registration form.pub

REGISTRATION FORM
"
(one person per form)
Last name:
First name:
Birthdate:
/
/
Y Y Y Y / M M / D D
Sex: r male r female
RACE (check one only)
q 5 km Walk
q 5 km Run
q 10 km Run
q 20 km Cycle
q Mini duathlon
Duathlon
q Individual (must be 16 and older)
q Relay F (¡ run ¡ cycle ¡ run)
Team name:
FEES
PERSONAL INFORMATION
For each $110 collected, deduction of $35
up to the total of race entry fee.
Postal code:
Cell:
Total sponsorship amount collected:
RACE ENTRY (insurance included)
EMERGENCY CONTACT
Name:
Phone:
MEDICAL QUESTIONNAIRE
Do you have any medical problems?
Are you taking any medication?
Are you allergic to any medications or insect bites?
If you have answered yes to one of the above question,
please specify:
"
Adress:
City:
Phone:
Email:
Individual entry fee:
$35
Family special fee:
$100
SCHEDULE
Race day check-in opens
10:30
Mandatory pre-race meeting for all athletes 12:30
All races start
13:00
Triathlon Manitoba member
#
- $5
yes
r
r
r
no
r
r
r
Sponsorship:
T-shirt:
x - $35
x $15
RACES
TOTAL AMOUNT PAID :
check r
cash r
initiales _______
RECEIPTS: Tax deductible receipts will be issued to sponsors for pledges of $25 or more and for lesser amounts upon request only.
"
COUPON s DRAW s COUPON s DRAW s COUPON s DRAW s COUPON s DRAW s COUPON
Name:
HORAIRE
10 h 30 Ouverture du lieu d’enregistrement
12 h 30 Rencontre obligatoire pour tous les athlètes
13 h 00 Début de toutes les épreuves
ÉPREUVES
Walk
Run
Run
Cycle
5 km
5 km
10 km
20 km
Marche
Course à pied
Course à pied
Vélo
Mini duathlon
Run
Cycle
Run
1 km
5 km
1 km
Mini duathlon
Course à pied
Vélo
Course à pied
Duathlon*
Run
Cycle
Run
5 km
20 km
5 km
Duathlon*
Course à pied
Vélo
Course à pied
*16 and older or relay
*16 ans et plus ou relais
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
FICHE D’INSCRIPTION
This event is a great occasion for all athletes,
amateur or professional, young and not so
young, to test their fitness while contributing
to the Fonds Hôpital Ste-Anne Fund Inc. All
proceeds will be used for the construction of
the operating suite at the Ste-Anne Hospital.
Cet événement se veut une occasion pour tous
les athlètes amateurs et professionnels, jeunes
et moins jeunes, de vérifier l’état de leur
forme physique tout en contribuant au Fonds
Hôpital Ste-Anne Fund Inc. Tous les argents
recueillis serviront à la construction d’un bloc
opératoire à l’Hôpital Ste-Anne.
(une personne par formulaire)
ROUTE
PARCOURS
Each 5 km run will follow the same scenic route
through Ste. Anne. The 20 km cycle course is a
loop leaving Ste. Anne and traveling east, then
traveling west back towards Ste. Anne. The mini
duathlon runs within the Town of Ste. Anne.
Chacun des 5 km de course à pied suivra le trajet
à travers la ville de Sainte-Anne. Le 20 km en
vélo commence à Sainte-Anne en direction de
l’est et fait une boucle pour revenir à son point
de départ. Le Mini duathlon se déroule dans la
ville de Sainte-Anne.
ÉQUIPEMENT REQUIS
Ø An ANSI, SNELL or CSA approved bicycle helmet
Ø un casque de vélo approuvé par ANSI, SNELL
ou CSA
Ø A well maintained bicycle (mountain bike is
recommended)
Ø un vélo maintenu en bonne condition (on
suggère un vélo de montagne)
Ø Running shoes
Ø des espadrilles
Basic rules of Duathlon
will be applied.
Nom de famille :
Prénom :
Date de naissance :
/
/
A A A A / M M / J J
q Marche 5 km
q Course 5 km
q Course 10 km
q Vélo 20 km
q Mini duathlon
Duathlon
q Individuel (16 ans et plus seulement)
q Relais F (¡ course ¡ vélo ¡ course)
Nom de l’équipe:
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Courriel :
Pour chaque tranche de 110 $, déduction de 35 $
jusqu’à concurrence des frais d’inscription.
Code postal :
Cellulaire :
Montant total de parrainage amassé:
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom :
Les règlements de duathlon
seront en vigueur.
Souffrez-vous de problèmes médicaux?
Prenez-vous des médicaments?
Avez-vous des allergies aux
médicaments ou aux piqûres d’insectes?
F Fabuleux prix pour ceux qui auront
F $35 less to pay on the race entry for
F 35 $ de moins à payer à l’inscription
F Free t-shirt for sponsored amount of
F T-shirt gratuit pour tout parrainage
sponsored amount of $110 and over.
oui
r
r
non
r
r
r
r
FOR MORE INFORMATION:
Hélène at 422-5273
100 $
T-shirt:
x - 35 $
x 15 $
MONTANT TOTAL PAYÉ :
comptant r
initiales _______
COUPON s TIRAGE s COUPON s TIRAGE s COUPON s TIRAGE s COUPON s TIRAGE s COUPON
de plus de 150 $.
Hélène at 422-5273
35 $
REÇUS : Des reçus pour fins d’impôt seront émis pour les dons de 25 $ et plus et sur demande pour les autres dons.
pour tout parrainage de plus de 110 $.
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES :
Parrainage:
chèque r
recueilli le plus d’argent en parrainage.
"
$150 and over.
Tarif individuel :
Membre de Triathlon Manitoba
n°
-5$
Si vous avez coché « oui » à une de ces questions, spécifiez s.v.p. :
greatest fundraised amount in sponsorship.
FRAIS D’INSCRIPTION (assurance incluse)
Tarif familial :
N° de téléphone :
PRIX
F Great prizes pour those with the
COÛTS
INFORMATION PERSONNELLE
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
PRIZES
Sexe : r homme r femme
ÉPREUVE (cocher une seule case)
"
YOU’LL NEED
"
GENERAL INFORMATION
Nom :