Lésions virales à HPV, de haut grade, d`origine malpighienne

L’ A N A PAT H P O U R L E G Y N É C O L O G U E
Lésions virales à HPV, de haut grade, d’origine malpighienne
L. ZÉRAT, Laboratoire Lavergne, Paris
En l’absence de traitement, ces lésions liées au papillomavirus évoluent
le plus souvent vers un carcinome épidermoïde invasif.
logiques subjectives et peu
reproductibles. Il entre maintenant dans le cadre général des
CIN 3 (figure 3).
omme nous l’avons vu
précédemment (cf. Gynécologie Obstétrique Pratique n°171), les lésions
virales à HPV sont divisées en
deux catégories dont les aspects
cytologiques, colposcopiques,
histologiques, biologiques et
pronostiques sont différents. Il
s’agit des lésions de bas grade,
régressant spontanément dans
un bon nombre de cas, et des
lésions de haut grade, objets de
cet article.
Le carcinome in situ
entre maintenant
dans le cadre général
des CIN 3.
C
Définition
histologique
d’une CIN
de haut grade
C’est une lésion précancéreuse,
strictement intra-épithéliale,
Classiquement, on sépare encore
les CIN 2 et les CIN 3, qui
entrent dans le cadre des CIN de
haut grade. Rappelons, cependant, que la prise en charge des
CIN 2 et CIN 3 est identique.
définie par des anomalies cytologiques, de nombreuses mitoses,
parfois atypiques (mitoses multipolaires par exemple) et une
désorganisation architecturale
siégeant sur plus du tiers inférieur de l’épithélium. Les anomalies cytologiques correspondent aux anomalies décrites
depuis longtemps comme « critères cytologiques de malignité »
(augmentation de la taille du
noyau avec augmentation du
rapport nucléocytoplasmique,
irrégularités des contours
nucléaires, hyperchromatisme
avec distribution irrégulière de
la chromatine, nucléoles proéminents…), mais dont le terme
est inadapté du fait que l’on ne
doit pas parler de malignité pour
des lésions précancéreuses strictement limitées à l’épithélium.
Les CIN 2
Pour une CIN 2, les anomalies
siégent sur plus du tiers inférieur
de l’épithélium, mais sur moins
des deux tiers de la hauteur épithéliale (figure 1).
Les CIN 3
Pour une CIN 3, l’atteinte
dépasse les deux tiers de la hauteur épithéliale (figure 2).
Et le carcinome in situ (CIS) ? À
l’origine, il était distingué des
CIN 3 par des différences histo-
Comment se fait
le diagnostic
cytologique
de HSIL ?
Lorsque l’on pratique un frottis,
nous l’avons vu avec les lésions
de bas grade, le prélèvement intéresse la partie supérieure de l’épithélium. La présence, sur un frottis, de cellules malpighiennes
basales immatures dysplasiques,
prouve qu’elles siègent obligatoirement sur plus du tiers inférieur
de l’épithélium et qu’il s’agit
Figure 1. CIN 2
(CIN de haut
grade).
Les koïlocytes peuvent se voir
sur un frottis HSIL. En effet, ils
peuvent se voir encore au sein
d’une CIN 2 ou 3. De plus, des CIN
de bas grade coexistent souvent
avec des CIN de haut grade et,
Figure 4.
Frottis HSIL.
Il persiste des
koïlocytes en
surface
(objectif 40).
}
d’une lésion de haut grade
(figure 4).
De plus, les atypies nucléaires
sont plus marquées que pour les
LSIL.
En résumé :
– lorsque les atypies intéressent
des cellules malpighiennes superficielles et des grandes intermédiaires (cf. Gynécologie Obstétrique
Pratique n° 170), c’est une LSIL ;
– lorsque les atypies touchent des
cellules malpighiennes basales et
des petites intermédiaires, c’est
une HSIL.
En utilisant ces définitions
décrites avec le système de
Bethesda, il existe une très bonne
corrélation cyto-histologique,
même si elle ne peut pas être parfaite.
Amas de petites
cellules
malpighiennes
intermédiaires à
noyaux augmentés
de volume,
hyperchromatiques
, à contours
irréguliers
(objectif 40).
Désorganisation
architecturale
et atypies
nucléaires sur
les deux tiers
de la hauteur
épithéliale.
Figure 5.
Frottis ASC-H.
Figure 2. CIN 3
(CIN de haut
grade).
Désorganisation
architecturale et
atypies nucléaires
de plus des deux
tiers de la
hauteur
épithéliale (ici, sur
toute la hauteur).
On ne voit plus
de koïlocytes
dans ce cas
(objectif 40).
}
Les cellules
malpighiennes
régénératives
peuvent parfois
ressembler à
des cellules
dysplasiques
(objectif 40).
