formulaire d`inscription Halte

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formulaire d`inscription Halte
PERIODE DE RESERVATION : Du …………./…………../………….. Au………../…………./…………
Nous vous informons que l’enfant a la possibilité de prendre son repas sur place.
Le repas doit être fournit par les parents obligatoirement dans une boite hermétique identifiée avec les nom
et prénom de l’enfant.
Tous les après-midi, un goûter est offert par la Mairie.
REPUBLIQUE FRANÇAISE
Liberté –Egalité - Fraternité
GARDERIE
Grille Tarifaire
2h
3h
4h
Journée
Supplément
Animation en
extérieur (à payer
le jour de
l’animation)
1 Jour
5 Jours
14€
20€
25€
43€
65€
80€
92€
200€
+10 €
-
MAIRIE DES ORRES
HAUTES ALPES
Saison d’été
Halte-Garderie des Orres
Soit un Sous-Total de ………………€
Veuillez renseigner le tableau ci-dessous pour préciser les jours et les créneaux choisis
Jour
Date
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Créneaux
horaires
Repas de
midi sur
place
REDUCTION - 10% pour chaque enfant supplémentaire (lien de parenté),
er
Nom et Prénom du 1 Enfant :........................................................................
Pour les enfants de 6 mois à 5 ans inclus
Dossier de Réservation
Garderie
La structure d’accueil « Les Pitchounets » - Centre-Station est à
votre disposition de 9H00 à 17H00 du Lundi au Vendredi
Ouverture Eté 2015 : Du 6 Juillet au 28 Août
SOIT UN TOTAL GENERAL DE :.......................€
FICHE DE RENSEIGNEMENTS**
CONDITIONS GENERALES DE VENTE (Suite) :
NOM DE L’ENFANT :……………………………………………………………………………………………………
Conditions de remboursement
PRENOM : …………………………………………………….……….NE(E) LE :……………………………………
Maladie ou en cas de force majeur (accident, décès).
AGE (à l’arrivée): ………
Les remboursements se feront à la fin de la saison par le Trésor public sur présentation de
votre reçu, d’un RIB et de votre certificat médical.
NOM DU PERE :……………………… ………………. NOM DE LA MERE : ………………………………………………..
AUTORISATION PARENTALE :
NOM DE LA PERSONNE RESPONSABLE PENDANT LE SEJOUR : …………………………………………………….
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………
ADRESSE DE VACANCES :………………………………………………………………………………… VILLE :…………………
représentant légal de ……………………………………… ………né(e) le…………………………..
ADRESSE DU DOMICILE :… ………………………………………………………………………………VILLE :…………………
autorise ………….……………………(personne majeure), à amener et/ou récupérer mon enfant
CODE POSTAL :…………………….TEL :……………………………………PORTABLE(S) :……………………………………
à la Halte-Garderie des Orres , en cas d’empêchement de ma part. Dans ce cas, je m’engage à
contacter les responsables de la Halte-Garderie pour les avertir.
E-MAIL :………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Confirmation de votre inscription par mail et/ou téléphone dans la semaine qui suit la réception de votre
Autorise l’utilisation des photos prises de leurs enfants à l’occasion de leur fréquentation à la
demande)
Halte-garderie des Orres (ces photos pourront être utilisées pour l’affichage à la Halte-garderie.)
FICHE SANITAIRE DE LIAISON :
Autorise mon enfant à participer aux activités extérieures.
Je soussigné(e)…………...............déclare que les vaccinations obligatoires de l’enfant inscrit sont à Fait le………………….
jour.
CONTRE INDICATION MEDICALE ET OBSERVATION :...................................................
Signature du responsable légal.
MESURES D’URGENCE ET/OU D’HOSPITALISATION
…………………………………………………………POIDS (obligatoire) :……………………
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………
CONDITIONS GENERALES DE VENTE :
Fonctionnement
représentant légal de ……………………………………… ………né(e) le…………………………..
autorise le personnel de la Halte-Garderie des Orres à prendre les mesures nécessaires
Nous vous recommandons de prendre connaissance du règlement intérieur disponible sur le d’urgence et notamment, à faire hospitaliser mon enfant, sur avis médical, en cas d’accident ou
site www.lesorres.fr ou sur www.mairie-lesorres.fr et sur place de manière à connaître les
de problème médical survenu pendant les horaires de la Halte-Garderie.
modalités d’accueil, d’admission, de fonctionnement.
La Halte-garderie décline toutes responsabilités en cas de perte d’objet non marqués au nom et Fait le………………….
prénom de l’enfant (sucette, doudou, lunettes…)
Signature du responsable légal.
Paiement
Nous vous demandons de joindre un chèque de réservation, du montant de la prestation. Ce
chèque ne sera pas débité avant le mois concerné par l’inscription.
Toute absence sera facturée (cf : conditions de remboursement).
Tout retard sera facturé, toute heure entamée est due.
Envoyez votre dossier de réservation accompagné de la photocopie de votre pièce d’identité ainsi que
d’un chèque libellé à l’ordre du Trésor Public :
er
Avant le 1 juillet 2015, à la Mairie des Orres (HALTE-GARDERIE)- Le Chef-Lieu- 05200 Les Orres –
04.92.44.15.57 ou 06.28.46.00.47 [email protected]
er
A partir du 1 juillet 2015, à la HALTE-GARDERIE Les Pitchounets- Centre station- 05200 Les Orres –
04.92.44.06.74 ou 06.20.16.20.08 [email protected]
**Renseignements Obligatoires

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