Demande de rachat - AG2R La Mondiale

DEMANDE DE RACHAT – MULTIPRIMA / PRIMA
Le choix de votre contrat et l’allocation de votre épargne entre les différents supports de celui-ci, a été défini selon plusieurs critères tels que vos besoins, votre
objectif d’investissement, votre situation patrimoniale et familiale, votre horizon d’investissement et votre sensibilité aux risques. Ces critères peuvent évoluer, c’est
pourquoi pensez à faire le point avec votre conseiller régulièrement et notamment avant toute opération sur votre contrat.
Avant d’effectuer votre rachat, il faut prendre en compte la fiscalité applicable aux produits qui en résultent, soumis à l’impôt sur le revenu ou sur option au
Prélèvement Forfaitaire Libératoire (PFL), et déterminer les supports de votre contrat qui seront désinvestis dans le cadre du rachat. En cas de rachat partiel, pensez à
vérifier que l’allocation des sommes restantes sur votre contrat est toujours en cohérence avec votre objectif d’investissement. En cas de doute sur l’opportunité de
l'opération demandée, nous vous recommandons de vous rapprocher de votre conseiller.
Référence adhésion :
Adhérent(e) :
N° sociétaire :
Assuré(e) (si différent de l’adhérent) :
N° sociétaire :
2èmeassuré(e) :
N° sociétaire :
Si vos informations administratives ont changées (coordonnées bancaires, situation matrimoniale, adresse…) : veuillez joindre le document « modification des informations
personnelles »
ACTIVITE (POUR UN ENFANT MINEUR, ACTIVITE DU/DES REPRESENTANTS LEGAUX)
CATEGORIE
PRECISIONS
 Dirigeant de société
 Secteur public  Secteur privé
 Fonctionnaire
Fonction :______________________________________________________________________________________________________
 Mandat public
Nature de l’activité : _____________________________________________________________________________________________
 Profession Libérale/Indépendant
Exercée depuis : __________________ Pays : ____________________________________________________________________
 Salarie Cadre
Employeur (nom) : ________________ Code NAF * ou N° SIREN *: ____________________________________________________
 Salarie Non Cadre
* Réservé à la catégorie Dirigeant de Société, Profession Libérale /Indépendant
 Retraité
Depuis le : _________________
 Sans profession
Dernière activité professionnelle exercée : ___________________________________________________________________________
 Tutelle / curatelle
Fonction et nom du dernier employeur : _____________________________________________________________________________
MULTIPRIMA
 Autre : _______________________ Secteur d’activité : ______________________________________________________________________________________________
__________________________ Source(s) de revenus actuels : ____________________________________________________________________________________
DETERMINATION DU STATUT DE PERSONNE AMERICAINE
Les questions suivantes permettent de déterminer si vous avez ou non le statut
de personne américaine.
Êtes-vous citoyen des États-Unis d’Amérique ?
Non
Oui


Êtes-vous résident fiscal des États-Unis d’Amérique ?


Possédez-vous un numéro d’immatriculation fiscal des États-Unis d’Amérique (TIN)
alors même que vous n’êtes plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique ?


Formulaire à fournir dûment
rempli et signé
Statut
US Person
Si oui fournir le formulaire W-9
US Person
Si oui fournir le formulaire W-8BEN
Non US Person si remise du W-8BEN
US Person si non remise du W-8BEN
Si les formulaires ne nous sont pas remis ou si nous découvrons un «indice d’américanité» (par exemple lieu de naissance ou adresse aux États-Unis d’Amérique…), nous vous demanderons un
complément d’informations ou de justificatifs. Si vous ne nous répondez pas, nous serons dans l’obligation de déclarer votre/vos contrat(s) aux autorités fiscales.