Figure 3. CIN
de haut grade
développée sur
une métaplasie
malpighienne
immature
(objectif 40).
Figure 6.
Réépithélialisation.
La densité cellulaire
élevée et les anomalies
nucléaires peuvent
parfois être difficiles à
distinguer d’une CIN de
haut grade (objectif 40).
8
N°172 - Février 2005
La stimulation ovarienne simple
Figure 7. Réépithélialisation.
donc, tous les éléments cellulaires
représentant les différents aspects
se retrouvent sur un frottis.
Diagnostic
différentiel
cytologique
et frottis ASC-H
Description du frottis ASC-H
Un frottis ASC-H est un frottis qui
présente des cellules malpighiennes basales (ou des petites
intermédiaires) anormales, pouvant ressembler à de véritables cellules dysplasiques, mais dont on
ne peut affirmer avec certitude
l’origine dysplasique (figure 5). Il
existe des situations où l’on trouve
des cellules immatures : la régénération épithéliale (un épithélium malpighien qui régénère
commence toujours par des
petites cellules immatures), la
métaplasie malpighienne immature (constituée, comme son nom
l’indique, en partie, de cellules
immatures).
Il ne faut donc pas s’attendre à
trouver une CIN 1 après un frottis ASC-H, mais soit une CIN de
haut grade, soit des aspects non
dysplasiques, non liés à l’HPV
(le terme de dystrophie est un
terme qui n’existe dans aucune
des terminologies publiées depuis
ces 20 dernières années). Dans
notre expérience, les frottis ASCH représentent 0,3 % des frottis :
– 50 % correspondent histologiquement à des CIN de haut
grade ;
– 15 % à des CIN de bas grade ;
– et 35 % à de la métaplasie immature ou de la régénération épithéliale.
Un frottis ASC-H
n’est pas un frottis HSIL
Un frottis HSIL affirme l’existence
d’une CIN de haut grade. Si la
biopsie ne le montre pas, le cytologiste doit revoir le frottis et clairement exprimer si c’est un faux
positif ou s’il faut aller plus loin
dans les investigations, c’est-à-dire
pratiquer une conisation diagnostique si la zone de jonction
n’est pas bien vue.
Un frottis ASC-H n’affirme pas
l’existence d’une CIN de haut
grade, mais ne peut l’éliminer.
Il est rare de ne pas voir de transformation atypique de grade 2
(TA2) en colposcopie dans un cas
de frottis ASC-H. Le TA2 colposcopique correspondant le plus
souvent histologiquement soit à
une CIN de haut grade, soit à de
la régénération ou de la métaplasie malpighienne immature.
Un frottis ASC-H
n’affirme pas
l’existence d’une CIN
de haut grade, mais
ne peut l’éliminer.
Diagnostic
différentiel
histologique
des CIN 3
Il s’agit, comme en cytologie, des
phénomènes de réépithélialisation et des métaplasies immatures
qui peuvent, dans certains cas,
être difficiles à distinguer d’une
CIN 3. Une étude de la prolifération cellulaire avec un immunomarquage spécifique par anticorps
anti-Ki67 peut être utile. Dans les
CIN 3, le marquage nucléaire intéresse des très nombreuses cellules,
sur plus des deux tiers de la hauteur épithéliale.
ASC-H : cellule malpighienne
atypique ne pouvant éliminer
une lésion de haut grade
ASC-US : cellule malpighienne
atypique de signification indéterminée (Atypical Squamous
Cell of Undetermined Significance)
CIN : néoplasie cervicale intraépithéliale (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
CIS : carcinome in situ
HSIL : lésion malpighienne
intra-épithéliale de haut grade
(High grade Squamous Intraepithelial Lesion)
LSIL : lésion malpighienne
intra-épithéliale de bas grade
(Low grade Squamous Intraepithelial Lesion)
3
Quel bilan ovarien clinique et hormonal
réaliser avant stimulation ?
Diagnostic
Bilan hormonal
• La clinique(1, 2)
– Cycles anormaux
(< 21 jours, > 35 jours, aménorrhée)
– Ménotherme sans décalage franc
• L’échographie : croissance folliculaire
inadéquate
• L’hormonologie : progestéronémie vers
(3)
J22
• La biopsie d’endomètre (J18-J24)(3)
À réaliser le 3e (ou 4e) jour des règles ou en
aménorrhée lorsque celle-ci « résiste » au
progestatif. En plus de paramètres ovariens
et gonadotropes, on étudie certains paramètres endocriniens à « retentissement
(4)
ovarien potentiel » .
Un bilan androgénique minimal (testostérone biodisponible) ne paraît pas abusif lors du bilan d’un trouble ovulatoire. En
présence de signes d’hyperandrogénie, il
doit obligatoirement être complété (testostérone mais également ∆4 androstène(4)
dione, SDHA, 17OH progestérone) .
