McNair P, Jackson T, Borovnicar D. (2010). Public
hospital admissions for treating complicaAust N Z J Public Health. 34, 2010, vol. 3 : 330-333.
93. Hagen, T.J., Veenstra, M. et Stavem, K. Efficiency and patient satisfaction in Norwegian hospitals.
Oslo, Norway : Health Organization Research Norway, 2006. ISSN 0808-7857.
94. Hayes, K.J. Pettengill, J. et Stensland, J. Getting the price right: medicare payment rates for
cardiovascular services. Health Affairs. 2007, 26(1), 124–136.
95. Ginsburg, P.B. et Grossman, J.M. When the price isn’t right: How inadvertent payment incentives
drive medical care. Health Affairs. 2005, DOI 10.1377/hlthaff.W5.376.
96. Berenson, R.A., Bodenheimer, T. et Pham, H.H. Specialty-service lines: Salvos in the new medical
arms race. Health Affairs. 2006, DOI 10.1377/hlthaff.25.w337.
97. Medicare Payment Advisory Committee. Report to Congress: Physician-Owned Specialty Hospitals.
Washington, D.C. : Medicare Payment Advisory Committee, 2005.
98. Cheng, S.-H., Jan, I.-S. et Liu, P.-C. The soaring mechanical ventilator utilization under a universal
health insurance in Taiwan. Health Policy. 2008, 86: 288-294.
99. Hillman, B.J. et Goldsmith, J.C. The uncritical use of high-tech medical imaging. New England
Journal of Medicine. 2010, 363(1) : 4-6.
100. Medicare Payment Advisory Committee. Report to the Congress: Improving incentives in the
Medicare program. Washington, D.C. : Medicare Payment Advisory Committee, 2009.
101. Winters, A. et Ray, N. Paying accurately for imaging services in medicare. Health Affairs. 2008,
27,1479-1490.
102. Paterson, J.M., Hux, J.E., Tu, J.V. et Laupacis, A. The Ontario wait time strategy: No evidence of adverse
impact on other surgeries. Toronto, Ontario : Institute for Clinical and Evaluative Sciences, 2007.
24
103. Institut canadien d’information sur la santé. Tendances relatives au volume d’interventions
chirurgicales, 2008 – En lien ou non avec les domaines prioritaires associés aux temps d’attente.
Ottawa (Ontario) : ICIS, 2008. ISBN 978-1-55465-282-2
104. Hurst, J. et Siciliani, L. Tackling excessive waiting times for elective surgery: A comparison of
policies in twelve OECD countries. s.l. : OECD Heath Working Papers, No. 6, OECD Publishing, 2003.
doi: 10.1787/108471127058.
105. Organisation de coopération et de développement économiques. Vers des systèmes de santé plus
performants - Résumé. s.l. : OCDE, 2004
106. Maynard, A. Payment for Performance (P4P): International experience and a cautionary proposal for
Estonia. Copenhagen, Danemark : World Health Organization, 2008.
107. Street, A., Sivey, P., Mason, M. Miraldo, M. et Siciliani, L. Are English treatment centres treating less
complex patients? Health Policy. 94 : 150-157, 2010.
108. Llewellyn, S. and Northcott, D. The average hospital. Accounting, Organizations and Society. 2005,
30(6): 555-583.
109. Fattore, G. et Torbica, A. Inpatient reimbursement system in Italy: How do tariffs relate to costs?
Health Care Management Science. 2006, 9 : 251-258.
110. Belanger, M.M. et Tardif, L. Accounting and reimbursement schemes for inpatient care in France.
Health Care Management Science. 2006, 9(3) : 295-305.
111. Canadian Medical Association Ad Hoc Working Group on Patient-Focused Funding. Patient-Focused
Funding and Pay-for-Performance: A Discussion of the Concepts and Experience. s.l. : Canadian
Medical Association, 2007.
112. Fisher, E.S. Medical care – Is more always better? New England Journal of Medicine. 2003, 349(17) :
1665-1667.
113. Gottlieb, D.J., Zhou, W., Song, Y., Andrews, K.G., Skinner, J.S. et Sutherland, J.M. Prices don’t drive
regional medicare spending variations. Health Affairs. 2009, 29(3) : 537-543.
114. Sutherland, J.M., Fisher, E.S. et Skinner, J.S. Getting past denial - The high cost of health care in the
United States. New England Journal of Medicine. 2009, DOI: 10.1056/nejmp0907172.
