Main Traumatismes du pouce : fractures de

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Main Traumatismes du pouce : fractures de
Main
Traumatismes du pouce :
fractures de Bennett, de Rolando
et lésions du ligament
latéral ulnaire
Philippe Roure
Paris
Carlsen BT, Moran SL
Thumb trauma : Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries.
J Hand Surg 2009 ; 34A : 945-52.
Cet article fait le point sur les lésions traumatiques de la
colonne du pouce et, en particulier, les plus fréquentes qui
sont les fractures de la 1re phalange et du métacarpien, des
lésions du ligament latéral ulnaire de l’articulation métacarpophalangienne (MP).
Fractures diaphysaires du 1er métacarpe
Ces fractures sont rares car, du fait de l’absence de fixation
ferme de sa portion proximale, l’énergie lors du traumatisme est transférée vers la base du pouce avec, alors, fracture épiphyso-diaphysaire proximale.
Celle-ci est typiquement déplacée en avant avec apex
dorsal en raison de la traction des muscles adductor pollicis,
flexor pollicis brevis et abductor pollicis brevis sur le fragment
distal.
Comme pour la fracture de la 1re phalange, une angulation
supérieure à 30° est une indication chirurgicale avec fixation après réduction par brochage percutané, vis ou
plaque.
Incidence
Les fractures du pouce surviennent plus fréquemment
chez les enfants de moins de 16 ans et chez les plus de
65 ans (22 et 20 % des fractures de la main).
Radiographie
L’incidence de Robert, pouce dos à la plaque, permet une
véritable incidence antéro-postérieure. L’incidence de
Bett, paume de la main sur la plaque, avec une pronation
de 15 à 35° et rayon à 15° de distal en proximal, donne un
vrai profil de l’articulation trapézométacarpienne.
Fracture de la base du 1er métacarpien
Fracture de Bennett
Décrite en 1882 par le chirurgien irlandais E.H. Bennett,
cette fracture désigne maintenant une fracture intra-articulaire séparant un fragment antéro-ulnaire du reste du
métacarpien (cf. figure 1).
Ce fragment est maintenu en place par le ligament
oblique antérieur fixé au trapèze alors que le reste du
métacarpe se subluxe selon une direction dorsale, proximale et radiale par la traction des muscles adductor pollicis,
flexor pollicis brevis et abductor pollicis brevis, ce qui rend
cette fracture particulièrement instable. Le mécanisme est
habituellement un traumatisme dans l’axe sur un méta-
Fractures de phalange
Du fait de la mobilité de l’articulation MP, un déplacement peut être toléré dans certaines limites contrairement aux doigts longs.
Un déplacement de 20° en frontal et 30° en latéral peut
être fonctionnellement accepté pour la 1re phalange.
Une réduction avec synthèse chirurgicale est ensuite
nécessaire.
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Figure 1 – Fracture de Bennett.
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© DR
ise au point
Figure 2 – Fracture de Rolando.
carpien partiellement fléchi et il peut s’y associer une fracture du trapèze et une lésion du ligament collatéral ulnaire
de l’articulation MP.
K.O. Gedda a établi une classification en trois stades (1) :
Le stade 1 est une fracture avec un gros fragment ulnaire
et une subluxation du métacarpien, le stade 2 est une fracture-impaction sans subluxation, le stade 3 une fracture
avec petit fragment ulnaire et subluxation du métacarpien.
La manœuvre de réduction nécessite une traction dans
l’axe, abduction palmaire et pronation avec, dans le
même temps, une pression sur la base du métacarpien.
La mise en extension du pouce est à éviter car elle peut
causer une aggravation de la fracture et du déplacement.
Dans son article original, Bennett a décrit le traitement
de 2 patients par 4 semaines d’immobilisation par plâtre,
ce qui fut le traitement de choix jusqu’aux années 1970.
Plusieurs études ont désormais montré les résultats insuffisants de l’immobilisation simple et le traitement chirurgical est aujourd’hui préféré.
Plusieurs techniques sont proposées, réduction et
brochage intermétacarpien percutané ou synthèse à ciel
ouvert.
La technique chirurgicale ne semble pas influer sur le
résultat clinique ou le développement d’arthrose radiologique, contrairement à la qualité de la réduction articulaire, comme l’ont montré M. Lutz et al. chez 32 patients
avec un recul moyen de 7 ans. Plusieurs auteurs se sont
intéressés au déplacement intra-articulaire acceptable,
avec des études cliniques ou mécaniques. Une marche
d’escalier de 2 mm semble le maximum tolérable pour
obtenir un résultat clinique optimal.
Fracture de Rolando
Décrite en 1910 par Silvio Rolando comme une fracture
en Y de la base du 1er métacarpien, ce terme est maintenant utilisé pour décrire les fractures comminutives de la
base du 1er métacarpien, mais devrait idéalement être
réservé aux fractures en Y ou en T (cf. figure 2). Ce type
de fractures est beaucoup plus difficile à traiter, avec un
plus mauvais pronostic que la fracture de Bennett.
