Demande de licence - écurie de chevaux de race Thoroughbred

Commentaires

Transcription

Demande de licence - écurie de chevaux de race Thoroughbred
Commission
des courses
de l'Ontario
Demande de licence de course
(individu)
Bureau 400
10 Carlson Court
Toronto (Ontario) M9W 6L2
416 213-0520
Les renseignements qui figurent ci-dessus sont demandés au titre de la Loi de 2002 sur la
Commission des courses de chevaux. Le principal but de la collecte consiste à déterminer
l’admissibilité aux fins de la délivrance d’un permis. Ces renseignements peuvent également
être divulgués en vertu de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.
Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez prendre
contact avec l’avocat général, Commission des courses de l’Ontario, 10 Carlson Court,
Bureau 400, Toronto (Ontario) M9W 6L2. Tél. : 416-213-0520.
Réservé au siège social
No de la CCO
Date d'expiration (aaaa/mm/jj)
État
Nouvelle demande
Renouvellent
Année
Année
1. Indiquer la (les) race(s) pour la licence
Standardbred
Thoroughbred
Quarterhorse
2. Licence délivrée en tant que – (cocher la case appropriée)
Propriétaire
Conducteur
Agent de jockeys
Agent autorisé
Certificat de réclamation
Propriétaire de TB/QH
(3 ans)
Personne de
métier
Jockey
Valet d'écurie/Aide-écuyer
Vétérinaire
Programmes
Entraîneur
Apprenti jockey
Conducteur d'exercice
Professionnel
Aide-jockey
Directeur d'écurie ou de
société
Fonctionnaire de la
Commission
Fonctionnaire de
l'Association
Pari mutuel
Entraîneur adjoint
Autre, indiquer
Réclamation initiale
3. Coordonnées
Nom de famille
Initiale du 2e Sexe
prénom
Prénom
Homme
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Adresse actuelle
Nº d'unité
Nº SC, USTA ou WSIB
Numéro municipal
Numéro de permis de conduire ou d'une autre pièce d'identité
Nom de la rue
C.P.
Ville
Code postal
Province/État
Numéro de téléphone
Femme
Cellulaire
Numéro de téléphone au travail
Numéro de télécopieur
Pays
Adresse de courriel (le cas échéant)
Renseignements sur l'emploi à l'hippodrome
Type d'emploi à l'hippodrome
Si vous êtes un valet d'écurie, nom du principal cheval dont vous prenez soin
Employeur à l'hippodrome
Type d'emploi hors de l'hippodrome
Employeur hors de l'hippodrome
Coordonnées de la personne à joindre en cas d'urgence
Nom de famille
Prénom
Nº d'unité
Numéro municipal
Initiale du 2e prénom
Nom de rue
C.P.
Ville
Code postal
Province/État
Numéro de téléphone
Cellulaire
Pays
Adresse de courriel (le cas échéant)
4. Divulgation de renseignements
Avez-vous déjà été arrêté ou déclaré coupable d'une infraction criminelle ou autre où que ce soit? (cela inclut les infractions
dans le secteur des courses et les infractions criminelles pour lesquelles une absolution conditionnelle ou inconditionnelle a
été accordée)
Oui
Non
Des accusations au criminel pèsent-elles actuellement sur vous où que ce soit?
Oui
Non
Un type quelconque de licence de course vous a-t-il déjà été refusé, suspendu ou révoqué où que ce soit?
Oui
Non
Un autre type de licence ou d’inscription vous a-t-il déjà été refusé, suspendu ou révoqué où que ce soit?
Oui
Non
Avez-vous déjà déclaré faillite?
Oui
Non
Des jugements existants sont-ils actuellement portés contre vous?
Oui
Non
Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, ces renseignements figurent-ils dans les dossiers de la CCO?
Si cela n'est pas le cas, vous devez fournir les détails ci-dessous.
Oui
Non
Divulgation des déclarations de culpabilité, des accusations, des jugements, des faillites et des décisions
Jour
Mois
04170F (2013/02)
Année
Endroit
Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2013
Nature du jugement, etc.
Available in English
Disposition du jugement, etc.
Page 1 de 2
5. Divulgation
Employeur de valets d'écurie, de professionnels ou de paris mutuels
Si vous n'êtes pas un travailleur autonome à l'hippodrome, veuillez indiquer le nom de votre employeur ci-dessous.