DONNEES FINANCIERES ET PATRIMONIALES DE VOTRE FOYER
Revenus annuels du foyer (professionnels, fonciers, mobiliers, rentes, pensions, …) :
 < 50 000 € (préciser) : __________________ €  de 50 000 à 100 000 €
 de 100 001 € à 200 000 €  de 200 001 € à 500 000 €
 > 500 000 € (préciser) : _________________ €
Patrimoine global du foyer :
 < 100 000 € (préciser) : _________________ €  de 100 000 € à 300 000 €  > 300 001 € à 500 000 €  de 500 001 € à 1 000 000 €
 de 1 000 001 € à 5 000 000 €
 de 5 000 001 € à 10 000 000 €  > 10 000 000 € (préciser) : _______________ €
Origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) :
 Revenus  Épargne  Valeur mobilière de placement (PEA, Compte titres, SICAV, FCP)  Succession / donation  Vente de bien(s) immobilier(s)
 Cession d’entreprise  Stock-options  Autre : ___________________________________________________________________________________________________
Composition de votre patrimoine (en montant ou en pourcentage) :
 Patrimoine immobilier :
 Patrimoine professionnel :
 Patrimoine financier :
 Autre (préciser) :
Êtes-vous imposé(e) à l’ISF ?  OUI  NON
Êtes-vous imposé à l’IR ?  OUI  NON
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DEMANDE DE RACHAT PARTIEL OU TOTAL
 Rachat partiel de _______________ € par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire)  ou chèque bancaire
A réaliser sur le ou les support(s) : ___________________________________________________________________________________________________________________
A défaut d’indication, le rachat sera réalisé proportionnellement entre les différents supports de mon adhésion.
 Rachat total de mon épargne par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire)  ou chèque bancaire
Indiquez le motif de l’opération (ex : achat immobilier, naissance, perte d’emploi ...) : ____________________________________________________________________________
DEMANDE DE RACHATS PROGRAMMÉS
 Rachats programmés d’un montant fixe. Non disponible avec l’option sécurisation & dynamisation ou si des versements programmés sont en place.
 Mise en place d’un montant de ________________ € (minimum 300 € par rachat)  Suppression  Modification
A effet de ______________________ (mois/année) pendant ________ ans (maximum 10 ans)
Versé  mensuellement (par virement uniquement)  trimestriellement  semestriellement  annuellement
Par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire) ou  chèque bancaire
Ces rachats seront effectués proportionnellement à la répartition de mon épargne entre les différents supports, pour un règlement au cours de la 1ère semaine du mois.
 Rachats programmés proportionnels aux intérêts
 Mise en place (à partir de 20 000 € d’épargne gérée).
 Suppression  Modification
Versé  mensuellement (par virement uniquement)  trimestriellement  semestriellement  annuellement
Par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire) ou  Chèque bancaire
LA FISCALITÉ DE MES PLUS-VALUES
 Je souhaite réintégrer mes produits dans ma prochaine déclaration de revenus imposables. Ils seront imposés selon mon taux marginal d’imposition à l’IR.
 Je souhaite que mes produits soient imposés au prélèvement forfaitaire libératoire dégressif selon la durée de mon adhésion : 35% entre 0 et 4 ans; 15% entre 4 et 8 ans ; 7,5%
au-delà (1)
Ces produits seront soumis aux prélèvements sociaux en vigueur, prélevés directement sur mon adhésion.
Après 8 ans, votre contrat d’assurance vie vous permet de bénéficier d’un abattement annuel global sur vos produits (plus-values) de 4 600 € pour un célibataire ou 9 200 € pour
un couple soumis à imposition commune.
Si le montant des produits correspondants au rachat ne dépasse pas l’abattement annuel : il est alors conseillé de les réintégrer à votre déclaration de revenus
imposables, quel que soit votre taux marginal d’imposition. Car si vous retenez le PFL, l’assureur prélèvera 7,5% de vos produits (dès le 1er euro) qui vous seront restitués l’année
suivante par l’administration fiscale sous forme de crédit d’impôt.
 Aucune, en cas de licenciement, invalidité de 2e ou 3e catégorie de sécurité sociale, mise à la retraite anticipée.
La demande doit être faite au plus tard le 31 décembre de l’année qui suit la date de l’événement (joindre justificatifs).
 Je suis NON RÉSIDENT fiscal français (dans ce cas, je joins tout justificatif prouvant ma résidence fiscale). Le prélèvement forfaitaire libératoire français sera appliqué.
Pour l’application de la convention internationale, le sociétaire devra retourner les formulaires 5000 et 5002 visés par l’administration fiscale de son état de résidence, qui lui
seront envoyés lors du versement(2).