Le dépistage des dysthyroïdies se justifie
par leur fréquence, et leur intervention possible dans la stérilité(4).
Bilan ovarien
Le bilan ovarien vise ensuite à :
• Expliquer le trouble de l’ovulation
• Confirmer l’indication de la stimulation ovarienne
• Prédire la réponse à la stimulation, donc
choisir le protocole
Bilan obligatoire*
Interrogatoire et examen
• Âge
• Consommation de tabac, de psychotropes, etc.
• Antécédents familiaux (thrombo-embolies,
ménopause précoce) et personnels somatiques (chirurgie ovarienne, chimiothérapie, etc.) ou psychologiques
• L’histoire des cycles menstruels
• L’efficacité d’un test au progestatif en cas
d’aménorrhée
• Des bouffées vasomotrices
• Le poids, le tour de taille
• Des signes d’hyperandrogénie
• 17 β E2 < 50 pg/mL
• LH : 1,0 - 4,6 UI/L
• FSH : 2,3 - 6,5 UI/L
• Prolactine : 1,0 - 25 ng/mL
*Normes indicatives en début de phase folliculaire (4).
Bilan échographique :
indispensable
À réaliser en début de cycle, l’échographie
montre parfois l’expression morphologique
caractéristique d’un type d’anovulation
(SOPK, anovulation hypothalamique),
évoque l’insuffisance ovarienne ou fait
découvrir un kyste.
Quelles sont les autres explorations
nécessaires avant stimulation ?
4
Malgré sa pénibilité, elle doit être réalisée
avant stimulation, à la recherche d’une
pathologie tubaire (qui vouerait la stimulation à l’échec), d’une malformation
utérine (risque de grossesse multiple), ou
(5)
d’une autre anomalie utérine .
facteurs II et V, D-dimères (Elisa), antithrombine III, protéine C, protéine S, résistance
à la protéine C activée. Toute anomalie
rend nécessaire un avis spécialisé.
La stimulation peut être contre-indiquée
ou nécessiter des mesures préventives de
la thromboembolie.
Spermogramme
Sérologies(4)
Hystérosalpingographie
La fréquence de la stérilité « multifactorielle » pousse à vérifier les principaux paramètres de la fécondité avant de traiter le
trouble de l’ovulation.
Paramètres du spermogramme (OMS)
Volume
Numération
Vitalité
Mobilité totale
Spermatozoïdes typiques
Cellules rondes
Leucocytes
(6)
2- 6,5 mL
20 à 200 x 106/mL
1 heure
> 75 %
4 heures
> 65 %
1 heure
> 50 %
4 heures
> 30 %
> 50 % des spermatozoïdes
< 5 x 106/mL
6
< 10 /mL
(7)
Recherche de thrombophilie
Des antécédents personnels ou familiaux
de thromboembolie (sujets jeunes) imposent le dépistage de thrombophilie : TP,
TCA, fibrinogène, temps de thrombine,
Les sérodiagnostics de rubéole et de toxoplasmose seront vérifiés. Le sérodiagnostic
de chlamydiae est de pratique courante.
Bilan sénologique(2)
L’éventuel impact mammaire de la stimulation (par le biais de l’hyperestrogénie) fait
recommander la mammographie (et l’échographie) avant stimulation à partir de
35 ans, voire plus tôt en cas d’antécédent
mammaire familial.
Références
1 à 4. JR Zorn & M. Savalle. Stérilité du couple. Éditions Masson ; p 69, p 72-74, p 210-211, p 92-103.
5. Recommandation de Bonne Pratique, médicaments inducteurs de l’ovulation. AFSSAPS, édition avril 2004 : p 11.
6. Vendrely E, Merviel P. Stérilité et hypofertilités masculines.
Encycl Med Chir 1998 ; 10-032-E-10 ; 14 p.
7. La thrombose veineuse et ses traitements. Hématologie FMC :
p 60 + Recommandation de Bonne Pratique, médicaments
inducteurs de l’ovulation. AFSSAPS, édition avril 2004 :
p 91-92.
Iconographie : Dr Yves Ardaens - Conception : Dr Rémy Leroy
À paraître le mois prochain
5- Qu’apporte l’échographie dans le bilan d’infécondité ?
6- Comment surveiller la stimulation ?
TA : transformation atypique
Réalisé en collaboration avec les laboratoires Organon
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N°172 - Février 2005
FRA05PUR 003-1
Densité cellulaire élevée, noyaux volumineux à nucléoles proéminents.
Ces aspects peuvent parfois être difficiles à distinguer d’une CIN de haut
grade, surtout en l’absence de signes d’inflammation (objectif 40).
Questions pratiques
Dr Maryse Leroy-Billiard, hôpital Jeanne de Flandre, Lille