Nom de famille, prénom de l'employeur à l'hippodrome (en caractères d'imprimerie)
6. Renseignements à fournir par les propriétaires
Nom du cheval dont vous êtes propriétaire ou que vous louez
Nom de famille de l'entraîneur
Prénom de l'entraîneur
Initiale du 2e prénom
Si vous êtes un actionnaire ou un partenaire dans une écurie, sous quel nom le cheval courra-t-il?
Si le cheval court aux termes d'une location, nommez les bailleurs
Remarque : aucun cheval ne sera autorisé à courir en Ontario si tous les propriétaires et l'entraîneur ne sont pas détenteurs d'une licence
conformément aux règlements sur les courses de chevaux.
7. Renseignements à fournir par tous les entraîneurs, les jockeys et les agents des jockeys
Noms des principaux chevaux entraînés
Les demandeurs d'une licence de jockey doivent répondre aux questions suivantes (y compris les apprentis)
Indiquez où et quand vous avez détenu une licence de jockey
Quel est le nom de votre agent?
Les demandeurs d'une licence d'agent de jockeys doivent répondre à la question suivante
Énumérez les jockeys qui ont retenu vos services en tant qu'agent
8. Déclaration
accepte de respecter la Loi de 2002 sur la Commission des
Je,
Prénom, nom de famille
courses de chevaux et le règlement sur les courses de chevaux, ainsi que de respecter les décisions et les jugements de la CCO, y
compris ceux des juges et des officiels de la course. Je consens à la publication de ces décisions et de ces jugements auprès du public,
sauf indication contraire.
Je,
reconnais que pour déterminer mon admissibilité à une licence,
Prénom, nom de famille
la CCO peut demander des renseignements à des organismes de délivrance de licences et à des services de police fédéraux, provinciaux,
étatiques ou municipaux, à d'autres autorités policières, aux bureaux de shérifs, au registraire en matière de faillites, aux agences d'évaluation
du crédit, aux sociétés de fiducie, aux banques, aux associations professionnelles et de l'industrie, aux employés actuels, aux anciens
employés, ainsi qu'à tout ministère ou organisme gouvernemental, qu'il soit situé au Canada, aux États-Unis ou ailleurs, et les recueillir et les
recevoir d'eux.
Je,
consens à la divulgation à la CCO par l’Agence du revenu du
Prénom, nom de famille
Canada des renseignements contenus dans mes dossiers d’impôt sur le revenu, qu’ils aient été fournis par moi ou par un tiers, et que ces
renseignements seront utilisés aux fins de déterminer et de vérifier ma pertinence et mon admissibilité à une licence ainsi qu’à
l’administration et à l’application générales de la Loi de 2002 sur la Commission des courses de chevaux.
consens à la publication des jugements, des
Je,
Prénom, nom de famille
ordonnances de suspension immédiate, des avis de projet d’ordonnance, des décisions, de l’historique des licences et d’autres
renseignements relatifs à la réglementation détenus par la CCO à tout organisme de réglementation des courses de chevaux situé au
Canada, aux États-Unis ou ailleurs.
reconnais que si une licence m’est délivrée, la CCO
Je,
Prénom, nom de famille
ou ses délégués émettront une suspension administrative à mon égard en raison d’un certificat d’analyse positive, conformément au
règlement sur les courses de chevaux.
Je,
déclare que les renseignements qui figurent dans la présente
Prénom, nom de famille
demande sont vrais et complets et je comprends que toute falsification pourrait entraîner le refus de ma demande de licence ou la
révocation ou la suspension d’une licence existante de la CCO.
Nom
Date (aaaa/mm/jj)
Mode de paiement
Visa
Mastercard
AMEX
Chèque
Comptant
Montant total
Nom sur la carte
Numéro de la carte de crédit
Réservé à la
Commission
uniquement
04170F (2013/02)
Date de réception
(aaaa/mm/jj)
Date d'expiration (mm/aaaa)
Hippodrome
Montant
Nº de reçu
Initiales de
l'agent
Page 2 de 2