Usage de la Licocaïne IntraVeineuse en Chirurgie Viscérale

Usage de la Licocaïne IntraVeineuse en Chirurgie Viscérale.
La lidocaïne est un médicament ancien utilisé d'abord en anesthésie locale ou locorégionale et ce de
manière quotidienne en pratique clinique. Ensuite son utilisation en intra-veineuse(IV) s'est
répandue et elle a largement été utilisée pour assurer une analgésie des patients présentant des
douleurs de pancréatite aiguë, ou pour diminuer les douleurs induites par des anesthésiques lors de
leur injection. L'avènement d'autres anesthésiques locaux et de leurs effets négatifs
cardiovasculaires et neurologiques lors de passage par voie systémique, y ont mis un frein.
A l'heure actuelle, la Lidocaïne par voie intra-veineuse est de nouveau utilisée depuis environ 5 ans,
car celle-ci présente des avantages surtout observés en chirurgie viscérale. Nous allons donc nous
intéresser aux propriétés de cette molécule, quel peut être l’intérêt à l'utiliser en anesthésie,
comment l'utiliser et quelles sont les précautions à prendre pour en tirer les meilleurs bénéfices et
minimiser les risques.
Contexte
Depuis quelques années le concept de Fast Tracking ou de réhabilitation rapide post-opératoire est
en plein essor. Le but est multiple :
 améliorer le confort post-opératoire des patients
 réduire la morbidité post-opératoire
 raccourcir la durée d'hospitalisation et donc diminuer les coûts
Nos techniques médico-chirurgicales évoluent en ce sens, notamment en anesthésie, avec
l'utilisation de médicaments d'action courte, l'optimisation de l'analgésie multimodale, afin de
favoriser :
 une déambulation en post-opératoire
 un recouvrement du transit intestinal le plus rapide possible
 un retour à l'alimentation orale précoce
L'analgésie péridurale est, dans cette vision, un concept intéressant, puisqu'elle réduit la douleur
post-opératoire et donc favorise une déambulation rapide. Elle entraîne également une réduction de
la consommation de morphinique et limite l’hypertonie sympathique et donc la durée de l'iléus postopératoire. Il semblerait que l’efficacité de cette technique est due au passage d'anesthésique local
par voie systémique.
Ainsi certains ont pensé à utiliser la licodaïne en intra-veineux pour bénéficier de ces effets plus
systématiquement, et surtout appliquer de manière plus simple les bénéfices attendus d'une
technique d’analgésie non dénuée de risques.
La forme IV permet aussi d'élargir l'indication de la lidocaïne, le bénéfice de la péridurale étant
contesté en chirurgie laparoscopique.
Quelles sont les propriétés de la lidocaïne(1)?
Lorsqu'elle est injectée dans les tissus, à proximité d'un nerf, elle inhibe la propagation de l’influx
nerveux par blocage des canaux sodiques, en empêchant ainsi une dépolarisation.
Lorsqu'elle est injectée par voie systémique, elle possède des effets anti-inflammatoires,
antalgiques, anti-hyperalgésiques.
1. Propriétés anti-inflammatoires
La lidocaïne participe à l'inhibition des médiateurs de l’inflammation :
- inhibition de la libération des leucotriènes (dont l'action en synergie avec les
prostaglandines est d'augmenter la perméabilité des vaisseaux) par les cellules inflammatoires, cela
aboutit donc à une diminution de l'oedème régional
- inhibition des interleukines et de la libération d'histamine
- inhibition de la mobilité des polynucléaires neutrophiles et donc évitement de leur
accumulation sur le site inflammatoire
- diminution de l'amorçage des neutrophiles(2), c'est à dire diminution du processus par
lequel la réponse des neutrophiles à une activation est renforcée
2. Propriétés antalgiques et anti-hyperalgésique
La lidocaïne possède une double action au niveau périphérique et central:
- au niveau périphérique, elle entraîne une réduction des décharges toniques neuronales
périphériques et augmente le seuil d’excitabilité des fibres A delta et C
- au niveau central, elle inhibe les neurones viscéro-moteurs médullaires et est responsable
de l'inhibition des récepteurs à la NMDA et ainsi occasionne une réduction des phénomènes
d'hypersensibilité au niveau médullaire.
Quels sont les effets
morphiniques?
en per-opératoire, sur la consommation des hypnotiques et
Kaba et Coll(3) ont étudié l’intérêt de l'administration systémique de la lidocaïne pour faciliter la
réhabilitation postopératoire. Ils ont inclus 40 patients dans deux groupes de 20. Un groupe recevait
1,5mg.kg en bolus à l'induction, suivi de 2mg/kg/h de lidocaïne pendant les 24 premières heures
postopératoire, versus un groupe ne recevant que du sérum physiologique.
On a retrouvé une diminution de la consommation de sévoflurane et de morphinique au cours de la
chirurgie et une réduction de l'utilisation des morphiniques pendant les 24 premières heures.
