DISTRICT DES HAUTES PYRENEES

DISTRICT DES HAUTES PYRENEES
SAISON 2015/2016
AUTORISATION PARENTALE DE PARTICIPATION
Je soussigné (e) : …………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone Fixe :…………………….……………………
Portable (parents): …………………….…………………
Autorise mon fils : ……………………………………………………………………………………..…………….
Date de Naissance : …………………………………………………………………..……………………………..
CLUB : …………………………………………………………………..………………………………………….
A participer à une journée de stage (Finale Détection Départementale des U13) à TARBES
(Terrain Synthétique Trélut), le Dimanche 08 Novembre 2015 de 09H00 à 17H15.
J’autorise aussi la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle mon enfant apparaît,
ceci sur différents supports (site internet du district et journaux locaux) et sans limitation de
durée. Je reconnais avoir pris connaissance de l’utilisation qui est en faite et également que les
utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à sa vie privée et plus généralement, ne sont
pas de nature à lui nuire ou à lui porter un quelconque préjudice.
Programme : Accueil des joueurs et des parents à 9h00 au district des Hautes Pyrénées –
Récupération des documents administratifs et des 5 euros – Réunion de présentation de 9h à
9h45 - Direction avec les parents à 9h45 le terrain synthétique de Tarbes Trélut – Séance
football sur le terrain synthétique de Trélut de 10h15 à 12h – Trajet à pied avec les éducateurs
de la commission technique du terrain d’entraînement au restaurant Ariane (en face du district
des Hautes Pyrénées de Football zone Kennedy) où nous prendrons le repas du midi vers 12h30
(présence obligatoire de tous les joueurs) – Retour de tous les joueurs avec les éducateurs de la
commission technique au terrain synthétique Trélut vers 14h30 - Séance football sur le terrain
synthétique Trélut de 14h45 à 16h45 – Goûter à 17h00 – Fin du stage prévu à 17h15 au terrain
synthétique Trélut de Tarbes.
Je prends l’engagement qu’il respectera scrupuleusement les consignes qui lui seront données
par les responsables et autorise le Conseiller Départemental de Football Cédric Voutier ou son
représentant dûment accrédité à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence et
particulièrement en cas d’accident.
MUTUELLE : …………………………………………………………………
N° SECURITE SOCIALE : ……………………………………………………
A ……………………………………….Le ……………………
Signature
Prière de remettre aux responsables cet imprimé dûment rempli le jour de la convocation
En cas d’indisponibilité prévenir Cédric Voutier avant le 01/11/15 par
l’intermédiaire de votre club et par Email : [email protected] sous peine d’une Amende de 40 euros.