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NOISIEL - BOXE THAI
- K1 RULES – FREE FIGHT
SAISON 2015 - 2016
FICHE D’INSCRITPTION
NOM : ____________________________________________PRENOM :___________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ___________________________________VILLE : _____________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________________LIEU DE NAISSANCE : _______________________________
SEXE : ____________________________________________POIDS : ____________________ TAILLE : ________________
TELEPHONE : _____________________________________MOBILE : ___________________________________________
ADRESSE MAIL ___________________________ Facebook : __________________________________
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : _________________________________________________________
TELEPHONE : _____________________________________MOBILE : ___________________________________________
PIECES A FOURNIR: -
CERTIFICAT MEDICAL
- 2 PHOTOS
- COTISATION (CHEQUE OU ESPECES)
Le,………………….à……………………
Signature:
Mode de Paiement :
Acomptes versé :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e)……………………………………………………………….
Père
Mère
Tuteur
Autorise…………………………………………………………….
A pratiquer du Kick Boxing au sein du club.
Fait à ……………………….le …………………..
Signature :
DIOUKABOXING NOISIEL Boxe thai – k1 rules – free fight . Siege : 26 Place Emile-Menier 77186 NOISIEL
Contact : Mr DIOP 06 52 34 51 54 Mail : [email protected]