Dans une autre étude, Hamp et coll(4) ont étudié les effets du bolus IV de lidocaïne sur la
concentration alvéolaire minimum (MAC) de sevoflurane dans une étude prospective randomisée
en double aveugle. Les résultats montrent une diminution significative de 0,23% de la MAC du
sévoflurane avec une injection de lidocaïne à 1,5mg/kg.
De même, en neurochirurgie Sloan et Coll(5) ont étudié la synergie de la lidocaïne avec une
anesthésie totale intraveineuse (chirurgie monitorée par potentiels évoqués). Là encore, la
diminution du propofol était marquée et il est à noter qu'il n'y avait pas non plus d'incidences sur la
qualité du monitoring utilisé.
La lidocaïne aurait- elle alors une activité hypnotique?L'effet de la molécule est démontré au
regard des stimulations chirurgicales, et en réponse à une agression tissulaire.
L'effet anesthésique est dose dépendant et résulte probablement d'un effet plus analgésique
qu'hypnotique(6).
Quelle est la place de la lidocaïne dans le concept de réhabilitation précoce postopératoire ?
1. Action sur la diminution de la douleur post-opératoire
Pour diminuer les effets néfastes des morphiniques en chirurgie digestive, une épargne morphinique
est nécessaire, grâce à une administration d'antalgiques mélangeant non-morphinomimétiques et
morphinomimétiques. On doit alors par ce biais, diminuer l'usage de ceux -ci: l'action de la
lidocaïne intraveineuse par ses effets antalgiques, anti-inflammatoires et antihyperalgésiques est un
médicament de choix dans cette stratégie multimodale.
Une étude a été élaborée sur un groupe bénéficiant d'un protocole lidocaïne (1,5mg/kg 30min avant
incision, suivi d'une perfusion IV 1,5 mg/kg une heure après chirurgie), versus un groupe placebo(7).
Il a été montré qu'il y avait une réduction des morphiniques à hauteur de 75% lorsque qu'elle est
commencée avant la chirurgie et continuée durant 24h.
2. Iléus post opératoire et durée d'hospitalisation
La chirurgie colique est marquée par un iléus postopératoire dont les conséquences sur la durée
d’hospitalisation et l'inconfort des patients est majeur. Il est dû à une hypertonie sympathique, un
blocage parasympathique, et une utilisation de morphiniques, ainsi qu'à une déambulation des
patients tardive liée notamment à la douleur.
Herroeder et Coll(8) ont étudié les effets de la lidocaïne par voie IV sur la durée de l’iléus et de
l'hospitalisation pour laparotomie en chirurgie colorectale. Cette étude prospective en double
aveugle incluait le protocole suivant : lidocaïne intraveineux 1,5mg/kg à l'induction, puis perfusion
continue de 2 mg/kg sur 4 heure après fermeture versus placebo. Il est observé une différence de 7
jours hospitalisation dans le groupe lidocaïne contre 8 jours dans le groupe placebo. Dans le groupe
lidocaïne, le délai jusqu'à apparition des bruits hydroaériques, des premières selles et de la
tolérance à l'alimentation solide était raccourci.
Deux études ont été publiées à la SFAR 2013 sur la réhabilitation précoce post-opératoire. L'une en
chirurgie pour néphrectomie par lombotomie(9) où la durée de séjour est de 3,7 jours pour le groupe
lidocaïne contre 8,5 jours dans le groupe sérum physiologique. Même constat concernant la
survenue des premiers gaz avec 33 heures contre 68 heures dans l'autre étude en chirurgie pour
cholécystectomie par laparoscopie(10). Les résultats permettent de mettre en évidence que la
perfusion peropératoire de lidocaïne améliore la qualité de récupération post-opératoire avec
survenue plus précoce de l'effort de toux, un lever plus rapide et une nette diminution de la
consommation de morphine.
Dans la pratique courante, quelles sont les contre indications de la lidocaïne intraveineuse?
Il est préférable de la contre indiquer chez les patients très instables hémodynamiquement et les
patients présentant une cardiopathie droite. Les patients hypovolémiques doivent faire l'objet d'une
grande prudence pour éviter les risques d'augmentation des concentrations plasmatiques.
Le métabolisme est principalement hépatique, elle est donc à éviter donc chez les patients
insuffisants hépatiques, ou dans la chirurgie nécessitant des clampages sur les vaisseaux hépatiques.
Il est à noter, qu'à ce jour, seule la présentation XYLOCARD a l'AMM pour une injection par voie
intraveineuse.
Quel est le protocole le plus largement utilisé ?



à l'induction :1,5 mg/kg
en peropéraotire : 2 mg/kg/heure
en post opératoire pendant 24h : 1,5mg/kg/h

Le bolus de 0,75 mg /kg est inefficace(4) , il faut une posologie de 1,5mg/kg pour obtenir les
effets escomptés.