(1) Taux actuellement en vigueur
(2) Dans certains cas , les rachats partiels programmés pourront être refusés.
En l’absence d’option expresse de ma part pour le prélèvement forfaitaire libératoire, les produits réalisés seront à intégrer dans ma prochaine déclaration de revenus en vue
de leur imposition l’année du rachat. Ce choix s’appliquera à l’ensemble de mes rachats. Je peux le modifier à tout moment par courrier pour les opérations futures.
SIGNATURE
Les supports d’investissement
Je reconnais avoir été informé que les caractéristiques principales de l’ensemble des supports libellés en unités de compte sont indiquées dans l'annexe financière à la notice.
En outre, pour chaque support libellé en unités de compte constitué de parts ou d'actions d'organisme de placement collectif, je reconnais avoir été informé que les caractéristiques
principales sont également indiquées sur le document d’information clé pour l’investisseur ou sur la note détaillée disponibles sur la base GECO du site internet de l’Autorité des
Marchés Financiers (http://www.am-france.org) ou sur simple demande écrite auprès de la société de gestion des supports concernés.
Des notations attribuées par différents organismes vous permettront d'apprécier la qualité du support. Même si les performances passées ne permettent pas d'anticiper les résultats
futurs, elles pourront vous aider à faire votre choix.
L'épargne constituée sur les supports libellés en unités de compte ne bénéficie d'aucune garantie en capital de la part de l'assureur. L'engagement de l’assureur ne porte que sur le
nombre d'unités de compte et sur son calcul et non sur la valeur des unités de compte. La valeur des unités de compte, qui reflète la valeur des actifs sous-jacents, n’est pas
garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l’évolution des marchés financiers. Les fluctuations à la hausse ou à la baisse sont
au bénéfice ou au risque de l’adhérent.
Lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.
Je déclare être pleinement informé que les entreprises d’assurance sont assujetties aux obligations légales et réglementaires de lutte contre le blanchiment de capitaux et le
financement du terrorisme en application de l’article L.561-2 du Code monétaire et financier et à ce titre, sont tenus de recueillir les informations demandées dans le présent
document.
Obligation déclarative dans le cadre de l’accord intergouvernemental signé entre la France et les États-Unis d’Amérique le 14 novembre 2013.
Je déclare être pleinement informé que les entreprises d’assurance sont tenues de transmettre des informations relatives à des personnes américaines (statut de «US Person») à
l’administration fiscale.
Je certifie l’exactitude des réponses apportées au paragraphe «DÉTERMINATION DU STATUT DE PERSONNE AMÉRICAINE » et certifie être :
 «Non US Person»
 «US Person» : je fournis les documents nécessaires et mon numéro d’identification fiscale («Taxpayer Identification Number» ou TIN) si j’en possède un : ________________
Sans réponse de votre part, l’assureur sera dans l’obligation de déclarer le(s) contrat(s) aux autorités fiscales.
Lors d’un changement de situation (adresse, patrimoine, profession…), je m’engage à en informer l’assureur et à fournir l’ensemble des documents nécessaires.
En cas d’adhésion conjointe, la présente demande doit obligatoirement être signée par les deux adhérents du contrat, lesquels reconnaissent et acceptent l’opération.
Fait à ____________________________________________________, le __________________
Signature(s) adhérent(s) / assuré(s)
La collecte de vos données personnelles est effectuée, par votre assureur, dans le cadre d’un traitement relatif à la gestion des fichiers de
prospects ou de clients. Ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA
MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Conformément à la loi d u 6 janvier 1978
modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple
courrier adressé à AG2R LA MONDIALE,
Direction des Risques -Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08. Pour les traitements mis en œuvre aux seules fins de la
lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, le droit d’accès du souscripteur aux données s’exerce auprès de la
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, 8 rue Vivienne, CS 30223, 75083 PARIS Cedex 02.
La Mondiale - Membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Société d’assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation - Entreprise régie par le Code des assurances - RCS LILLE D 775 625 635 - Siège social :
32, avenue Émile Zola - Mons-en-Barœul - 59896 Lille Cedex 9
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