115. Wennberg, J., Fisher, E.S., Goodman, D., et coll. Tracking the Care of Patients with Severe Chronic
Illness, The Dartmouth Atlas of Health Care 2008. Lebanon, New Hampshire : Dartmouth Institute
for Health Policy and Clinical Practice, 2008.
116. Duckett, S.J. Is there a Y2K problem for casemix? CASEMIX. 1999, 1(3).
117. Palmer, G. Casemix funding of hospitals: Objectives and objections. Health Care Analysis. 1996,
Vol. 4:185-193.
118. Centers for Medicare and Medicaid Services. Acute Inpatient Prospective Payment System – Payment
System Fact Sheet Series. Washington, D.C. : Centers for Medicare and Medicaid Services, 2009.
ICN: 006815.
119. Hussey, P.S., Sorbero, M.E., Mehrotra, A., Liu, H. et Damberg, C.L. Epsiode-based performance
measurement and payment: Making it a reality. Health Affairs. 2009, DOI 10.1377/hlthaff.28.5.1406.
120. Mechanic, R.E. et Altman, S.H. Payment reform options: episode payment is a good place to start.
Health Affairs. 2009, DOI 10.1377/hlthaff.28.2.w262.
121. Birkmeyer, J.D., Gust, C., Baser, O., Dimick, J., Sutherland, J.M. et Skinner, J.S. Medicare payments
for common inpatient procedures: Implications for episode-based payment bundling. Health
Services Research. 2010, DOI: 10.1111/j.1475-6773.2010.01150.x.
122. Mor, V., Intrator, O., Feng, Z. et Grabowski, D.C. The revolving door of rehospitalization from skilled
nursing facilities. Health Affairs. 2010, 29(1) : 57-64.
123. Thomas, F.T., Caplan, C.C., Levy, J.M., Cohen, M., Leonard, J., Caldis, T. et Mueller, C. Clinician
feedback on using episode groupers with Medicare claims data. Health Care Financing Review. 2009,
31(1) : 51-61.
124. Contandriopoulos, D. et Brouselle, A. Reliable in their failure: An analysis of healthcare reform
policies in public systems. Health Policy. 2010, 95 : 144-152.
125. Fisher, E. S., Staiger, D.O., Bynum, J.P.W. et Gottlieb, D.J. Creating Account-able Care Organizations:
The Extended Hospital Medical Staff. Health Affairs. 2007, 26(1) : w44–w57.
126. Fisher, E.S., McClellan, M.B., Bertko, J., Lieberman, S.M., Lee, J.J., Lewis, J.L. et Skinner, J.S.
Fostering Account¬able Health Care: Moving Forward In Medicare. Health Affairs. 2009, 28(2) :
w219–w231.
127. Shortell, S. M. et Casalino, L.P. Health Care Reform Requires Accountable Care Systems. Journal of
the American Medical Association. 2008, 300(1 ) : 95–97 (doi:10.1001/jama.300.1.95).
128. Steinbrook, R. The end of fee-for-service medicine? Proposals for payment reform in Massachusetts.
New England Journal of Medicine. 2009, 10.1056/nejmp0906556.
129. Association, Canadian Medical. CMA supports patient-based funding model. s.l. : Journal of the
Canadian Medical Association, 2008. DOI:10.1503/cmaj.081314.
130. Association, British Columbia Medical. Waiting too long: reducing and better managing wait times
in BC: a policy paper by the BCMA’s Council on Health Economics & Policy. Vancouver : British
Columbia Medical Association, 2006.
131. Ontario Hospital Association. Shaping the future through funding strategies: Advice to government
on LHIN and hospital funding. Toronto, Ontario : Ontario Hospital Association, 2007.
132. Comité sénatorial permanent des Affaires sociales, de la science et de la technologie. La santé des
Canadiens – Le rôle du gouvernement fédéral. Volume six : Recommandations en vue d’une réforme.
Ottawa, Canada : Gouvernement du Canada, 2002
133. Canadian Healthcare Association. CHA’s response to the principles outlined in the Standing
Senate Committee on Social Affairs, Science and Technology report Volume Five: Principles and
Recommendations for Reform – Part I. Ottawa, Ontario : Canadian Healthcare Association, 2002.
134. Canadian Doctors for Medicare. Position on activity-based funding in Canadian hospitals and other
surgical facilities. s.l. : Canadian Doctors for Medicare, 2009. www.canadiandoctorsformedicare.ca/
ABF-final-9.8.8.pdf.

Mécanismes de financement des hôpitaux

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