La perfusion continue en service traditionnel doit faire l'objet d'une surveillance spécifique tant sur
le plan hémodynamique que neurologique ce qui en limite l'usage. Une formation doit être
également instituée dans ces services pour apprendre l'usage de cette thérapeutique et surtout la
conduite à tenir en cas d'incidents liés au surdosage. Ainsi,certains centres optent pour une
utilisation en salle de surveillance post-interventionnelle et arrêt de la thérapeutique dès la sortie de
celle-ci.
On apprend les risques et la conduite à tenir face à un passage intravasculaire d'anesthésique
local par voie systémique: qu'en est -il de l'usage de la lidocaïne?
Plusieurs études(1) de mesure de concentrations plasmatiques de lidocaïne après un Bolus et une
perfusion continue montrent que, pour le protocole classique décrit précédemment, à aucun moment
on a retrouvé une concentration toxique de lidocaïne, à 5 microgramme par ml de sang et ce, malgré
des perfusions prolongées (jusqu’à 2mg/kg/h)
Quelles sont les précautions à prendre pour une utilisation de la lidocaïne en chirurgie
viscérale?
Si les concentrations relevées ne sont pas toxiques, il n'est pas à exclure une erreurs de dilution ou
de vitesse de seringue utilisant ce produit. Il est donc important d'uniformiser sur le site d'anesthésie
la concentration du produit utilisé, veiller au bon étiquetage de la lidocaïne dans le plateau de
seringue lors de l'acte anesthésique. Il est également nécessaire de s'assurer que les procédures
d'urgence, face à une intoxication par anesthésique local, soient connues de tous, et veiller à ce que
les antidotes soient à disposition.
La potentialisation des médicaments d’anesthésie est telle qu'il est impératif de monitorer de
manière précise la profondeur d'anesthésie ainsi que l'état hémodynamique du patient.
La réduction des posologies usuelles d'antalgiques majeurs doit être réelle et titrée.
En cas d'instabilité hémodynamique, le recours aux thérapeutiques vaso-actives doivent être
précoces, et, en cas d’échec, une diminution de la posologie de la lidocaïne doit être envisagée.
Conclusion
La lidocaïne par ses effets anti-inflamatoires, antalgiques, antihyperalgésiques, en font un agent
analgésique très intéressant, notamment en chirurgie viscérale où la réhabilitation précoce du
patient est un enjeu majeur à l'heure actuelle.
De plus la diminution de l'inconfort en post-opératoire ne peut que nous encourager dans cette voie,
car la satisfaction du patient demeure une priorité pour les soignants.
L'utilisation de cette molécule doit faire l'usage d'une surveillance particulière dans des centres
rodés à cette technique.
Bibliographie:
1 Mathieu série anesthésiologie conférences scientifiques 2008 volume 7 numéro 4 université de Montréal :La lidocaïne
intraveineuse dans la réhabilitation post opératoire en chirurgie abdominale majeure
2 Hollman MW,strumper D,Durieux ME. The poor man's epidural:systemic local anesthesics for improving
postoperative outcomes.med hypotheses 2004;63(3):386-389.
3 Kaba A, laurent sr, Detroz bj et coll;intravnenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic
colectomy.anestsiology.2007;106(1):11-18
4 Hamp T, Kramer M Weber U, schimid R, Graf A, Plochl W anesth analg.2013 aug;117(2):323-8.doi
10,1213/ane.0b13e318294820f. Epub 2013 june 6 : the effect of a bolus dose of intraveinous lidocaine on the
minimum alveolar concentration of sevoflurane ; a prospective, randomized, double-blinded,placebo-controlled trial.
5 Sloan TB, Mongan P ,Lyda C,Koth A j clin monit comput 2013 august 31 lidocaine infusion adjunct to total
intravenous anesthesia reduces the total dose of propofol during intraoperative neurophysiological monitoring
6 S. LAUWICK, A. KABA, J. JORIS La réactualisation de la lidocaïne intraveineuse.JEPU 2007
7 KOPPER ET COLL perioperative intraveineuse lidocaïne has préventive effects on postoperative pain and morphine consumption
after major abdominal surgery anesth analg 2004;ç_(4):1050-1055.
8Herroeder , Pecher S, Schonherr ME, et coll.systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery : a doubleblinded, randomized, placebo-controlled trial.ann surg.2007;246(2):192-200
9 Ali Jendoubi, Imen Ben Naceur, oussama Chaouch, Bassem Kalled, Selma Gherida, Mohamed Huoissa safar 2013,2002 apport de
la kétamine et de la lidocaine intra veineuse dans l'analgésie et la réhabilitation postiopératoires après néphrectomie par
lombotomie : étude prospective randomisée en double aveugle
10 Mechael Benali, Besem Trabelsi, Hedi Charrada sahar elleuch iebh souissi hassen daoud sfar2013,2036 place de la lidocaine iv
dans la réhabilitation postopératoire après cholecystectomie laparoscopique.