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Le traitement est chirurgical, le but étant de restituer une
surface articulaire la plus anatomique possible. La mise en
distraction et la réduction par ligamentotaxis sont alors
très utiles.
© DR
Lésions du ligament collatéral ulnaire
de l’articulation métacarpophalangienne
Le ligament collatéral ulnaire est dix fois plus fréquemment lésé que le ligament radial. L’articulation MP du
pouce est une diarthrose permettant une mobilité en
flexion-extension comme en abduction-adduction. À la
différence des doigts longs, elle reste stable sur l’ensemble
de son secteur de mobilité en flexion-extension qui, luimême, est très variable.
La stabilité latérale de la MP est assurée par un système
ligamentaire puissant comprenant un faisceau principal et
un faisceau accessoire, s’attachant en position plus
palmaire sur le métacarpien et distalement sur le sésamoïde et la plaque palmaire.
Le faisceau principal est tendu en flexion alors que l’accessoire est tendu en extension.
Une violente déviation radiale de la MP, comme lors
d’une chute sur le pouce écarté, peut entraîner une lésion
des deux faisceaux ligamentaires, ainsi que de la capsule
articulaire, de la plaque palmaire et de l’adductor pollicis.
L’avulsion ligamentaire est le plus souvent distale et s’associe dans environ 50 % des cas à une fracture de la base
de la phalange (cf. figure 3).
L’examen, bien que difficile juste après l’accident, peut
permettre d’identifier les différentes lésions. P. Heyman
et al. ont montré qu’une angulation supérieure à 35° sur
une MP fléchie était associée à une rupture complète du
faisceau principal et à une rupture du faisceau accessoire si
la MP est étendue. D’autres auteurs ont insisté sur la
notion d’arrêt mou en valgus forcé.
B. Stener a décrit en 1962 l’avulsion du ligament ulnaire
par-dessus le tendon de l’adductor pollicis, empêchant sa
cicatrisation et nécessitant donc un abord chirurgical. Le
diagnostic d’une telle lésion est souvent difficile. Une
masse peut parfois être palpée proximale à la MP et,
malgré son coût, l’IRM semble être l’examen complémentaire le plus performant.
Le traitement des entorses stables avec lésion ligamentaire
partielle est orthopédique avec immobilisation pendant
4 semaines. En cas de rupture complète, le traitement est
alors chirurgical, le ligament étant suturé ou réinséré sur la
phalange au moyen d’ancres, de suture en pull-out, ou de
cerclage.
Une récente étude de L.I. Katolik et al. a mis en évidence
qu’un temps opératoire court diminue les lésions des tissus
périphériques et que l’utilisation d’ancres est moins
coûteux qu’avec suture en pull-out.
Figure 3 – Arrachement osseux associé à une avulsion du plan
ligamentaire ulnaire métacarpophalangien.
Le traitement en cas de fragment osseux articulaire
associé est controversé. Il ne semble pas y avoir de lésion
de Steiner dans la majorité des cas d’arrachement osseux
peu déplacé, associé à l’avulsion ligamentaire, et on
retrouve dans la littérature aussi bien des auteurs en
faveur du traitement orthopédique que du traitement
chirurgical.
Il semble cependant que l’on puisse conseiller une solution chirurgicale si le fragment est supérieur à 20 % de la
surface articulaire, est très déplacé ou s’il existe une instabilité importante à l’examen du plan ligamentaire ulnaire.
Lésions chroniques du plan ligamentaire ulnaire
Le pouce dit du « gamekeeper » ou du « garde forestier »
a été décrit en 1955 par C.S. Campbell, chez 24 gardes
forestiers écossais ayant l’habitude de casser le cou des
lapins entre leur pouce et leur index.
Les techniques de reconstructions proposées peuvent être
dynamiques, avec déviation de l’adductor pollicis sur la
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M
ise au point
tent la reconstruction du plan ligamentaire sans altérer les
muscles adjacents.
Cependant, S. Pai et al. ont montré, dans une étude
récente, que le plan ligamentaire ulnaire pouvait encore
être disséqué et refixé même 2 ans après.
1re phalange (R.J. Neviaser et al.) ou de l’extensor pollicis
brevis (H.T. Sakellarides et al.), ou statiques avec greffe de
tendon ou greffon os-ligament-os.
Bien qu’il n’y ait pas d’étude prospective à long terme, les
techniques statiques sont plus populaires car elles permet-
Même s’il n’y a pas de révolution dans les traitements proposés, cet article a le mérite de faire le point sur les différentes lésions de la colonne du pouce, fréquemment rencontrées en traumatologie, mais encore trop souvent négligées
malgré l’importance des séquelles fonctionnelles qui peuvent en résulter.
Une réduction la plus parfaite possible est toujours à rechercher dans le cadre des fractures articulaires et doit orienter
le choix de la technique.
Dans le cas des lésions du plan ligament latéral ulnaire, une réinsertion avec, éventuellement, libération du ligament
doit toujours être recherchée avant d’opter pour une greffe ou un transfert tendineux.
Références
1. Gedda KO – Studies on Bennett’s fracture : anatomy, roentgenology, and therapy. Acta Chir Scand Suppl 1954 ; 193 : 1-114.
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